EPIDEMIOLOGIA II

CAP 15, 16 E 16 (Pereira)

AULA 2 e 3:
Erros potenciais em estudos epidemiológicos:
 Aspectos positivos e negativos de uma pesquisa: podem ser próprios do tipo de método utilizado, ou próprios à forma
como a metodologia foi empregada.
o Em geral, os verdadeiros valores são desconhecidos, mas podem ser estimados, p.e., pela média de medições
repetidas do mesmo objeto de mensuração (que é a própria característica a ser medida).
 Todos os estudos têm erros. Conhecer os possíveis erros torna mais fácil identifica-los e preveni-los.
 Nas medidas de exposição e desfecho, há dois tipos de erros metodológicos:
o Erro aleatório;
o Erro não aleatório (sistemático).
ERROS ALEATÓRIOS: ocorrem ao acaso, mas estão relacionados principalmente à falta de precisão. Atrapalha principalmente
no que tange à confiabilidade do estudo, pois quando este for repetido, serão encontrados resultados diferentes.
 O erro aleatório afeta a todos da mesma maneira, tanto expostos como não expostos: os resultados das mensurações se
encontram distribuídos em torno do valor real, mas sem predileção por um dos lados.
 Suas fontes são:
o Variação biológica individual, como por exemplo, as
decorrentes da genética.
o Erro amostral: quando a amostra não é representativa e
não contempla toda a variabilidade da população.
o Erro de medida: quando os instrumentos são imprecisos.
 Ele é impossível de ser evitado (no momento em que escrevo isso,
começo a imaginar o erro aleatório como um fantasma que
assombra toda a pesquisa científica, alterando dados e assustando
cientistas indefesos ao impedi-los de conhecerem a verdade –
coitados!).
o Com isso, entende-se que mesmo juntando todos os esforços e planejando como diminui-lo, sempre haverá
algum resquício, sinal, por menor que seja, da sua presença. Ele nunca é completamente removido/prevenido.
 O tamanho da amostra pode influenciar muito na presença desse erro. Por isso o processo de amostragem é tão
importante.
ERROS NÃO-ALEATÓRIOS (SISTEMÁTICOS): viés, vício, “bias”.
 Pode ser introduzido em qualquer fase do estudo, e em geral, é não intencional.
 Viés de seleção: há erro na identificação da população ou dos grupos de estudo, devido a uma má seleção, perdas ou
por não resposta dos incluídos. Se os indivíduos que entraram ou permaneceram no estudo possuíam características
diferentes daqueles que não foram inicialmente selecionados ou que saíram antes de terminar o estudo, o resultado é
uma estimativa enviesada da associação entre exposição e desfecho.
o Viés das operações de amostragem: erros de cálculo que resultam em amostra não representativa.
o Viés de auto-seleção (voluntário): pessoas se colocando à disposição para fazer parte da amostra de estudo.
 o Viés das perdas: se ocorrer substancial proporção de não respostas, mudanças de endereço, desinteresse, etc,
tem-se uma alteração na amostra.
o Viés de admissão (Bolkson): o grupo estudado pode diferir em muito da população geral. Exemplo:
investigação hospitalar X comunitária.
o Viés de afiliação: pessoas que pertencem a certos grupos (como esportistas p.e.) tem nível de saúde diferente
da população geral.
o Viés da prevalência-incidência: casos graves e fatais, assim como os de curta duração, não são incluídos na
investigação quando ela é realizada em estádios tardios da doença.
o Efeito do trabalhador sadio: os trabalhadores devem ser suficientemente saudáveis para executar suas funções;
os mais doentes ou portadores de incapacidades não chegam a ser admitidos no emprego.
o É necessário considerar esse viés em todos os tipos de delineamentos epidemiológicos.
 Viés de aferição/mensuração: erro que pode ser imputado à maneira como as variáveis são conceituadas ou medidas.
Devido à falta de planejamento ou à coleta de dados pouco cuidadosa.
o Viés do observador: quando quem entrevista, mede, interpreta ou age de modo a distorcer seu trabalho. Se o
investigador, técnico do laboratório ou o participante souber a condição da exposição, esse conhecimento pode
influenciar na medida. Para evitar esse tipo de viés, as medidas são feitas de modo “cego” (os investigadores
não sabem se os participantes pertencem ao grupo intervenção ou controle) ou “duplo-cego” (tanto os
investigadores como os participantes não sabem a que grupo pertencem).
 Efeito do observador (halo ou auréola): o observador pode ser influenciado por uma característica
favorável ou desfavorável, de modo a afetar o seu julgamento.
 Efeito de ser observado (efeito Hawthorne): a própria investigação pode influenciar a conduta das
pessoas observadas. Trabalhadores de fábrica, quando observados, aumentavam sua produtividade.
o Viés de suspeita diagnóstica: quando se sabe ou suspeita do verdadeiro estado do indivíduo observado.
o Viés por uso de informante inadequado: obtenção de informação de terceiros ou substitutos.
o Viés do instrumento de coleta de dados: inadequado ou defeituoso.
o Viés da forma de detecção: ocorre por diferenças no modo de identificar e verificar os eventos nos grupos.
 Diferentes laboratórios produzem, frequentemente, resultados diferentes para um mesmo indivíduo.
Por isso, nunca se deve analisar todos os casos em um e todos os controles em outro.
o Viés de recordação ou memória: pessoas doentes lembram mais de eventos relacionados ao âmbito clínico,
por exemplo. Os casos podem se lembrar mais facilmente de uma determinada exposição no passado,
especialmente se esse conhecimento está relacionado com a doença em estudo como, por exemplo, a falta de
exercício físico e a doença cardíaca. Esse efeito pode ser exagerado ou subestimado.
o Viés não diferencial: se o viés ocorrer igualmente nos grupos a serem comparados, o resultado estará quase
sempre subestimado em relação à verdadeira força de associação, o que pode ser responsável pela aparente
discrepância entre os resultados de diferentes estudos epidemiológicos.
o “Viés” de confundimento: quando os resultados podem ser imputados a um terceiro fator não discutido. Na
verdade, como visto mais à frente, só é considerado um viés quando o fator de confusão não é identificado.
 Controle dos erros metodológicos:
o Na fase de planejamento: incluir nesse o controle das várias causas de erro.
 o Na fase de execução: seja pelo uso de manuais de instruções, supervisionar o trabalho de coleta e
armazenamento.
o Na fase de análise de dados: principalmente para separar os efeitos das variáveis. Os outros tipos de viés são
mais dificilmente anulados nessa etapa.
o A amostragem é muito importante para que os resultados sejam representativos.
 Em qualquer investigação, antes de procurar explicações etiológicas sobre os achados, deve-se procurar identificar se as
diferenças não são causadas pelo acaso ou pela presença de um viés.
FATOR DE CONFUSÃO:
 ocorre quando o efeito de duas exposições (fatores de risco) não é diferenciado, levando à conclusão incorreta de que os
efeitos são devido a uma variável e não a outra. Deve satisfazer três condições: deve ser relacionado à exposição
principal em foco, ser também fator de risco para a doença e não constituir ela de ligação entre a exposição e o
desfecho.

o Resulta da distribuição não randômica do fator de risco tanto na população quanto na amostra, levando a uma
estimativa errada do efeito.
o Pode parecer um viés, mas não resulta de um erro sistemático. Na verdade, sua não identificação que gera o
viés de confundimento.
o Fatores frequentes são a classe social e a idade.
o O fumo, na imagem acima, confunde porque está correlacionado ao consumo de café e é um fator de risco para
aqueles que não consomem café. Já no estudo sobre a exposição do radônio e o câncer de pulmão, o hábito de
fumar não será um fator de confusão se o número de fumantes for idêntico entre os expostos e os não expostos
ao radônio.
 Controle dos fatores de confusão:
No delineamento do estudo:
o Randomização = aplicável somente nos estudos experimentais, e quando o tamanho da amostra é adequado. É
o método ideal para que as potenciais variáveis de confusão sejam igualmente distribuídas entre os grupos que
estão sendo comparados.
o Restrição = limitar o estudo a pessoas que apresentam uma característica em particular. Ex: participação restrita
a não-fumantes em caso de estudo sobre doença coronariana.
o Emparelhamento = em um estudo de caso-controle sobre exercícios físicos e doença coronariana, cada
paciente poderá ser emparelhado com um controle de mesma faixa etária e sexo para evitar que essas variáveis
 atuem como fator de confusão. Critérios de emparelhamento muito restritos ou muito numerosos = sobre-
emparelhamento.
Durante a análise dos resultados:
o Estratificação = preferível em grandes estudos. Envolve a medida da força de associação em categorias
homogêneas bem definidas (estratos) das variáveis de confusão. Se a idade for um problema, a associação
pode ser medida em grupos de 10 anos, por exemplo.
o Modelagem estatística = a estratificação não pode ajudar no controle simultâneo de muitos fatores de confusão,
como na maioria das vezes é necessário. Daí se usa o método da modelagem estatística.
VALIDADE (acuidade, exatidão):
 Expressa a capacidade de um teste de medir aquilo que se propõe a medir. Informa se os postulados representam a
“verdade” ou o quanto se afastam dela.
 É diferente de reprodutibilidade (confiabilidade, fidedignidade, repetibilidade ou precisão): consistência dos resultados
quando a medição ou o exame se repete.
o Baixa confiabilidade e alta validade faz com que os resultados se espalhem, mas a média dos valores médios
está próxima do valor verdadeiro.

 Validade interna: diz respeito ao grau no qual os resultados de uma observação estão corretos em relação a um grupo
particular de pessoas que estão sendo estudadas e de acordo com os critérios estabelecidos. É indispensável para que
um estudo seja útil. É mais fácil de ser alcançada, mas não garante validade externa.
 Diferentes laboratórios podem produzir resultados distintos por causa do erro sistemático, mas a
avaliação da situação anêmica pode ter validade interna em cada um daqueles.
 Validade externa (generalização): é a extensão na qual os resultados de um estudo são aplicados para pessoas que não
participam dele (ou para laboratórios não envolvidos). Requer o controle de qualidade das medidas e o julgamento sobre
quanto os resultados de um estudo podem ser extrapolados, o que não requer que a amostra do estudo seja
representativa da população de referência.
 É garantida se resultados similares forem obtidos em diferentes populações.
 Validades internas e externas funcionam como uma gangorra: ganha-se de um lado, mas se perde de outro.
 Relação entre reprodutibilidade e validade:
o Um teste de baixa reprodutibilidade (confiabilidade) forçosamente acarreta baixa validade.
o Um teste de alta reprodutibilidade (confiabilidade) não assegura validade.