EPIDEMIOLOGIA DA ATIVIDADE FÍSICA E

SAÚDE PÚBLICA: ESTUDOS DE COORTE E

ENSAIOS CLÍNICOS
 Tipos principais de estudos epidemiológicos

Observacionais Experimentais

Analíticos Descritivo Ensaios Clínicos

Caso-
Transversal Coorte
controle
ESTUDOS DE COORTE
 Estudos de Coorte
 É um estudo que envolve a seleção de indivíduos de uma
população definida, os quais são divididos em grupos
expostos e não expostos a fatores de risco de interesse e
acompanhado ao longo de um período de tempo para
observar-se a ocorrência de um desfecho.
 Estudos de Coorte

 A exposição não está sob o controle de pesquisador.

 A duração do seguimento deve ser suficientemente longa:

– processos agudos: dias a meses
– processos crônicos: anos a décadas

 Considerar o tempo de indução:

– O tempo de seguimento deve ser estabelecido no início do
estudo.
 Classificação dos estudos de coorte
 Os estudos de coorte podem ser classificados em:
 Coorte Prospectiva
Prospectivo
PRESENTE FUTURO

População
Início do estudo

Fator de risco Com Sem

Presente doença doença
Fator de risco com Sem
ausente doença doença

Amostra
Coorte Retrospectiva

PASSADO PRESENTE

População

Fator de risco Com Sem

Presente doença doença
Fator de risco com Sem
ausente doença doença

Amostra

Início do estudo
 Delineamento do estudo de Coorte

 Tipos de população de estudo:

– Fixa ou fechada;
– Dinâmica.

 Seleção da população de estudo:

– População Geral;
- Grupo de População Restrito;
- Grupo especial de exposição.
 Delineamento do estudo de Coorte

Grupo de comparação
Formado internamente
Caso
Coorte de
expostos Não
caso
Coorte Seguimento
Caso
Coorte de não
expostos Não
caso

Seleção Classificação
Delineamento do estudo de Coorte

Grupo de comparação
Formado externamente
Caso
Coorte de
expostos Não
caso
Seguimento
Caso
Coorte de não
expostos Não
caso

Seleção
Fontes de informação em estudos de coorte
1) Dados de registro;

2) Questionários de autopreenchimento;

3) Entrevistas por telefone;

4) Entrevistas pessoais;

5) Exame físico;

6) Testes médicos;

7) Medidas ambientais
 Dados em estudo de coorte

 Incidência = (a+b)/N

 Incidência nos expostos = a/(a+b)

 Incidência nos não expostos = c/(c+d)

 Medidas de ocorrência e de efeito
em estudos de coorte

MEDIDAS DE OCORRÊNCIA MEDIDAS DE EFEITO

 Incidência Acumulada  Risco Relativo
(IA = I / N) (RR = Iexp / Inexp);

 Taxa/Densidade de Incidência  Razão de IA

(TI = I / PA) (RIA = IAexp / IAnexp);

Onde:  Razão TI
I = casos incidentes
N = população
(RTI = TIexp / TInexp).
PA = pessoas/ano
 Medidas de Impacto

Risco Atribuível Risco Atribuível

(Fração Etiológica) Populacional

• RA = [(Iexp – Inexp) / Iexp] x • RAP = (Ipop – Inexp / Ipop) x

100 100
• Proporção da doença entre os
expostos que está relacionada com
a exposição
• Se fosse possível eliminar • Mede o excesso da taxa da
totalmente uma exposição, qual doença na população que é
seria a redução, na população, na atribuível à exposição.
ocorrência da doença
Estudos de coorte: vantagens e limitações

 Vantagens
• Sequência temporal entre exposição e doença;
• Estimativa direta do risco de doença;
• Estimativa direta de diferentes medidas (risco atribuído, risco relativo, odds
ratio).

 Desvantagens e Limitações
• Acompanhamento de pessoas por longo período;
• Alto custo;
• Contra indicado para doenças raras;
• Perdas, desistências, mortes e migração (longos períodos);
• Métodos de diagnósticos estáveis.
Fatores que influenciam na Validade de Resultados em
estudos de coorte

 Variável de confusão;

 Viés de Seleção:
- Efeito do trabalhador saudável;
- Auto-seleção;
- Perda seletiva do seguimento;
- Não-resposta.

 Viés de Informação:
- Diferencial;
- Não-diferencial.
 MEDIDAS DE EFEITO E DE IMPACTO

Calcule:

- Risco relativo;

- Risco atribuível;

- Risco atribuível populacional.

ENSAIO CLÍNICO
 Estudo no qual o pesquisador
intencionalmente altera um ou
mais fatores sob condições
controladas com o objetivo de
investigar os efeitos.

 Classificados em :
- Profiláticos ou Terapêuticos;
- Individuo ou comunidade
 Ensaios clínicos

Controlado Não controlado

Randomizado Não Randomizado Estudo antes e depois

Todos os pacientes
recebem o mesmo
A distribuição do fator de tratamento
Ensaio clínica intervenção fica a cargo dos
controlado e médicos que atendem os
randomizado pacientes. Potencial viés de
“indicação de tratamento”
 ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO
RANDOMIZADO
 Padrão-Ouro para a avaliação de intervenções terapêutico-
preventivas.

 Estudo prospectivo em seres humanos, que compara o efeito e o

valor de uma intervenção em saúde com controle, onde os grupos
são formado por meio de uma randomização.

EFICÁCIA EFICIÊNCIA EFETIVIDADE

População
 Delineamneto de ECR
 Paralelo
 Delineamneto de ECR
 Fatorial
 Delineamneto de ECR

Cross-over
 CARACTERISTICAS DOS ECR

 Randomização

 Garante que os participantes tenham a

mesma probabilidade de serem alocado
em um dos grupos do estudo;

 Grupos semelhantes no baseline - Viés de seleção

- Viés de
confundimento
 CARACTERISTICAS DOS ECR

 TÉCNICAS DE RANDOMIZAÇÃO

 Simples: tabela de números aleatórios

 Blocos: formação de blocos de número fixo de indivíduos, de igual

tamanho, dentro dos quais são distribuídos os tratamentos em questão,
bloco por bloco, até que termine o processo de alocação
 CARACTERISTICAS DOS ECR

 TÉCNICAS DE RANDOMIZAÇÃO

 Estratificada: tabela de números aleatórios

 Minimização: inicia com randomização simples, analisam as características

de uma determinada quantidade de participantes alocados e
posteriormente, pode ser que uns indivíduos tenham mais chances de
serem alocado em um dos grupos.
 CARACTERISTICAS DOS ECR
 Tamanho amostral

Depende de:
1. Qual o objetivo do estudo.
2. Qual a principal medida de desfecho.
3. Forma de análise para detectar uma diferença de tratamento.
4. Tipos de resultados são antecipados com o tratamento padrão
5. Qual a menor diferença de tratamento considerada importante para
ser detectada e com que grau de precisão.
Tamanho de amostras grandes requer realizar o estudo em vários centros,
denominado assim Ensaio Multicêntrico.
 CARACTERISTICAS DOS ECR

 MASCARAMENTO

 Paciente;
 Pesquisador;
 Avaliador de desfecho;
 Avaliador dos dados. - Cego
- Duplo-cego
- Triplo-cego
 CARACTERISTICAS DOS ECR

 MASCARAMENTO

 Paciente;
 Pesquisador;
 Avaliador de desfecho;
 Avaliador dos dados. - Cego
- Duplo-cego
- Triplo-cego
 CARACTERISTICAS DOS ECR

 TIPOS DE ANÁLISES

 Análise interina;

 Análise completa;

 Intenção de Tratar (ITT);

 Análise de subgrupo 1) Número inadequedo;

2) Viés de seleção.
 “Permite garantir que o
efeito observado é devido
à diferença na
intervenção e não a
outros fatores.”
 VALIDADE INTERNA

“ É a capacidade de afirmar que os resultados observados representam

uma verdade para a população sendo estudada”.

 Erros sistemáticos:
• Seleção;
• Determinação;
• Detecção;
• Perda amostral.
 VALIDADE EXTERNA

“Possibilidade de generalizar os dados de uma pesquisa para uma

circunstância cotidiana”.

• Participante;
• Intervenção;
• Ambiente;
• Desfechos.
MEDIDAS DE EFEITO
 MEDIDAS DE EFEITO
GRUPO EVENTO DE INTERESSE RISCO DE EVENTO
Presente Ausente
Tratamento a b Rt = a/(a+b)
Controle c d Rc = (c/(c+d)

Redução absoluta de risco: Proporção da população que se beneficiaria com o tratamento.

RAR= Rc - Rt

Número necessário para tratar: Número de pacientes que devem ser tratados a fim que um
evento adverso adicional seja evitado.
NNT= 1/ RAR

Redução relativa de risco: redução relativa do risco obtida com a intervenção (eficácia)
RRR = (1-RR) X100
 MEDIDAS DE EFEITO
GRUPO EVENTO DE INTERESSE RISCO DE EVENTO
Presente Ausente
Tratamento a b Rt = a/(a+b)
Controle c d Rc = (c/(c+d)

Risco relativo: Razão entre o risco no grupo tratado e no grupo controle

RR: Rt / Rc

Razão Chances: razão de chance de ter o desfecho esperado

OR = (a*d)/(b*c)
 ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Vantagens Desvantagens
 Pode produzir a evidência mais forte  Muitas perguntas não podem ser
de causa e efeito; respondidas por esse delineamento;
 Pode ser o único delineamento
possível para responder uma  Intervenção padronizada muito
pergunta; diferente da prática comum
 Algumas vezes pode produzir uma (reduzindo generalização).
resposta mais rápida e barata do que
estudos observacionais.
 Ensaios Clínicos Randomizados
• Estudo clínicos devem ser registrados;

• Emprego de uma lista de checagem (check list) e de um fluxograma;

• Estudo clínicos devem ser registrados.

• Emprego de uma lista de checagem (check list) e de um

fluxograma
EXEMPLOS DE ECR
Health effects and cost-efectiveness of a multilevel physical activity
intervention in low-income older adults; results from the PEP4PA cluster
randomized controlled trial
Health effects and cost-effectiveness of a multilevel physical activity
intervention in low-income older adults; results from the PEP4PA cluster
randomized controlled trial
Fases de experimentação dos ensaios clínicos
 Medidas de Efeito
Tratamento (Trombólise intravenosa): dissolução de um trombo intravascular por
meio de medicamento endovenoso.
Desfecho: Infarto agudo do miocárdio
GRUPO DESFECHO TOTAL LETALIDADE
MORTE NÃO
INTERVENÇÃO 1.352 13.086 14.438 9,4%
CONTROLE 1.773 12.13 14386 12,3%
Calcule:

 Redução absoluta de risco;

 Risco relativo;
 Número necessário para tratar;
 Redução relativa de risco;
 Razão Chances .
 Medidas de Efeito
Tratamento (Trombólise intravenosa): dissolução de um trombo intravascular por
meio de medicamento endovenoso.
Desfecho: Infarto agudo do miocárdio
GRUPO DESFECHO TOTAL INCIDÊNCIA
Com lesões Sem lesões
INTERVENÇÃO 27 1.232 1.259 2,14%
CONTROLE 94 1.131 1.225 7, 67%

Calcule:

 Redução absoluta de risco;

 Risco relativo;
 Número necessário para tratar;
 Redução relativa de risco;
 Razão Chances .