TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

1 – CONCEITO:

Todo aquele estudo que focaliza na ocorrência de um fenômeno numa população ou amostra representativa. Se baseia na
observação dos fatos e suas variações. Estudos cuja finalidade é caracterizar o processo saúde-doença

TODO ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DEVE TER ABORDAGEM QUANTIATIVA, pode ser quanti-quali, mas
JAMAIS QUALITATIVO.

Sempre deve trazer uma relação de CAUSA (EXPOSIÇÃO) – EFEITO (DOENÇA) dentro da área da saúde, se não
tiver essa relação, NÃO é estudo EPIDEMIOLÓGICO.

2- Conceitos importantes:

MEDIDAS DE FREQUÊNCIA
Qualquer medida de frequência deve ser necessariamente referida as dimensões de espaço, tempo e da população.

 INCIDÊNCIA é a frequência de casos novos de uma determinada doença, ou problema de saúde, oriundos de uma
população sob risco de adoecimento, ao longo de um determinado período de tempo.

Absoluta – Ex.: Entre 1980 e 1997 foram

notificados 146000 casos de AIDS em pessoas
com menos de 13 anos no Brasil.

Relativa - Ex.: A taxa de incidência de dengue

no estado do RJ, em 2008, foi de 1242 casos por
100000 mil habitantes.

 PREVALÊNCIA é definida como a frequência de casos existentes de uma determinada doença, em uma
determinada população e em um dado momento. Prevalência = casos antigos + casos novos.
Ciclo dos estudos
 Palavras Chaves de cada Estudo: objetivo principal

3- CLASSIFICAÇÃO:

Quanto a UNIDADE de ESTUDO:

Indica a classificação do estudo quanto A QUEM foi analisado. Analisou de indivíduo em indivíduo? Ou analisou um
grupo? Lembre que é diferente de amostra! Você pode ter um grupo como amostra, mas o estudo/análise foi feito sobre
cada um dos pacientes.
  Individual: analisa cada uma das pessoas, dos pacientes.
 Grupal: analisa grupos, analisa o coletivo, como populações inteiras.

Quanto a ORIGINALIDADE:

 Primários: são as investigações originais, que constituem a maioria das publicações das revistas médicas.
 Secundários: são os estudos que procuram estabelecer conclusões a partir de estudos primários, com registros
comuns aos mesmos. Incluem as revisões não sistemáticas da literatura, as revisões sistemáticas com e sem
metanálise, e os artigos de revisão, assim como o estudo que eu tirei essa informação (2. Desenhos de pesquisa).
Abrangem guias (guidelines) oferecendo orientações para a clínica médica, assim como análises de decisão e
estudos de análise econômica. Constituem também a maioria das publicações em livros médicos.

Quanto a TEMPORALIDADE:

Longitudinal (estudo com seguimento, sequencial, follow up): são os estudos em que existe uma sequência temporal
conhecida entre uma exposição ou ausência da mesma ou intervenção terapêutica, e o aparecimento da doença. Destinam-
se a estudar um processo ao longo do tempo para investigar mudanças, ou seja, refletem uma sequência de fatos. Podem ter
a desvantagem de estar sujeitos a vieses oriundos de fatores extrínsecos, podendo mudar o grau de comparabilidade entre
os grupos. Os estudos longitudinais podem ser prospectivos ou retrospectivos.

 Prospectivo (estudo contemporâneo, prospectivo concorrente, concorrente): monta-se o estudo no presente, e o

mesmo é seguido para o futuro, uma contínua coleta de dados no presente e no futuro. Apresenta as exigências
inerentes à padronização e qualidade das informações colhidas.
 Retrospectivo (estudo histórico, prospectivo não concorrente, não concorrente, invertido): realiza-se o estudo
a partir de registros do passado, os dados são coletados no passado, e é seguido adiante a partir daquele momento
até o presente, não vai até o futuro.
Transversais (seccional, cross sectional): são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente no mesmo
momento ou intervalo de tempo analisado do efeito que ela gerou, como a doença. Aplicam-se às investigações dos efeitos
por causas que são permanentes, ou por fatores dependentes de características permanentes dos indivíduos, como efeito do
sexo ou cor da pele sobre determinada doença.
Os estudos transversais descrevem uma situação ou fenômeno em um momento não definido, apenas representado pela
presença de uma doença ou transtorno, como, por exemplo, um estudo das alterações na cicatrização cutânea em pessoas
portadoras de doenças crônicas, como o diabetes. Assim sendo, não havendo necessidade de saber o tempo de exposição de
uma causa para gerar o efeito, o modelo transversal é utilizado quando a exposição é relativamente constante no tempo
(diabetes é uma constante em quem tem) e o efeito (ou doença) é crônico.
Portanto, esse modelo apresenta-se como uma fotografia ou corte instantâneo que se faz numa população por meio de uma
amostragem, examinando-se nos integrantes ou amostra, a presença ou ausência da exposição e a presença ou ausência do
efeito (ou doença).
Possui como principais vantagens o fato de serem de baixo custo, e por praticamente não haver perdas de seguimento.

Quanto ao POSICIONAMENTO/INTERPRETAÇÃO do pesquisador:

Observacional
O pesquisador simplesmente observa o paciente, as características da doença ou transtorno, e sua evolução, sem intervir ou
modificar qualquer aspecto que esteja estudando.
Experimental
O pesquisador não se limita à simples observação, mas interfere pela exclusão, inclusão ou modificação de um
determinado fator.
São aqueles estudos que o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção), ou seja, provoca uma modificação
intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indivíduos, através da introdução de um esquema profilático ou
terapêutico.

Ex.: Uma vacina contra a gripe foi testada em um grupo de voluntários. Dos 100 indivíduos que receberam a vacina, 4
tiveram a doença e dos 50 que receberam o placebo, 8 tiveram gripe durante o período de seguimento. Qual é a eficácia da
vacina?
QUANTO AO PROPÓSITO/OBJETIVO GERAL:

Observacionais: podem ser ANALÍTICOS e DESCRITIVOS.

Descritivos
Limita-se a descrever a ocorrência de uma doença na população, sendo, frequentemente o primeiro passo em
uma investigação epidemiológica. Costumam ser usados para assuntos não muito conhecidos no momento, não
buscam explicações (causas).
Trata-se dos estudos que descrevem a caracterização de aspectos semiológicos, etiológicos, fisiopatológicos e
epidemiológicos de uma doença. São utilizados para conhecer uma nova ou rara doença, ou agravo à saúde,
estudando a sua distribuição no tempo, no espaço e conforme peculiaridades individuais. Trata-se de estudos
longitudinais.
São eles: Relato de caso, Séries de casos e Séries históricas.

 Relato de caso e Séries de Caso:

Descrição detalhada de um ou alguns casos clínicos geralmente de um evento clínico raro ou uma nova
intervenção A série de casos é um estudo com maior número de participantes (mais de 10 e pode ser
retrospectivo ou prospectivo.

• Importantes para doenças novas ou não corriqueiras, manifestações raras ou associações de doença.
• Fontes de hipóteses sobre apresentação, risco, prognóstico e tratamento de doenças.
• Principais limitações: Indivíduos observados altamente selecionados; Observações de situações incomuns,
evolução atípica, resultados inesperados; Poucas observações; “Viés do pesquisador”; Falta de um grupo
controle; Apresentam resultados que se aplicam somente àquele paciente ou grupo de participantes específicos.
 Vantagens: Fácil de ser realizado; De baixo custo; Enfoque qualitativo e exploratório; Permite observação
intensiva de cada caso.

• Exemplo:
Descreve quadro de embolia pulmonar em uma mulher de 40 anos após 5 semanas de uso de anticoncepcional
oral (mais comum em pessoas de idade mais avançada).
Hipóteses
Características e antecedentes da paciente?
Uso do medicamento?
Coincidência?

E COMO CONFIRMAR AS HIPÓTESES?

•Novos estudos
• Tamanho de amostra adequado
• Grupo controle

Ex.: Dores Helder, Mendes Lígia, Ferreira António, Santos Jose Ferreira. Gradiente Intraventricular
Sintomático Induzido pelo Esforço em Atleta Competitivo. Arq. Bras. Cardiol. [Internet].
2017Jul;109(1): 87-89. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2017000700087&lng=pt

Analíticos
Aborda com mais profundidade as relações entre o estado de saúde e as outras variáveis.
São os modelos de estudo utilizados para verificar uma hipótese. O investigador introduz um fator de
exposição ou um novo recurso terapêutico, e avalia-o utilizando ferramentas bioestatísticas.
Geralmente, constituem-se na base dos estudos primários.

Busca não só descrever uma doença, ou um efeito qualquer, mas buscar a CAUSA dela.
Nos estudos analíticos sempre haverá uma comparação entre exposição e efeito entre os grupos
expostos e de controle.
 Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-doença e de seus
determinantes
 Estudos analíticos: estudos quantitativos com formulação e teste de hipóteses
1 - Estudos Ecológicos:
Descrevem as diferenças entre a população em um determinado espaço e tempo ou em um mesmo tempo ,
comparando a ocorrência da doença entre grupos de pessoas (população de países, regiões ou municípios).
Fatores Positivos: A unidade de estudo não é a pessoa mas o grupo.
Atenção: É dependente de bons sistemas de informação (dados estatísticos).
A unidade de análise é uma população ou um grupo de pessoas que geralmente pertencem a uma área
definida. Avaliam como o contexto social e ambiental podem afetar a saúde dos grupos populacionais.

Objetivos:
- Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de uma determinada doença.
- Avaliar a efetividade de intervenções na população.
Tipos de variáveis:

- Medidas agregadas: Sintetizam as características individuais dentro de cada grupo.

Ex.: Renda familiar média
- Medidas ambientais: São características físicas do lugar onde os membros de cada grupo vivem.
Ex.: Poluição do ar
- Medidas globais: São atributos de grupos, organizações ou lugares para os quais não existem análogos no
nível individual.
Ex.: Densidade demográfica

Ex.: Cavalcante Karina Ribeiro Leite Jardim, TauilPedro Luiz. Características epidemiológicas da febre
amarela no Brasil, 2000-2012. Epidemiol. Serv. Saúde[Internet]. 2016 Mar;25( 1):11-20. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222016000100011&lng=en

Características:
•Coletivo
•Distribuição Marginal (Totais)
•Medidas Agrupadas
•Todas variáveis em grupo: medidas agregadas, ambientais, globais
•Gerar hipóteses etiológicas
•Testar estas hipóteses
•Avaliar efetividade de intervenções em populações

Vantagens
-Fornecem dados adicionais para a investigação da hipótese. -Simplicidade, baixo custo e rapidez.
-Fontes de dados estão previamente disponíveis: estudos demográficos e estatísticas vitais.

Desvantagens
- Associação observada entre o grupo de indivíduos e o uso dos medicamentos pode não existir no nível
individual.
- Podem estar ocorrendo outras exposições além daquela ao medicamento (cuidado ao interpretar os dados).
- Dados de diferentes fontes podendo gerar qualidade variável da informação.
- Não há acesso a dados individuais, só a informações estatísticas, não se sabe se quem é exposto é também
doente.
- Dificuldade na análise estatística porque a unidade de observação é o grupo.
- Dificuldade em controlar fatores de confusão.

Ex: Paradoxo Frances: Consumo de gordura saturada – Problemas cardiovasculares (Franceses – Vinho tinto)
Ex: Consumo de carne vermelha – Câncer de Cólon

• Vantagens: Rápidos e baratos; Podem avaliar efeitos contextuais; Geram novas hipóteses; Testam
rapidamente novas hipóteses.
• Desvantagens: Não é possível associar exposição e doença no nível individual; Dificuldade de controlar
fatores de confusão; As exposições são medidas médias da população e não valores individuais reais.

2- Transversais ou Seccionais:

Medem a frequência da ocorrência das doenças em determinado tempo e espaço. Estudos de Prevalência
medem quantas pessoas estão doentes em um determinado tempo e espaço, analisando a causa e o efeito
simultaneamente.
Fatores Positivos: Fácil desenvolvimento e econômico, muito útil em saúde pública, para avaliar e planejar
programas de controle de doenças.
Atenção: Não contribuem para identificar doenças raras

Ex.: Régis Ana Cristina Furtado de Carvalho, Crispim Karla GeovannaMoraes, Ferreira Aldo Pacheco.
Incidência e prevalência de perda auditiva induzida por ruído em trabalhadores de uma indústria metalúrgica,
Manaus -AM, Brasil. Rev. CEFAC[Internet]. 2014Oct;16( 5 ): 1456-1462. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462014000501456&lng=en

Caracteriza-se pela observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única
oportunidade.
As taxas de prevalência entre aqueles com e sem exposição ou com vários níveis de exposição são
determinados e comparados na análise dos dados.
Ex.: Uma amostra probabilística de 476 crianças foi selecionada a partir da população de menores de 5 anos
residentes numa cidade de médio porte, para se estudar a possível associação entre anemia e diversos fatores de
risco. A coleta de informações foi realizada através de um questionário respondido pela mãe ou pelo
responsável pela criança, ao longo de três meses. O estudo também incluiu a dosagem de hemoglobina com
sangue periférico das crianças, realizadas simultaneamente a aplicação do questionário. Analisou-se a possível
associação entre anemia e variáveis demográficas e socioeconômicas, dentre elas a escolaridade do pai.
• “Retrato” da situação: avaliação simultânea da causa e do desfecho em investigação numa população bem
definida em um determinado momento.
• É utilizado para avaliar se existe relação entre as variáveis, tipo diabetes e cicatrização.
• Importante para avaliar a prevalência (a frequência de casos existentes de uma determinada doença, em uma
determinada população e em um dado momento) das doenças.
Ex.: Estudo de utilização de medicamentos;
Ex.: Análise de prevalência de determinado evento.

• Vantagens: mais fácil e barato de ser realizado; Gerador de hipóteses de associação.

• Desvantagens: Não testa hipóteses, pois as variáveis são medidas simultaneamente.
 Características:
•Aleatórios
•Inferência
•Entrevistas
•Censo ou amostral (considerar complexidade e custos)
•Estimam médias, proporções, caracterizar populações com base na coleta sistemáticas de informações sobre
eventos em uma população específica
•Não testam hipóteses causa-efeito
•Observações e mensurações das variáveis de interesse feitas simultaneamente
•Teste de associação de frequência ou estatística (causa/exposição – doença/agravo)

VANTAGENS
 Simples
 Baixo custo
 Rápido
 Objetividade na coleta dos dados
 Não há seguimento das pessoas
  Facilidade para obter amostra representativa
 Bom para: descrever características dos eventos na população, identificar casos na comunidade e
detectar grupos de maior risco
DESVANTAGENS
 Exposição passada pode ser importante para estabelecer causalidade (baixa qualidade de dados retrospectivos).
 Relação cronológica entre eventos pode ser difícil de estabelecer se a condição não for estável (exemplo sexo e
grupo sanguíneo).
 Não determina incidência.
 Se há baixa prevalência, exige amostra grande significando dificuldade operacional.
 Possibilidade de erros de classificação: os casos podem não ser mais casos no momento da coleta - idem para a
exposição.
 Pacientes curados ou falecidos não entram na casuística mostrando quadro deturpado da doença/evento (viés da
prevalência)
 Dados de exposição atual podem não representar exposição passada.

EXERCÍCIO
Com o objetivo de investigar a natureza da associação entre o hábito de fumar e hipertensão arterial (HA) na
população masculina com idade superior a 64 anos, um grupo de pesquisadores realizou um estudo
epidemiológico. Foram entrevistados e examinados, em uma única ocasião, 450 participantes residentes em
uma cidade de médio porte, selecionados através de um processo de amostragem probabilística. A equipe no
estudo foi devidamente treinada pelos coordenadores do estudo, reduzindo assim a possibilidade de erros
sistemáticos na coleta de dados. A estimativa da razão de chances de exposição ao hábito de fumar entre os
casos prevalentes (de HA) e não casos foi igual a 0,81.

Perguntas:
O que caracteriza esse estudo como seccional?
Há algum erro sistemático (viés) de seleção neste estudo?
3 – Estudos de Caso – Controle:
Estudos de grupos semelhantes, selecionados a partir de uma população de risco que compara doentes versus
não doentes, retrospectivamente, considerando a exposição e os possível fatores de risco a que a amostra de
doentes foi exposta (no passado).
Fatores Positivos: Útil para identificação de fatores de risco e doenças raras ou novas e, para a exposição de
fatores prognósticos de doenças com longo período de latência.

Ex.: Caminha Maria de Fátima Costa, Cruz Rachel de Sá Barreto Luna Callou, Acioly Victor Montenegro
Cavalcanti de, Nascimento Rodrigo Rocha do, Azevedo Pedro Tadeu Álvares Costa Caminha de, Lira Pedro
Israel Cabral de et al . Fatores de risco para a não amamentação: um estudo caso-controle. Rev. Bras.
SaudeMater. Infant.[Internet]. 2015June;15( 2 ): 193-199. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1519-38292015000200193&lng=en
 • Parte-se de indivíduos com doença (casos) e sem doença (controles) e busca no passado a presença ou
ausência do fator de exposição.
• Compara-se os grupo para investigar a associação entre o evento de interesse e alguns preditores ( o que
poderia ter motivado );
• São importantes para analisar doenças raras e situações de surtos ou agravos desconhecidos.

• Vantagens: rápido; baixo custo, fácil execução, pode analisar vários preditores simultaneamente; estudo
inicial para novas hipóteses; ético.
• Desvantagens:
 Dificuldade de seleção dos controles (quem não possui);
 Informações geralmente incompletas;
 Vieses de informação e de seleção;
 Fatores de confusão;
 Impossibilidade de cálculo direto da incidência entre expostos e não expostos e, por decorrência do risco
relativo;
 Não avalia a frequência dos eventos;
 Retrospectivo – exposição pode ser difícil de ser avaliada

• Etapas:
1) Estabelecer população, critérios de inclusão e exclusão
2) Casos – pacientes doentes
3) Selecionar controles - pareamento conforme sexo, idade, nível social, etc.
4) Medir exposições – questionário, registro médico, investigações, etc
1. Caso-Controle aninhado
• Nested case-control study
• Chamados também de estudos híbridos, porque integram características de estudos de coorte e de estudos
caso-controle.
• Há basicamente dois tipos de estudos de caso-controle aninhados:
1) caso-controle aninhado a uma coorte propriamente dito 2) caso-coorte

1) Caso-controle aninhado a uma coorte propriamente dito

• Os casos, à medida em que forem aparecendo, são comparados a um ou mais controles selecionados no
momento do diagnóstico do caso.
• Nem todos os indivíduos originalmente selecionados para a coorte são avaliados.

2) Caso-coorte
• A seleção de controles é feita através de uma amostragem aleatória da coorte inicial, o que permitiria que
alguns casos pudessem fazer parte do grupo dos casos e dos controles simultaneamente.
• Uma vantagem importante deste tipo de desenho é que permite estimativas de fatores de risco e de taxas
de prevalência para as estimativas de risco atribuível.

Características:
•Parte-se do efeito em direção à causa.
•Determina se dois grupos diferem na proporção de pessoas que tenham sido expostas a um fator específico.
•Pesquisa retrospectiva, ou seja, só pode ser realizada após o efeito ter ocorrido.
•Amostra deve ser representativa da população que produziu o caso.
•Identifica exposição ou fator de risco (ou de proteção).
•Estima riscos relativos apenas quando a doença é rara.
•Os grupos comparados, doentes e não doentes, são investigados para saber se foram expostos a determinado
fator de risco e se este contribuiu para a doença.
•A seleção de casos e controles deve ser feita independente da exposição ao fator de estudo.

Vantagens
•Relativamente baratos e rápidos
•Podem investigar vários fatores de risco
•Úteis para doenças raras
•Podem permitir consistência das medidas dado que exposição e efeito são medidos ao mesmo tempo
•Podem ser feitos com poucos indivíduos
•Úteis para o estudo de medicamentos

Desvantagens
•Vulneráveis a viés de seleção de casos e controles.
•Vulneráveis a viés de observação.
•Não são adequados para exposições raras.
•Não podem obter estimativas da incidência da doença.

Estudo Epidemiológico observacional, no qual os sujeitos do estudo são escolhidos a partir de casos de uma
doença e os controles são escolhidos a partir de determinados critérios.
Os grupos são comparados quanto a frequência da exposição entre os casos (doentes) e controles (não doentes).

Ex.: Vitamina K é dada rotineiramente aos recém-nascidos na Inglaterra. Alguns estudos mostraram um risco
de câncer duas vezes maior entre os que receberam a vitamina.

Quem são os casos? 107 crianças com leucemia do registro civil.

 Quem são os controles? 107 crianças pareadas por sexo e data de nascimento selecionadas aleatoriamente na
mesma cidade que vivem os casos.

Qual é a exposição? Rever os registros médicos para determinar quais crianças receberam vitamina k.

Útil para doenças raras e de longo período de latência.

Permite avaliar um grande número de fatores de exposição.
Tanto a exposição e desfecho já ocorreram no momento do início do estudo, logo este tipo de desenho é muito
susceptível a vieses, principalmente de seleção e de memória.

4 – Estudos de Coorte:
Estudo longitudinal, prospectivo e observacional no qual um grupo de pessoas é acompanhada por
determinado tempo. Os desfechos são comparados a partir da exploração ou não de uma intervenção ou
outro fator de interesse para análise posterior de incidência da doença.

Fatores Positivos: calcula o Risco Relativo (RR) e estabelece etiologia e fatores de risco, sendo apropriado
para descobrir a incidência e a história natural de uma condição de saúde.

Atenção: São demorados e podem ser caros.

Ex.: Carvalho Mariana de Sousa Ribeiro de, Pereira Ana Maria Gomes, Martins João Alfredo, Lopes
Reginaldo Coelho Guedes. Fatores preditores de recorrência do endometriomaovariano após tratamento
laparoscópico. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.[Internet]. 2015Fev;37( 2 ): 77-81. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032015000200077&lng=pt

• Estudo longitudinal (“Filme” da situação).

• Parte-se de grupos com ou sem fator de exposição e que ainda não desenvolveram o desfecho de interesse.
• Os grupos são seguidos longitudinalmente e observa-se quem desenvolve ou não o desfecho.
• Enfocam mais diretamente os fatores relacionados ao desenvolvimento do evento.
• São importantes para avaliar a incidência de doenças.
• Estabelecem etiologia e fatores de risco.
• Ex.: Acompanhamento de fumantes para avaliar o desenvolvimento ou não de câncer.
• Etapas:
1- Estabelecer a coorte de pessoas livres da doença (Método diagnóstico preciso)
2 - Determinar os expostos e não expostos (Possibilidade de medir vários níveis de exposição)
3 - Acompanhar evitando perdas
4 - Diagnosticar a doença (preferência: investigador cego) Tipos de estudos epidemiológicos

Coorte Prospectivo:
• Vantagens:
 Sequência temporal de risco – doença claramente estabelecida;
 Ideal para incidência, etiologia e fator de risco;
 Prospectivo – aumenta precisão;
 Diversos resultados podem ser medidos.

• Desvantagens:
 Caro;
 Demorado;
 Não é útil para doenças raras;
 Problema – inclusão de casos subclínicos;
 Perdas durante o seguimento;
 Expostos e não expostos podem ser diferentes.
Coorte Retrospectivo:
• Vantagens: Útil para doenças com longo período de latência; Menos recursos financeiros e tempo.
• Desvantagens: Controle limitado na obtenção da amostra e medição de variáveis; Dados incompletos. Tipos de
estudos epidemiológicos
Características:
•Parte-se da causa em direção ao efeito.

•Participantes escolhidos (não aleatório), formando grupo-exposto e grupo-não exposto.

•Estudo observacional onde um grupo de indivíduos expostos e um grupo de indivíduos não expostos a uma
causa potencial de doença são acompanhados no tempo. Grupos com alguma exposição especial: infectados por
uma doença qualquer, com alguma anormalidade em medidas fisiológicas, expostos a contaminantes
ambientais...

•Grupos com características comuns: profissionais, estudantes, geograficamente definidos, crianças

acompanhadas desde o nascimento...

•Acompanhamento de grupos de indivíduos ao longo do tempo. Um grupo de pessoas é selecionado (uma

coorte) de modo que nenhuma delas tenha apresentado o desfecho de interesse, mas que todas elas tenham
chance de apresentar.

•Descrever a incidência de desfechos ao longo do tempo.

•Analisar se existem associações entre variáveis (preditores) e desfechos.

•Pode ser prospectivo e retrospectivo (coorte histórica).

Vantagens
•Exposição é medida antes do início da doença.
•Exposições raras podem ser estudadas selecionando grupos de indivíduos apropriados.
•Mais de um efeito (doença) pode ser estudado para uma mesma exposição.
•A incidência da doença pode ser medida no grupo de expostos e não expostos.

Desvantagens
•Pode ser longo e caro.
•Mudanças na condição de exposição e nos critérios diagnósticos podem ocorrer durante o período de estudo
afetando a classificação dos indivíduos em expostos/não expostos e doentes/não doentes.
•Perda de indivíduos durante o seguimento - introdução de vícios no estudo.

São estudos observacionais onde a situação dos participantes quanto à exposição de interesse determina sua
seleção para estudo, ou sua classificação após inclusão no estudo. Este indivíduos são monitorados ao longo do
tempo para avaliar a incidência de doença ou de outro desfecho de interesse.
Ex: Victora et. al (1996) análise da saúde materno infantil
em Pelotas (RS).

Vantagens do Estudo de Coorte

- Permite esclarecer/garantir a relação temporal entre exposição e desfecho.
- É útil quando a exposição é rara.
- Permite examinar os múltiplos efeitos de uma única exposição.
- Permite que se façam medidas diretas na incidência da doença nos expostos e nos não expostos.
Desvantagens do Estudo de Coorte
- São muito caros.
- Não é eficiente nos estudos de doença rara.
- A validade dos resultados pode ser muito comprometida pelas perdas durante o período de seguimento.
EM GERAL, podemos:
QUANTO AO PROPÓSITO/OBJETIVO GERAL:

Experimentais:
São aqueles estudos que o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção), ou seja, provoca uma
modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indivíduos, através da introdução de um
esquema profilático ou terapêutico.

Ex.: Uma vacina contra a gripe foi testada em um grupo de voluntários. Dos 100 indivíduos que receberam a
vacina, 4 tiveram a doença e dos 50 que receberam o placebo, 8 tiveram gripe durante o período de seguimento.

Qual é a eficácia da vacina?

I. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

A. DELINEAMENTO: o ensaio clínico randomizado é um tipo de estudo de intervenção em que se parte da

causa em direção ao efeito (ver Figura 1)(1).
Os participantes são divididos, aleatoriamente, em dois grupos: o grupo da intervenção e o grupo dos
controles. Essa alocação aleatória tem como principal finalidade tornar os dois grupos semelhantes entre si.
Idealmente, os ensaios clínicos devem ser randomizados, controlados e duplo-cegos(2).

Randomizados: significa que os pacientes são alocados para um dos dois grupos de forma aleatória, como,
por exemplo, lançando-se uma moeda(3).

Controlados: significa que além do grupo que vai receber o tratamento novo que se quer testar, um outro
grupo (o grupo controle) receberá placebo ou o tratamento até então consagrado (se houver) para aquela
doença.

Duplo-cegos: significa que nem o paciente, nem o profissional que irá avaliar a ocorrência do desfecho que
se quer prevenir (complicação da doença) deverão ter conhecimento do grupo ao qual o paciente pertence
(intervenção ou controle).

São comuns os termos “estudo cego”, “duplo-cego” e “triplo-cego”:

Estudo cego: o paciente, ou o pesquisador, ou os assessores (normalmente é o paciente) não conhecem a
distribuição dos grupos.
Estudo duplo-cego: tanto o paciente quanto o pesquisador desconhecem a alocação dos tratamentos.
Estudo triplo-cego: o paciente, o investigador e todos aqueles responsáveis pela avaliação dos desfechos
desconhecem o tratamento a que os pacientes foram alocados.
Quanto à classificação do estudo com relação ao cegamento, temos:
Melhor: ensaio duplo-cego – tanto os indivíduos como os investigadores (avaliadores de desfechos)
desconhecem a alocação dos grupos.
Moderado: ensaio simples-cego – o indivíduo ou o investigador desconhece a alocação dos grupos.
Pior: não cegado

É o estudo de melhor delineamento para investigar a relação causa-efeito. O fato de serem dois grupos
semelhantes, cuja única diferença é a intervenção, e o uso de técnicas de avaliação duplo-cega e de
placebos tornam esse tipo de estudo o menos sujeito a vieses e o mais semelhante a um estudo
experimental de laboratório.
O ensaio clínico randomizado é semelhante ao estudo de coorte, onde também se parte da causa para o
efeito. O estudo de coorte, entretanto, não permite a alocação aleatória da exposição.

B. PRINCÍPIO LÓGICO DO ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO: o princípio lógico do ensaio clínico

randomizado é saber se a incidência de complicações da doença ou de outros desfechos como a morte, nos
expostos (grupo de intervenção), é menor do que a incidência nos não expostos (grupo controle).

A pergunta feita nesse tipo de estudo é a seguinte: será que o tratamento surtiu algum efeito?

Na área da pneumologia, podem ser citados, como exemplos, estudos com a vacina antiinfluenza(4-6). Uma
metanálise sobre a eficácia da vacina antiinfluenza, nos idosos, mostrou que 53% dos que receberam a
vacina apresentaram menos infecções respiratórias e 50% hospitalizaram menos do que aqueles que não
receberam
vacina(4).

C. VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS:

Vantagens:
– Não devem ser influenciados por variáveis de confusão
– Permitem estudar a história natural da doença

Desvantagens:
– Podem ser muito caros
– Podem não ser generalizáveis
– Podem ser eticamente inaceitáveis
– Muitos pacientes podem desistir do tratamento

O ensaio clínico randomizado é considerado o delineamento padrão-ouro(7-9), pois é o que menos sofre a
influência de fatores de confusão e vieses.

Algumas desvantagens, entretanto, devem ser lembradas.

Além de ser um estudo de custo geralmente elevado e, sob o ponto de vista ético, muitas vezes inaceitável,
apresenta, como uma das principais desvantagens, as perdas e recusas de acompanhamento.

Para que isso não aconteça é preciso que o grupo de participantes seja cooperativo, o que muitas vezes é
extremamente difícil. O estudo também exige muita cautela na seleção dos grupos, pois eles podem não ser
representativos da população devido às exigências dos critérios de inclusão.

D) MEDIDAS DE OCORRÊNCIA E DE EFEITO: uma das maneiras de analisar esse tipo de estudo é
através da medida do Risco Relativo (RR), ou seja, a razão entre a incidência de um grupo dividida pela
incidência do outro grupo. Se o grupo da intervenção tiver menor incidência de complicações da doença do
que o grupo controle, isso significa que a intervenção apresentou efeito (no caso de uma vacina, por
exemplo, poderia ser concluído que o grupo que recebeu a vacina teve menor incidência de doença do que o
grupo que não recebeu a vacina).
Uma outra maneira de avaliar esses estudos utiliza as chamadas Tábuas de Sobrevivência, que se aplicam
não apenas à sobrevivência em si, mas também ao tempo até a ocorrência de uma determinada complicação
(que não a morte) ou a cura do paciente. As Tábuas de Sobrevivência calculam a taxa de sobreviventes
entre os pacientes que receberam um tratamento novo, comparada a dos que receberam placebo (ou o
tratamento convencional), após decorrido um determinado espaço de tempo. Essas taxas podem ser
expressas visualmente através de curvas(10).
 Os participantes do estudo são distribuídos aleatoriamente para aplicação de uma intervenção (ex:
tratamento farmacológico) comparada a outra intervenção (ex: tratamento placebo). Os grupos são
acompanhados por um período de tempo e analisados por desfechos específicos, definidos no início do
estudo.

 Fatores Positivos: ideal para avaliação de intervenções terapêuticas

 Atenção: podem possuir custos elevados e serem demorados, por vezes, impossíveis de se realizar
por questões éticas, casos raros ou de período prolongado de acompanhamento.
Ex.: Teston Elen Ferraz, Arruda Guilherme Oliveira de, Sales Catarina Aparecida, Serafim Deise, Marco Sonia Silva.
Consulta de enfermagem e controle cardiometabólico de diabéticos: ensaio clínico randomizado. Rev. Bras. Enferm ..
[Internet]. 2017 Jun 70( 3 ): 468 474. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
71672017000300468&lng=pt

Os Ensaio Clínicos Randomizados (ECR) - são ensaio quantitativos, comparativos e controlados nos quais o
investigadores estudam os efeitos (desfecho, resultado) de uma mais intervenções numa série de indivíduo
selecionados aleatoriamente.
- Follow up, tem arquitetura prospectiva.
- Mascaramento – duplo cego
- Os efeitos associados às exposições são medidos comparam-se os resultados entre os grupos de exposição.
- Questão ética é fundamental.

Características
•Parte-se da causa em direção ao efeito.
•Participantes aleatórios, formando grupo-estudo (intervenção) e grupo-controle (placebo).
•Indivíduos são distribuídos ao acaso em um grupo tratado com o fármaco estudado e um grupo controle que pode ser
tratado com placebo ou com medidas tradicionais.
•Usados para determinar eficácia de um novo medicamento mas também podem detectar reações adversas.
•Realizados na fase pré-comercialização.
•“Experimentais” – o pesquisador determina qual grupo receberá o fármaco pesquisado.

Desvantagens
•Em geral, poucos pacientes
•Excluem-se gestantes, idosos e crianças
•Excluem-se indivíduos com outras
•patologias
•Dose de estudo, em geral, é fixa
•Condições de seguimento rigorosas
•Duram pouco tempo
  • Estudos prospectivos utilizados para comparar determinada investigação com outra ou com placebo.
• Desenho considerado padrão-ouro para testar eficácia de uma intervenção.
• Podem ser cross-over (todos os pacientes recebem os dois tratamentos, e os pacientes servem como seus
próprios controles)
• Vantagens: Randomização tende a balancear fatores prognósticos entre os grupos de estudo; Permite a coleta
de informações detalhadas; Doses podem ser pré- determinadas pelo investigador; Cegamento dos participantes
pode reduzir distorção na aferição de resultados.
• Desvantagens: Capacidade de generalização externa reduzida devido aos critérios de exclusão; Demorado;
Amostras grandes; Custo elevado; Problemas éticos; Os indivíduos podem não aderir às intervenções alocadas.

II. INTERVENÇÕES COMUNITÁRIAS

Nesse tipo de estudo geralmente se utiliza uma intervenção preventiva. Assim, selecionam-se indivíduos
“sadios”, expõe-se a metade à intervenção preventiva e, decorrido um período de tempo, mede-se a incidência
nos dois grupos da doença ou problema que se quer prevenir.
Exemplos de intervenções comunitárias são os estudos sobre eficácia de vacinas e sobre a fluoretação da água
para prevenção de cáries.
• Envolvem a intervenção em nível de comunidades, ao invés de indivíduos.
• Usados para avaliar a eficácia e efetividade de intervenções que busquem a prevenção primária através da
modificação dos fatores de risco numa população.
• São conduzidos dentro de um contexto socioeconômico de uma população naturalmente formada.
• Limitações: Dificuldade de isolar uma comunidade. Tipos de estudos epidemiológicos
III - ENSAIOS DE CAMPO OU DE INTERVENÇÃO:
• São semelhante ao Ensaio Clínico, mas a população estudada não são pacientes e sim pessoas livres de doenças e
presumivelmente sob risco.
• Os dados são coletados na população em geral.
• São mais caros e de maior duração de tempo.
Ensaios de campo, em contraste com os ensaios clínicos, envolvem pessoas que estão livres de doença, mas sob risco
de desenvolvê-la. Os dados são coletados “no campo”, usualmente entre pessoas da população geral não
institucionalizadas. Uma vez que os participantes estão livres da doença e o propósito é prevenir a ocorrência de
doenças mesmo entre aquelas de baixa frequência, os ensaios de campo envolvem um grande número de pessoas, o
que os torna caro e logisticamente complicados.
Um dos maiores ensaios de campo já realizados foi para testar a vacina Salk para prevenção da poliomielite, que
envolveu mais de um milhão de crianças.
Os ensaios de campo podem ser utilizados para avaliar intervenções que objetivam reduzir a exposição sem
necessariamente medir a ocorrência dos efeitos sobre a saúde.
Por exemplo, diferentes métodos para proteção a exposição de pesticida têm sido testado dessa forma. Outro exemplo
é a medida de chumbo sérico em crianças. Ensaios d campo mostraram que a exclusão do chumbo na composição das
tintas utilizadas par pintar domicílios forneceu proteção às crianças. Esse tipo de estudo de intervenção pode ser
realizado em pequena escala e com custos menores quer seja porque não envolve acompanhamentos de longo período,
quer seja porque não exigem a medida de doença como desfecho.
ESTUDOS SECUNDÁRIOS
Ainda temos que saber…
PRIMÁRIOS
São pesquisas originais, em que os dados colhidos ou variáveis
observadas e analisadas no estudo (por um pesquisador) estão
relacionados a aplicação de intervenções (estudos experimentais) ou
observações (estudos observacionais).
•Relatos de casos
•Estudos de prevalência
•Ensaios clínicos
•Estudos de coortes
•Caso-controle

SECUNDÁRIOS
Geralmente utilizamos estudos que já existem (publicados) para
selecionar as melhores evidências. Buscam estabelecer conclusões a
partir dos estudos primários comum resumo ou sistematização dos
dados encontrados, que são comuns à estes estudos.
•Revisão sistemática
•Revisão narrativa
•Revisão integrativa
•Metanálises
•Avaliação de tecnologia
•Avaliação econômica
•Guias de prática clínica
Ex.: ResearchonClimateand Dengue in Malaysia: A SystematicReview.
HiiYL;ZakiRA;AghamohammadiN;RocklövJ. CurrEnvironHealthRep; 3(1): 81-90,
2016 Mar. Disponível em: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40572-016-
0078-z
Ex.: Ribeiro RívianXavier, Nascimento Cícera Isabella Leão Leite, Silva Antonio
Márcio Teodoro Cordeiro. GenotypeassociationGSTM1 nullandgastriccancer: evidence-
basedmeta-analysis. Arq. Gastroenterol.[Internet]. 2017June;54( 2 ): 101-108.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
28032017000200101&lng=en
Ex.: QuinterosD Rocío, López F Valentín, Gutiérrez C Daniela, CardemilM Felipe.
Infecciones por micobacteriasenotorrinolaringología: Revisiónde laliteratura. Rev.
Otorrinolaringol. Cir. CabezaCuello[Internet]. 2016Abr;76( 1 ): 111-120. Disponível
em: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
48162016000100016&lng=es
Ex.: NerisRhyquelleRhibna, Anjos Anna Cláudia Yokoyamados.
Experienceofspousesofwomenwithbreastcancer:
anintegrativeliteraturereview. Rev. esc. enferm. USP[Internet].
2014Oct;48( 5 ): 922-931. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0080-62342014000500922&lng=en

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA