Metodologia Científica
Caso 1
Objetivos de Aprendizagem
1. Definir evidência científica e explicar a importância da
mesma na tomada de decisão médica; compreender
metodologia científica, saúde baseada em evidências e sua
importância na prática médica;
2. Diferenciar incidência de prevalência, definir estudo
transversal e citar seus objetivos e limitações;
3. Associar o valor resultante da razão de prevalência com o
risco da doença; discutir a significância estatística do valor da
razão de prevalência associado ao intervalo de confiança.
6. Compreender prevalência e identificar estudos que
possibilitam seu cálculo. Calcular prevalência e razão de
prevalência. Interpretar os resultados da razão de prevalência.
Aula 1
Introdução
A disciplina de metodologia científica vai abordar dois grandes
conceitos, “Metodologia Científica” e “Medicina Baseada em
Evidências”. A MBE é a medicina baseada na experiência
clínica do médico, nas melhores evidências científicas e nos
valores pessoais dos pacientes.
Método Científico
O método científico é o passo a passo sistematizado para
que se tenha a construção do conhecimento. É o conjunto
de normas básicas que devem ser seguidas para a produção
de conhecimentos que tem o rigor da ciência, por isso é um
método usado para a pesquisa e comprovação de um
determinado conteúdo.
A partir da observação de um fenômeno que se quer
compreender, surge uma pergunta acerca do fenômeno e,
baseado nela, cria-se uma hipótese (deve ser bem elaborada
e requer um conhecimento prévio do fenômeno que se
quer compreender), realiza o experimento seguido pela
análise dos dados coletados (aqui entra a estatística) e a
construção da conclusão e de um conhecimento que pode
ser reproduzido por outros pesquisadores.
Evidências Científicas
Evidências científicas são dados obtidos em uma pesquisa
que apresentam capacidade de reprodutibilidade. A evidência,
encontrada e interpretada a partir do método científico, é
sempre passível de repetição por outros profissionais em
locais diferentes de onde foi encontrada inicialmente. A
metodologia científica fornece métodos para o
desenvolvimento de evidências. Outras importantes disciplinas
que estão intimamente relacionadas a evidências são a
epidemiologia, a estatística e a informática.
Com relação a hierarquia da evidência científica, quanto maior
a análise estatística dos dados, maior o nível de evidência. É
importante ressaltar que, mesmo estudos que estão na base
da pirâmide, quando realizados com uma metodologia
adequada, não devem ser descartados apenas por
apresentarem um nível de evidência mais baixo.
É importante usar evidências porque esse uso permite
escolher e aplicar aquilo que é mais útil, permite tomar
decisões baseadas em fatos ao invés de opiniões, melhora a
aplicação de recursos, eleva a efetividade da prática clínica,
diminui a chance de erros e ainda permite a investigação de
dados que comprovem uma afirmação por meio da análise
da forma como esses dados foram obtidos.
A prática baseada em evidência não é um processo fácil.
Deve-se formular uma pergunta, buscar as melhores
evidências, avaliar criticamente essas evidências e só depois
aplicar elas na prática e comparar o uso da evidência com
outros métodos que já eram utilizados.
Tipos de Estudos
Os estudos descritivos são aqueles encontrados na base da
pirâmide e que geralmente não se utilizam de métodos
científicos e não apresentam análises estatísticas. Dentre os
principais exemplos de estudos descritivos pode-se
mencionar os relatos de caso e as revisões de literatura.
Os estudos analíticos são aqueles que mais geram evidências
científicas, e existem dois grupos de estudos analíticos, os
estudos observacionais e os estudos intervencionais, que são
aqueles que apresentam algum tipo de intervenção e podem
ser estudos in vitro, estudos in vivo e ensaios clínicos. Os
estudos observacionais são aqueles em que se coleta dados
.
a partir da observação, podem ser transversais (se obtém
dados em determinado momento, não exigindo
acompanhamento) ou longitudinais (podem ser estudos de
coorte ou caso controle, prospectivos ou retrospectivos) em
que se obtém dados a partir de uma linha do tempo.
*Outros estudos analíticos que se pode mencionar são as revisões
sistemáticas (com ou sem metanálise).
Aula 2
Introdução
A tabela a seguir mostra o tipo de estudo segundo a
presença de grupo controle, o acompanhamento no tempo
e o tipo de intervenção realizada.
Estudos Transversais
Enquanto os estudos de coorte e de caso controle
acompanham a população por um período de tempo,
buscando a relação entre exposição e efeito, os estudos
transversais se limitam a observar essa população em apenas
um momento, o que permite que ele seja um estudo eficaz
na avaliação de acurácia de testes diagnósticos e também
no estudo das prevalências de doenças. Os estudos
transversais não se preocupam com a relação causa-efeito.
O estudo transversal pode ser feito em vários momentos
diferentes, o que permite acompanhar a evolução da
prevalência de determinada condição na população. Note
que o que foi dito aqui se refere a fazer dois diferentes
estudos em dois momentos diferentes (por exemplo um em
janeiro de 2020 e outro em janeiro de 2021) e NÃO realizar
um acompanhamento da população por um período de
tempo (por exemplo de janeiro de 2020 até janeiro de 2021)
uma vez que estudos transversais NÃO envolvem
acompanhamento da amostra.
A melhor analogia para se compreender o estudo transversal
é imaginar que ele é uma foto de determinada condição de
saúde em um momento específico. Por exemplo, “qual a
prevalência de idosos em Presidente Prudente no ano de
2020?”. Note que para responder a essa pergunta, não é
necessário um acompanhamento da população, apenas a
coleta de dados e a realização do estudo.
O estudo transversal, então, é aquele que tem a capacidade
de avaliar serviços de saúde (permitindo melhores
planejamentos) e permitir o monitoramento de tendências
temporais de doenças ou fatores de risco.
Delineamento do Estudo
Primeiro se delimita a população alvo (tipo de indivíduos que
se quer estudar) de acordo com a pergunta que se quer
responder, depois se realiza a coleta de dados sobre a
exposição a algum fator e qual o desfecho de cada indivíduo.
Após a coleta de dados, o pesquisador pode dividir a amostra
em quatro grupos, um com indivíduos expostos que
apresentam o desfecho, outro com indivíduos expostos que
não apresentam o desfecho, outro com indivíduos não
expostos que apresentam o desfecho, e um último com
indivíduos não expostos e que não apresentam o desfecho.
Prevalência
A prevalência é o número de casos de portadores de
determinada condição em um limitado período de tempo.
Nos estudos transversais se obtém a frequência de
ocorrência dos eventos de saúde em uma população em
determinado momento, dado esse que é uma porcentagem.
Razão de Prevalências
A razão entre duas prevalências (NÃO é dada em
porcentagem, é como um índice) é o dado que permite criar
uma estimativa do risco relativo (dá uma noção de
probabilidade), por meio da divisão da prevalência entre
expostos e não expostos. A razão de prevalências permite
a comparação entre dois grupos e geralmente, na hora do
cálculo, o maior número é o numerador e o menor o
denominador.
*Vale mencionar a existência da razão de chances (Odds Ratio)
que pode aparecer nos estudos transversais, mas que oferece um
valor sobreestimado de associação entre fator e doença.
Quando se obtém uma razão de prevalências, o mais
importante é interpretar esse dado. Um exemplo para facilitar
a compreensão: Em um estudo sobre a prevalência de
DSTs em meninos de rua, se encontrou que a prevalência
em meninos que moravam na rua era de 24,8%, enquanto
a prevalência entre meninos que apenas trabalhavam na rua
era de 3,5%. Como já foi dito, a razão de prevalência é a
divisão do número maior pelo menor, que vai resultar em
7, 1. Esse 7, 1 pode ser interpretado como “entre os meninos
moradores de rua a prevalência de DSTs é 7X maior que
entre os meninos trabalhadores de rua” ou “para cada
menino trabalhador de rua com DST se tem 7 meninos
moradores de rua com DST”.
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Como são apresentados os resultados do cálculo de RP?
Neste exemplo, percebe-se a divisão da tabela em análise
bruta, que é a análise de toda a amostra, e a análise ajustada,
que é a análise de uma parte da amostra de acordo com
um critério que o pesquisador estabelece (como idade e
classe econômica).
Focando apenas na análise bruta, pode-se identificar duas
variáveis, o número de consultas e a natureza do serviço de
saúde. Neste estudo, buscou-se avaliar se alguma das
variáveis foi um fator relevante para que as mulheres da
amostra não buscassem a realização do exame
citopatológico.
Como interpretar os resultados?
Observamos primeiro que o grupo de referência no cálculo
da razão de prevalências (o que fica no denominador) é
indicado pelo número 1, com isso, o grupo de referência dos
cálculos das razões de prevalências para o número de
consultas foi ≥5 (mulheres que realizaram 5 consultas ou
mais) e o grupo de referência nos cálculos de razões de
prevalências para a natureza do serviço de saúde foi o
serviço privado.
Considere o exemplo da comparação de mulheres que
fizeram 1-2 consultas com as que fizeram ≥5. O resultado foi
1,0 (0,5; 1,9). O valor de 1,0 foi a razão de prevalências
(prevalência de não realização de citopatológico entre as
mulheres que consultaram de 1-2 vezes / prevalência entre
as mulheres que consultaram 5 vezes) e (0,5; 1,9) é o
intervalo de confiança para essa razão de prevalências. Esse
intervalo (de 95% de confiança) apresenta os valores que a
razão de prevalências poderia assumir em 95 das vezes,
caso conseguíssemos reproduzir esse estudo 100 vezes O
fato da razão de prevalência ter dado igual a 1 indica que a
prevalência foi igual para os dois grupos.
Por outro lado, a razão de prevalência entre as que não
fizeram nenhuma consulta e as que consultaram 5 vezes foi
3,5 (2,0; 6,1). Isso indica que a prevalência de não realização
do citopatológico entre as mulheres do primeiro grupo foi
3,5 vezes maior em relação ao segundo
P Valor e Nível de Significância
Na tabela, existe o valor p (ou p valor), que é um valor que
mostra se determinada variável teve uma associação
estatisticamente relevante com o desfecho ou não.
Existe um valor chamado de nível de significância (chamado
também de 𝛼), esse valor geralmente é de 5%, mas pode
ser diferente de acordo com o interesse do pesquisador. O
p valor obtido no estudo será comparado com esse nível de
significância. Quando o p valor é MENOR que 𝛼 dizemos que
a razão de prevalências observada para aquela variável é
estatisticamente significativa.
Observação
Observe que sempre que p< 0,05 coincide de o IC não
passar pelo 1. Da mesma forma, sempre que p> 0,05 o IC vai
passar pelo 1.
Com isso, quando p<0,05 (e o IC não passar pelo 1), isso vai
indicar que existe diferença significativa para PELO MENOS
um grupo da variável em questão, quando comparado com
o grupo de referência.
No caso da variável “número de consultas”, o p valor foi
menor que 0,05. Ao olhar para os ICs das categorias da
variável, vemos que o único que não passa pelo 1 foi o da
comparação de “Nenhuma” com “≥ 5”, que era a categoria
de referência. Então, para essa variável, a única razão de
prevalências estatisticamente significativa foi essa.
Agora observe que para a variável natureza do serviço de
saúde, o p valor foi MAIOR que 0,05. Por isso, ao olhar para
o IC da comparação ente sistema privado e público, vemos
que este passa pelo 1. Então, para essa variável, não houve
razão de prevalências estatisticamente significativa.