MBE – Problema 01

Ana Carolina Conde Rodrigues

PROBLEMA 01 – PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA, NÍVEIS DE ASSOCIAÇÃO, VIÉS,
ESTUDO TRANSVERSAL, DE COORTE E ECOLÓGICOS, NÍVEIS EVIDÊNCIA

❶ PREVALÊNCIA x INCIDÊNCIA
1.1 PREVALÊNCIA
 É a fração (proporção ou percentual) de um grupo de pessoas que possui uma condição ou desfecho clínico em
um dado ponto no tempo;
 É medida por meio de um levantamento de uma população definida, na qual se averigua quem tem ou não tem
uma condição de interesse.
𝑛º 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑜𝑣𝑜𝑠 + 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑔𝑜𝑠
𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙ê𝑛𝑐𝑖𝑎 =
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣í𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑛𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜
 Tipos de prevalência:
o Prevalência pontual (instantânea ou somente prevalência): medida em um único ponto no tempo para
cada pessoa;
o Prevalência no período: descreve casos que estavam presentes em qualquer momento durante um
período de tempo:
 Trata-se da soma dos casos pré-existentes em um determinado momento com os novos casos
ocorridos no período considerado → prevalência pontual + incidência;
 Pouco utilizada: ↓satisfatória como indicador de morbidade
- EM RELAÇÃO DO TEMPO:
 A prevalência representa a situação naquele ponto do tempo para cada paciente, embora possa ter sido
necessário vários meses para coletar as observações nas diversas pessoas da população → estudo transversal.
- ESTUDOS DE PREVALÊNCIA:
 São estudos nos quais as pessoas de uma população são examinadas para que se verifique a presença da
condição de interesse → algumas pessoas apresentam a condição e outras não;
 O termo estudo transversal ou inquéritos também podem ser empregados, pois as pessoas são estudadas em
um corte transversal do tempo.
- FATORES QUE INFLUENCIAM A PREVALÊNCIA → RELAÇÃO COM A DURAÇÃO DA DOENÇA:
 Aumentam a prevalência:
o Como os casos prevalentes são aqueles que continuam afetados, qualquer fator que aumente a
duração da doença irá aumentar a probabilidade de o paciente ser identificado em um estudo de
prevalência:
 A não instituição de tratamentos em doenças curáveis (p.ex.: TB).
o A melhoria do tratamento médico de doenças crônicas, prolongando a vida sem a cura da doença,
também eleva a prevalência:
 Hipoglicemiantes, anti-hipertensivos,
o Aprimoramento de técnicas de diagnóstico → ↑sobrevida dos pacientes;
o Imigrações originárias de regiões que apresentam níveis endêmicos elevados;
o ↑Incidência.
 Diminuem a prevalência:
o ↑Taxa de letalidade da doença;
o Introdução de fatores que permitam o aumento da proporção de curas de uma nova doença →
introdução de uma nova terapêutica; p.ex.: cura da AIDS;
o Imigrações originárias de áreas que apresentam níveis endêmicos mais baixos;
o Casos que emigram;
o ↓Incidência → prevenção primária; p.ex.: introdução de nova vacina;
o Doenças de curta duração (p.ex.: infectocontagiosas) têm maior probabilidade de passarem
despercebidas em um estudo como esse, enquanto que as de longa duração (p.ex.: crônico-
degenerativas) são mais bem representadas.

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MBE – Problema 01
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- Interpretação da relação prevalência X incidência:

𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙ê𝑛𝑐𝑖𝑎
𝐷𝑢𝑟𝑎çã𝑜 =
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑ê𝑛𝑐𝑖𝑎

𝑃𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙ê𝑛𝑐𝑖𝑎 = 𝑖𝑛𝑐𝑖𝑑ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝑑𝑢𝑟𝑎çã𝑜 𝑚é𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑎 𝑑𝑜𝑒𝑛ç𝑎

- USOS DA PREVALÊNCIA:
 Útil no planejamento e administração de serviços e de programas;
 Indicado quando se pretende colocar à disposição da população um determinado serviço de saúde ou produto →
p.ex.: programa de tratamento antiparasitário de massa; fornecimento de óculos a escolares com deficiências
visuais.

1.2 INCIDÊNCIA
 É a fração ou proporção de um grupo de pessoas inicialmente livres do desfecho de interesse e que desenvolvem
durante um determinado período de tempo → se refere a novos casos da doença que ocorrem em uma
população inicialmente livre da doença, ou novos desfechos (como sintomas e complicações) em pacientes com
a doença e que inicialmente não tinham problemas.
𝑛º 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑜𝑣𝑜𝑠
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑ê𝑛𝑐𝑖𝑎 =
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣í𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑛𝑎 𝑢𝑛𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜
- EM RELAÇÃO AO TEMPO:
 Para a incidência, o tempo é o intervalo no qual os indivíduos suscetíveis foram observados quanto ao
surgimento do evento de interesse → inclui o estudo de coorte.
- ESTUDOS DE INCIDÊNCIA:
 Também são chamados estudos de coorte, pois sua população de estudo é uma coorte: grupo de pessoas que
tem algo em comum quando são reunidas pela primeira vez e que são, então, acompanhadas por um período de
tempo para que se verifique o desenvolvimento do desfecho;
 Os membros da coorte podem ser:
 Sadios a princípio e depois acompanhados quanto ao surgimento de uma doença; OU
 Todos podem ter uma doença recentemente diagnosticada e depois serem acompanhadas quanto ao
desenvolvimento do desfecho daquela doença, como recidiva ou morte.
- FATORES QUE INFLUENCIAM A INCIDÊNCIA:
 Aumentam a incidência:
o ↑Casos novos;
o Casos que imigram.
- USOS DA INCIDÊNCIA:
 Preferida em investigações científicas: pesquisas etiológicas, estudos de prognóstico, verificação da eficácia das
ações terapêuticas e preventivas em outros tipos de pesquisa;
 Seu conhecimento ou estimativa aproximada é necessário para planejar investigações (como ensaios clínicos)
para determinar o tamanho da amostra.

CARACTERÍSTICAS DA INCIDÊNCIA E DA PREVALÊNCIA

Características INCIDÊNCIA PREVALÊNCIA
Novos casos que ocorrem durante um período de Todos os casos em um ponto ou período de tempo
Numerador
tempo em um grupo inicialmente livre da doença
Todas as pessoas suscetíveis sem a doença no começo Todas as pessoas examinadas, incluindo casos e não
Denominador
de um período casos
Tempo Duração do período Um único ponto ou período
Como medir Estudo de coorte Estudo de prevalência (transversal)
Questão “Qual a taxa de surgimento de novos casos com o “Qual a proporção de um grupo de pessoas que tem a
respondida passar do tempo em uma população definida?” condição clínica de interesse?”

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 MBE – Problema 01
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1.3 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
- Refere-se a uma descrição da progressão ininterrupta de uma doença em um indivíduo desde o momento da
exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte;
- Ao mesmo tempo, analisa a inter-relação entre o agente, o suscetível e o meio ambiente (tríade da saúde);
- É um dos principais elementos da epidemiologia descritiva;
- Tem desenvolvimento em dois períodos:
1. Período epidemiológico (pré-patogênese): intimamente relacionada com o meio ambiente, envolvendo fatores
sociais e ambientais:
a. Fatores sociais:
i. Fatores socioeconômicos;
ii. Fatores sociopolíticos;
iii. Fatores socioculturais;
iv. Fatores psicossociais.
b. Fatores ambientais:
i. Fatores genéticos;
ii. Multifatorialidade.
2. Período patológico (patogênese): engloba modificações que se passam no organismo vivo após a sua infecção
a. Interação estímulo-suscetível;
b. Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas;
c. Sinais e sintomas;
d. Cronicidade.
- Usualmente subdivide-se em 4 fases:
1) FASE INICIAL OU DE SUSCEPTIBILIDADE: nessa fase não há doença propriamente dita, mas já existem condições
que favorecem o seu aparecimento. Contudo, as pessoas não apresentam o menor risco de adoecer;
2) FASE PATOLÓGICA PRÉ-CLÍNICA: nessa fase, do ponto de vista clínico, a doença ainda está no estágio de
ausência de sintomatologia, embora o organismo já apresente alterações patológicas. Esta etapa vai desde o
início do processo patológico até o aparecimento de sintomas ou sinais da doença. Seu curso pode ser subclínico
e evoluir para cura ou progredir para a fase seguinte:
o Tecnologias de rastreio tipo teste do pezinho, os exames periódicos de saúde e a procura de casos, por
agentes da vigilância epidemiológica, entre indivíduos que mantiveram contacto com portadores de
doenças transmissíveis são exemplos adequados de intervenções de diagnóstico precoce ou prevenção
secundária.
3) FASE CLÍNICA: ainda no período da patogênese a fase de manifestação clínica corresponde à expressão
patognomônica em diferentes estágios de dano:
o As medidas profiláticas nessa fase são também denominadas atenção secundária e correspondem ao
tratamento adequado para interromper o processo mórbido e evitar futuras complicações e sequelas.
4) FASE DE INCAPACIDADE RESIDUAL: na vertente patológica da concepção da evolução clínica essa fase
corresponde à adaptação ao meio ambiente como as sequelas produzidas pela doença e/ou ao controle
(estabilização) das manifestações clínicas das doenças crônicas:
o Tem de recorrer à prevenção terciária nesses casos → serviços de reabilitação, próteses, órteses,
terapia ocupacional e reabilitação psicossocial.

 À medida que a história natural

da doença evolui, maiores são as
chances de que a prevalência
aumente. Isso cocorre devido à
cronificação da doença, que
pode resultar em sequelas;
 No entanto, doenças de curta
duração, para as quais faz-se uso
de prevenção secundária,
resultam em ↓prevalência;
 A prevenção primária impede o
desenvolvimento da 1ª fase da
história natural da doença →
↓incidência.

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MBE – Problema 01
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❷ SURTO x EPIDEMIA x PANDEMIA x ENDEMIA

 É a denominação que se usa a epidemia que se limita a um número relativamente pequeno de casos e que
SURTO
se encontra restrita no espaço, em grau maior ou menor;
EPIDÊMICO
 P.ex.: surto de caxumba que ocorreu no CESUPA (se tivesse ficado restrito à unidade Almirante Barroso).
 É a ocorrência de um agravo dentro de um número esperado de casos para aquela região, naquele
período de tempo, baseado na sua ocorrência em anos anteriores não epidêmicos → quando uma doença é
ENDEMIA relativamente constante em uma área;
 O número de casos esperados é conhecido como “frequência endêmica”.
 P.ex.: Belém é endêmica para a dengue.
 Representa a ocorrência de um agravo acima da média (ou mediana) histórica de sua ocorrência;
 É a concentração de casos de uma mesma doença em determinado local e época, claramente em excesso ao
EPIDEMIA
que seria teoricamente esperado;
 P.ex.: epidemia de cólera em Belém em 1855.
 Quando uma endemia ou uma epidemia atinge grandes proporções, envolvendo extensas áreas e um
número elevado de pessoas;
PANDEMIA
 Aplica-se geralmente a uma doença que passa de um continente a outro;
 P.ex.: pandemia de gripe de 1918

❸ TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

3.1 ESTUDOS AGREGADOS x INDIVIDUALIZADOS
- ESTUDOS AGREGADOS:
 Estudos nos quais a unidade de observação é o grupo de
indivíduos, e a pesquisa é referida a uma base geográfica (cidade,
universidade) e temporal (todos os casos de uma época ou
período de tempo;
 Os agregados constituem uma população no sentido estrito, sendo
determinados social e culturalmente, p.ex.:
o Quando se avalia o consumo de carne vermelha em determinados grupos e a ocorrência de câncer de
cólon;
o Quando se analisa a fluoretação nas águas de consumo de determinada comunidade e a diminuição da
taxa de cáries.
- ESTUDOS INDIVIDUALIZADOS:
 Onde a unidade de observação são os próprios indivíduos que compõem a amostra.

3.2 ESTUDOS OBSERVACIONAIS x EXPERIMENTAIS

- ESTUDOS OBSERVACIONAIS:
 Neste tipo de estudo, o pesquisador apenas coleta os dados, sem exercer qualquer intervenção no grupo
avaliado, p.ex.:
o Avaliação da relação entre peso médio de RNs de determinada maternidade e o nível socioeconômico
dos pais.
 Verificação se o IMC de escolares possui alguma associação com o tipo de dieta.
 Englobam estudos descritivos e analíticos.
- ESTUDOS EXPERIMENTAIS:
 Neste, o investigador planeja e intervém ativamente, controlando as condições do experimento, influenciando
assim os elementos amostrais e os fatores associados. P.ex.:
o Quando se analisa o efeito de uma nova droga sobre a diminuição dos níveis séricos de colesterol, o
pesquisador tem controle sobre as unidades amostrais às quais ele administra uma ou outra droga.
 Determina melhor a inferência sobre o resultado do estudo e minimiza a influência de variáveis sobre o
resultado, de modo que os grupos de intervenção devem ser o mais homogêneo possível em relação às variáveis
(sexo, raça, idade, nível socioeconômico, hábitos d vida etc.);
 Exemplos: ensaios clínicos (randomizados ou não).

3.2 ESTUDOS DESCRITIVOS x ANALÍTICOS

- ESTUDOS DESCRITIVOS:
 Têm como objetivo descrever ou determinar a distribuição das doenças, condições ou eventos relacionados à
saúde em termos quantitativos, de acordo com o tempo, espaço e/ou outras características dos indivíduos;
 Examinam de que forma os agravos variam com o tempo (variações sazonais), o espaço (comunidade, rural X
urbano) e os indivíduos (sexo, raça, idade, ocupação);
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 MBE – Problema 01
Ana Carolina Conde Rodrigues
 Fornecem as PRIMEIRAS PISTAS A RESPEITO DE FATORES DETERMINANTES DA DOENÇA, sendo úteis para gerar
novas hipóteses e para o planejamento de ações em saúde;
 NÃO HÁ FORMAÇÃO DE GRUPO CONTROLE, caracterizando um estudo não-controlado;
 A população utilizada pode ser composta apenas de doentes (investigações hospitalares) ou apenas de pessoas
sadias (pesquisa de cobertura vacinal);
 Exemplos de estudos descritivos:
o A incidência de infecção chagásica em habitantes rurais;
o A prevalência de hepatite B entre voluntários à doação de sangue.
 Tipos de estudos descritivos: relatos de caso e séries de caso;
 Aspectos metodológicos:
o O pesquisador deve apenas observar como certas situações acontecem em uma ou mais populações, e
expressar as respectivas frequências de modo apropriado.
o Base de dados do estudo: fornecidos pelo poder público. Quanto melhor a base de dados (em termos de
abrangência e conteúdo), mais preciso será o estudo;
o Coleta de novos dados: pode ser feita quando as informações inexistem na forma desejada, realizando-
se investigações com o objetivo de obter os dados, de forma retrospectiva, prospectiva ou transversal e
expressão os resultados em termos de incidência e prevalência.
 Uso dos resultados obtidos: podem ser usados para:
o Identificar grupos de risco → informa as características e necessidades de um segmento;
o Sugerir explicações para as variações de frequência → serve de base ao prosseguimento de pesquisas
sobre o assunto, através de estudos analíticos.
- ESTUDOS ANALÍTICOS:
 Podem ser considerados uma 2ª FASE NO PROCESSO DE OBTENÇÃO DE CONHECIMENTOS SOBRE UM TEMA,
visto serem utilizados após a 1ª etapa (estudos descritivos);
 Diferencia-se dos estudos observacionais pela presença de (1) UM GRUPO DE ESTUDO E (2) UM GRUPO DE
REFERÊNCIA (CONTROLE), tendo por objetivo examinar a existência de associação entre determinado(s)
fator(es) ou exposição com evento de interesse;
 Estão usualmente subordinadas a uma ou mais questões científicas (“hipóteses”) que relacionam eventos; uma
suposta “causa” e um suposto “efeito”, ou, como é habitualmente referido, entre a “exposição” e a “doença”,
assim é possível interpretar as diferenças observadas entre os grupos no que diz respeito a presença/ausência
de uma doença ou condição associada à saúde;
 A hipótese é geralmente formulada previamente, de modo a guiar o planejamento, a coleta e a análise dos
dados, mas nada impede que seja elaborada para ser testada em uma base de dados já existente, orientando a
organização de grupos e procedimento de análises. Outras vezes, pode não haver uma hipótese explícita, mas
sim a busca por fatores que contribuam para o aparecimento da doença;
 OU SEJA: PROCURA ESTABELECER UMA DADA ASSOCIAÇÃO JÁ SUSPEITADA ENTRE UMA EXPOSIÇÃO E UM
EFEITO ESPECÍFICO;
 Exemplos de estudos analíticos:
o A exposição de um indivíduo a um “fator de risco”, como a obesidade, e a ocorrência de uma “doença”,
como a DM;
o A exposição de um indivíduo a uma “intervenção”, do tipo vacina, e um “efeito”, qual seja, a presença
de uma doença infecciosa.
 Tipos de estudos analíticos: pode ser feita de 3 modos:
o Da causa (exposição) para o efeito (doença) → ensaio experimental randomizado (os participantes são
colocados “aleatoriamente” para formar grupos) e de estudos de coorte (os participantes não são
colocados de maneira aleatória, mas apenas observados em situações da vida real);
o Do efeito (doença) para a causa (exposição) → estudos de caso-controle;
o Exposição e doença são detectados simultaneamente → estudos transversais.
Unidade de análise Abordagem Posição do investigador Referência temporal Exemplos
Transversal - Estudos ecológicos
Observacional
Analítico Longitudinal - Séries temporais
Agregado
Experimental Longitudinal prospectivo - Ensaios comunitários
Descritivo Observacional Transversal - Estudos de vigilância
Transversal - Prevalência
Observacional Longitudinal prospectivo - Coorte (incidência)
Analítico
Longitudinal retrospectivo - Caso-controle
Individualizado
Experimental Longitudinal prospectivo - Ensaios clínicos randomizados
Transversal - Relato de caso;
Descritivo Observacional
- Série de casos

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MBE – Problema 01
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Relato de caso
Descritivos
Série de casos

Observacionais Transversal

Caso-controle
Estudos Analíticos
Coorte
Ensaio clínico
randomizado
Experimentais Ecológico
Ensaio
comunitário

❹ VIÉS: É O MESMO QUE ERRO?

 Viés ou Erro Sistemático é um processo em qualquer estágio da inferência com tendência a produzir resultados
que se afastem sistematicamente dos valores verdadeiros;
 É qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que possa levar a
conclusões que sejam sistematicamente diferentes da verdade.
- VIÉS DE SELEÇÃO:
 Ocorre quando são feitas comparações entre grupos de pacientes que diferem de outras maneiras que não os
principais fatores sob estudo, maneiras essas que afetam o desfecho;
 Quando se compara a experiência de 2 grupos que diferem quanto a uma determinada característica de
interesse, mas que são também diferentes quanto a outras características que podem influenciar no desfecho;
 P.ex.: em um estudo comparando a recuperação de pacientes que passaram por uma herniorrafia, o viés de
seleção teria ocorrido se os pacientes submetidos ao procedimento laparoscópico fossem mais saudáveis dos que
os que passaram por uma cirurgia aberta.
- VIÉS DE AFERIÇÃO:
 Ocorre quando os métodos de aferição são distintos em diferentes grupos de pacientes;
 P.ex.: em estudos nos quais necessite-se aferir a PA dos pacientes, aferições erradas podem levar ao viés de
aferição → hipertensão do jaleco branco, esvaziamento do manguito mais rápido que 2-3mm/seg (pode
subestimar a PAS) etc.
- VIÉS DE CONFUSÃO (CONFUNDIMENTO):
 Ocorre quando o fator a ser estudado “anda junto” com outro fator que também pode estar relacionado ao
desfecho, criando um efeito distorcido. A consequência é: a impressão errônea de que o fator de interesse é
uma causa real e independente quando não o é;
 Pode ocorrer quando se tenta descobrir se um fator como um comportamento ou a exposição a uma droga, é,
por si só a causa de uma doença. Se esse fator estiver associado ou “andar junto” com outro fator, que está por
sua vez relacionado ao desfecho, o efeito de um pode ser confundido ou distorcido pelo efeito do outro;
 P.ex.: associação entre a ingesta de antioxidantes e a
prevenção de câncer de cólon. Uma pessoa que faz
suplementação de certas substâncias, normalmente tem
outros cuidados com a saúde como realizar atividades
físicas, não fumar, fazer dieta, não fazer uso de álcool,
entre outros fatores que também podem estar associados
à prevenção do câncer. Se não levarmos isso em
consideração, poderíamos fazer uma relação direta entre
o suplemento e a prevenção quando esta não existiria se
houvesse apenas o uso deste suplemento de forma
isolada (sem os outros fatores).

- O viés de seleção e o de confusão são relacionados. Entretanto eles são descritos separadamente porque apresentam
problemas em pontos diferentes em um estudo clínico:

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 MBE – Problema 01
Ana Carolina Conde Rodrigues
 O viés de seleção é debatido principalmente quando os pacientes são escolhidos para a investigação e é
importante no planejamento de um estudo;
 Já o viés de confusão precisa ser tratado durante a análise dos dados, após as observações já terem sido feitas.
- Frequentemente em um mesmo estudo, ocorre mais de um tipo de viés;
- O potencial para viés não significa que o viés esteja realmente presente em um estudo, ou se estiver, que teria um
efeito suficientemente grande nos resultados para ter relevância.

OBS1.: ACASO:
 As amostras, mesmo se selecionadas sem viés, podem deturpar a situação na população como um todo por
causa do acaso. A divergência entre a observação em uma amostra e o valor verdadeiro na população, devida
exclusivamente ao acaso, chama-se variação aleatória;
 O acaso pode afetar todos os estágios envolvidos nas observações
clínicas;
 Ao contrário do viés, que tende a distorcer a situação para uma
direção ou outra, a variação aleatória tem tanta probabilidade de
resultar em observações acima do valor verdadeiro quanto abaixo.
Consequentemente a média de muitas observações não-enviesadas
em amostras tende a se aproximar do valor verdadeiro na população,
embora isso possa não ocorrer com os resultados de amostras
pequenas;
 A variação aleatória não pode jamais ser totalmente eliminada, de
forma que o acaso sempre precisa ser considerado quando se
avaliam os resultados de observações clínicas.

OBS2.: EFEITOS DO VIÉS E DO ACASO SÃO CUMULATIVOS:

- As duas fontes de erro: viés e acaso, não são mutuamente exclusivas. Na maioria das situações ambos estão presentes.
A razão principal para a distinção entre viés e acaso é que eles são tratados de forma diferente:
 Em teoria, o viés pode ser evitado pela condução de investigações clínicas apropriadas ou pode ser corrigido
pela análise adequada dos dados. Se não for eliminado, o viés pode ser frequentemente detectado pelo leitor
perspicaz;
 O acaso, por outro lado, não pode ser eliminado, mas sua influência pode ser reduzida por meio de um
delineamento de pesquisa apropriado, e o efeito remanescente pode ser estimado pela estatística.

❺ MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
1) Trata-se de coeficientes específicos que nos auxiliam a compreender a força da relação estatística entre uma
variável independente (desfecho) e as variáveis dependentes em estudo (fatores de risco ou proteção);
2) Em outras palavras, são grandezas que determinam se existe associação entre exposição e doença, e qual é a
natureza mais provável dessa associação;
3) Exemplos:
o Estudos de coorte → risco relativo (RR);
o Estudos de caso-controle → Razão de Chances ou Razão das Probabilidades (Odds ratio).

❻ ESTUDOS OBSERVACIONAIS TRANSVERSAIS / PREVALÊNCIA

 Também designado como seccional, corte, corte-transversal, pontual ou prevalência;
 Representa a FORMA MAIS SIMPLES DE PESQUISA POPULACIONAL, quando comparado as 3 modalidade de
investigação analíticas;
 Tem como foco populações bem definidas. De modo geral, os participantes são reunidos em um momento
definido a fim de: detectar frequências da doença e fatores de risco, assim como identificar os grupos, na
população, que estão mais ou menos afetados.
- ÚTEIS PARA:
 Fundamentação de políticas públicas, pois permitem:
o O reconhecimento de grupos vulneráveis;
o Padrão de consumo de medicamentos;
o Prevalência de exposições de risco (tabagismo, hábitos alimentares, estilo de vida) ou vigilância de risco.
 São especialmente indicados para estudar doenças de baixa letalidade ou que tenham duração suficiente para
serem identificadas, ou seja, doenças crônicas de evolução lenta.
- POUCO PRÁTICOS PARA:
 Estudo de doenças raras, uma vez que estas obrigam a seleção de amostras muito numerosas;
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MBE – Problema 01
Ana Carolina Conde Rodrigues
 O fato desses estudos só se poder medir a prevalência, e não a incidência torna limitada a informação
produzida por estes tipos de estudos no que respeita à história natural das doenças e ao seu prognóstico.
- DELINEAMENTO DO ESTUDO:
1) Seleção da população: uma população, ou uma amostra da mesma, é selecionada em função de apresentar
características que possibilitem a investigação exposição-doença;
2) Verificação simultânea da exposição e da doença:
a) Coletam-se os dados pertinentes de cada
membro participante do estudo;
b) Somente depois se formam os grupos →
fica-se conhecendo os indivíduos expostos
e não-expostos;
c) Questões que o estudo pode tentar
responder:
 Quais as frequências do fator de
risco da doença?
 A exposição ao fator de risco e a
doença estão associados?
6.1 VANTAGENS E LIMITAÇÕES:
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESTUDO TRANSVERSAL
VANTAGENS DESVANTAGENS
- Simplicidade, baixo custo; - Doenças com baixa prevalência exigem amostras de tamanho
- Rapidez: os dados referem-se a um único momento; muito grande;
- Objetividade na coleta de dados; - Os pacientes curados e falecidos não aparecem na casuística
- Não há necessidade de acompanhamento de pessoas; dos casos (viés da prevalência);
- Facilidade para obter amostra representativa da população; - Não evidenciam a relação temporal entre o fator de risco e a
- Úteis para formulação de hipóteses; doença, prejudicando as inferências sobre a relação causa e
- Boa opção para detecção de grupos de alto risco; efeito;*
- Único tipo de estudo possível de se realizar, em numerosas - Não permite a determinação de risco absoluto (ou seja, a
ocasiões, para se obter informações relevantes, em limitação de incidência); é possível apenas uma estimativa indireta;
tempo e recursos. - Presença de fatores de confundimento dificulta a interpretação.
** Não há evidência da ordem cronológica dos acontecimentos: o estudo indica se há relação entre a exposição e a doença, mas é
deficiente em determinar qual veio primeiro; p.ex.:
 Associação entre migração e doença mental → a migração pode ter papel importante na etiologia da doença menta ou, ao
contrário, a doença mental pode ter sido o fator que motivou a migração.
6.2 PRINCIPAL VIÉS ASSOCIADO AOS ESTUDOS TRANSVERSAIS → VIÉS DE PREVALÊNCIA
 Resulta da possível seleção “involuntária” de pacientes “sobreviventes”, caracterizando um viés de amostragem
que, por suas características, é denominado viés de prevalência. Esse viés pode resultar de:
o Doenças agudas, de remissão temporária e/ou sazonais variam em frequência, tendo ↓chances de
aparecerem nos estudos transversais;
o A cura da doença e falecimentos também podem não ser detectados;
o Ao mesmo tempo, ocorre representação excessiva de pacientes com evolução de longa duração.
6.3 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
1) Razão de Prevalência (RP):
 Estima quantas vezes mais doentes e são os expostos, quando comparados aos não expostos, no período de
realização do estudo (já que se trata de um estudo transversal);
 Seria a relação entre a prevalência nos expostos dividida pela prevalência nos não expostos.
 Onde: 𝑃𝑒
o PE = a+b; 𝑅𝑃 =
𝑃𝑛𝑒
o PNE = c+d.

❼ ESTUDOS DE COORTE (2B)

 Baseiam-se na seleção de um grupo de indivíduos (coorte) saudáveis, com características semelhantes (idade,
sexo raça etc.), que é subdividido em 2 grupos distintos distribuídos naturalmente segundo a exposição ou não a
um fator de risco, ou a uma causa potencial de determinada doença, ou ainda a um evento adverso à saúde;
- TIPO DE DESENHO:
 É individuado, observacional, analítico, longitudinal e poder ser prospectivo ou retrospectivo.
- O QUE É A COORTE?
 Trata-se de um grupo de indivíduos definidos a partir de suas características pessoais, nos quais se observa,
mediantes a exames repetidos, a aparição de uma enfermidade (ou outro desfecho) determinada;
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 MBE – Problema 01
Ana Carolina Conde Rodrigues
 Independente daquilo que os membros de uma coorte tem em comum as observações devem satisfazer a 3
critérios se pretendem fornecer informações solidas sobre o risco da doença:
o Indivíduos não podem ter a doença no momento que são escolhidos;
o Devem ser observados durante um período de tempo significativo na historia natural da doença;
o Precisam ser observados durante todo o período de estudo.
- DELINEAMENTO DE UM ESTUDO DE COORTE:
1) Seleção dos participantes:
 Uma população, ou uma amostra
da mesma, é selecionada em
função de apresentar
características que possibilitem a
investigação exposição-doença.
2) Verificação da exposição:
 Nesse momento, determina-se o
nível de exposição a que essa
população/amostra esteve
submetida;
 Deve-se certificar de que ninguém se encontra doente.
3) Acompanhamento dos participantes:
 Realiza-se o acompanhamento periódico dos expostos e não expostos, seguido do exame final dos
participantes (decorrido temo suficiente para que os efeitos possam se manifestar);
 Os resultados podem ser medidos em 1 ou + desfechos; p.ex.:
 Na pesquisa envolvendo fumantes e não fumantes, pode-se determinar a incidência de
bronquite crônica, mas também o surgimento de outras complicações, como alterações CV e
neoplasias do trato respiratório.
7.1 CLASSIFICAÇÃO DO ESTUDO DE COORTE
1) Estudo de coorte histórico (ou retrospectivo):
 Tanto a exposição quanto o desfecho já ocorreram antes do início do estudo;
 Trata-se de uma investigação sobre o passado, mas que mantém a estrutura de um estudo de coorte, sendo
a coorte identificada a partir de registros pessoais e acompanhada daquele momento em diante;
 Pode ser realizada a partir de pesquisas de prontuários médicos;
 Dificuldades: relativa à qualidade dos dados, pois os arquivos nem sempre são mantidos em boas condições
de utilização;
 Maior vantagem: pode ser realizada em tempo reduzido.
2) Coorte Prospectiva:
 Tipo mais comum do estudo de coorte;
 Nesse caso, o investigador acompanha de corpo presente o desenrolar da investigação, que pode durar dias,
meses, anos ou décadas, até que o desfecho ocorra;
 O seguimento pode ser feito ativamente (através de pessoal recrutado pelo projeto), ou passivamente, com
auxílio de registros rotineiros já existentes.
7.2 VANTAGENS E LIMITAÇÕES:
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE
VANTAGENS DESVANTAGENS
- Não apresentam problemas éticos quanto à decisão em - Possível falta de comparabilidade entre os grupos de expostos e não-
expor os participantes a fatores de risco ou tratamento expostos;
como ocorre nos estudos experimentais; - Alto custo;
- A seleção dos controles ao contrário dos estudos de - Perdas de seguimento podem ser grandes;
caso-controle é relativamente simples; - Perda de participantes durante o seguimento, principalmente em
- O estabelecimento de critérios e procedimentos para estudos de longa duração;
condução do estudo antes que este se inicie, faz com que - Inviável para doenças raras, sendo necessário > nº de pessoas;
os dados sobre a exposição e a doença possam ser de - Mudanças na categoria de exposição podem levar a erros de
excelente qualidade; os dados são coletados durante a classificação;
realização do estudo. Decresce, portanto, a possibilidade - Como requerem exames periódicos de toda a amostra, o fato de
de introdução de vícios ao se obter informações; participar em um estudo pode influenciar o comportamento do exposto
- A cronologia dos acontecimentos é facilmente ou do não exposto em relação ao fator de risco de interesse e,
identificada; consequentemente, ao desenvolvimento da enfermidade estudada;
- Muitos desfechos clínicos podem ser avaliados - Mudanças administrativas e dificuldades de financiamento podem
simultaneamente; comprometer a realização do estudo;
- Os resultados são expressões em coeficientes de - Mudanças nos critérios diagnósticos com o passar do tempo;
incidência, nos expostos e nos não-expostos. - Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento.
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Ana Carolina Conde Rodrigues
7.3 PRINCIPAL VIÉS ASSOCIADO AOS ESTUDOS DE COORTE
- A principal desvantagem desse tipo de estudo é que eles estão sujeitos a um número muito maior de potenciais vieses
do que os experimentados:
1) Viés de seleção: ocorre quando são feitas comparações entre grupos de pacientes que diferem de outras
maneiras que não os principais fatores sob o estudo, isso afeta o desfecho;
2) Viés de aferição: ocorre quando os métodos de aferição são distintos em diferentes grupos de pacientes;
3) Viés de confusão: ocorre quando o fator investigado estiver associado ou “andar junto” com outro fator. O
efeito de um pode ser confundido ou distorcido pelo efeito do outro:
o P.ex.: análise de determinada doença associada aos indivíduos que fazem suplementação. A maioria
desses indivíduos se preocupam com a saúde, então são indivíduos que possuem uma alimentação
saudável.
4) Viés da perda de seguimento: quando o indivíduo abandona o estudo;
5) Viés de migração: quando o indivíduo abandona o seu grupo de estudo de origem e passam para outro
subgrupo do estudo.
7.4 NÍVEL DE EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS DE CORTE
 Apresenta nível de evidência 2B.
7.5 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
1) Risco relativo (RR):
 Nos estudos de coorte, a principal medida é o Risco Relativo (RR), que é obtido a partir de informações de
tabelas 2x2,utilizada para expressar os dados do estudo e possibilita a verificação das medidas de associação
entre as variáveis.

A partir da tabela é possível deduzir:

 A incidência da doença em indivíduos
exposto → IE = a/a+b;
 A incidência em da doença em
indivíduos não expostos → INE = c/c+d.

 O RR, por sua vez, responde a seguinte questão: quantas vezes a probabilidade dos indivíduos expostos
desenvolverem a doença é maior em relação aos não-expostos?
𝐼𝑒
𝑅𝑅 =
𝐼𝑛𝑒
 O valor do RR nos dirá se existe, de fato, associação entre fator de exposição e desfecho, e o que este fator
representa para a doença: risco ou proteção. Interpretamos o risco relativo da seguinte forma:
o Se RR = 1 → não existe associação entre o fator de exposição e o desfecho, pois não houve diferença
nas incidências cumulativas entre indivíduos expostos e não expostos. Em outras palavras, a exposição
não interferiu na ocorrência da doença;
o Se RR > 1 → existe a possibilidade de o fator ser de risco, visto que a exposição aumentou a incidência
da doença;
o Se RR < 1 → existe a possibilidade de o fator ser de proteção, já que a exposição reduziu a incidência da
doença.
 Observe que acima falamos da possibilidade de ser um fator de risco ou de proteção. Contudo, para haver
confirmação deve-se lançar mão do intervalo de confiança (IC) padrão de 95%, que dará os valores possíveis
verdadeiros:
o De forma simplificada, o IC nos diz que, se repetirmos o mesmo estudo por cem vezes, em noventa e
cinco vezes (95%), o valor verdadeiro estará dentro de um intervalo determinado e, quanto mais
estreito esse intervalo, maior a precisão;
o P.ex.: estudo com RR 18 e IC 95% (1,4 – 59,4) e outro com IC 95% (16,7 – 21,4) o segundo é mais
confiável.
2) Risco atribuível ao fator (RAf) ou Risco absoluto (RA):
 Responde a seguinte questão: qual é o risco (incidência cumulativa) adicional de vir a desenvolver a doença
devido a exposição do fator em causa?
 É a diferença de riscos (ou incidência cumulativas), entre indivíduos expostos e não expostos ao fator em estudo.
𝑅𝐴 = 𝐼𝑒 − 𝐼𝑛𝑒

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3) Risco atribuível na população (RAp%):
 É uma medida de impacto → mede o excesso de incidência da doença em uma comunidade que está associada a
um fator de risco. É a estimativa da quantidade de doença que é atribuível unicamente a exposição;
 Representa também a proporção de doença que poderia ser eliminada se fosse removida a exposição;
 É o produto do risco atribuível (RA) pela prevalência da exposição ao fator de risco em uma população (P):
𝐼𝑛 −𝐼𝑛𝑒
𝑅𝐴𝑝 = 𝑅𝐴 𝑥 𝑃𝑒 OU 𝑅𝐴𝑝 =
𝐼𝑛

❽ ESTUDOS ECOLÓGICOS (2C)

 Trata-se de um tipo de estudo de risco agregado, no qual OS DADOS SE REFEREM A GRUPOS DE PESSOAS E
NÃO A INDIVÍDUOS;
 A unidade de estudo é uma área geográfica, sendo os seus dados comparados a outras, ou no tempo (séries
temporais) ou ambos:
o P.ex.: um estudo envolvendo diversas cidades brasileiras em que se procurasse correlacionar dados
sobre mortalidade infantil de cada município com a renda per capita e índice de analfabetismo do local,
no sentido de encontrar evidências de que o nível socioeconômico é um dos determinantes de
mortalidade infantil.
 Útil para testar plausibilidade de novas hipóteses ou gerar novas hipóteses → RESULTADOS INTERESSANTES
DEVEM SER AVALIADOS POR MEIO DE OUTROS ESTUDOS COM DADOS INDIVIDUAIS (MAIS RIGOROSOS)!!!
o P.ex.: a demonstração de uma relação entre venda de cigarros per capita e mortalidade de doença
cardiovascular (DCV) em estudos ecológicos motivou o planejamento de estudos caso-controle e coorte
que vieram a demonstrar de forma bem mais convincente que o hábito de fumar é um dos fatores
determinantes de DCV, particularmente doença coronariana e acidente vascular cerebral.
 Não há neste tipo de intervenção a penosa fase de coleta de dados necessária em estudos individuais, pois as
estatísticas já estão prontas. No entanto, faz-se necessário o conhecimento detalhado de como foram geradas as
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estatísticas utilizadas (aspectos administrativos, definições empregadas, limitações de base de dados etc.) a fim
de que possam ser corretamente utilizadas.
- ÚTEIS PARA:
 Muito usados na pesquisa de câncer em que taxas de câncer de diferentes órgãos são examinadas por áreas
geográficas (distrito, cidade, estado, país);
 Útil quando o nível da inferência de interesse está na população:
o Disponibilidade de alimentos;
o Desigualdades socioeconômicas e saúde;
o Efeitos de uma intervenção de âmbito coletivo → p.ex.:aumento do imposto na venda de cigarros.
 Quando a variabilidade da exposição dentro da população é baixa e entre populações é alta:
o Ingestão de sal e hipertensão;
o Ingestão de gordura e câncer de mama.
 Pode avaliar eficácia de intervenção.

8.1 VANTAGENS E LIMITAÇÕES:

VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESTUDO ECOLÓGICO
VANTAGENS DESVANTAGENS
- Facilidade de execução e rapidez → os - ↓Poder analítico;
dados estão usualmente disponíveis sob a - Pouco desenvolvimento das técnicas de análise dos dados;
forma de estatísticas; - Gera suspeita, mas não confirma;
- ↓Custo relativo; - Dados pessoas não disponíveis: informações sobre comportamento, atitudes e
- Simplicidade analítica; história clínica não estão disponíveis → possibilidade de falácia;
- Capacidade de gerar hipóteses; - Dificuldade no uso de técnicas mascaradas (p.ex.: duplo-cego) de aferição de
- As conclusões são generalizáveis com mais informações → ↑risco de viés;
facilidade do que em estudo em base - Dados de diferentes fontes → possível qualidade variável da informação;
individual. - Dificuldade em fazer a análise estatística (pela unidade ser um grupo de pessoas);
- Possibilidade de efetuar muitas comparações → facilita encontrar correlações
significativas apenas ao acaso;
- Dificuldade em controlar os fatores de confundimento.

8.2 PRINCIPAIS VIESES ASSOCIADOS AOS ESTUDOS ECOLÓGICO

1) FALÁCIA ECOLÓGICA (VIÉS ECOLÓGICO):
o “Nem tudo que se aplica ao todo se aplica às partes” → na falácia, indivíduos afetados em um grupo
exposto podem não ter sido eles próprios os que foram expostos ao fator de risco;
o Nesse caso, sabem-se quantas pessoas foram expostas em cada grupo e quantas tiveram a doença, mas não
quantas expostas tiveram a doença.
2) VIÉS DE CONFUSÃO:
o É uma das importantes limitações dos estudos ecológicos, pois as variáveis extrínsecas são normalmente
difíceis de controlar;
o Essa é a limitação que clama pela realização de estudos individuais.

8.3 NÍVEL DE EVIDÊNCIA

 Apresenta nível de evidência 2C.

❾ FATOR DE RISCO x FATOR PROGNÓSTICO

- FATORES DE RISCO:
 Corresponde às características associadas a maior
probabilidade de ficar doente.
- FATORES PROGNÓSTICOS:
 Correspondem as características do paciente que
estão associadas ao desfecho da doença;
 São análogos aos fatores de risco, exceto que
representam uma parte diferente do espectro da
doença: aquele que vai da doença ao seu desfecho.

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DIFERENÇA ENTRE FATORES DE RISCO E FATORES PROGNÓSTICOS
CARACTERÍSTICAS FATORES DE RISCO FATORES PROGNÓSTICOS
Os pacientes são Estudos sobre fatores de risco geralmente tratam Estudos sobre fatores prognósticos englobam
diferentes pessoas saudáveis os desfechos de pessoas doentes
O evento sob consideração é geralmente o início da As consequências da doença são
Os desfechos são
doença consideradas, incluindo morte, complicações,
diferentes
deficiência funcional e sofrimento
Fatores de risco geralmente são para eventos de Descreve eventos relativamente frequentes;
↓probabilidade; P.ex.: uma fração apreciável dos pacientes
As taxas são diferentes
As taxas anuais para o início de muitas doenças são da com IAM morre após deixar o hospital
ordem de 1/1.000 a 1/100.000 ou menos
- Variáveis associadas com um risco aumentado não são necessariamente as mesmas que marcam um
Os fatores podem ser prognóstico ruim. Com frequência, elas são consideravelmente diferentes;
diferentes - P.ex.: o nº de fatores de risco para DCV é inversamente relacionado com o risco de morrer no hospital
após um primeiro IAM.

❿ NÍVEL DE EVIDÊNCIA – TABELA DE OXFORD

 Corresponde à hierarquização do valor científico das pesquisas científicas;
 A metodologia da MBE propõe critérios de classificação para as pesquisas científicas, de acordo com as evidências
encontradas nos estudos. Os trabalhos devem obedecer à ordem decrescente de importância, ou seja, um trabalho
que se encontra no nível de evidência I terá maior valor científico do que um que se encontra no nível V;
 Na pirâmide a ordem de relevância dos desenhos de pesquisa em relação à MBE é ascendente, enquanto a quantidade
de literatura disponível é descendente → à medida que vai diminuindo a quantidade de informação disponível, vai
aumentando a relevância dessas informações para a prática médica;
 As separações em níveis de evidências é que orientam a elaboração dos graus de recomendações de condutas
médicas e refletem o nível de certeza e clareza das publicações e seu poder de modificar e orientar a tomada de
decisão final.

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Ana Carolina Conde Rodrigues

GRÁFICO – HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

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