EPIDEMIOLOGIA II

CAP. 3 (Bonita)
AULA 1:
TIPOS DE ESTUDO (DELINEAMENTOS DE PESQUISA)
Os estudos tem a finalidade de descrever/caracterizar o processo saúde-doença.
Pode-se classificar os 8 tipos mais comuns de estudo em cada um desses critérios:
1. Quanto à unidade em estudo: pode ser um indivíduo ou uma população (estudo ecológico).
 Observar os dados: se se questiona diretamente ou se esses são obtidos de forma secundária.
2. Quanto ao propósito geral: Primeiro descreve-se o que se encontra na natureza. Depois se buscam maneiras de
relacionar tais eventos com suas causas, a situação é comparada com uma população de referência.
 Descritivo: limita-se a descrever a ocorrência de uma doença em uma população. Normalmente é o primeiro
passo de uma investigação epidemiológica.
o Não procuram analisar as possíveis associações entre exposição e efeito.
o Usualmente são baseados em estatísticas de mortalidade, de acordo com alguma característica de
grupo (faixa etária, país, sexo, grupo étnico, intervalo de tempo...).
 Analítico: aborda com mais profundidade, as relações entre o estado de saúde e as outras variáveis. A
quase totalidade dos estudos epidemiológicos é desse tipo. Compara grupos.
3. Quando à intervenção do investigador: se ele determina (experimental) ou só observa (observacional).
Para facilitar o processo de gravação da informação, os estudos foram separados, neste resumo, de acordo com essa
característica.
 Observacionais: o investigador mede, mas não intervém.
o Ecológico (correlação): São úteis para gerar hipóteses. Podem ser feitos comparando-se diferentes populações
no mesmo tempo, ou a mesma população em tempos distintos (série temporal), a qual é útil para reduzir a
confusão causada pelo nível socioeconômico.
 A unidade de estudo são grupos de pessoas (como uma população, por exemplo).
 Se o período de tempo for muito curto, como em uma série temporal diária, o fator confusão é
praticamente zero, com os participantes do estudo servindo como seus próprios controles.
 Apesar de fáceis de realizar, são frequentemente difíceis de interpretar (falta de explicações).
 Normalmente são realizados com base em dados obtidos para outros propósitos.
 Atrativo: podem ser utilizados dados de diferentes populações, com características muito variadas, ou
extraídos de fontes diversas.
 Por envolverem o estudo em grupos, a relação entre exposição e efeito no nível individual não pode ser
estabelecida.
 Falácia ou viés ecológico: ocorre quando são tiradas conclusões impróprias com base em estudos
ecológicos, o que acontece porque a associação observada entre as variáveis no nível de grupo não
representa, necessariamente, a associação existente no nível individual.
o Transversal (prevalência): Medem a prevalência da doença, sendo, portanto, estudos seccionais, pois as
medidas de exposição (x) e efeito (doença - y) são realizadas ao mesmo tempo, o que torna difícil avaliar as
associações encontradas nesses estudos.
 A unidade de estudo é o indivíduo
  A chave é saber se a exposição precede ou é consequência do efeito, para evitar o que se chama de
inversão da causa = não dá relação temporal/de causalidade.
 São baratos e fáceis de conduzir, e úteis para investigar exposições com características fixas, como
grupo étnico e grupo sanguíneo. Fornecem indicadores úteis de tendência.
 Exemplo: na investigação de surtos epidêmicos, a realização de um estudo transversal medindo
diversas exposições é, em geral, o primeiro passo para a determinação da sua causa.
 Para evitar problemas, cada pesquisa deve ter um questionário bem elaborado, uma amostra de
tamanho apropriado e uma boa taxa de resposta.
o Casos e controles (longitudinais/ caso-referência/ retrospectivos): Úteis para investigar a causa das doenças,
principalmente as raras.
 A unidade de estudo é o indivíduo
 Primeiro há a seleção de casos com base na doença, e não na exposição, ou seja, com base na
variável dependente (y). A partir daí, investiga-se o passado em busca da variável independente (x).
 A parte mais desafiadora é identificar os controles, que também não deve ser influenciada pelo nível de
exposição (essa deve ser determinada da mesma maneira tanto para casos como para controles).
Eles devem representar as pessoas que seriam incluídas no estudo como casos se tivessem
desenvolvido a doença.
 É importante determinar o início e a duração da exposição (para casos e controles). O nível de
exposição de casos é usualmente determinado após o desenvolvimento das doenças (retrospectivo),
sendo em geral perguntado à própria pessoa, que pode ser influenciada (viés!). Também pode ser
determinada por outras medidas (que podem não ser precisas =viés!).
 Exemplo: episódio da talidomida - o momento exato da ingestão foi crucial para determinar a
relevância da exposição, porque poderia afetar mais ou menos o bebê.

 Não posso, na tentativa de medir a associação entre a exposição e a doença, usar o Risco Relativo
(RR) como Medida de Efeito ou de Associação nos estudos de caso-controle porque em estudos desse
 tipo, parte-se do fato de ter ou não a doença. Então, fala-se em chances de se desenvolver a doença,
se alguém é exposto a determinado fator.
 Para isso, é usada uma estimativa de RR, que é a Razão de Odds (RO): ela é calculada dividindo-se o
Odds de Exposição entre os casos pelo Odds de Exposição entre os controles. Deve sempre vir
acompanhada de seu respectivo IC.
 RO significa quantas vezes mais os casos tiveram probabilidade de serem expostos.
 Exemplo: Odds (chance) de um fumante ter câncer de pulmão é de 1 para 1.428. Odds
(chance) de um não fumante ter câncer de pulmão é de 1 para 14.284. Odds Ratio (razão de
chances) é a razão dessas duas medidas
 Probabilidade X chance: a probabilidade de sair cara quando se joga uma moeda é de ½
(0,5). A chance de sair cara é de 1 para 1. A probabilidade de sair um 6 quando se joga um
dado é de 1/6. A chance é de 1 para 5.
Mais sobre isso nas aulas 4 e 5.
 Para que seja uma boa aproximação de RR, os casos e controles devem ser representativos da
população geral no que diz respeito à exposição.
 Podem estimar os riscos relativos a uma doença, mas não podem determinar a incidência absoluta
dela (risco absoluto), em virtude da incidência da doença ser desconhecida.
o Coorte (incidência/ longitudinal/ follow-up): Parte-se do fator de exposição (variável independente – x). A partir
daí, acompanha-se a população para verificar o surgimento de desfechos (aparecimento de y), conforme a
presença ou não de exposição – Isso no caso de uma coorte prospectiva.
 Unidade de estudo é o indivíduo.
 Vantagens: fornecem a melhor informação sobre a etiologia das doenças, e a medida mais direta do
risco de desenvolvê-la.
 Avalia a incidência da doença e sua HND.
 Ótimo para o estudo de relação temporal e causalidade (são bastante fortes aqui!).
 É importante notar que o grupo de pessoas está livre da doença a princípio, diferentemente do caso-
controle.
 Em uma coorte retrospectiva (coorte histórica), buscam-se os dados a respeito de E ou ñE no passado,
e a partir deles, no presente, se avalia se a população tem o desfecho em questão. Assim, não se
precisa acompanhar a amostra por longos períodos, o que é uma vantagem, pois os estudos
prospectivos são bastante caros, já que podem requerer longo tempo de acompanhamento.
 Usados em estudos sobre câncer ocupacional, por exemplo.
 Em situações com exposição aguda (quando a causa é óbvia), são usados para investigar efeitos
crônicos ou tardios.
 A dificuldade em medir as exposições determina a facilidade com que o estudo será conduzido. Se a
doença é rara tanto no grupo exposto como no não exposto, há dificuldade de assegurar um grupo de
estudo suficientemente grande.
 Um tipo especial de coorte é o estudo de gêmeos idênticos, no qual o fator de confusão atribuído à
variação genética pode ser eliminado.
  Estudos caso-controle aninhados a uma coorte: para reduzir custos, casos e controles são escolhidos a
partir de uma coorte previamente definida, que já possui algumas informações sobre exposição e
fatores de risco disponíveis.

Estudo caso controle aninhado a uma coorte

o Aplicações de diferentes tipos de delineamentos observacionais:

 Experimentais (de intervenção): envolve a tentativa de mudar os determinantes de uma doença ou de cessar o progresso
da mesma através de tratamento. Seus efeitos são medidos comparando o desfecho nos grupos experimentais e de
controle, sendo que o próprio investigador “determina” quem é exposto e quem não é (através da matemática, porque
isso precisa ser aleatório para evitar vieses)= dar o fármaco ou não. Envolvem uma série de restrições éticas, pois se
trata da vida de pessoas.
o Para qualquer um desses estudos, é essencial ter definidos os critérios que identificam uma pessoa como
doente ou como exposta a um determinado fator em estudo.
o Ensaios clínicos randomizados: participantes são os pacientes. É apropriado para responder questões sobre a
eficácia do tratamento/intervenção. É considerado o melhor método de estudo!
 Objetivo de estudar os efeitos de uma intervenção em particular. Os indivíduos selecionados são
aleatoriamente alocados para os grupos intervenção ou controle, e os resultados são obtidos
comparando-se o desfecho entre esses grupos.
 Vantagem de não ser afetado por viés do investigador, pois as diferenças observadas entre os grupos
serão decorrentes do acaso, já que os grupos foram selecionados de maneira aleatória.

o Ensaios clínicos de campo: participantes são pessoas saudáveis. Envolvem pessoas livres da doença, mas sob
o risco de desenvolvê-la. O propósito é prevenir a ocorrência de doenças mesmo entre aquelas de baixa
frequência, ou seja, envolvem um grande número de pessoas, o que os torna caros!
 Para testar a vacina Salk para poliomielite, foram envolvidas na pesquisa mais de um milhão de
crianças.
 Também podem ser utilizados para avaliar intervenções que objetivam reduzir a exposição sem
necessariamente medir a ocorrência dos efeitos sobre a saúde. Assim, podem ser realizados em
pequena escala, sem envolver acompanhamentos de longo período ou exigir a medida de doença
como desfecho.
 A exclusão do chumbo na composição das tintas usadas para pintar domicílios forneceu
proteção às crianças, em relação ao chumbo sérico – de acordo com os ensaios de campo
realizados.
o Ensaios comunitários: participantes são os próprios membros saudáveis da comunidade. É particularmente útil
para doenças que tenham sua origem nas condições sociais. Atualmente, as doenças cardiovasculares são um
bom exemplo de uma condição apropriada para esse tipo de ensaio.
 Limitações: somente um pequeno número de comunidades pode ser incluído, e são necessários outros
métodos para assegurar que quaisquer diferenças encontradas ao final do estudo possam ser
atribuídas à intervenção, e não a diferenças inerentes às comunidades.