ARTIGO

ESPECIAL
NVEIS DE
EVIDNCIA... Medeiros et al.

ARTIGO ESPECIAL

Nveis de evidncia e graus de recomendao

da medicina baseada em evidncias

Evidence levels and degrees of recommendation

of the evidence-based medicine

SINOPSE
A medicina baseada em evidncias um novo paradigma da clnica mdica em situaes que geram incertezas quanto aos aspectos de diagnstico, prognstico e manejo teraputico das doenas. Exige que o profissional desenvolva percia em avaliar e validar, de
forma crtica, as publicaes cientficas. Este artigo de reviso visa a familiarizar o mdico com os diferentes nveis de evidncias e com os graus de recomendao, a fim de que
a tomada de deciso seja embasada em bons nveis de evidncias.
UNITERMOS: Medicina Baseada em Evidncia, Anlise Crtica.
ABSTRACT
Evidence-based Medicine is a new paradigm of clinical medicine in situations that
cause uncertainties as to the aspects of diagnosis, prognosis and therapeutic management of diseases. It requires that the professional become an expert in evaluating and
validating scientific publications critically. This review article aims to make physicians
familiar with the different levels of evidence and degrees of recommendation, so that
decision-making will be based on good levels of evidence.
KEY WORDS: Evidence Based Medicine. Critical Appraisal.

NTRODUO

Medicina baseada em evidncias

(MBE) um novo paradigma da clnica mdica em situaes que geram incertezas quanto aos aspectos de diagnstico, prognstico e manejo teraputico das doenas (1). O fundamento
filosfico da MBE originou-se em
meados do sculo XIX, em Paris, com
as idias de Pierre Charles Alexandre
Louis, que associou dados numricos a
resultados de atos mdicos, tendo sido o
fundador da Mdicine dObservations;
e o grupo de mdicos que integrou essa
sociedade desfrutou de grande notoriedade cientfica apud Vandenbrouke
(2). Nessa mesma poca, na rea de
estatstica, trabalhos pioneiros de Francis Galton e Karl Pearson conferiram
validade cientfica aos resultados teraputicos obtidos a partir de diferentes
manejos clnicos para uma determinada doena apud Matthews (3).

Em 1980, a escola mdica de McMaster, em Ontrio (Canad), criou a

denominao de MBE, sendo que Sackett a definiu como uma medicina
conscienciosa e judiciosa que utiliza as
melhores evidncias de estudos clnicos para orientar na investigao e escolha do tratamento quando houver
incerteza (4). O termo conscienciosa significa que se aplicam evidncias relevantes para cada caso; usase judiciosa para expressar o julgamento dos riscos e benefcios dos
testes diagnsticos e das alternativas
de tratamento de acordo com as condies clnicas particulares, individuais e, principalmente, levando em
considerao o prprio desejo do
paciente (1, 5).
O presente artigo tem como objetivo familiarizar o leitor com os nveis
de evidncias dos estudos de acordo
com os diferentes enfoques (teraputico, prognstico, diagnstico, prevaln-

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 43-46, jan.-jun. 2002

LDIA ROSI MEDEIROS Ginecologista. Mestranda do Programa de Cirurgia da

FFFCMPA.
AIRTON STEIN Doutor em Epidemiologia. Professor Titular da Disciplina de Medicina Preventiva da FFFCMPA. Professor
do Curso de Ps-Graduo de Sade Coletiva da ULBRA. Coordenador de Ensino e
Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceio.
Endereo para correspondncia:
Ldia Rosi Medeiros
Av. Jos de Alencar, 1244/1009
Porto Alegre, RS, Brasil
Fone (51) 466-4847
 lidia@portoweb.com.br

cia ou econmico) e com os graus de

recomendao dessas evidncias.
DE EVIDNCIA E
N VEIS
GRAU DE RECOMENDAO DA MBE
Os quatro princpios fundamentais
para estruturar a MBE so: a identificao da questo clnica que suscita
dvida, a realizao de revises sistemticas de publicaes cientficas contemporneas, a anlise crtica das evidncias encontradas nos artigos e, finalmente, a ao de implementar, na
prtica clnica, a deciso validada pelas revises sistemticas (1, 4, 6). Este
novo paradigma determina ao mdico
que aceite a limitao do saber cientfico e da experincia pessoal e reconhea a necessidade de uma pesquisa
sistemtica em situaes que suscitem
incertezas (7). Ao mesmo tempo, exige, tambm, o uso da experincia pessoal e da intuio clnica para a elaborao de uma hiptese diagnstica (5, 6). Dessa forma, a MBE exige
que o profissional desenvolva percia
em avaliar e validar, de forma crtica,
as publicaes cientficas, a fim de que
a tomada de deciso seja embasada em
evidncias (4, 8).
Durante a estruturao dos nveis
de evidncias h necessidade de uma
noo relativa dos diferentes tipos de
estudos primrios e, conforme esses
delineamentos, hierarquizam-se as evidncias, colocando-as em ordem de
importncia: as revises sistemticas
43

NVEIS DE EVIDNCIA... Medeiros et al.

ARTIGO ESPECIAL

Quadro 1 Nveis de evidncias das publicaes cientficas (12)

Nvel

Terapia/Preveno
Etiologia/Dano

Prognstico

Diagnstico

Diagnstico
diferencial / Estudos
Econmico /
de prevalncia
Deciso de anlise

1a

Estudos de RS (homogeneidade*) /ou estudos ensaios clnicos

randomizados (ECR)

Estudos de RS* (homogeneidade*) de estudos

de coorte com controle
desde o incio dos casos;
NDC com validade em
diferentes populaes

Estudos de RS (homo- Estudos de RS (homo- Estudos de RS (hogeneidade*) de nvel 1 geneidade*) ou estudos mogeneidade*) ou
em estudos diagnsti- de coorte prospectivos nvel 1 de estudos
com enfoque econcos; NDC de estudos
mico
1b de diferentes centros
clnicos

1b

Estudos individuais
randomizados e controlados com estreito intervalo de confiana

Estudos individuais de
coorte com > 80% de
seguimento; NDC validado em grupo populacional

Validao de estudos Estudos de coorte prosde coorte com bom pectivos com bom sepadro de referncia; guimento||
NDC testado em um
nico centro

1c

Todos morriam antes

do tratamento e alguns
sobreviviam aps incio
do tratamento, mas nenhum morria na vigncia do tratamento

Todos morriam antes Absoluta sensibilidade ** Todos ou nenhum da Estimativa de anlido tratamento e alguns Absoluta especificida- srie de casos
se com absoluta essobreviviam aps incio de**
timativa de melhora
do tratamento, mas neou piora
nhum morria na vigncia do tratamento

2a

RS (homogeneidade*) RS (homogeneidade*)/
de estudos de coorte ou outros estudos de
coorte
Retrospectivo ou grupo.
controle dos grupos de
estudos clnicos randomizados

RS (homogeneidade*)
estudos diagnsticos de
nvel 2 ou com melhores
nveis de evidncia

RS (homogeneidade*)
de 2b e estudos com
melhores nveis de evidncia

RS (homogeneidade*) de estudos com

enfoque econmico
com nvel de evidncia 2 ou com melhores nveis de evidncia

2b

Estudos de coorte individual (incluindo estudos randomizados de

baixa qualidade, isto ,
< 80% de seguimento)

Estudos de coorte ex- Estudos de coorte reploratrios com bom trospectivos, ou com
padro de referncia pobre seguimento
(ouro); derivados de
NDC com anlise de
regresso dos dados

Anlise baseada em
custos ou limitadas
alternativas de reviso de evidncias de
estudos simples incluindo anlise de
sensibilidade de vrias alternativas

2c

Estudos de desfechos; Estudos de desfechos

estudos ecolgicos

3a

RS (homogeneidade*)
de estudos de casos e
controles

RS (homogeneidade*)
de 3b

3b

Estudos individuais de
casos e controles

Estudos no consecuti- Estudo de coorte no Anlise baseada em

vos ou sem aplicar pa- consecutivo, ou popula- alternativas limitadro-ouro de referncia o muito limitada
das de custo, dados
de estimativas muito
pobres, mas incorporando anlise de
sensibilidade

Srie de casos (ou estudos de coorte com

pobre qualidade ou estudos de casos e controles )

Srie de casos (com Estudos de casos e con- Srie de casos ou es- Anlise de deciso
pobre qualidade de troles que dependem de tudos que substituem o com anlise de senpadro-ouro
prognstico), estudos padro-ouro
sibilidade
de coorte ***

Opinio de especialista,
sem explicitar uma avaliao crtica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princpios
iniciais

Opinio de especialista,
sem explicitar uma avaliao crtica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princpios
iniciais

44

Estudos de coorte retrospectivos ou de seguimento de grupo-controle de pacientes tratados

por estudos clnicos randomizados; derivados
de NDC que utilizam
anlise de regresso

Estudos ecolgicos

Opinio de especialista,
sem explicitar uma avaliao crtica ou baseada em estudos de fisiologia ou de princpios
iniciais

Anlise baseada em
custos clnicos ou alternativas de custos;
RS* de evidncias;
incluindo anlises de
sensibilidades de
vrias alternativas

Estudos de desfecho
ou de auditoria

RS (homogeneidade*) RS (homogeneidade 3b
de*) de 3b

Opinio de especialista,
sem explicitar uma avaliao crtica ou baseada em estudos de fisiologia de princpios iniciais

Opinio de especialista, sem explicitar

uma avaliao crtica
ou baseada em estudos de fisiologia ou
de princpios iniciais

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 43-46, jan.-jun. 2002

NVEIS DE EVIDNCIA... Medeiros et al.

e metanlises com mnimas possibilidades de erro alfa; os ensaios clnicos

randomizados controlados com desfechos clinicamente relevantes e com
mnima possibilidade de erro (tipo
I); os ensaios clnicos randomizados
controlados sem resultado definitivo (o
ponto de estimativa sugere evidncia
clnica, mas o intervalo de confiana
justape-se ao limiar do efeito); os estudos de coorte; estudos de casos e controles e srie de casos (9, 10, 11, 12).
Na elaborao da anlise crtica dos
artigos, h questes estratgicas que
devem ser respondidas conforme o tipo
de abordagem da publicao (diagnstica, teraputica, de dano, prognstica, de reviso sistemtica, de protocolo, de anlise de deciso), e elas servem como guia para orientar e familiarizar o mdico com uma metodologia
sistemtica de apreciao minuciosa
das publicaes cientficas (13, 14, 15,
16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). Dessa forma, durante a leitura crtica de uma publicao cientfica, devem-se avaliar os
pressupostos definidos do erro aleatrio, verificar as concluses do estudo
e considerar se esses resultados podero orientar no manejo clnico de outros pacientes em condies semelhantes (16, 17, 23).
As separaes em nveis de evidncias que orientam a elaborao dos
graus de recomendaes de condutas
mdicas e refletem o nvel de certeza e
clareza das publicaes e seu poder de
modificar e orientar a tomada de deciso final (12) (Quadros 1 e 2), e dependendo do tipo de delineamento de

ARTIGO ESPECIAL
Quadro 2 Notas dos nveis de evidncias das publicaes cientficas (12)
*

Reviso sistemtica (RS), com homogeneidade, significa estar livre de variao heterognea.

Normas de deciso clnica (NDC) representadas graficamente por algoritmos ou sistema de escores, o qual fornece estimativa de diagnstico ou
prognstico.

Validando estudos de testes diagnsticos especficos, baseados anteriormente em evidncia, estudo de coletas de informaes e anlise de dados
(utiliza anlise de regresso) para encontrar fatores que possam ser considerados significantes.

Bom padro como se chama o padro-ouro, so testes independentes e

aplicados s cegas objetivamente em todos os pacientes.

||

Bom seguimento (> 80%) em estudos com diagnstico diferencial, com adequado tempo de acompanhamento: em quadro agudo (1-6 meses) e em
quadro crnico (1-5 anos).

Quando todos os pacientes morriam antes de fazer o tratamento, mas agora

alguns sobrevivem com incio da teraputica, ou quando alguns pacientes
morrem antes de o tratamento tornar-se disponvel, entretanto nenhum morre em vigncia do tratamento.

**

H absoluta especificidade (resultado negativo) quando exclui o diagnstico.

H absoluta sensibilidade (teste positivo) quando o teste define o diagnstico.

Estimativa de tratamentos de melhor valor so claramente os que possuem

baixo custo. Estimativa de tratamento de menor valor pode ser uma opo
boa, mas mais cara, tambm pode ser uma opo ruim com igual custo ou
ainda mais cara.
Estudos de validao testam a qualidade de um teste diagnstico especfico,
com base em evidncias prvias. Um estudo exploratrio coleta informaes e
utiliza a anlise de regresso para identificar fatores que sejam significativos.
Estudos de coorte (com pobre qualidade) falharam em definir a comparao entre os grupos e/ou falharam em mensurar exposio e desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados); falharam em identificar grupo-controle e fatores de confuso; o seguimento no foi suficientemente longo para
avaliar o desfecho; o seguimento dos pacientes no foi completo.
Estudos de casos e controles (com pobre qualidade) falham em definir claramente a comparao entre os grupos, falham em mensurar exposio e
desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados), falham em identificar
grupo-controle e fatores de confuso.
*** Estudos de coorte, com enfoque de prognstico, so considerados de pobre
qualidade quando ocorre vis na seleo da amostra; mensurao do desfecho ocorre somente < 80% dos pacientes que concluem o estudo; quando
os desfechos so determinados, mas no blindados e no h objetividade
nem correo dos fatores de confuso.

Quadro 3 Graus de recomendao (12)

A

Consiste em estudos de nvel 1.

Estudo com forte recomendao na escolha; so excelentes os nveis de evidncia para recomendar rotineiramente a
conduta. Os benefcios possuem peso maior que o dano.
H boas evidncias para apoiar a recomendao.

Consiste em estudos do nvel 2 e 3 ou generalizao de estudos de nvel 1.

Estudo que recomenda a ao; so encontradas evidncias importantes no desfecho, e a concluso de que h
benefcio na escolha da ao em relao aos riscos do dano.
H evidncias razoveis para apoiar a recomendao.

Consiste em estudos de nvel 4 ou generalizao de estudos de nvel 2 ou 3.

Encontra mnimas evidncias satisfatrias na anlise dos desfechos, mas conclui que os benefcios e os riscos do
procedimento no justificam a generalizao da recomendao. H evidncias insuficientes, contra ou a favor.

Consiste em estudos de nvel 5 ou qualquer estudo inconclusivo.

Estudos com pobre qualidade. H evidncias para descartar a recomendao.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 43-46, jan.-jun. 2002

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pesquisa utilizado, podem-se gerar nveis de evidncias, que acabam por se

refletir na tomada de deciso com diferentes graus de recomendao (8)
(Quadro 3).

C ONCLUSO
A questo relevante da MBE de
como se pode estabelecer, atravs dela,
a efetividade e a eficincia nas condutas mdicas, pois h necessidade de
integrao da experincia do mdico
com as melhores evidncias extradas,
preferencialmente, das revises sistemticas associadas ao prprio desejo
do paciente (5, 24). Assim, para que
seja implementada, h necessidade de
se desenvolver programas de ao em
que se utilize continuamente a pesquisa das evidncias e que se estabelea,
de forma harmoniosa, essa relao com
a realidade da prtica clnica diria, a
fim de se estruturarem protocolos de
condutas de maneira correta, conscienciosa e judiciosa (25). Dessa forma,
torna-se importante que os profissionais da rea de sade estejam familiarizados com os nveis de evidncia e
com os graus de recomendao das
publicaes cientficas.

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