22/09/15

Epidemiologia Clínica

Sheila Schneiberg, FT, MSc, PhD

¡  Etimologicamente: epi = sobre; demo =

população; logos = tratado.

¡  Ramo da ciência da saúde que estuda, na

população, a ocorrência, a distribuição e os
fatores determinantes dos eventos relacionados a
saúde. (Pereira, 2012)

Epidemiologia

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•  Existe  dificuldade  em  medir  saúde!  

•  Para  avaliar  o  nível  de  saúde  de  uma  população  
buscam-­‐se  os  dados  negativos  (não-­‐saúde):  
 
MORTE,  DOENÇA  E  AGRAVOS  

Medidas de saúde

Compreendendo o conceito
de epidemiologia!

•  Epidemiologista
•  Médico   –  Investigar o agravo na população
–  Freqüência e distribuição da
•  Investigar  alterações  no   doença
organismo   –  Informações - dados
•  Exame  clínico   –  Hipóteses de fatores
•  Solicita  exames   determinantes
complementares   –  Associação fator-doença
–  Profilaxia
•  Chega  a  um  diagnóstico  
•  Indica  prescrição  

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Descritiva
Epidemiologia

Epidemiologia
Clínica Analítica

Experimental

•  São  construídos  a  partir  de:  

 
•  Dados  relativos  a  eventos  vitais  (nascimentos,  óbitos,  
etc);  
•  Estrutura  da  população;  
•  Morbidade  (doenças);  
•  Serviços  e  atividades  sanitárias.  

Indicadores  de  Saúde  

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Tipos  de  Indicadores  em  

Saúde:  
1.  Demográficos  
2.  Socioeconômicos  
3.  Mortalidade  
4.  Morbidade  e  fatores  de  risco  
5.  Recursos  
6.  Cobertura.  

•  Baseiam-se em dados sobre doenças

•  Consegue-se inferir os riscos de adoecer a que as
pessoas estão sujeitas.
•  Coeficiente geral de morbidade:

Coeficiente Morbidade = n° casos da doença/período

população da mesma área/período

Coeficientes de Morbidade

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•  Representa o risco de ocorrência (casos novos) de

uma doença na população;
•  Pode ser calculado por regra de três ou através da
seguinte fórmula:

CI = N° casos novos da doença/período________

N° pessoas expostas ao risco da doença/período

Coeficientes de Incidência

•  Representa   o   número   de   casos   presentes   (novos   +   antigos)  

em   determinada   população,   em   um   período   de   tempo  
determinado.  
•  Descreve   a   força   com   que   subsistem   as   doenças   nas  
coletividades.  
•  Descreve   a   proporção   da   população   afetada   por   uma  
doença  em  um  momento  determinado.  
 
CP  =  _N°  de  casos  novos  +  antigos  da  doença/período_  
                                                   População  da  área/período  

Coeficiente de prevalência

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Incidência  x  Prevalência  

Coeficiente de Letalidade
•  A letalidade mede a severidade de uma doença e é
definida como a proporção de mortes dentre aqueles
doentes por uma causa específica em um certo período
de tempo.

CL = __N° óbitos por determinada doença/período_

N° de casos da doença/período

•  Pode ser uma característica da doença:

Ex: Raiva Humana: 100% de letalidade

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Coeficiente de mortalidade geral

•  Representa o risco de óbito na comunidade.
•  Principais usos:
•  Descrição das condições de saúde de uma
população;
•  Investigação epidemiológica
•  Avaliação de intervenções saneadoras

CGM = __N° total de óbitos/período__

População total/período

Conceitos Básicos
§  Bias (viés, tendenciosidade)
§  Randomização (aleatorização)
§  Mascaramento
§  Validade Interna
§  Fator em estudo
§  Desfecho clínico
§  Validade externa

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Conceitos Básicos
§  Bias (víeis, vício, tendenciosidade)
- Erro ou desvio sistemático do estudo
- Conclusões tendenciosas
- Seu efeito não é diminuído aumentando-se a amostra
§  Mascaramento (cegueira)
- Tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam
qual tratamento está sendo administrado.
- Uni, duplo ou triplo-cego.

Viés / Bias
•  Seleção dos pacientes
•  Alocação do tratamento
•  Avaliação dos resultados
•  Análise dos dados
•  Relato dos Resultados

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Conceitos Básicos
• Randomização (aleatório)
- Distribui os participantes ao acaso, mesma
probabilidade
• Validade interna
- Quando os resultados são verdadeiros para o grupo
estudado (amostra).
• Validade externa
- Aplicabilidade, generalização.
- O quantos os resultados de um estudo aplicam-se a outros
indivíduos.

Conceitos Básicos
• Fator em estudo
- Agente de investigação que determina o
desfecho de interesse.
- Ex: fator de risco, de exposição, prognóstico.
• Desfecho clínico
- Evento de investigação supostamente causado pelo
fator em estudo.
Ex: doença, complicação, efeito terapêutico.

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Conceitos Básicos
• Padrão ouro (gold standard)
• Fator de confusão
• Reprodutividade
• Validade
• Eficácia
• Efetividade
• Eficiência

• Sensibilidade
- Proporção de pessoas que tem um teste positivo e realmente
têm a doença.
- Um teste sensível raramente deixa de encontrar pessoas
com a doença.
• Especificidade
- Proporção de pessoas que têm um teste negativo e não tem
a doença.
- Um teste específico raramente classificará erroneamente
pessoas sadias e doentes.
• Incidência
- Proporção de ind. que não têm uma condição clínica e que a
desenvolve no decorrer de um período.

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Sensibilidade-Especificidade

Doença
Presente Ausente
Positivo V (a) F+ (b)
Teste
Negativo F- (c) V (d)

S=a/a+c E=d/b+d

Sensibilidade e Especificidade
Cem paciente (80 doentes e 20 não doentes) foram
submetidos a um teste que apresenta sensibilidade de 90% e
especificidade de 10%.
1.  Construa uma tabela 2x2 demonstrando o número de
paciente em cada quadrante

Doença
Presente Ausente
Positivo 72 a 4b
Teste
Negativo 8c 16 d

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Conceitos Básicos
• Prevalência
- Proporção de indivíduos que apresentam uma condição
clínica em um determinado ponto de tempo.
• Placebo
- Substância inerte administrada ao paciente para
comparar seus efeitos com outra intervenção.
• Intervenção
- Qualquer tratamento ou procedimento administrados ao
paciente de um estudo por determinação do
investigador.

Conceitos Básicos
• Risco Relativo
- É a razão da incidência da doença entre os expostos e
os não expostos.
- Estudos coorte.

• Razão de risco (Odds ratio)

-  Expressa a força de associação entre um fator em
estudo e um desfecho clínico
-  Estudos caso-controle.

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Por onde começar a pesquisa

clínica?

•  O desafio de se chegar a uma questão de pesquisa não é a falta de

incertezas, e sim a dificuldade de se encontrar uma questão importante
que possa ser transformada em um plano de estudo FACTÍVEL e
VÁLIDO (Hulley et al. 2007).

Para desenvolver uma boa questão você precisa:

•  Dominar a literatura;
•  Novas idéias e técnicas;
•  Criatividade; *Essencial
no Nível
•  Um bom mentor. Mestrado

Para sua questão ser boa ela precisa ser: FINER

•  Factível, Interessante, Nova, Ética, Relevante.

Questão de pesquisa

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PICO OU PECO

•  Para ter certeza que todos P = População

elementos estão sendo
abordados na sua questão
de pesquisa basta colocá-la
no formato PICO ou
PECO.
I = Intervenção se o estudo
for experimental
Ou
E = Exposição , se o estudo
for observacional / analítico
C = Comparação
O = Outcomes (variáveis de
interesse/resultado)

Questão de Desenho do
pesquisa estudo

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Tipos de Estudos

Estudos descritivos Estudos analíticos

Série de casos

Observacional Intervenção
Estudo de caso

ECR
Caso-controle Transversal Coorte ECNR
Revisões Sistemáticas & Meta Análises

•  Distribuição da doença na população de

acordo com suas características
- Sexo, raça, idade, estado civil, classe social, distribuição
geográfica, manifestações clínico-laboratoriais, tempo de
ocorrência.

Estudos Descritivos

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•  Vantagens
- Facilidade de execução
- Baixo custo
- Rapidez nos resultados

•  Desvantagens
- Impossibilidade de estabelecer relação de causalidade entre
fator de estudo e o desfecho clínico.
- Pesquisador fica sujeito a lembranças e recomendações dos
indivíduos investigados (viés).

Estudos Descritivos

Estudos Observacionais
• São aqueles em que os participantes da pesquisa não são
sorteados para respectivos grupos, porque já pertencem a
eles antes do início da pesquisa.

• Estudos transversais
• Coorte
• Caso-controle

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Estudo Transversal
•  Determinação simultânea do fator de interesse e do
desfecho em investigação numa população bem definida.
•  Para avaliar se existe relação entre as variáveis (ex:
fumantes e problemas respiratórios), o pesquisador toma uma
amostra da população e conta o número de elementos que
caem em cada categoria.
•  Estudo de prevalência das doenças

Estudo Transversal:

POPULAÇÃO

EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

DOENTES NÃO- DOENTES NÃO-DOENTES

DOENTES

a b c d

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Estudos Coorte
•  Partem de grupos de indivíduos com ou sem
fator de exposição e que ainda não
desenvolveram o desfecho de interesse.
•  Pode ser retrospectivo ou prospectivo.
•  Quando prospectivos os grupos são seguidos
longitudinalmente, depois de certo tempo avalia-se
quem desenvolve ou não a doença.

Estudo de Coorte

POPULAÇÃO

EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

DOENTES NÃO- DOENTES NÃO-

DOENTES DOENTES

a b c d

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Estudos Coorte
• Riscos Relativos
- Quantas vezes os indivíduos expostos desenvolve a
doença quando comparados ao não expostos.
- É a medida da força de uma associação nos estudos de
coorte.
- Quando mais forte a associação, maior será o risco
relativo.
RR < 1 indica fator de proteção para doença
RR = 1 indica que não existe associação

Risco Relativo

RR=a/(a+b)
não- c/(c+d)
doentes
doentes
Expostos a b
Não-
c d
expostos

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Risco Relativo
Duzentos indivíduos (100 fumantes e 100 não) foram
acompanhados num período de 5 anos. Ao final do estudo, os
números encontrados foram(tabela)
1.  Calcule a incidência da doença nos expostos
2.  Calcule a incidência da doença nos não-expostos
3.  Calcule o risco-relativo para fator em estudo (exposição)

RR=a(a+b)
Doença c/(c+d)
Casos Não-casos
RR=80/(100)
Expostos 80 a 20 b 10/(100)
Não-expostos 10 c 90 d RR= 8

Estudos Caso-controle
• O investigador parte de indivíduos com doença (casos) e
sem doença (controles) e busca no passado a presença ou
ausência do fator de exposição.

• A medida de estatística de associação entre exposição e

doença é a razão de risco (odds ratio).

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Estudo de Caso-Controle:

POPULAÇÃO

DOENTES NÃO-DOENTES

EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

a b c d

Estudos Caso-controle
• Razão de riscos / chances (Odds ratio)
- Forma de expressar a força de associação entre um fator
em estudo e um desfecho clínico quando o estudo não
permite estimativa direta da incidência da doença na
população estudada.

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Razão de riscos / chances

Casos Não-casos
RC=ad
Expostos a b bc

Não-
c d
expostos

Razão de chances-Odds ratio

Duzentos indivíduos (100 câncer de pulmão e 100 não) foram
avaliados retrospectivamente quando a exposição ou não ao
cigarro. Ao final do estudo, os números encontrados foram:
(tabela)
1. Calcule a razão de chances (associação) entre a exposição e a
da doença
RC=80x90
Casos Não-casos 10x20
Expostos 80 a 10 b RC= 36

Não-expostos 20 c 90 d

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Ensaios Clínicos Controlados

•  Estudos prospectivos utilizados para comparar
determinada investigação com outra ou com placebo
•  Desenho considerado padrão-ouro para testar
eficácia/eficiência.
-  Alocação randomizada.
-  Possibilita a mesma probabilidade de um indivíduo cair
num grupo ou outro de tratamento.
-  Os grupos devem ser homogêneo antes da intervenção.
-  Estudo cego simples ou duplo-cego.

Teste de hipóteses
População
Verdadeiro Falso

Estudo Verd. Poder (1-β) I (A)

Falso II (B) Cor

H0: A=B H1: A=B

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•  Objetivos
•  Identificação de toxicidades
•  Determinação da dose para a Fase II
•  Definições das doses
•  Dose Máxima Tolerável :a mais alta concentração que
poder ser tolerada com um nível aceitável de controle
clínico
•  Dose limitante de toxicidade: evento adverso é
identificado, o que evita o aumento da dose, ou um
evento adverso associado com a droga que está sendo
testada

Estudos de Fase I:

Estudos Fase I: Medidas

Graus de gravidade:
1 Suave
2 Moderada
3 Grave
4 Perigo de vida
5 Fatal } Dose limitante de
toxicidade
(DTL)

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•  Objetivo primário
•  Determinar se há suficiente evidência de eficácia
•  Objetivo secundário
•  Determinar ou confirmar segurança com alto grau
de confiança
•  Tratamento
•  Único
•  Controles
•  Históricos

Estudos clínicos Fase II

•  Número maior de sujeitos da pesquisa

•  Determinar eficácia e segurança em

portadores da doença.

Estudos fase III

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Ensaios Clínicos por Série de Casos

•  Ensaio clínico pode haver apenas uma
intervenção e não ser randomizado.
•  Os pacientes servem como seus próprios
controles.
•  Necessita de um número maior de aferições
(mas ... tamanho menor da amostra).
•  A x B x A
•  Risco de haver aprendizagem devido as
múltiplas medidas

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Estudo tipo “Cross-Over”

•  Ensaio clínico em que todos os pacientes
recebem os dois tratamentos.
•  Os pacientes servem como seus próprios
controles.
•  Necessita de um número maior de aferições
(tamanho menor da amostra).
•  Risco de efeito ser acumulativo ou associado.

Fases do estudo clínico

1) Escolher a pergunta da pesquisa

2) Desenvolver o protocolo do estudo

3) Testar o protocolo: críticas, projetos piloto

4) Condução do estudo: manutenção do cego, etc

5) Análise dos dados

6) Interpretação

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Exercício
Formem 4 grupos de três e um de quatro, formulem uma questão
de pesquisa e escolham o delinhamento do estudo apropriado.

IMPLEMENTANDO OS ESTUDOS
CLÍNICOS COM QUALIDADE
Etapa por etapa

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PRÁTICA EM DUPLAS

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