PESQUISA CIENTFICA: A IMPORTNCIA DA METODOLOGIA

ATUALIZAO

Pesquisa cientfica: a importncia da metodologia

FERNANDO BALDY DOS REIS1, ROZANA MESQUITA CICONELLI2, FLVIO FALOPPA3

ABSTRACT Clinical research: basic methodology This paper emphasizes the instructions available to authors on how to perform a valid scientific research. The authors consider that the selection, delineation and delimitation of the subject or material, the consultation of related publications and quotation data, the achievement of a correct research planning, and the evaluation, interpretation, and recording of results using a correct statistical analysis are goals to be achieved.
Unitermos Pesquisa cientfica; epidemiologia; tipos de estudo Key words Clinical research; epidemiology; study designs

A pesquisa cientfica o conjunto de procedimentos sistemticos baseados no raciocnio lgico, que tem por objetivo encontrar solues para problemas propostos, mediante a utilizao de mtodos cientficos. Os requisitos bsicos para o planejamento de uma pesquisa so: escolha do tema, delimitao do assunto, levantamento ou reviso bibliogrfica, formulao do problema, construo de hipteses, indicao das variveis, delimitao do universo (amostragem), seleo dos mtodos e tcnicas a serem aplicados, bem como avaliao e interpretao dos resultados por meio de anlise estatstica adequada(1). A definio do problema o primeiro passo e um dos mais difceis, pois devemos escolher a questo ou questes a serem respondidas. O desafio em formular a pergunta para um estudo no est baseado somente nas incertezas
1. Professor Livre-Docente; Orientador do Curso de Ps-graduao do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. 2. Professora Visitante Doutora da Disciplina de Reumatologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. 3. Professor Livre-Docente e Coordenador do Curso de Ps-graduao do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Unifesp. Copyright RBO2002
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sobre o assunto, mas tambm na escolha de uma questo importante que possa ser transformada numa pesquisa possvel de ser realizada e que seja vlida. difcil para o pesquisador selecionar uma pergunta principal para o seu estudo, pois a vontade de responder a muitas perguntas em um nico projeto. Por isso, importante no frear o esprito aguado e criativo que deve fazer parte dos requisitos de um pesquisador, mas ser suficientemente criterioso para dar credibilidade e realmente responder questo proposta. Lembrar que para cada pergunta h um tipo de desenho mais apropriado. Evitar a sndrome do J QUE, ou seja, j que vou estudar isso, por que tambm no avaliar isto e mais aquilo? Com certeza, no final, surgem muitos dados, mas sem significncia clnica, embora algumas vezes at alcancem significncia estatstica. Os aspectos ticos devem ser sempre considerados, fazendo parte integrante do projeto, contribuindo para a sua aprovao no comit de tica em pesquisa da instituio onde o estudo ser realizado. A pergunta principal do trabalho deve contemplar algumas caractersticas, como: (1) viabilidade ou capacidade de ser executado, (2) interesse, (3) originalidade, (4) aspectos ticos, (5) relevncia. S depois da definio da pergunta que se pode delinear o melhor estudo para poder responder a ela. Alguns temas podem instigar o pesquisador. Entre as etapas da abordagem clnica das quais podem surgir perguntas para a pesquisa, devem ser citados: 1) Achados clnicos: como conseguir e interpretar adequadamente os dados da histria e exame fsico; 2) Preveno: como reduzir a probabilidade da doena em caso de identificao e modificao dos fatores de risco e como diagnosticar a doena precocemente; 3) Etiologia: como identificar causas de doenas; 4) Diagnstico diferencial: como classificar as possveis causas do problema clnico do paciente de acordo com a probabilidade de ocorrncia; 5) Testes diagnsticos: como selecionar e interpretar os testes diagnsticos;
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6) Tratamento: como selecionar tratamentos mais efetivos com menos efeitos colaterais e com custo menor; 7) Prognstico: como estimar o provvel curso clnico da doena no tempo e antecipar suas provveis complicaes. Alguns conceitos so bsicos em epidemiologia, devem ser compreendidos para facilitar o entendimento dos estudos j realizados e capacitam o pesquisador em seu projeto: a) Mascaramento (cegueira): tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento est sendo administrado. Pode ser uni, duplo ou triplo-cego. Chamase unicego quando somente os pacientes no sabem o tratamento que esto recebendo; duplo-cego, quando o pesquisador e o paciente no sabem o tratamento que cada paciente est recebendo; e triplo-cego, quando, alm do pesquisador e do paciente, quem analisa os resultados desconhece o tratamento; b) Randomizao (aleatoriedade): a capacidade de dar aos participantes a mesma chance, distribui os participantes ao acaso; c) Bias (vis, vcio, tendenciosidade): erro ou desvio sistemtico do estudo. Leva a concluses tendenciosas e seu efeito no diminudo por aumento da amostra. Pode acontecer em qualquer fase do estudo, na seleo, na alocao do tratamento, na avaliao dos resultados, na anlise dos dados e no seu relato; d) Placebo: substncia inerte administrada ao paciente para comparar seus efeitos com outra interveno; e) Interveno: qualquer tratamento ou procedimento administrado aos participantes de certo estudo por determinao do pesquisador; f) Sensibilidade: proporo de pessoas que tm um teste positivo e que tm a doena; g) Especificidade: proporo de pessoas que tm um teste negativo e no tm a doena; h) Fator em estudo: o que est sendo estudado, ou seja, o que determina o desfecho de interesse; por exemplo: fator de risco, de exposio, prognstico, etc.; i) Desfecho clnico: o evento em investigao supostamente causado pelo fator em estudo; por exemplo: doena, complicao, efeito teraputico, etc.; j) Fator de confuso: a presena de um terceiro fator associado tanto exposio quanto ao risco de desenvolver determinada doena que poder estar distorcendo os resultados; k) Padro ouro (gold standard): procedimento ou medida amplamente aceita como sendo a melhor;
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l) Reprodutibilidade: capacidade de uma medida fornecer o mesmo resultado ou resultado muito semelhante quando repetida por vrias vezes, podendo ser avaliada intra ou interobservadores; m) Validade: capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que est pretendendo medir, ou seja, o grau de confiabilidade nas inferncias que so feitas a partir de uma medida; n) Incidncia: proporo de indivduos que no tm uma condio clnica e que a desenvolvem no decorrer de um perodo; o) Prevalncia: proporo de indivduos que apresentam uma condio clnica em um determinado ponto do tempo; p) Eficcia: avalia se uma interveno funciona em condies ideais; q) Efetividade: avalia se uma interveno funciona em condies habituais, ou seja, condies mais prximas do dia-a-dia, mesmo com pacientes no totalmente aderentes ou com outras doenas associadas; r) Eficincia: avalia se uma interveno funciona em condies habituais, mesmo levando-se em considerao os custos e os riscos; s) Validade interna: o quanto os resultados so verdadeiros para a amostra estudada; t) Validade externa: o quanto os resultados de um estudo podem ser aplicados a outros indivduos, ou seja, sua aplicabilidade e generalizao; u) Sujeitos de pesquisa: so os indivduos que participam do estudo sujeitos estudados; As principais falhas na metodologia de um estudo podem ser resumidas em: (1) definio inadequada dos critrios de elegibilidade, ou seja, na definio dos critrios de incluso e excluso, (2) falta de grupo controle apropriado, (3) falha na randomizao dos pacientes, (4) falta de objetividade na avaliao do material ou da casustica, (5) falha em usar as tcnicas de mascaramento, quando apropriadas, (6) nmero pequeno da amostra, (7) confuso na apresentao dos resultados, (8) mtodos estatsticos inadequados, (9) falha na informao sobre os elementos que saram do estudo (drop-out). TIPOS DE ESTUDO (fluxograma 1) O desenho de um estudo um item complexo. Sua escolha no depende somente de a que o pesquisador pretende responder com seu trabalho, mas tambm do tempo dispoRev Bras Ortop _ Vol. 37, N 3 Maro, 2002

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Tipos de estudo

Descritivos

Observacionais

Experimentais

Reviso sistemtica e metanlise

Relato de caso Srie de casos

Estudos transversais Estudos coorte Estudos caso-controle

Ensaios clnicos randomizados

Fluxograma 1 Tipos de estudo

Flowchart 1 Study designs

nvel, dos recursos tcnicos necessrios, da freqncia de ocorrncia da doena e dos aspectos ticos, entre outras coisas. A principal questo se o pesquisador ter uma participao passiva, ou seja, de observador, ou uma participao ativa, fazendo alguma interveno ou experimento(2). a) Estudos descritivos Os estudos descritivos informam a distribuio da doena na populao de acordo com suas caractersticas, como sexo, idade, raa, estado civil, classe social, caractersticas clnicas, laboratoriais, entre outras. Os estudos descritivos podem ser populacionais ou individuais, como relato de casos e srie de casos. Os dados obtidos atravs de estudos descritivos servem como base para formulao de hipteses para estudos futuros. Quando h formulao de hipteses, h necessidade de estudos analticos para sua confirmao ou rejeio. As principais vantagens so a facilidade de execuo, custo baixo, rapidez na obteno dos resultados, j que no necessitam de seguimento. Por outro lado, a principal desvantagem a de no poder estabelecer nenhuma relao de causa e efeito entre o fator de estudo e o desfecho clnico. b) Estudos observacionais Nos estudos observacionais o pesquisador apenas observa o que acontece e no faz nenhuma interveno, senRev Bras Ortop _ Vol. 37, N 3 Maro, 2002

do este fato o que difere dos estudos experimentais, nos quais sempre feita uma interveno. b.1) Estudo coorte Estudos coorte (cohort) envolvem o seguimento de grupos de indivduos num perodo de tempo. Existem duas propostas bsicas: estudos descritivos e analticos. Os descritivos so usados para descrever a incidncia de certas doenas ou variveis. Os analticos, para analisar as associaes entre os fatores de risco ou a exposio e o prprio desfecho estudado. Coorte foi um termo romano dado para um grupo de soldados que marchavam juntos. O estudo coorte pode ser prospectivo, quando um grupo de sujeitos seguido num determinado perodo de tempo. O investigador escolhe ou define a amostra, avalia as caractersticas de cada sujeito que podem predizer o desfecho de interesse e segue estes sujeitos em intervalos de tempo, analisando todas estas variveis ou fatores de risco. O aspecto mais importante dos estudos coorte poder estabelecer a incidncia e investigar as potenciais causas que levam a uma determinada condio. A medida da fora de uma associao nos estudos coorte a anlise do risco relativo, ou seja, quantas vezes os indivduos expostos desenvolvem a doena quando comparados com os no expostos. Quanto mais forte a associao, maior ser o risco relativo (RR > 1) e, quando igual a 1, indica que no existe associao. A principal
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desvantagem seu custo elevado e sua ineficincia para o estudo de patologias raras; por exemplo, quanto tempo deveramos seguir uma populao para avaliar o aparecimento ou no de cncer? Os estudos coorte tambm podem ser retrospectivos quando o investigador define a amostra e coleta os dados sobre as variveis ou fatores de risco depois de o problema j ter ocorrido. A principal desvantagem o fato comum relacionado a todos os estudos retrospectivos em que o investigador no tem controle sobre os dados, que podem ser incompletos, imprecisos ou medidos de modo no ideal. b.2) Estudo transversal Em estudos transversais (cross-sectional) a determinao de todos os parmetros feita de uma s vez, sem nenhum perodo de acompanhamento, ou seja, num ponto determinado do tempo. O pesquisador delimita uma amostra da populao e avalia todas as variveis dentro dessa amostra. Uma anlise descritiva importante dos estudos transversais a medida de prevalncia de uma determinada doena, que a proporo de uma populao ter determinada doena num determinado ponto no tempo. Por outro lado, sendo distinguida da incidncia (anlise descritiva dos estudos coorte), que a proporo de desenvolver a doena num determinado perodo de tempo.
Prevalncia Nmero de pessoas que tm a doena num determinado ponto do tempo Nmero de pessoas que esto expostas ao risco num determinado ponto do tempo Incidncia Nmero de pessoas que desenvolvem a doena num perodo de tempo Nmero de pessoas que esto expostas ao risco naquele perodo de tempo

principalmente quando a doena rara e estudos prospectivos, como coorte, seriam caros e no efetivos, porm apresentam grandes limitaes, sendo a principal o aumento da suscetibilidade a apresentar vis (bias), na amostragem e avaliao retrospectiva dos fatores de risco. Tentativas de diminuio dos vieses na amostragem podem ser feitas, separando os casos e controles do mesmo modo, pareando casos e controles, por exemplo, quanto a sexo e idade ou usando vrios controles quando necessrios. A medida estatstica de associao utilizada para o desenho de estudo caso-controle a razo de risco (odds ratio), que se comporta como o risco relativo, para os estudos coorte. Quando maior que 1, existe associao e se igual a 1, no tem associao. Entre todos os desenhos de estudos observacionais, nenhum melhor ou pior, mas cada um tem suas caractersticas e propostas bem definidas, dependendo sua escolha da pergunta do trabalho e das circunstncias em que ser realizado. c) Estudos intervencionais ou experimentais Estudos intervencionais ou experimentais so empregados para avaliar tratamento/interveno. O investigador aplica um tratamento (interveno) e analisa os resultados obtidos. Maior evidncia pode ser obtida dos ensaios clnicos randomizados, quando se diminui a influncia dos fatores de confuso, dando a cada sujeito a mesma chance de participar de um grupo ou outro de tratamento e dos ensaios cegos, eliminando a possibilidade de os efeitos observados terem sido influenciados por outros fatores alm do efeito do tratamento em questo(3). Este tipo de estudo consome mais tempo, mais oneroso e deve ser escolhido para perguntas bem definidas. A populao a ser estudada deve ser muito bem definida pelos critrios de incluso e excluso do trabalho. O clculo do tamanho da amostra etapa importante no planejamento do estudo, sendo sempre o ponto mais inicial para que os resultados obtidos possam responder questo formulada. O processo de randomizao e o modo utilizado para tornar o estudo cego devem ser definidos a priori, bem como os parmetros utilizados para avaliao dos resultados. Todas as fases devem ser muito bem monitoradas para evitar os vieses que, embora possam ocorrer, fiquem minimizados em um estudo prospectivo, no qual as variveis so conhecidas previamente interveno propriamente dita, fazendo com que a credibilidade dos resultados aumente.
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A prevalncia e a incidncia podem ser aplicadas a outras variveis alm das doenas, como prevalncia de fumantes, de alcolatras, de fraturas, etc. Estudos de prevalncia so importantes para facilitar o planejamento e diretrizes para alocao de recursos em sade e para os profissionais de sade estimarem as chances que seus pacientes possuem de apresentar um determinado evento. b.3) Estudo caso-controle Estudos caso-controle tentam identificar os fatores de risco para as doenas. Partem da presena (casos) ou ausncia (controles) de doenas e avaliam retrospectivamente na tentativa de encontrar associao. Esto indicados
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d) Reviso sistemtica e metanlise A reviso sistemtica (reviso qualitativa) o tipo de investigao cientfica que realizada para responder a uma pergunta especfica e que para tanto rene vrios estudos originais, sintetizando os resultados, atravs de algumas estratgias que tentam minimizar ou limitar as possibilidades de vieses e erros aleatrios(4). Metanlise o mtodo estatstico utilizado para tornar possvel a integrao dos vrios estudos obtidos com a reviso sistemtica de um determinado tempo. Reviso quantitativa termo s vezes empregado para se referir a revises sistemticas que utilizaram metanlise. Difere da reviso narrativa, na qual a questo a ser respondida geralmente mais ampla, a fonte e seleo dos artigos freqentemente no especificada e potencialmente sujeita a vis, a avaliao dos artigos includos na reviso feita de forma varivel com uma sntese qualitativa e as inferncias podem ou no estar baseadas em evidncias. A reviso sistemtica, quando bem conduzida, resume a evidncia de todos os estudos relevantes no tpico de interesse, numa forma objetiva e clara. A estratgia empregada deve ser bem clara e feita de modo que possa ser reprodutvel. Os passos a ser seguidos so: formulao da pergunta, localizao e seleo dos estudos, avaliao crtica dos estudos, coleta de dados, anlise e apresentao dos dados, interpretao dos resultados, aprimoramento e atualizao da reviso. Uma reviso sistemtica bem feita de valor inestimvel, pois ajuda a manter os profissionais mais atualizados, reunindo um grande nmero de evidncias. Alm disso, fornece dados para o planejamento de pesquisas futuras, previne a duplicao desnecessria de esforos, pode ser atualizada com a incluso de novos ensaios clnicos. Tambm define reas em que mais ensaios clnicos so necessrios, economiza recursos em pesquisa clnica e assistncia. considerada a forma de evidncia mais confivel para a tomada de decises em sade. Neste mbito das revises sistemticas surgiu a Colaborao Cochrane, que tem por objetivo ajudar a preparar, manter e divulgar os resultados das revises sistemticas das intervenes em sade. Com o conhecimento dos tipos de estudo e de sua melhor adequao para cada pesquisa, a avaliao do nvel de evidncia cientfica de cada trabalho pode ser analisada. Algumas orientaes para tal avaliao e graduao do nvel de evidncia esto disponveis na literatura.

1) Hierarquia da Fora da Evidncia para Decises sobre Tratamento(5). Revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados Reviso sistemtica de estudos observacionais Um estudo observacional Observaes clnicas no sistemticas Outra recomendao que pode ser seguida a da prpria Associao Mdica Brasileira/Conselho Federal de Medicina, 2001 (http://amb.connectmed.com.br/site/diretrizes/ 5_formatacao/sld001.htm): A) 1. Reviso sistemtica de ensaios controlados aleatorizados ou megatrial 2. Ensaios controlados e aleatorizados com intervalo de confiana pequeno B) 3. Outros ensaios clnicos 4. Reviso sistemtica de estudos coorte 5. Estudos coorte 6. Coorte de cuidados mdicos recebidos (outcome research) 7. Reviso sistemtica de estudos caso-controle 8. Estudo caso-controle C) 9. Srie de casos D) 10. Consenso ou opinio de especialistas Estamos vivenciando um momento em que cada vez mais somos expostos a um grande nmero de informaes, o que torna as decises clnicas cada vez mais difceis. Portanto, torna-se imprescindvel a anlise e o julgamento crtico por parte do leitor de toda esta informao, para que se possam incorporar as melhores evidncias na prtica mdica. REFERNCIAS
1. Friedman G.D.: How to carry out a study in Primer of epidemiology, 4th ed., 248-268, 1994. 2. Hulley S.B., et al: Study designs in Designing clinical research: an epidemiological approach, 2nd ed., Section II, 95, Philadelphia, Editora Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 3. Moher D., Schulz K.F., Altman D.G., for the Consort Group: The Consort Statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Ann Intern Med 134: 657665, 2001. 4. Greenhalgh T.: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ 315: 672-675, 1997. 5. Guyatt G.H., Haynes R.B., Jaeschke R.Z., et al: Users guides to the medical literature. XXV Evidence-based medicine: principles for applying the users guides to patient care. JAMA 284: 1290-1296, 2000.

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