Aula 6

Estudos de Caso-Controle

Disciplina: Epidemiologia II
 Questões Norteadoras
Estudos de Caso-Controle

Quais as características e os objetivos?

Quais as medidas para garantir a validade?

Quais os vieses e como minimizá-los?

O que é o pareamento, seus objetivos e desvantagens?

Quais as vantagens e limitações?

Quais medidas de associação empregadas na análise de dados e suas

inferências?

Quais as principais diferenças entre um Estudo de Coorte e um

Estudo de Caso-controle?
 Estudos de Caso-controle: Definição

Estudos observacionais que se iniciam com a

seleção de um grupo de pessoas portadoras de uma
doença ou condição específica (casos) e um outro
grupo de pessoas que não sofrem dessa doença ou
condição (controle).
 Estudos de Caso-controle: Propósito
Identificar características (exposições ou fatores de
risco) que ocorrem em maior (ou menor) frequência
entre casos em relação aos controles.

Proporção de Possibilidade de a
expostos ao fator é exposição estar
maior entre os relacionada ao
casos do que entre aumento do risco de
os controles desenvolver a doença.

Proporção de
expostos ao fator é Possibilidade de a
menor entre os exposição ser um fator
casos do que entre protetor.
os controles
 Estrutura Básica de um Estudo Caso-Controle

Casos Expostos
(Doentes)
Não-expostos

Controles Expostos
(Não-doentes)
Não-expostos

Classificação
da exposição
ESTUDOS CASO-CONTROLE
ESTUDOS CASO-CONTROLE
ESTUDOS CASO-CONTROLE

Definição e Seleção de Casos

Importante: critérios claros para definir a doença, sua
gravidade e se serão incluídos casos incidentes (novos) ou casos
prevalentes.

Mais fácil para condução e análise: fonte inclui todos os casos

em uma população claramente definida e de fácil identificação.

Ex: todos os casos de uma patologia de uma rede de centros de

saúde ou mesmo ou em hospitais de uma cidade. (Mas isso
nem sempre é possível!)
ESTUDOS CASO-CONTROLE
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ESTUDOS CASO-CONTROLE
ESTUDOS CASO-CONTROLE
ESTUDOS CASO-CONTROLE

Seleção de Controles e Viés de Seleção

Principal lema a ser seguido é:

Controles existem para representar a distribuição

da exposição na população de onde os casos se

originaram.
ESTUDOS CASO-CONTROLE

Aferição da Exposição e Viés de Informação

Fontes:
Questionário
Entrevistas Telefone
s

Amostras de materiais Registros médicos

biológicos ou ocupacionais

➢ Importante: coleta detalhada, precisa e não influenciada

pelo fato de ser caso ou controle.
ESTUDOS CASO-CONTROLE

Aferição da Exposição e Viés de Informação

Quando possível:

➢ revisão de registros com dados prévios ao diagnóstico

da doença (evita o viés de memória relacionado ao

participante), e;

➢ pesquisadores “cegos” ao status de caso ou controle

(evita o viés do observador).

ESTUDOS CASO-CONTROLE

Viés do Respondente
✓ Informação sobre a exposição difere em função do
participante ser caso ou controle.

Ex: viés de memória – mães de crianças nascidas com

malformação congênita tendem a lembrar mais sobre as
medicações durante a gravidez.

Para minimizar o viés do respondente: participantes

desconhecerem as hipóteses sob investigação.
ESTUDOS CASO-CONTROLE

Viés do Respondente

Sempre que possível:

✓ casos e controles com mesmo incentivo;

✓ locais das entrevistas semelhantes;

✓ mesmo questionário.
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PAREAMENTO EM ESTUDOS CASO-CONTROLE

Recrutamento de um ou mais controles idênticos, com

relação a certas características (exceto fator sob

investigação) para cada caso.

ESTUDOS CASO-CONTROLE

PAREAMENTO EM ESTUDOS CASO-CONTROLE

✓ Objetivos do pareamento:
- Controlar o confundimento – evita-se o viés de seleção. Pode-
se parear: idade, sexo, local de residência, nível
socioeconômico;

- Controlar o efeito de variáveis de difícil quantificação (estilo

de vida, fatores genéticos, facilidades a serviços de saúde,
etc.);

- Aumentar a eficiência do estudo – através do controle das

variáveis de confusão.
ESTUDOS CASO-CONTROLE

EXEMPLO DE PAREAMENTO EM ESTUDOS CASO-CONTROLE

Estudo sobre a relação entre consumo de álcool

na gravidez e baixo peso ao nascer

Tabagismo considerado um
importante fator de interferência

Para cada caso (filho de baixo Para cada caso de mãe não-
peso) de mãe tabagista, um tabagista, seria recrutado um
controle de mãe fumante controle de mãe fumante
ESTUDOS CASO-CONTROLE

ALGUMAS DESVANTAGENS
DO PAREAMENTO

✓ Pode ser difícil, caro e demorado;

✓ Se a variável é usada no pareamento, ela não poderá ser

investigada como uma associação à doença em estudo;

✓ Para selecionar o controle pareado, normalmente é

necessário entrevistar o caso antes – risco de viés.
ESTUDOS CASO-CONTROLE

ANÁLISE EM ESTUDOS CASO-CONTROLE

✓ A razão de chances (odds ratio – OR) será calculada
através da chance de exposição entre casos (a/c),
dividida pela chance de exposição entre os controles
(b/d):
ESTUDOS CASO-CONTROLE

ANÁLISE EM ESTUDOS CASO-CONTROLE

✓ A principal medida de associação estimada em estudos caso-

controle é a razão de chances (odds ratio – OR);

✓ OR mede a força da associação entre a exposição e a doença sob

estudo. Ex.:

➢ OR = 3,0 – exposição ao aumenta três vezes a chance de

adoecer;

➢ OR = 0,5 – chance de adoecer cai pela metade quando pessoas

estão expostas ao fator sob estudo (fator de proteção);

➢ OR = 1,0 – não existe associação entre a exposição e a doença.

ESTUDOS CASO-CONTROLE

Casos Não-casos Total

Expostos a b a+b = ?
(P1) RR = a/?
Não-expostos c d c+d = ? c/?
(P0)
Total a+c b+d

➢ Nos estudos caso-controle, o que se tem é a proporção de

pessoas expostas entre casos e entre os controles.
➢ Não há informação do número de pessoas expostas (P1) e
não expostas (P0) na população que produziu os casos.
➢ Por isso, não se usa totais na lateral das tabelas de
contingência 2X2 em estudos caso-controle.
ESTUDOS CASO-CONTROLE

VANTAGENS DE ESTUDOS CASO-CONTROLE

✓ Relativamente baratos (apenas uma amostra da coorte

subjacente, os controles, é necessária);

✓ Permitem investigação simultânea de múltiplos fatores de

exposição;

✓ Úteis para o estudo de doenças raras;

✓ Tamanho da amostra permite exames e/ou testes caros;

✓ Relativamente mais rápidos (não há necessidade de aguardar

pelo desenvolvimento da doença).
ESTUDOS CASO-CONTROLE

LIMITAÇÕES DE ESTUDOS CASO-CONTROLE

✓ Mais suscetíveis a viés de seleção (necessita de controles

representativos da população que deu origem aos casos);

✓ Mais suscetíveis a viés de informação (o status de exposição

é determinado após o diagnóstico da doença);

✓ Dificuldades de assegurar a correta sequência de eventos

(temporalidade);
ESTUDOS CASO-CONTROLE

LIMITAÇÕES DE ESTUDOS CASO-CONTROLE

✓ Inadequado para a investigação de exposições raras (a não

ser que o risco à exposição na população seja muito alto);

✓ Não é possível obter estimativas de incidência da doença (a

não ser se conheça o tamanho da população que produziu

os casos).
ESTUDOS CASO-CONTROLE

Comparação entre Estudos de Coorte e Caso-Controle

Coorte Caso-Controle
Bom para doenças comuns Bom para doenças raras ou com
com períodos curtos de longos períodos de latência
latência
Precisa ser relativamente Relativamente menor para
grande para o estudo de qualquer frequência de doença.
doenças raras Muito menor para doenças raras
Pode estimar risco/taxa Pode estimar apenas o risco/taxa
absoluta (incidência) da relativo através do odds ratio
doença e os riscos/taxas
relativos
Permite o estudo de múltiplos Foca em um único desfecho, mas
desfechos e de múltiplas pode avaliar várias exposições
exposições
Melhor no estabelecimento de Problemas com inferência
temporalidade temporal
Sumarizando os Estudos de Caso-controle...

✓ Características e objetivos

✓ Peculiaridades quanto à seleção de casos e controles e

medidas adotadas para garantir validade

✓ Vieses e sua minimização

✓ Conceito de pareamento, seus objetivos e desvantagens

✓ Vantagens e limitações

✓ Medidas de associação empregadas na análise de dados e

suas inferências

✓ Principais diferenças em relação aos Estudos de Coorte

 Bibliografia

MEDRONHO, R. A.; BLOCH, K.V; LUIZ, R.R.;

WERNECK, G.L. (Orgs) Epidemiologia (2. Ed). São
Paulo: Atheneu, 2009. 685p. Capítulo 11 (páginas 221
a 230 e 235).