UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA-UnB

ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS

ELIANE RAMOS TEIXEIRA

EDGAR MERCHAN - HAMANN
CONTRIBUIÇÕES DRA. ELISABETH DUARTE E
MARGARITA URDANETA
 ESTUDOS
DESCRITIVOS

MÉTODOS
EMPREGADOS EM ESTUDOS
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICOS

ESTUDOS
ECOLÓGICOS
 ESTUDOS DESCRITIVOS
• Definem um evento, sua freqüência e
distribuição.

• A distribuição é definida em relação a:

• Pessoa (Quem?)
• Lugar (Onde?)
• Tempo ( Quando?)
ESTUDOS DESCRITIVOS:
OBJETIVOS
• Esclarecer o modo como o evento
ocorre com freqüências diferentes em
determinadas épocas, locais e
subgrupos da população.
• Especificar como o evento varia em
relação às características das pessoas,
do lugar e do tempo.
• Fornecer um diagnóstico da situação.
ESTUDOS DESCRITIVOS.

• O Diagnóstico é utilizado para levantar

Hipóteses Causais, que possam
explicar a distribuição encontrada e
subsidiar estudos sobre a etiologia da
doença.

• Serve para acompanhar a evolução do

problema na comunidade e a partir
desse conhecimento priorizar
intervenções e avaliar o seu impacto.
AS MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS NOS
ESTUDOS DESCRITIVOS PODEM SER
DE:

•Incidência
•Prevalência.

CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DOS

ESTUDOS DESCRITIVOS:
• Ausência de grupo de comparação (“grupo
controle”).
ESTUDOS DESCRITIVOS EM
ÂMBITO CLÍNICO
•Relato (ou estudo) de caso: inclusão de
um ou poucos pacientes (em geral < 10).
•Série de casos: há um número maior de
pacientes (em geral > 10); descreve-se
seu “perfil”;
•Estudo de prognóstico:
acompanhamento prospectivo de uma
série de casos para verificar a incidência
de eventos (seqüelas, cura, óbitos).
ESTUDOS DESCRITIVOS EM ÂMBITOS
INSTITUCIONAL / POPULACIONAL

•Inquérito: estudo descritivo de prevalência;

•Coorte descritiva: estudo descritivo com
acompanhamento para verificação de
incidência de um evento;
ESTUDOS DESCRITIVOS EM ÂMBITOS
INSTITUCIONAL / POPULACIONAL
(cont.)

• Avaliação Ecológica de
Intervenções: estudo descritivo com
dados agregados que avaliam os
efeitos não controlados de uma
intervenção (situação antes vs.
situação depois) usando dados de
vigilância.
 ESTUDOS ANALÍTICOS
Estabelecem associações entre variáveis
ou relações de causalidade.
Testam hipóteses causais.

PRINCIPAL CARACTERÍSTICA:
• presença do grupo de comparação
(“grupo controle”); portanto são
chamados “controlados”.
OBJETIVO DOS ESTUDOS
ANALÍTICOS
• Explorar a relação “Causa – Efeito” – a
exposição entre um fator antecedente e a
ocorrência ou não de um efeito.
• Vincula uma exposição a um desfecho.
– Ex. 1. fator de risco → doença;
– Ex.2. medicamento → cura;
– Ex. 3. vacina → não doença.
 ESTUDOS ANALÍTICOS
OBSERVACIONAIS
COORTE

EXPOSIÇÃO EFEITO
(CAUSA) (DOENÇA)

CASO-CONTROLE

TRANSVERSAIS
TERMINOLOGIA

Estudos Observacionais
X
Estudos de Intervenção
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO

• A exposição é uma intervenção

promovida pelo(a) investigador(a).
• É portanto uma situação
artificialmente produzida.
• As condições de estudo (e a
exposição) estão sob o maior
controle possível.
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO

Podem ser:

• PROFILÁTICOS (prevenção de
doença) ou,
• TERAPÊUTICOS (tratamento de
condições ou processos)
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
• Investigam (“observam”) situações que
ocorrem “naturalmente”.
• Testam as hipóteses – sem usar a
experimentação.
• A exposição não está sob o controle direto
do investigador.
• Na vida real as pessoas se expõem de
maneira desigual a fatores prejudiciais. E
algumas desenvolvem uma dada
condição e outras não.
ESTUDO ANALÍTICO
TRANSVERSAL
• Estudo “controlado” (i.e., com grupo de
comparação), observacional, de
prevalência
Ex: determinação da associação entre um
fator de risco e a prevalência de um
evento em uma comunidade.

Os dois fatores (de risco e desfecho) são

observados simultaneamente.
ESTUDO ANALÍTICO
TRANSVERSAL
• Sinônimos: estudo de prevalência, de
corte seccional, corte transversal. Inglês:
cross sectional study.
• Medida de freqüência de eventos:
coeficiente de prevalência (nos expostos
e nos não expostos ao fator de risco);
• Medida de associação ou efeito: Razão
de Prevalências.
 Estudo Analítico Transversal

Tabela padrão 2 x 2 para análise dos dados

Desfecho Não
desfecho
Exposto a b a+b

Não exposto c d c+d

População
a+c b+d de estudo

Medida de freqüência epidemiológica – prevalência geral,

prevalência nos expostos e nos não expostos
Medida de associação – Razão de prevalências
ESTUDO ANALÍTICO TRANSVERSAL
Vantagens e Limitações
• Vantagens: simples, rápido, de baixo custo
(em geral); pode ser representativo
(dependendo da estratégia de
amostragem).
• Limitações: viés de prevalência,
ambivalência temporal; doenças de baixa
prevalência ou fatores de risco raros
exigem amostras de grande porte; não
obtém risco diretamente.
 ESTUDO ANALÍTICO DE
COORTES
• Estudo analítico (controlado, i.e., com
grupo de comparação) em que há
acompanhamento de indivíduos para
verificar a ocorrência de um desfecho;
• Cada indivíduo é observado em mais de
uma ocasião.

Ex. determinação da associação entre um

fator de risco e a incidência de um evento
em um dado período de tempo.
 ESTUDO ANALÍTICO DE
COORTES
• Em geral, pessoas não portadoras do
desfecho são acompanhadas para
verificar a ocorrência do mesmo, em um
período de tempo.
• A questão a ser esclarecida é: dada uma
exposição, quais serão os seus efeitos?
• Sinônimos: estudo longitudinal, de
seguimento, de incidência. Inglês: cohort
study; follow-up study.
ESTUDO ANALÍTICO DE
COORTES
• Medida de freqüência de eventos:
coeficiente de incidência (nos expostos
e nos não expostos ao fator de risco);

• Medida de associação ou efeito: Razão

de Incidências, Risco Relativo ou
Razão de Riscos (RR).
ESTUDO ANALÍTICO DE COORTES
Caso especial: Coorte clínica
• Estudo em que a totalidade da população de estudo
é portadora de um desfecho clínico (em geral,
doentes). Não é um estudo de intervenção.
• Dada uma intervenção única (ou padronizada), qual é
a freqüência de eventos subseqüentes (coeficiente
de incidência de efeitos colaterais, cura; ou
coeficiente de letalidade;
• Grupos passam a ser os diferentes níveis de
exposição (sexo, idade, co-morbidades, fatores
genéticos);
• Medida de associação ou efeito: Razão de
Incidências, Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR).
Razões de coeficientes de letalidade.
 Estudo analíticos de Coortes

Tabela padrão 2 x 2 para análise dos dados

Desfecho Não
desfecho
Exposto a b a+b

Não exposto c d c+d

População
a+c b+d de estudo

Medida de freqüência epidemiológica – incidência geral, incidência

nos expostos e nos não expostos
Medida de associação – Razão de incidências ou Risco Relativo
 ESTUDO ANALÍTICO DE COORTES
Vantagens e Limitações

• Vantagens: sem ambivalência temporal;

pode ser representativo (dependendo da
estratégia de amostragem); dados de
exposição e desfecho podem ser de
excelente qualidade; vários desfechos
clínicos podem ser avaliados; expressa
diretamente risco.
 ESTUDO ANALÍTICO DE COORTES
Vantagens e Limitações

• Limitações: demorado, dispendioso, de

alto custo (em geral); perdas ao
acompanhamento; doenças de baixa
prevalência ou fatores de risco raros
exigem amostras de grande porte; sujeito
a mudanças administrativas e de
condições de diagnóstico clínico.
TERMINOLOGIA: PROSPECTIVO X
RETROSPECTIVO
• PROSPECTIVO : significa “seguimento”,
do presente para o futuro, i.e., ligação
entre um evento atual com um evento
futuro.
• O termo era utilizado para denominar o
Estudo de Coortes.
• Hoje, utiliza-se para qualificar a coorte
acompanhada de modo concorrente i.e.,
simultaneamente com os eventos (“em
tempo real”); chamada Estudo de Coorte
Prospectivo.
 TERMINOLOGIA: PROSPECTIVO X
RETROSPECTIVO (cont.)
• RETROSPECTIVO / HISTÓRICO: ligam-se eventos
recentes com observações e exames realizados no
passado;
• Usou-se o termo para denominar o estudo de Caso-
Controle;
• Hoje, o termo usa-se para: qualificar o estudo de
Coorte realizado com dados não concorrentes, i.e.,
tanto exposição como desfecho ocorreram no
passado; chamado: Estudo de Coorte Histórico ou
Retrospectivo.
• Usa-se também para descrever outros estudos como
uma série retrospectiva de casos (descritivo) ou o
estudo de caso – controle (analítico).
ESTUDO ANALÍTICO DE
CASO-CONTROLE
• Pesquisa em que um grupo é escolhido
porque tem uma doença ou desfecho
(casos) e um outro grupo comparável que
não possui a doença (controles) é
selecionado.

• É um estudo de natureza retrospectiva

em que parte-se da doença (ou desfecho),
e olha-se para o passado em busca de
exposições para explicar a doença.
 ESTUDO ANALÍTICO DE
CASO-CONTROLE
• A questão a ser esclarecida é: Quais são
as causas da doença?

• Em geral, pessoas portadoras do

desfecho são entrevistadas para verificar
a exposição, no passado, a fatores de
risco.
 ESTUDO ANALÍTICO DE
CASO-CONTROLE
• A medida de freqüência que efetivamente
é calculada corresponde à prevalência de
relato de exposições no passado; depois
calculam-se as chances (odds) de
exposição em cada grupo (casos e
controles, respectivamente).
• A medida de associação ou de efeito
corresponde à Razão de Chances ou
Odds Ratio.
 Estudos Observacionais Analíticos
Caso-controle
CASOS CONTROLES
Com o desfecho Sem o desfecho

Expostos Não Expostos Não

ao(s) Expostos ao(s) Expostos
fator(es) de ao(s) fator(es) fator(es) de ao(s) fator(es)
risco de risco risco de risco

Compara-se a proporção de exposição de ambos grupos

Irrelevante como medida de freqüência – sem sentido
no nível populacional
 Estudos Observacionais Analíticos
Caso-controle
2º exposição 1º selecionamos
pregressaa + c Casos Controles
Expostos a b Dois grupos
diferentes mas
que tem que ser
Não Expostos c d comparáveis!

a + c = portadores do desfecho
a= portadores do desfecho com
historia de exposição
a/a+c= Proporção de casos
expostos (probabilidade)
b+d
b + d = grupo sem o desfecho
b= indivíduos sem o desfecho
com historia de exposição
b/b+d= Proporção de controles
expostos (probabilidade)
 Estudos Observacionais Analíticos
Caso-controle

Medida de associação
• Razão de Chances (odds ratio) ou “razão de
produtos cruzados”
– Surge das corridas de cavalos (apostadores) –
chances de ganhar (o estatístico Jerome
Cornfield adequou para os estudos caso-
controle)
Probabilidade do evento acontecer = “odds”
Probabilidade do evento não acontecer
 Estudos Observacionais Analíticos
Caso-controle
• Chance ou “Odds” de exposição entre os
casos:
Probabilidade de exposição/Caso = a/a+c
= a/c
Probabilidade de não exposição/Caso = c/a+c
• Chance ou “Odds” de exposição entre os
controles:
Probabilidade de exposição/Controle = b/b+d = b/d
Probabilidade de não exposição/Controle = d/b+d
 Estudos Observacionais Analíticos
Caso-controle
• Razão de Chances (odds ratio) – Razão de
razões!
“Odds” de expocição dos casos = a/c
“Odds” de exposição dos controles = b/d

a/c = ad
b/d = bc
 Caso-controle – Estratégia analítica 1
Adequada para dados não pareados

Casos Controles
Expostos a b
Não Expostos c d

a+c b+d

ad/bc = Razão de produtos cruzados

ESTUDO ANALÍTICO DE CASO-CONTROLE
Vantagens e Limitações

• Vantagens: de curta duração, barato (em geral),

ideal para doenças ou desfechos raros; vários
fatores de risco podem ser avaliados.
• Limitações: difícil comparabilidade do grupo
controle; sujeito a viéses de informação (de
memória e ruminação); nunca expressa
diretamente risco; rara vez é representativo (sujeito
a viéses institucionais); exposição rara pode
inviabilizar o estudo.
ESTUDOS ANALÍTICOS DE
INTERVENÇÃO

• EXPERIMENTAL (ensaio clínico

randomizado)
• QUASE-EXPERIMENTAL (ensaio
clínico não randomizado)
 Estudos de Intervenção - Fases da experimentação
clínica em seres humanos
FASE OBJETIVOS
I Bioequivalência (absorção,
metabolismo, excreção, farmacocinética
e dinâmica, biodisponibilidade)
Segurança – toxicidade
II (a-b) Esquema de administração
(dose – efeito); Imunogencidade
Segurança; < Eficácia
III Eficácia – Efeito direto da
intervenção sobre o indivíduo
Segurança
IV Efetividade; impacto
epidemiológico; efeitos
adversos raros
CARACTERÍSTICAS
Estudo não controlado, com no limitado
de voluntários adultos sadios, sob
rigoroso monitoramento
Estudo que pode ser “controlado” ou
aleatorizado. De poucos a muitos
indivíduos (doentes ou no caso de
vacinas, sadios)
Estudo controlado e aleatorizado em
amostra de indivíduos que serão alvo de
intervenção futura. Críticos para o
registro do produto – Ensaios Clínicos
Avaliação em diferentes comunidades.
Só podem ser realizados após registro
do produto; farmacovigilância
 EXPERIMENTAL
• Ensaio clinico randomizado – os
indivíduos são alocados aleatoriamente
para grupo de estudo (experimental) e
controle (“testemunho”).
• São submetidos a um procedimento
criado artificialmente e tem seus efeitos
avaliados com possibilidades de
controle estrito (mascaramento,
avaliação de adesão).
• Questão a esclarecer: quais são os
efeitos da intervenção?
QUASE-EXPERIMENTAL
• Ensaio clinico NÃO RANDOMIZADO –
não há condições práticas ou operacionais;
a alocação da intervenção não é aleatória:
grupo de intervenção vs. controle
(“testemunho”).
• Igual ao experimental, os grupos são
submetidos a um procedimento criado
artificialmente e tem seus efeitos avaliados
com possibilidades de controle.
• Questão a esclarecer: idem.
ESTUDOS ANALÍTICOS DE
INTERVENÇÃO
• Em geral, estes estudos são
semelhantes à coorte (pois “monta-se”
uma coorte para acompanhamento).
• Medida de freqüência de eventos:
coeficiente de incidência (nos expostos
e nos não expostos à intervenção);
• Medida de associação ou efeito: Razão
de Incidências, Risco Relativo ou Razão
de Riscos (RR).
 Estudo Experimental - Ensaio Clínico
aleatorizado (randomizado)

TEMPO
• PRESENTE FUTURO
Procedimentos semelhantes* Doente Risco do
Intervenção-teste desfecho em
Não doente expostos

Aleatorização
Mascaramento

* Doente Risco do
Amostra
desfecho em
Nâo Intervenção de não -expostos
Probabilística
População comparação Não doente
 Estudos de Intervenção ou Experimentais

Medindo a Associação e Estimando a Eficácia

Evento Evento
+ - Total
Intervenção + a b a+b

Intervenção - c d c+d
a+c b+d

Coeficientes de Incidência:
◼ Risco no grupo com intervenção = a/(a+b)
◼ Risco no grupo sem intervenção = c/(c+d)
◼ Risco Relativo (RR): RR= a/(a+b) = IE
c/(c+d) INE
◼ Eficácia= (1-RR) 100 (% de casos que seriam potencialmente
prevenidos pela intervenção)
 ESTUDOS ANALÍTICOS DE
INTERVENÇÃO
Vantagens e Limitações
• Vantagens: exige infra-estrutura e logística;
dados de exposição e desfecho de
excelente qualidade; sem ambivalência
temporal; mede diretamente “risco”.
• Limitações: em geral, problemas éticos; alto
custo; perdas ao seguimento; falta de
representatividade dos sujeitos altamente
selecionados; exige observação estrita da
adesão.
 Estudos de Intervenção

Farmacovigilância (Fase IV)

• Por que é necessária?

– Limitações dos ensaios clínicos pré-licenciamento e

comercialização de novos medicamentos e vacinas

➢ Tempo limitado e número insuficiente de

participantes dos estudos não permitem a
identificação de reações adversas raras

➢ Participantesaltamente seletivos – falta de

representatividade (questões éticas)
 Estudos de Intervenção

Farmacovigilância (Fase IV)

• Que podemos avaliar?

– Efetividade: efeito sob condições reais;

– Impacto: efeito direto + efeito indireto;

– Efeitos em coletivos amplos e menos selecionados;

com comorbidades;

– Segurança: efeitos colatertais a longo prazo ou de

ocorrência pouco frequente.
ESTUDOS ANALÍTICOS

EXEMPLOS DE ANÁLISE
 Estudos Analíticos / Etiológicos
Análise do estudo transversal

Tabela padrão 2 x 2 para análise de estudo transversal

Com Sem
Desfecho Desfecho

Expostos a b a+b

Não expostos c d c+d

População
de estudo
Medida de frequência epidemiológica – prevalência
Medida de associação – prevalência nos expostos / prevalência nos não
expostos (Razão de Prevalências)
 Estudos Analíticos / Etiológicos
Análise do estudo transversal

Tabela padrão 2 x 2 para análise de estudo transversal

Sorologia + Sorologia
neg. Hep C
Hep C
Expostos = UDI 6 54 60

Não expostos = 6 1.084 1.090

Não UDI
1.150
Medida de frequência epidemiológica – prevalência
Medida de associação – prevalência nos expostos 10% / prevalência nos
não expostos 0,55% (Razão de Prevalências = 10/0,55 = 18,2)
 Estudos Analíticos / Etiológicos
Análise de Coorte

Tabela padrão 2 x 2 para análise de dados de coorte

Com Sem
Desfecho desfecho

Expostos a b a+b

Não expostos c d c+d

População
de estudo
Medida de frequência epidemiológica – incidência
Medida de associação – incidência nos expostos / incidência nos não
expostos (Razão de incidências o Risco relativo)
 Estudos Analíticos / Etiológicos
Análise de Coorte

Tabela padrão 2 x 2 para análise de dados de coorte

Diabetes II Sem
diabetes

IMC > 24 600 b 3.200

IMC < 24 400 d 4.800

8.000
Medida de frequência epidemiológica – incidência
Medida de associação – incidência nos expostos 600/3.200 = 18,75% /
incidência nos não expostos 400/4.800 = 8,33% (Razão de incidências o
Risco relativo) RR = 18,75 / 8,33 = 2,3
 Estudos Observacionais Analíticos
Análise de Caso-controle
2º mede-se a
1º seleciona-se
exposição
pregressa
Casos Controles
Expuestos a b Dos grupos
diferentes pero que
tienen que ser
No c d comparables!
Expuestos
a+c b+d
a + c = casos = “doentes” b + d = grupo sem desfecho
a= casos com exposição (controles sadios)

a/a+c= Proporção de casos b= controles sem exposição

expostos (probabilidade) b/b+d= Proporção de controles
expostos (probabilidade)
 Estudos Observacionales Analíticos
Caso-controle

• “Odds” (chances) de exposição entre os

casos:
Probabilidade de exposição em Casos = a/a+c
= a/c
Probabilidade de não exposição nos Casos = c/a+c
• “Odds” (chances de de exposição nos
controles:
Probabilidade de exposição em Controles = b/b+d= b/d
Probabilidade de não exposição em Controles = d/b+d
 Estudos Observacionales Analíticos
Caso-controle

• Razão de chances (odds ratio) – Razão entre

razões!
“Odds” de exposição nos casos = a/c
“Odds” de exposição nos controles = b/d

a/c = ad
b/d = bc
 Desenho de estudo:

Estudos experimentais
qualidade aleatorizados
(ensaios de intervenção,
da clínicos, terapêuticos - RCT)
evidência Estudos quase experimentais
de (idem não aleatorizados)
Estudos observacionais (ou
causalidade não experimentais)
sugerida Coortede coorte
pelo (concorrentes ou históricos)
Caso-controle (pareados ou
estudo não pareados)
Transversais
Estudos Descritivos
 Método

Qualitativo Quantitativo

Há busca de associação entre as variáveis?

Não Sim

Descritivos Há controle da variável independente?

Não Sim
O recrutamento é baseado
no desfecho? Há aleatorização da intervenção?
Não Sim Não Sim
Há acompanhamento?
Não Sim Quase-experimentalExperimental

Transversal Coorte Caso-controle