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Epidemias:
dengue, leishmaniose,
febre maculosa
e leptospirose
Alexandre Sampaio Moura
Regina Lunardi Rocha
Endemias e
Epidemias:
dengue, leishmaniose,
febre amarela, influenza,
febre maculosa
e leptospirose
Alexandre Sampaio Moura
Regina Lunardi Rocha
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2012
Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Alexander Torres
M929e
Sumrio
Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Mestre em Sade Pblica/Epidemiologia pela Universidade de Columbia/
Nova York/EUA. Doutor em Medicina Tropical pela
Universidade Federal de Minas Gerais. Professor
da Faculdade de Medicina da Universidade Jos
do Rosrio Vellano UNIFENAS-BH. Preceptor da
Residncia de Infectologia do Hospital Eduardo de
Menezes FHEMIG. Referncia Tcnica em Agravos Transmissveis da Prefeitura de Belo Horizonte.
Mdica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Mestre
em Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina
da UFMG e Doutorado em Medicina Tropical pela
mesma Instituio. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina
da UFMG e coordenadora da Residncia Mdica
em Infectologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
Consultora do Ministrio da Sade nos temas
leishmaniose visceral grave e dengue atuando na
produo de normas e protocolos.
Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia - Programa gora
O Curso de Especializao em Ateno Bsica
sam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursados, contribuindo, assim, para seu
processo de educao permanente em sade.
Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em Sade
da Famlia
A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), da qual faz parte esta publicao,
est formada por mdulos relativos a disciplinas optativas, entre as quais
os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para
integralizar 210 horas (14 crditos). Com eles completa, com as 150 horas
(10 crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, o
mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrias integralizao da carga
horria total do CEABSF.
Nesta UD II, o propsito possibilitar que o profissional atenda
s necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional.
Dessa forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico
de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Primria Sade (APS),
por meio da estratgia Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II, envolvendo tpicos especiais
de 60 horas, como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana,
sade bucal, sade do adulto, urgncias e emergncias e sade mental.
Outros mdulos, de 30 horas, so ofertados visando s demandas
profissionais especficas, complementando os mdulos maiores, como
sade da criana doenas respiratrias agravos nutricionais, sade do
trabalhador, entre outros. Nesse grupo incluem-se trs mdulos de Educao Fsica, referenciados sade da criana e do adolescente, sade do
adulto e sade do idoso.
Endemias e epidemias so abordadas em mdulos que desenvolvem aspectos da ateno bsica para ateno a leishmaniose, dengue,
febre amarela, tuberculose, hansenase, entre outros.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, como
sade ambiental, acidentes e violncia, tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos
Introduo ao Mdulo
situaes epidmicas e endmicas. Para controlar as epidemias e as endemias nos territrios geogrficos das equipes de sade da famlia, so
de fundamental importncia o trabalho intersetorial e as discusses sobre
responsabilidade sanitria como um dever do cidado e da sociedade. No
resta dvida de que o Agente Comunitrio de Sade (ACS) e o Agente
de Controle de Endemias (ACE), hoje tambm o integrante da equipe de
Sade da Famlia, tm papel preponderante no trabalho de promoo da
sade no seio familiar e no envolvimento dos movimentos sociais e da
sociedade civil nos controles desses agravos.
Neste mdulo sero abordados conceitos importantes para a adequada compreenso de situaes endmicas e epidmicas, alm de um panorama das principais doenas infecciosas responsveis por endemias e
epidemias no Brasil, com especial nfase no contexto de Minas Gerais.
Ressalta-se que no sero abordados importantes agravos como tuberculose e hansenase, por serem temas de outros mdulos do curso.
O propsito deste mdulo instrumentalizar os profissionais de sade,
em especial os das equipes de Sade da Famlia, para contriburem no
controle das epidemias e endemias mais frequentes no pas e em Minas
Gerais. Para tal, as atividades do mdulo so voltadas para discusso e
reflexo acerca de estratgias que as equipes de Sade da Famlia podem
adotar no mbito da Ateno Primria Sade para minimizar o impacto
desses agravos na comunidade. Para que voc possa aprofundar seus conhecimentos sugerimos leituras complementares e recomendamos que
voc consulte esses textos, sempre que forem citados. Esperamos que
este mdulo traga contribuies importantes para sua prtica profissional.
Este mdulo est dividido em duas sees nas quais sero desenvolvidos os seguintes contedos:
Seo 1 Fatores determinantes das epidemias e endemias
Parte 1 Conceitos de epidemia e endemia
Parte 2 Fatores determinantes e condicionantes de epidemias e endemias
Parte 3 Enfrentamento das situaes das epidemias e endemias
Parte 4 Organizao assistencial e elaborao do plano de contingncia em situaes de epidemia
10
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Agora voc est pronto para iniciar o mdulo. Desejamos que voc se
dedique aos estudos e aproveite o contedo apresentado, as atividades
propostas e as discusses nos fruns para aprimorar ainda mais sua prtica na Ateno Primria Sade.
Seo 1
Fatores determinantes e condicionantes das
epidemias e endemias
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Nesta seo vamos trabalhar os conceitos e os fatores determinantes das epidemias e das endemias mais prevalentes no Brasil,
alm de discutir como o servio de sade deve se organizar para
enfrentar esses agravos.
Muitas das doenas que so objetos de estudo neste mdulo
eram doenas do passado e hoje recrudesceram e tornaram-se problemas relevantes sade pblica. As equipes de Sade da Famlia
certamente esto convivendo com o padecimento das famlias de
sua rea de abrangncia acometidas por esses agravos e que buscam na rede de ateno o melhor cuidado para si e seus familiares.
As equipes de sade, alm de adotarem medidas teraputicas, tm
sob a sua responsabilidade aes de promoo sade e de preveno de agravos, contando com a participao efetiva da comunidade.
Para tanto, esperamos que ao trmino desta seo voc seja
capaz de:
Diferenciar epidemia de endemia.
Compreender os fatores condicionantes e determinantes
das epidemias e das endemias.
Propor medidas contingenciais para o enfrentamento dessas doenas no territrio da sua equipe de sade.
Analisar a etiologia e os fatores determinantes da ocorrncia de leishmaniose visceral e tegumentar.
Discutir as estratgias para a interveno individual e coletiva frente ocorrncia de leishmaniose, na leptospirose,
influenza e febre maculosa na Ateno Primria Sade.
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Parte
Conceitos de epidemia e
endemia
O dia a dia da equipe de Sade da Famlia envolve geralmente a ateno aos principais problemas de sade-doena da populao de sua rea
de abrangncia, incluindo aqui a ateno aos agravos endmicos e enfrentamento de epidemias mais em sua rea de abrangncia. Mas voc sabe
a diferena entre epidemia e endemia?
Endemia pode ser conceituada como a ocorrncia de um agravo dentro de
um nmero esperado de casos para aquela regio, naquele perodo de tempo,
baseado na sua ocorrncia em anos anteriores no epidmicos. Desta forma, a
incidncia de uma doena endmica relativamente constante, podendo ocorrer variaes sazonais no comportamento esperado para o agravo em questo.
Epidemia representa a ocorrncia de um agravo acima da mdia (ou
mediana) histrica de sua ocorrncia. O agravo causador de uma epidemia tem geralmente aparecimento sbito e se propaga por determinado
perodo de tempo em determinada rea geogrfica, acometendo frequentemente elevado nmero de pessoas. Quando uma epidemia atinge vrios
pases de diferentes continentes, passa a ser denominada pandemia. No
Brasil, o incremento de casos de dengue no perodo chuvoso do ano
comum, mas em alguns locais ocorre aumento excessivo de casos, resultando em uma situao epidmica.
O primeiro passo para se definir uma condio como epidmica ou endmica estabelecer quais seriam os nveis habituais de ocorrncia dessa
doena ou condio de sade na populao de determinada rea naquele
perodo de tempo. Para tal, deve-se realizar o levantamento do nmero
de casos novos (incidncia) desse agravo em um perodo no epidmico.
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Esse levantamento pode ser feito pela prpria equipe de Sade da Famlia por meio de uma anlise de registros da Unidade Bsica de Sade ou
ento pode ser feita uma consulta vigilncia epidemiolgica do municpio
que possui bancos de dados especficos como, por exemplo, aquele relacionado ao sistema nacional de agravos de notificao (SINAN).
Feito esse levantamento, pode-se utilizar o nmero absoluto de casos
para avaliao da situao epidemiolgica do municpio, mas o mais adequado dividir o nmero de casos novos pelo total da populao, obtendo-se a denominada taxa de incidncia.
Taxa de incidncia =
X 100.000 hab.
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Os valores calculados at o momento (taxa de incidncia, mdia histria, limiar epidmico) podem ser representados de maneira grfica na
forma de um diagrama de controle. Esse diagrama um instrumento til e
frequentemente empregado pela vigilncia epidemiolgica para monitorar
a situao epidemiolgica de determinado agravo em determinada regio.
Vamos agora apresentar um exemplo para que essas etapas de anlise
da situao epidemiolgica fiquem mais claras.
Dica
Em alguns momentos, em vez
de se utilizar a mdia e o desvio-padro para avaliao da situao
epidemiolgica, podem ser usados os valores de mediana e quartis; entretanto, a forma de clculo
dessas medidas foge ao escopo
deste mdulo.
Exemplo:
A dengue uma doena causada por um vrus e transmitida por um
mosquito denominado Aedes aegypti. A cidade de Curupira, Minas Gerais,
com cerca de 80.000 habitantes, registrou aumento do nmero de casos
da doena no segundo trimestre de 2010, coincidindo com alta intensidade de chuvas na regio. A populao ficou alarmada e os jornais publicavam reportagens diariamente acerca da epidemia de dengue na cidade.
A vigilncia epidemiolgica de Curupira faz um levantamento dos dados
de incidncia de dengue nos ltimos anos e obtm a Tabela 1. Voc sabe
que houve vasta epidemia de dengue no municpio em 2001, mas que, de
2007 a 2009, o nmero de casos esteve dentro do habitual.
Tabela 1 Nmero de casos novos de dengue em Curupira por ms e ano de diagnstico (dp=desviopadro)
Ms
2007
2008
2009
Jan
20
25
32
Mdia
(20072009)
dp
(20072009)
25,7
6,0
Mdia +
(1,96 x dp)
(limiar
epidmico)
37,5
2010
18
Fev
35
28
38
33,7
5,1
43,7
30
Mar
55
42
36
44,3
9,7
63,4
55
Abr
70
58
55
61,0
7,9
76,6
95
Mai
90
85
50
75,0
21,8
117,7
220
Jun
43
40
34
39,0
4,6
48,0
100
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Como discutido anteriormente, para definir se uma condio endmica ou epidmica, preciso inicialmente calcular a mdia de ocorrncia do
agravo em anos no epidmicos. Na quinta coluna da Tabela 1, os valores
mdios de ocorrncia para cada ms esto calculados.
O prximo passo definir o limiar epidmico, ou seja, o valor que,
se superado, definiria uma condio como epidmica. Essa margem de
erro a ser superada leva em considerao o desvio-padro (sexta coluna
da Tabela 1) e o limiar epidmico que est apresentando na stima coluna.
Por fim, compara-se o valor da ocorrncia da dengue a cada ms (oitava
coluna) com os valores do limiar epidmico. Caso esse valor tenha superado o limiar epidmico, uma condio pode ser considerada epidmica.
Reflexo individual
Observando os dados contidos
no diagrama, pode-se afirmar que
houve epidemia de dengue em
Curupira no ano de 2010? Em caso
afirmativo, em qual perodo?
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Atividade 1
Reflita como as doenas infecciosas se apresentam no seu contexto. Liste as doenas infecciosas endmicas e aquelas com potencial epidmico no
municpio.
20
Parte
Fatores determinantes e
condicionantes de epidemias e
endemias
Epidemias e endemias tm como fatores determinantes e condicionantes
diversas situaes econmicas, culturais, ecolgicas, psicossociais e biolgicos (Quadro 1). A compreenso desses determinantes e condicionantes
importante para o planejamento de aes de preveno e controle dos agravos com potencial endmico e epidmico. Alguns fatores esto mais sob a
governabilidade da populao ou da equipe de Sade da Famlia, enquanto
outros determinantes so mais amplos, de menos governabilidade por parte
da equipe. Uma condio imprescindvel para a ocorrncia epidmica ou endmica de uma doena infecciosa a presena de significativo nmero de
indivduos susceptveis ao agente causador.
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Nos dias atuais, a globalizao constitui outro determinante importante, resultado do intenso fluxo de pessoas e alimentos por todo o mundo.
Alimentos produzidos na Amrica do Sul e Amrica Central, por exemplo,
podem causar surtos de intoxicao alimentar na Amrica do Norte ou
Europa. A rapidez de deslocamento das pessoas proporcionada pela facilidade de acesso ao transporte areo permite que agentes causadores de
epidemias sejam transmitidos rapidamente para pessoas de vrias regies
do planeta em curto espao de tempo. O influenza H1N1, por exemplo,
causou, em 2009, pandemia em menos de seis meses.
Atividade 2
Retome as doenas de potencial epidmico e endmico listadas no exerccio anterior. Quais so os determinantes e condicionantes para essas doenas no contexto da sua rea de abrangncia?
Reflita sobre esses fatores e construa um mapa contextual do territrio da
sua Unidade Bsica de Sade.
Guarde o seu trabalho. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.
23
Parte
24
Reflexo individual
Reflita sobre o papel da vigilncia epidemiolgica no municpio.
Quem so as pessoas envolvidas
com a vigilncia da sua rea? Quais
as aes de vigilncia em sade
que voc desenvolve na rea de
abrangncia de sua equipe?
A ESF trabalha muitas vezes dissociada da equipe de controle de zoonoses. Em uma proposta de processo de trabalho conjunto, o ACS e o ACE
devem ser corresponsveis pelo controle das doenas, integrando suas
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26
Parte
Organizao assistencial
e elaborao do plano de
contingncia em situaes de
epidemia
Quando as aes de vigilncia, promoo e preveno no so efetivas e as situaes epidmicas ocorrem, as ESFs devem se organizar para
atender aos enfermos. Diante do risco de situaes epidmicas, as ESFs
devem se antecipar e, a partir de um planejamento estratgico, se preparar. O primeiro passo a adequao dos protocolos realidade local. Na
maior parte das vezes, os protocolos ou linhas-guias para abordagem dos
agravos so elaborados por um grupo de pessoas que trabalham em nvel
nacional ou estadual.
Alguns exemplos de protocolos e linhas-guias podem ser encontrados
na pgina eletrnica da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais
(http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia). Esses documentos
contm diretrizes mais amplas, que nem sempre contemplam as especificidades locorregionais. A contextualizao dessas diretrizes exige trabalho
multiprofissional com a participao de representantes do gestor local,
para que sejam definidos o fluxo assistencial e as atribuies de cada profissional da equipe.
O fluxo assistencial a ser proposto deve, sempre que possvel, ter a
Ateno Primria Sade como porta de entrada preferencial. As unidades de referncia (unidades de pronto-atendimento, hospital, unidade de
terapia intensiva) devem tambm ser definidas, bem como as formas de
referncia e contrarreferncia entre os diversos pontos de ateno.
O fluxo assistencial e o protocolo contextualizado devem ser disseminados para todos os profissionais, dos diferentes nveis de ateno. Isso
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pode ser feito por meio de material impresso ou divulgao na internet. Para
agilizar a consulta de pontos importantes do protocolo, o uso de cartazes e
cartes contendo fluxos e classificaes podem ser teis. Alm da distribuio do material, treinamentos da equipe devem ser preparados de forma a
qualificar todos os profissionais nos principais pontos do protocolo.
Um plano de contingncia assistencial deve ser elaborado pelo gestor,
com participao de representantes dos diferentes nveis de ateno, contemplando os diversos cenrios epidmicos. Esse plano deve conter os
seguintes pontos:
Dimensionamento da situao epidmica, com base em diferentes cenrios. Para dengue (BRASIL, 2008), por exemplo, podem
ser trabalhados trs diferentes cenrios, baseados em parmetros epidemiolgicos clssicos de cenrios de baixa incidncia (<
100 casos por 100.000 habitantes), mdia incidncia (entre 100 e
300 casos por 100.000 habitantes) e alta incidncia (> 300 casos
por 100.000 habitantes).
Identificao da capacidade operacional (recursos humanos, insumos) das unidades assistenciais nos diferentes nveis de ateno
que sero utilizadas no atendimento a pacientes com suspeita do
agravo em questo.
Previso de ampliao da capacidade operacional das unidades
assistncias em cenrios de mdia e alta incidncia.
Estimativa de custo das atividades assistenciais previstas para
cada cenrio.
Atividade 3
FRUM
Neste frum, o foco deve ser a discusso da importncia da Ateno Primria
Sade na vigilncia, assistncia e controle de epidemias e endemias.
Voc deve refletir sobre como a equipe de Sade da Famlia realiza a vigilncia de
agravos transmissveis na populao adscrita e como se prepara (ou se prepararia) para enfrentar uma epidemia.
Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados
para esta atividade.
Seo 2
Abordagem especfica de doenas endmicas
e epidmicas
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Parte
Dengue
Caso 1
A equipe de Sade da Famlia Verde j havia realizado o planejamento estratgico e elaborado o plano de ao para abordar os pacientes hipertensos e
diabticos de Vila Formosa, quando foi observado sbito aumento do nmero
de casos de dengue no municpio de Curupira.
O Secretrio de Sade de Curupira declarou que, ao contrrio da leishmaniose visceral, que era uma doena endmica no municpio, a situao
da dengue era agora epidmica.
O alto nmero de casos de pacientes com dengue necessitando de
atendimento na Unidade Bsica de Sade dificultava o desenvolvimento
das aes programadas pela Equipe Verde. Um planejamento emergencial
precisaria ser desenvolvido pelos integrantes da equipe, para se adequarem nova realidade.
A equipe, ento, reuniu-se para desenvolver um plano local de enfrentamento da epidemia de dengue. Pedro Henrique, o enfermeiro da equipe, lembrou-se de convidar para a reunio um integrante da equipe de
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Fonte de infeco
Nas Amricas, o homem o nico hospedeiro vertebrado do vrus da
dengue, ou seja, os animais silvestres ou urbanos no so capazes de se
infectarem e manterem o ciclo da doena. Portanto, a fonte de infeco
do mosquito o prprio homem, durante o curto perodo de viremia (um
dia antes do incio da febre e at cinco dias aps o incio dos sintomas).
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Ressalte-se que as fmeas de mosquito infectadas podem transmitir o vrus para seus ovos (transmisso transovariana), resultando no nascimento
de mosquitos j portadores de dengue. Uma vez infectado, o mosquito
transmite o vrus at a sua morte (o mosquito adulto pode sobreviver por
at 45 dias), podendo infectar dezenas de pessoas.
Curiosidade histrica
Os primeiros surtos de dengue foram relatados no final do sculo XVIII na
sia, frica e Amrica do Norte. Dengue era conhecido no incio do sculo
como febre quebra-ossos devido intensidade da mialgia e artralgia presentes nos pacientes acometidos.
Agente transmissor
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Indivduos suscetveis
Em relao suscetibilidade doena, como no existe vacina eficaz
disponvel, todos os indivduos que no tenham sido infectados previamente pelo vrus da dengue so potencialmente suscetveis. Um indivduo que j apresentou dengue desenvolve imunidade ao sorotipo que o
infectou (imunidade homloga), permanecendo susceptvel aos demais
sorotipos; atualmente conhecem-se quatro sorotipos do vrus, denominados DEN-1, 2, 3, 4, sendo que os trs primeiros circulam ativamente por
grande parte do territrio brasileiro. Recentemente, foram identificados
casos de dengue pelo sorotipo DEN-4 no Norte do Brasil e em Uberlndia,
Minas Gerais.
Quando uma localidade apresenta um grande nmero de indivduos
suscetveis e condies favorveis de replicao do vetor, a entrada de
uma pessoa virmica ou de um mosquito infectado (trazido, por exemplo,
de carona em um veculo de transporte) pode resultar em uma epidemia
de grandes propores. No prximo vero, espera-se a ocorrncia de grande nmero de casos de dengue pelo sorotipo DEN-4, uma vez que toda
a populao brasileira suscetvel a esse sorotipo. Alm disso, espera-se aumento de casos graves j que, em grande parte da populao, a
infeco pelo DEN-4 ser uma infeco seqencial.Como o mosquito no
se desloca por grandes distncias, a alta densidade populacional tambm
favorece a transmisso viral.
CASO 1 (CONTINUAO)
A equipe verde estava reunida para elaborao de um plano local e enfrentamento de dengue quando foi interrompida pela chegada unidade de
sade de um paciente muito prostrado e febril. O enfermeiro Pedro Henrique pediu licena aos demais colegas da equipe e foi atender ao paciente.
Tratava-se do Sr. Antonio, 44 anos, com relato de trs dias de febre alta, no
termometrada, mialgia, astenia e nuseas. Naquele mesmo dia havia surgido em seu corpo manchas avermelhadas e o paciente passou a apresentar
dor abdominal forte. Diante do quadro clnico do paciente e da situao epidemiolgica do municpio, o enfermeiro suspeitou de dengue e realizou uma
avaliao inicial que incluiu a realizao da prova do lao que foi negativa.
Pedro notificou o caso e solicitou a avaliao da mdica da equipe, a Dra.
Renata. A mdica examinou o paciente cuidadosamente, fez o diagnstico
diferencial com outros quadros febris agudos e constatou que as manchas
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36
Dengue hemorrgico
A dengue hemorrgica manifesta-se clinicamente como febre hemorrgica da dengue (FHD) e como sndrome do choque por dengue (SCD).
O quadro inicial dos pacientes com FHD ou SCD geralmente no difere
daqueles com a forma clssica da doena. A principal caracterstica que
define a dengue hemorrgica (DH), ao contrrio do que o nome sugere,
no so as hemorragias, mas o extravasamento de plasma do intravascular
para o interstcio. Esse evento costuma ser rpido e parece ser mediado
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por alteraes na permeabilidade do endotlio capilar, ocorrendo geralmente no perodo de defervescncia. O extravasamento de plasma do
intravascular para o interstcio se manifesta por hepatomegalia dolorosa,
dispneia, convergncia dos nveis pressricos arteriais, hipotenso postural e, em ltima instncia, sudorese profusa, extremidades frias e insuficincia circulatria. As alteraes laboratoriais so elevao do hematcrito
e hipoalbuminemia.
A plaquetopenia resultado da combinao de mais ativao imunolgica, produo de anticorpos antiplaquetrios, alteraes nas clulas endoteliais e ativao do sistema de coagulao. A queda nas plaquetas, principalmente quando associada elevao do hematcrito, prediz evoluo
desfavorvel nos pacientes com dengue.
As manifestaes hemorrgicas mais frequentes observadas na DH
so as petquias espontneas observadas nas extremidades ou na face e
aquelas induzidas pela prova do lao. Epistaxes e gengivorragias tambm
so comuns, mas os sangramentos gastrointestinais volumosos so raros.
Em crianas, as formas graves surgem geralmente em torno do terceiro dia de doena, acompanhadas ou no de defervescncia. Na criana menor de cinco anos, o incio da doena pode passar despercebido
e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica.
O agravamento costuma ser sbito, diferentemente do agravamento do
adulto, que ocorre de forma gradual.
TODO CASO SUSPEITO DEVE SER NOTIFICADO VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Deve-se considerar como caso suspeito todo paciente com doena febril
aguda com durao de at sete dias acompanhada de pelo menos dois
dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia, dor retro-orbitria, exantema,
associados ou no a hemorragias. Alm desses sintomas, o paciente
deve ter estado presente, nos 15 dias anteriores ao incio dos sintomas,
em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha sido
registrada a presena de Aedes aegypti.
Diagnstico diferencial
Como as manifestaes iniciais do quadro de dengue so inespecficas, muito importante estar atento ao diagnstico diferencial com outras infeces. Quando um paciente se apresenta com febre e exantema,
devem sempre fazer parte do diagnstico diferencial rubola e sarampo.
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CASO 1 (CONTINUAO)
Voltando ao caso clnico 1, a Dra. Renata estava avaliando o paciente
Antonio com suspeita de dengue. Ela pesquisou, ento, comorbidades
ou situaes especiais (crianas, idosos, gestantes) e sinais ou sintomas
de alarme. O Sr. Antonio no se enquadrava em situaes especiais, no
apresentava comorbidades, mas apresentava dor abdominal forte, que
um sinal de alarme. Encontrava-se hidratado e apresentava, ao exame,
hipotenso postural e, palpao do abdome, o fgado era doloroso e
estava um pouco aumentado. A Dra. Amanda sabia que, apesar de no
haver tratamento especfico, ou seja, medicao antiviral para o tratamento de pacientes com dengue, medidas importantes como hidratao
adequada e ateno para os sinais de alarme so fundamentais para
a reduo da morbimortalidade da doena.
No caso do Sr. Antonio, a existncia de sinais de alarme (dor abdominal
forte e hipotenso postural) indica a necessidade de hidratao parenteral,
admisso em leito de observao e realizao de exames hematolgicos,
bioqumicos e de imagem. Como a Unidade Bsica de Renata possua condies para incio da hidratao parenteral, o Sr. Antonio ali permaneceu,
recebendo soro fisiolgico (NaCl 0,9%) at a chegada da ambulncia que
o levaria unidade de pronto-atendimento mais prxima. Na ausncia de
condies para hidratao parenteral, devem ser administrados sais de
reidratao oral de maneira supervisionada at a chegada do transporte.
Conduta frente a pacientes com suspeita de dengue
Os profissionais de sade devem estar preparados para identificar os sinais de alarme, hidratar adequadamente o paciente e
orientar a populao acerca do cuidado com a doena.
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Exames laboratoriais
Avaliao da gravidade da doena
A avaliao da gravidade da dengue com exames laboratoriais deve ser
realizada em pacientes com risco aumentado de evoluo desfavorvel.
So pacientes com as condies apresentadas no quadro e/ou aqueles
que tm prova do lao positiva, manifestaes hemorrgicas ou sinais de
alarme/choque. Os exames solicitados devem ser o hematcrito e plaquetas. Em casos que estejam evoluindo para DH, o hematcrito eleva-se
devido ao extravasamento plasmtico para o interstcio. A elevao acima
de 10% do valor de hematcrito basal um importante preditor de evoluo desfavorvel dos casos de dengue. A queda abrupta das plaquetas,
principalmente com nveis abaixo de 50.000 clulas/mm3, tambm um
preditor de evoluo desfavorvel nos pacientes com dengue.
A identificao precoce do paciente com sinais de alarme/choque de
suma importncia, uma vez que a abordagem teraputica ser diferente
para quadros diversos da mesma doena. Entretanto, independentemente
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Para que as aes da equipe de Sade da Famlia aconteam de maneira organizada durante uma epidemia de dengue, faz-se necessrio adequado planejamento prvio. Entre os pontos que precisam estar bem definidos incluem-se o papel de cada profissional de sade, fluxos de referncia
e contrarreferncia, alm da logstica de materiais, tanto de consumo (ex:
medicamentos, exames laboratoriais, cartes de acompanhamento do paciente) quanto permanentes (ex: esfignomanmetros com manguito de
diferentes tamanhos, termmetros), a serem utilizados.
As informaes epidemiolgicas devem ser de fcil acesso equipe para que ela possa acompanhar a situao da doena em sua rea de
abrangncia e realizar ajustes no plano de ao.
O envolvimento dos diversos profissionais da equipe, com abordagem
multiprofissional dos casos suspeitos, requer a utilizao de protocolos
bem definidos e responsabilidades estabelecidas. Esse protocolo deve ser
elaborado por representantes de diferentes categorias profissionais e de
diferentes pontos do sistema de sade e deve conter tambm critrios
claros e pactuados de referncia e contrarreferncia entre as unidades
de sade. A capacitao acerca dos principais pontos do protocolo deve
acontecer preferencialmente antes do incio de uma epidemia e deve contemplar todos os profissionais que atuam nos servios de sade.
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Atividade 4
FRUM
Agora voc j tem todos os elementos para a elaborao do planejamento
para enfrentamento de uma epidemia de dengue no territrio da sua Unidade
Bsica de Sade.
Discuta no frum as aes preventivas e assistenciais desenvolvidas em
relao dengue no seu territrio.
A dengue uma doena que acomete a maioria dos municpios brasileiros.
Desta forma, a troca de experincia ser muito importante. A discusso
deve ter como foco principal as seguintes questes:
Todos os casos atendidos na UBS foram internados? H critrio para fazer
essa conduta?
A sua equipe de sade desenvolve aes intersetoriais para a preveno da
dengue? Quais?
Quais os pontos mais relevantes do protocolo assistencial da dengue para
minimizar a morbimortalidade da doena?
Quais as dificuldades encontradas na conduo de pacientes com suspeita de dengue de acordo com o fluxograma assistencial proposto pelo Ministrio da Sade?
46
Parte
Leishmanioses visceral e
tegumentar
As leishmanioses constituem doenas muito importantes em sade
pblica, uma vez que podem ocorrer de forma endmica e em surtos,
com significativa morbimortalidade (MINAS GERAIS, 2007). Existem dois
tipos de leishmaniose, duas doenas diversas, com agentes etiolgicos
distintos, vetores e reservatrios diversos, alm de comprometimento e
evoluo clnica completamente diferentes. Ambos so agravos de notificao compulsria, devendo a leishmaniose tegumentar (LTA) ser notificada quando da confirmao diagnstica e a leishmaniose visceral (LV) ser
notificada quando da suspeita clnica.
Leishmaniose tegumentar
Epidemiologia
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48
A LTA com leso cutnea nica pode evoluir cura espontnea, mas o
tratamento importante para evitar eventual progresso para forma mucosa
tardia. As formas mucosas ocorrem quando h disseminao, hematognica ou por contiguidade, do parasito para as mucosas e pode ser tardia, surgindo anos aps a cicatrizao da leso cutnea. As mucosas mais atingidas
so as nasais, labiais, lingual e de orofaringe.
A LTA pode se apresentar sob outras formas: forma cutnea disseminada, que se caracteriza por leses cutneas mltiplas distantes dos locais
das picadas, cuja ocorrncia atribuda disseminao do parasito por via
hematognica ou linftica; e a forma cutnea difusa, rara, caracterizada por
leses extensas, no ulceradas, que respondem mal ao tratamento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No diagnstico diferencial da LTA, devem-se considerar: piodermites, esporotricose, cromomicose, carcinoma basocelular e espinocelular, paracococidioidomicose, sfilis secundria, ectima, psorase, tuberculose cutnea,
hansenase virchowiana, lceras de estase, lceras da anemia falciforme e
outras, dependendo da forma e do local do acometimento.
Conduta frente a pacientes com suspeita de LTA
CASO 2 (CONTINUAO)
Diante da suspeita clnica de LTA no Sr. Raimundo, a Dra. Renata o encaminhou para realizao do exame de Montenegro (diagnstico imunolgico)
e realizao de bipsia da leso (diagnstico parasitolgico) em um servio
de referncia.
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Diagnstico parasitolgico
O diagnstico parasitolgico consiste na demonstrao do parasito em
material coletado por raspado ou bipsia da borda da leso, geralmente
feita por pesquisa direta do parasito. Mesmo quando o parasito no diretamente visibilizado, um padro histopatolgico tpico da doena pode
auxiliar o profissional mdico a estabelecer o diagnstico de LTA. So cinco os padres histopatolgicos da LTA, mas as descries desses padres
fogem ao proposto deste Caderno de Estudos.
Diagnstico Imunolgico
a) Intradermoreao ou reao de Montenegro (IRM)
A IRM o teste imunolgico mais utilizado. Consiste na inoculao intradrmica de antgenos de leishmania no antebrao, com leitura 48 horas
aps. O teste positivo se surgir endurao igual ou maior que 5 mm. A
IRM geralmente positiva em todas as formas de LTA, exceto na forma
cutnea difusa.
b) Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)
A RIFI pode apresentar reao cruzada com doena de Chagas e com
calazar, sendo a sensibilidade baixa, principalmente quando o acometimento apenas cutneo. No deve ser utilizada como critrio isolado para
diagnstico de LTA, mas como critrio adicional para o diagnstico.
CASO 2 (CONTINUAO)
Vamos retomar o caso 2 para acompanharmos como foi feito o tratamento. O Sr. Raimundo retornou com os exames prontos, feitos no servio
de referncia. A intradermorreao de Montenegro apresentou resultado
positivo e a bipsia foi altamente sugestiva da infeco. O mdico do servio de referncia havia solicitado alguns exames adicionais e, como o paciente no apresentava contraindicao ao antimoniato, este foi prescrito.
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TRATAMENTO
O tratamento de escolha feito com o antimoniato de N-metil glucamina
na dose de 15 mg/kg/dia por 20 dias por via intramuscular ou intravenosa nas
formas cutneas. Quando h comprometimento mucoso e na forma cutnea
difusa, a dose recomendada de 20 mg/kg/dia por 30 dias, IM ou IV.
O medicamento apresentado em frascos de 5 mL, que contm 1,5
g de antimoniato bruto correspondente a 405 mg antimnio pentavalente
(81 mg/mL).
Os antimoniais pentavalentes so cardiotxicos, nefrotxicos e hepatotxicos e esto contraindicados em pacientes idosos ou em uso de beta-bloqueadores ou cardiopatas, ou com outras comorbidades tipo HIV/aids.
No podem ser usados na gravidez. Nesses casos, usar desoxicolato de
anfotericina B ou anfotericina B lipossomal. Antes de iniciar o tratamento,
fazer exame clnico atento e realizar eletrocardiograma, ons, funo renal
e funo heptica. O paciente precisa ser reavaliado frequentemente, com
repetio regular do ECG e dos exames laboratoriais. Mais informaes
podem ser obtidas no Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar
Americana do Ministrio da Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lta_2ed.pdf).
Acompanhamento
O critrio de cura clnico, no havendo indicao para a realizao
de qualquer exame complementar para essa finalidade. Devem-se encaminhar formas graves e no responsivas para o servio de referncia do
municpio.
PREVENO E CONTROLE da LTA
Devemos ressaltar a dificuldade do controle da LTA considerando a
grande diversidade de reservatrios silvestres, formas clnicas e vetores.
O controle inclui medidas individuais como uso de repelentes e cortinados,
alm de combate ao vetor no domiclio e peridomiclio. O diagnstico e
tratamento precoces tambm so importantes para o controle da doena.
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Para refletir...
Voc j observou no territrio da
sua UBS se existem muitos ces
que vivem soltos na rua? Nos domiclios, certamente voc j percebeu que esse animal conhecido
como amigo do homem frequente e as famlias costumam ter
um ou mais morando no mesmo
espao dos familiares.
A leishmaniose visceral (LV) ou calazar pode ocorrer de forma endmica, epidmica ou espordica, dependendo basicamente das caractersticas do vetor, do reservatrio animal, da populao exposta e da espcie
de leishmania. Embora o calazar seja endmico em mais de 80 pases,
apenas seis deles so responsveis pela maioria dos casos: ndia, Sudo,
Nepal, Bangladesh, Etipia e Brasil. O Brasil responsvel por 90% de
todos os casos de calazar da Amrica Latina. Do ponto de vista epidemiolgico, o calazar do Brasil se assemelha ao tipo mediterrneo, em
que os candeos e o homem so os reservatrios mais importantes e
os flebtomos possuem hbitos eclticos, sugando indistintamente o
homem e o co. Alm do reservatrio domstico, existem, no Brasil, inmeros reservatrios silvestres, tais como a raposa, o tamandu, gambs
e outros. Dos animais selvagens a doena pode ser transmitida aos ces
domsticos e circular entre eles, no apenas por intermdio do flebtomo, como provavelmente por transmisso direta co a co, atravs de
mordedura ou cpula e tambm por ectoparasitas.
A Lutzomyia longipalpis o nico vetor implicado na transmisso do
calazar no Brasil. Conhecido popularmente como mosquito-palha, cangalhinha e birigui, um inseto pequeno, de 2 a 3 mm, de hbitos crepusculares e noturnos e que deposita seus ovos preferencialmente em
locais com matria orgnica em decomposio. Assim, quintais com muitas rvores e pouca limpeza, as proximidades com galinheiro, curral e canil
so locais onde esse inseto facilmente ser encontrado.
A regio Nordeste concentra o mais alto nmero de casos da doena,
principalmente Cear, Bahia, Piau e Maranho.
Minas Gerais o estado que mais registra casos de LV fora do Nordeste. As reas de mais incidncia correspondem aos vales dos rios So
Francisco, Doce e Jequitinhonha.
Nos ltimos anos, verificou-se a transmisso urbana e periurbana do calazar,
de modo que a doena deixou de ser apenas uma endemia rural. As alteraes
no ecossistema e as constantes migraes das populaes para as periferias
das grandes cidades tm facilitado o fenmeno da urbanizao do calazar.
Assim, a leishmaniose visceral se estabeleceu de forma endmico-epidmica em So Lus do Maranho e em Belo Horizonte e sua ocorrncia
foi registrada em grandes cidades como Campo Grande e Braslia.
A expanso da doena tornou-se fato indiscutvel com o registro de casos em regies antes indenes, como ocorreu em So Borja, no Rio Grande
do Sul, e em vrias cidades de Minas Gerais, como Joo Pinheiro, Una,
Resplendor, Ipanema e outras.
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CARACTERSTICAS CLNICAS
O perodo de incubao da leishmaniose visceral varia de quatro a oito
meses, podendo ser to longo quanto 12 meses.
A doena pode se apresentar clinicamente sob vrias maneiras, que
vo desde as formas assintomticas/oligossintomticas at as formas graves, passando pelo calazar clssico. doena potencialmente grave e, nos
ltimos anos, sua taxa de letalidade tem atingido ndices alarmantes de
at 20% em alguns municpios, como Belo Horizonte.
As formas assintomticas e oligossintomticas so as mais frequentes. Em zonas endmicas, alto nmero de pessoas tem sorologia positiva
sem histria anterior de doena. Nas formas oligossintomticas, o quadro
clnico no apresenta caractersticas especiais e pode ser confundido com
gastroenterite, parasitoses e outras. Os pacientes manifestam febrcula,
adinamia, perda do apetite, tosse seca, diarreia, hepatomegalia e, menos
frequentemente, esplenomegalia. Lactentes e pr-escolares param de ganhar peso. As formas oligossintomticas evoluem para cura espontnea
em 75% dos casos. Quanto pior o estado nutricional e quanto mais baixa
a idade, mais chances de evoluo para doena clinicamente manifesta.
A doena pode se manifestar de forma aguda, podendo ser confundida
com a mononucleose infecciosa ou com esquistossomose aguda: febre
elevada, diarreia, tosse e hepatoesplenomegalia discreta.
No calazar clssico, as manifestaes clnicas iniciais so febre, palidez,
astenia, perda de peso, aumento do volume abdominal e hepatoesplenomegalia (perodo inicial). Com o tempo, a doena vai se agravando, a anemia se intensifica, podendo haver repercusses hemodinmicas, a perda
de peso se torna consumptiva e o paciente pode se apresentar caqutico;
surgem os sangramentos e as infeces que podem lev-lo morte (perodo final).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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cursam com hepatoespenomegalia febril tais com esquistossomose mansoni aguda, malria, enterobacteriose septicmica prolongada, mononucleose infecciosa, Chagas agudo, leucemias e outras.
Conduta frente a um paciente com suspeita de leishmaniose visceral
DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICO
Considera-se caso suspeito de leishmaniose visceral o paciente que
apresente febre associada esplenomegalia, que proceda ou que tenha
estado em rea de transmisso da doena nos ltimos 12 meses.
Deve-se investigar a existncia de ces no domiclio ou na vizinhana e
as condies favorveis ocorrncia do vetor, tais como vegetao abundante, canil, galinheiro, curral.
Vamos retomar o caso clnico 3. A Dra. Renata notificou o caso da Sra.
Ana Maria como suspeita de LV e solicitou diversos exames. Alguns deles, como hemograma e dosagem de protenas, eram feitos no prprio
municpio, mas a sorologia para leishmania era feita apenas em laboratrio
de referncia para onde uma amostra de sangue da paciente foi ento
encaminhada.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Na suspeita de leishmaniose visceral, alguns exames laboratoriais so
imprescindveis (GOUVA et al., 2009). Para realizao de alguns desses
exames, ser necessrio encaminhar o paciente ou sua amostra biolgica
para realizao do exame em laboratrio de referncia.
Os principais exames a serem solicitados com as alteraes que se
esperam na leishmaniose visceral, so os seguintes:
Hemograma: caracterstica pancitopenia (anemia, leucopenia e
plaquetopenia) e ausncia de eosinfilos.
Protenas total e fraes: podem ser observadas hiperglobulinemia
e reduo da albumina, com inverso da relao albumina-globulina.
Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI): trata-se do exame
sorolgico mais frequentemente realizado. considerado positivo
se os ttulos forem que 1: 80. Na LV a sensibilidade de 90%,
mas apresenta baixa especificidade, entre 60 e 70%, com reao
cruzada para Chagas e malria.
Teste rpido para deteco de anticorpos: um teste promissor,
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Parte
Leptospirose
Epidemiologia
A leptospirose apresenta distribuio mundial, sendo causada por uma
espiroqueta do gnero Leptospira. Quando se fala em leptospirose, logo
vem mente a figura do rato de esgoto (Rattus norvegicus), que um dos
principais reservatrios. Entretanto, importante ressaltar que outros pequenos mamferos - bovinos e mesmos animais domsticos, como ces
e gatos - tambm podem portar cronicamente a bactria, sendo fonte de
infeco, muitas vezes por toda a vida (LEVETT. HAAKE, 2010). Nos animais que atuam como reservatrio da doena, a leptospira causa infeco
renal crnica e contamina o ambiente por meio da excreo intermitente
ou contnua da bactria na urina. A infeco humana geralmente decorre
do contato de gua ou solo mido contendo a bactria com a mucosa (ex:
mucosa oral ou mucosa ocular) ou com a pele, principalmente se esta
apresentar ferimentos ou abrases. Como a ateno primria exerce importante papel na preveno, no diagnstico precoce e no manejo inicial
da leptospirose, esta seo ir abordar essa relevante zoonose.
Vamos analisar uma situao vivenciada pelo municpio de Curupira que ilustra o desafio trazido por doenas de veiculao hdrica no
perodo das chuvas.
Caso 4
Em poca de chuvas, os alagamentos so frequentes no municpio de
Curupira, trazendo consigo vrios problemas sanitrios. Com a urbanizao
de algumas reas do municpio, o problema de enchentes aumentou devido a
vrios fatores, como a impermeabilizao do solo, assoreamento do leito dos
rios, aterramentos e ocupao inadequada de reas sujeitas a inundaes.
A Prefeitura de Curupira est preocupada com o problema e a Secretaria de Sade j emitiu um alerta, pois alm de danos econmicos e ma-
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pode auxiliar (na dengue geralmente observa-se leucopenia e na leptospirose leucocitose), mas uma contagem normal de leuccitos no afastaria
qualquer das duas doenas. Desta forma, a histria epidemiolgica fundamental. Se o paciente se apresenta com febre e mialgia e relata contato
com gua de enchente, pode ser necessrio o manejo simultneo dos dois
agravos, com cobertura antimicrobiana emprica para leptospirose, alm
da adoo das orientaes e cuidados j mencionados para dengue na seo anterior. Nas formas ictricas, deve-se fazer o diagnstico diferencial
com febre amarela. A histria vacinal do paciente e de viagem para locais
onde h circulao viral de febre amarela pode ajudar no diagnstico diferencial. A histria epidemiolgica pode tambm ajudar na diferenciao
entre leptospirose e malria.
Conduta frente a um paciente com suspeita de leptospirose
Em relao ao manejo clnico, caber muitas vezes ESF a suspeita
inicial da doena. Casos leves podem ser manejados ambulatorialmente
e casos moderados e graves devem ser referenciados para unidades de
sade de maior complexidade. A notificao de casos compulsria e
fundamental para que a vigilncia epidemiolgica do municpio reforce as
aes locais de controle desse agravo.
Diagnstico laboratorial
Em relao aos exames laboratoriais, os pacientes com leptospirose
cursam geralmente com leucocitose e podem apresentar plaquetopenia e
anemia. O exame do sedimento urinrio pode revelar piria e proteinria
leve, com ou sem hematria, e cilindros hialinos ou granulosos. Nessa
fase, a leptospira pode ser isolada da urina, sangue ou liquor. Nas formas
graves, h elevao das escrias renais (ureia e creatinina). A insuficincia
renal atpica, ocorrendo na forma hipocalmica, no oligrica e pode ser
completamente reversvel. H disfuno heptica com elevao dos nveis
de bilirrubinas. Ao contrrio do observado nas hepatites virais e na febre
amarela, geralmente h acentuada elevao dos nveis de bilirrubinas e
apenas moderada dos nveis de aminotransferases (que raramente ultrapassa 200 UI/L). Outra diferena que, nas hepatites, a febre geralmente
desaparece quando do surgimento da ictercia.
A pesquisa direta em campo escuro de amostra de urina ou sangue
apresenta baixa sensibilidade e especificidade, no sendo utilizada rotinei-
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Tratamento
O tratamento de escolha da leptospirose a penicilina cristalina administrada por via endovenosa. A ceftriaxona endovenosa pode ser uma
alternativa. Pacientes que evoluem com disfuno renal no oligrica e
hipocalemia devem receber hidratao vigorosa e suplementao de potssio. Na progresso para formas oligricas, a hemodilise precoce reduz a mortalidade. O acometimento pulmonar pode requerer intubao
e ventilao mecnica. Pacientes com formas leves podem ser tratados
ambulatorialmente com doxiciclinica ou amoxicilina. Como no caso da dengue, no se deve administrar AAS ou aspirina e deve-se evitar o uso de
anti-inflamatrios no esteroides.
A preveno e o papel da ESF
A equipe de Sade da Famlia tem papel fundamental na preveno e
manejo clnico da leptospirose. No Brasil, no existe vacina humana contra
a leptospirose. Para a preveno da doena, a educao em sade uma
das aes mais importantes e deve ser priorizada para moradores de reas
sujeitas inundao. Por meio de aes educativas, a populao pode ser
informada a respeito de como proceder em situao de alagamento. Para
a preveno da leptospirose em situaes de enchente, devem-se adotar
as seguintes recomendaes:
- Desprezar todo alimento que tenha tido contato com gua de enchente.
- Limpar o domiclio que tenha sido inundado e reservatrios de gua
com soluo de hipoclorito de sdio (gua sanitria a 2-2,5% - vide quadro).
- No nadar ou brincar em gua ou lama de enchente.
- Se necessrio contato com gua ou lama potencialmente contaminadas, como no caso de limpeza de uma casa aps enchente, deve-se utilizar
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botas, luvas e mscara para minimizar o contato. Na ausncia de equipamentos de proteo, botas e luvas podem ser substitudas por plstico e a
mscara por pano ou leno limpo.
A integrao com a equipe de controle de zoonoses na preveno da
leptospirose importante, pois como os ratos so os principais transmissores da doena para homem, o controle da populao de roedores pode
contribuir para a reduo dos casos. A populao tambm deve contribuir
para reduzir a populao de ratos, adotando as medidas listadas a seguir:
Manter os alimentos armazenados em vasilhas com tampa.
Acondicionar lixo em sacos plsticos, em locais elevados do solo.
Retirar e lavar os vasilhames de alimento de animais domsticos
(ces e gatos) todos os dias antes do anoitecer.
Manter limpos os terrenos baldios.
No jogar lixo beira de crregos, pois alm de atrair roedores,
pode dificultar o escoamento das guas, agravando o problema das
enchentes.
Fechar buracos de telhas, paredes e rodaps, para evitar o ingresso
dos ratos para dentro de sua casa.
Manter as caixas dgua, ralos e vasos sanitrios tampados.
63
Parte
Influenza
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Epidemiologia
Diferentemente dos agentes estudados at agora, o maior desafio para
o controle da influenza o fato de ser causada por um vrus com alta capacidade de mutao. De um ano para o outro ocorrem pequenas variaes
(antigenic drift) e, de tempos em tempos, h maior variao antignica
(antigenic shift), que encontra a maior parte da populao vulnervel infeco. Uma complicao maior que existe a possibilidade de mistura
gentica entre os vrus influenza causadores de infeco em aves, sunos
e humanos. O grande bero de novas cepas tem sido o continente asitico, talvez pelo maior contato entre diferentes espcies potencialmente
carreadoras de influenza.
Devido a essa capacidade de mutao, a composio vacinal muda a
cada ano. A definio das cepas a serem includas depende dos tipos virais que circularam no ano anterior. Ao contrrio do que muitos pacientes
pensam, a vacina utilizada no Brasil no tem capacidade de causar a gripe.
Isto apenas um mito, j que a vacina composta apenas de fragmentos
virais, incapazes de recuperar sua virulncia ou de replicar, mesmo em
pacientes imunocomprometidos. A vacina composta de duas cepas do
influenza A e uma cepa do influenza B. A influenza A causa doena mais
grave e tem maior potencial de causar epidemias.
O vrus influenza possui capacidade de transmisso respiratria, mas
transmitido principalmente pelo contato direto. Da a importncia de lavarmos as mos frequentemente como medida de preveno. Um paciente
infectado tambm deve adotar medidas de higiene adequadas (cobrir a
boca com o cotovelo ao tossir, utilizar um leno descartvel para secrees respiratrias), evitando contaminar o ambiente com secrees.
Manifestaes clnicas e diagnstico diferencial
Apesar de muitas vezes englobados em uma mesma categoria diagnstica de IVAS (infeco de vias areas superiores), muito importante diferenciar gripe de resfriado comum. A gripe causada pelo vrus influenza,
enquanto o resfriado comum causado por outros vrus, como Rhinovirus
e Adenovirus, e geralmente tem evoluo mais benigna. A diferena clnica
entre gripe e resfriado est apresentada no Quadro 3.
65
Resfriado comum
Influenza (gripe)
Insidioso
Sbito
Mais baixa
Alta
Menor intensidade
Intensa
Espordicos
Frequentes
CANSAO/FADIGA
Moderado
Extremo
DOR DE GARGANTA
Acentuada
Leve
Menos intensa
Seca e contnua
MUCO (CATARRO)
Menos frequente
DOR MUSCULAR
Moderada
Intensa
Moderado
Intenso
DOR DE CABEA
CALAFRIOS
TOSSE
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Quadro 4 Condies que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com
sndrome gripal
Condies que podem aumentar o risco de evoluo desfavorvel de um paciente com sndrome gripal
Gestante e nutrizes
Crianas:
Taquipneia ( >60 IRPM para lactentes com menos de 2
meses de idade; >50 IRPM para crianas entre 2 meses
e 1 ano de idade; >40 IRPM entre 1 e 5 anos).
Tiragem intercostal, diafragmtica ou batimento de asas
de nariz (sinais de esforo respiratrio).
Toxemia.
Letargia.
Cianose.
Desidratao.
Vmitos.
Inapetncia.
Comprometimento do estado geral.
Alterao de conscincia.
Dificuldades familiares em medicar e/ou observar cuidadosamente a criana.
Comorbidades ou imunossupresso.
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Diagnstico etiolgico
O diagnstico etiolgico da influenza em pacientes com sndrome gripal est indicado apenas para pacientes hospitalizados ou em situaes de
surto, que apresentem quadro clnico compatvel. A amostra de secreo
nasofaringeana deve ser coletada preferencialmente nas primeiras 72 horas
do incio da doena, podendo ser coletada at sete dias do incio da doena.
Uso de antiviral
Como j mencionado na conduta clnica de cada grupo especfico de
pacientes, o oseltamivir est indicado em pacientes com fatores de risco
ou com sinais de gravidade (vide Quadros 2 e 3). O medicamento deve ser
iniciado preferencialmente nas primeiras 48 horas do incio da doena. A
dose a ser prescrita para adultos de 75 mg VO a cada 12 horas, durante
cinco dias. Em crianas, seguir o recomendado no documento do Ministrio da Sade, disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/protocolo_sindrome_gripal_srag_2011.pdf>.
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69
Parte
Febre maculosa
Caso 6
Acolhendo mais um paciente febril. Numa manh de segunda-feira, o
enfermeiro Pedro Henrique da Equipe Verde solicitou Dra. Renata que
avaliasse um fazendeiro jovem com quadro de febre alta e mialgia, de
incio recente. Apesar da preocupao do paciente com a possibilidade
de estar com dengue, a resposta afirmativa pergunta sobre contato
com carrapato fez a mdica pensar na possibilidade de outro diagnstico:
febre maculosa. A mdica sabia que, em Minas Gerais, so bem conhecidos os focos do Vale do Jequitinhonha e do Vale do Ao, mas que casos
autctones j foram registrados em vrias outras regies, inclusive na
regio metropolitana de Belo Horizonte.
A febre maculosa doena infecciosa aguda, no contagiosa, causada
pela bactria Rickettsia rickettsii, que um bacilo Gram-negativo, intracelular
obrigatrio. A importncia da febre maculosa brasileira reside nas elevadas
taxas de letalidade, uma vez que sua prevalncia relativamente baixa.
1. Epidemiologia
A febre maculosa foi registrada em Minas Gerais, pela primeira vez, na
dcada de 1930. At 1981 a doena parecia restrita a So Paulo e Rio de Janeiro quando surgiu ento no Rio de Janeiro e, do ano de 2000 at o presente momento, tm sido notificados casos de febre maculosa em outros sete
estados brasileiros, alm do Distrito Federal. Entretanto, So Paulo e Minas
Gerais continuam a apresentar o mais alto nmero de casos da doena.
Dados estatsticos mostram que, de 2007 a 2010, ocorreram, em Minas Gerais, 44 casos de febre maculosa com 21 bitos (taxa de letalidade
de 47,7%). As taxas de letalidade no Brasil so, em mdia, de 30%. Nas
formas graves a letalidade chega a 80%. Pela figura 7 observa-se a distribuio da febre maculosa no Brasil.
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A doena transmitida pelo carrapato Amblyomma cajjenenses, conhecido como carrapato-estrela ou carrapato-de-cavalo ou rodoleiro (figura 8).
No s o carrapato adulto capaz de transmitir a doena, mas tambm as
larvas conhecidas como micuim e as ninfas chamadas vermelhinhos.
Para que ocorra a infeco, necessrio que o carrapato permanea aderido
ao homem por mais de quatro horas.
de grande importncia conhecermos o vetor da febre maculosa, uma
vez que as medidas profilticas tm como principal objetivo impedir a disseminao da bactria carreada pelo carrapato-estrela.
So artrpodes de corpo no segmentado, sem asas, sem antenas e
hematfagos em todas as fases de sua vida. Tm reproduo sexuada e as
fmeas so ovparas. O adulto e as ninfas possuem quatro pares de patas;
e as larvas, trs pares.
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72
Fonte: www.cdc.gov
Do ponto de vista laboratorial, podem ocorrer plaquetopenia, diminuio do fibrinognio com aumento dos produtos de degradao da fibrina,
aumento das aminotransferases, das bilirrubinas, da ureia e da creatinina.
SOROLOGIA: feito principalmente pela reao de imunofluorescncia
indireta (RIFI). Considera-se positivo o encontro de ttulos superiores a
1:64 em amostra nica ou diferena de quatro vezes em amostra pareada,
com intervalo de 14 a 21 dias. Vale lembrar que os anticorpos so detectveis a partir do 5 ao 7 dia de doena.
IMUNO-HISTOQUMICA: realizada em amostras de tecidos. Confirma
a doena quando a reao positiva para antgenos rickettsiais (Figura 9).
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TRATAMENTO
Havendo suspeita da doena, no se deve aguardar resultado dos exames para iniciar o tratamento, uma vez que o bom prognstico est relacionado precocidade da teraputica. Existem duas drogas comprovadamente eficazes contra a Rickettsia rickettsii: o cloranfenicol e a doxiciclina.
Nos casos leves e moderados, a medicao de escolha a doxiciclina,
exceto se a paciente estiver grvida ou se houver suspeita de meningococcemia. Nessas situaes, deve-se usar o cloranfenicol. Nos casos graves, a escolha recai no cloranfenicol intravenoso. O tratamento deve se
prolongar at trs dias aps o desaparecimento da febre, geralmente com
durao de cinco a sete dias.
O uso de doxiciclina por perodo curto, mesmo sendo droga derivada
das tetraciclinas, no causa descolorao do esmalte dentrio.
Preveno da doena e o papel da ESF
Fonte: www.cdc.gov
Medidas preventivas incluem o uso de controle qumico nos hospedeiros/reservatrios e a limpeza dos pastos e a grama bem aparada. A ESF
deve orientar a populao de reas rurais que podem eventualmente ter
contato com carrapatos a usar roupas claras e colocar a cala para dentro
das botas ou as meias sobre a cala. Alm disso, essas pessoas devem
inspecionar seu corpo para detectar a presena de carrapatos a cada quatro horas, uma vez que esses artrpodes necessitam de quatro a seis
horas de repasto sanguneo para a transmisso. Em caso de deteco de
carrapato, o indivduo deve remov-lo com uma pina (Figura 10); no deve
ser utilizado material cortante ou perfurante, nem fogo para retirada do
artrpode e o local no deve ser espremido. Ao final do procedimento, a
pessoa deve fazer desinfeco do local da picada.
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Atividade 5
Planejamento para enfrentamento de endemias ou epidemias
Escolha uma das doenas infecciosas abordadas no mdulo que seja relevante para o seu contexto de trabalho e faa um exerccio de planejamento
para seu enfrentamento.
Este plano deve conter:
a) Profissionais envolvidos
b) Aes relacionadas ao controle do vetor (quando este for o caso).
c) Aes relacionadas ao controle de reservatrios domsticos e silvestres (quando este for o caso).
d) Aes direcionadas para capacitao da equipe de sade.
e) Aes direcionadas para a execuo dos exames complementares
gerais e especficos (para confirmar a doena).
f) Mapeamento da rede de forma a descrever a referncia e contrarreferncia nos vrios nveis de ateno.
g) Aes direcionadas preveno da ocorrncia de novos casos.
h) Aes direcionadas educao em sade da populao.
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Concluso
A ateno primria deve ser o ponto preferencial de ateno populao,
tanto em relao a doenas endmicas quanto em situaes epidmicas.
A capacidade de responder a essas demandas depende de planejamento
e organizao do servio que, por sua vez, necessita de conhecimento
acerca dos determinantes e condicionantes dos vrios agravos, de sua
forma de preveno e dos aspectos mais relevantes da abordagem clnica.
Esperamos que este mdulo tenha contribudo para aprofundar seus conhecimentos em relao nosologia prevalente em nosso meio, para que
voc possa se apropriar das particularidades do enfrentamento desses
agravos que apresentam diferentes formas de transmisso.
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Referncias
Leituras obrigatrias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue: diagnstico e manejo clnico - adulto e
criana. Braslia: Ministrio da Sade, 2011a. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_manejo_adulto_crianca_2011_
web_b.pdf>. Acesso em: 01 abr. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes para a Integrao entre a ateno primria sade e vigilncia em
sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009a.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Superintendncia de Epidemiologia. Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica:
Protocolos de febres hemorrgicas. Belo Horizonte: 2002, 78 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual
de vigilncia da Leishmaniose tegumentar humana. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007, 180 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes
para o enfrentamento pandemia de Influenza A (H1N1): Aes da ateno primria sade.Braslia, 2009b. Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_influenzaa_aps_atualizado.pdf>.
Leituras Recomendadas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria
Tcnica de Gesto. Dengue: manual de enfermagem. Braslia: Ministrio
da Sade, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manual_enfermagem.pdf>.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Leishmaniose grave. Normas e condutas. Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Zoonoses e agravos de importncia para a sade pblica em Minas Gerais.
Belo Horizonte: SES/MG, 2007, 15 p.
Outras Referncias
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Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da
sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 set. 1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488 de 21 de outubro de
2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica, para a
Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, 24 out. 2011b.
BRASIL. Ministrio da Sade. Casos de Leishmaniose Tegumentar
Americana. Brasil, Grandes Regies e Unidades Federadas. 2011c. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lta_deteccao_08_09_11.pdf>. Acesso em: 01 abr. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnsticos clnico e diferencial. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
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2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008.
TOLEDO JUNIOR, A. C. C. Pragas e Epidemias. Histrias de Doenas
Infecciosas. Belo Horizonte: Folium Editora, 2006.