Parada Cardiorrespiratória

Parada cardiorrespiratória (PCR): A cessação súbita da função mecânica OBS: Taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular são
cardíaca com consequente colapso hemodinâmico. São eventos que foram ritmos chocáveis, dessa forma a utilização precoce do desfibrilador é
rapidamente detectados, enquanto ainda há possibilidade de retorno da essencial.
circulação espontânea por meio de ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
A sobrevida mundial de pacientes adultos com PCR extra-hospitalar é de
aproximadamente 7%. A PCR intra-hospitalar apresenta maior chance de
sobrevida, as taxas de sobrevivência até a alta são maiores, em torno de
Diagnóstico
25%.
Para o correto diagnóstico da PCR, devemos verificar se a vítima apresenta:
1. Ausência de resposta:
 Chame em voz alta e toque vigorosamente nos dois ombros.
2. Ausência de pulso central:
 Checar pulso carotídeo ou femoral.
 Se houver dúvida ou o pulso não for detectado em até 10 segundos, A: Taquicardia ventricular sem pulso; B: Atividade elétrica sem pulso;
a RCP deverá ser iniciada C: Fibrilação ventricular; D: Assistolia
I. Causas de parada cardiorrespiratória
Na maioria das vezes, a PCR é decorrente de patologias cardíacas,
destacando-se o infarto agudo do miocárdio (IAM). E as outras causas mais
comuns, são: Tratamento

 Insuficiência respiratória/asfixia
O suporte básico de vida (BLS) contém o alicerce de conhecimentos
 Overdose necessários para salvar vidas após uma PCR e deve ser disseminado entre
 Hemorragia médicos, profissionais de saúde e leigos.
 Afogamento
Os aspectos fundamentais do BLS em adultos incluem:
A causa metabólica mais comum de PCR é a hipercalemia, frequentemente
observada em pacientes com insuficiência renal.  Reconhecimento imediato de parada cardiorrespiratória.
 Ativação imediata do sistema de resposta a emergências.
II. Ritmos
 RCP precoce e de alta qualidade.
Ritmos cardíacos encontrados em pacientes em parada cardiorrespiratória  Desfibrilação rápida.
(PCR), são:  Manuseio básico da via aérea.
I. Segurança da cena
 Taquicardia ventricular – sem pulso
 Atividade elétrica sem pulso Antes de avaliar a vítima e iniciar qualquer atendimento, é imprescindível
 Fibrilação ventricular garantir a segurança da cena.
 Assistolia
A segurança do profissional e de sua equipe sobrepuja a necessidade de
atendimento de qualquer paciente.
II. Chamar ajuda
Um passo muitas vezes negligenciado no protocolo do BLS é “chamar
ajuda”. É um procedimento muito importante e deve ser sempre frisado,
principalmente com prestadores leigos.
PCR Intra-hospitalar
PCR Extra-hospitalar
III. Checagem do pulso
A checagem de pulso (carotídeo ou femoral) deve ser realizada em até 10
segundos, tanto no atendimento inicial para diagnóstico, como após 2
minutos ou 5 ciclos se houver ritmo no monitor capaz de gerar pulso.
IV. Compressões torácicas
O rápido início das compressões torácicas de alta qualidade é a intervenção
mais importante para se obter retorno da circulação espontânea (RCE) e
recuperação neurológica. É por esse motivo que a AHA reorganizou a
sequência “ABC” para “CAB”.
A pressão de perfusão coronariana (PPC) é um dos principais fatores para
alcançar o RCE, e ela é melhorada por meio das compressões torácicas em
uma frequência e profundidade adequadas, com o paciente em posição
supina sobre superfície rígida.
Compressões acima de 120/min aumentam a chance de aprofundamento
torácico inadequado, e profundidade acima de 6 cm está associada ao
aumento de lesões intratorácicas; portanto, a AHA preconiza:
 Local: metade inferior do esterno, com a palma da mão não
dominante sobre o dorso da mão dominante, dedos entrelaçados e
braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do
paciente. Comprimir com região hipotenar da mão dominante.
 Velocidade: 100 a 120 por minuto e minimizar as interrupções entre
as compressões.
 Profundidade: deprimir o tórax entre 5 e 6 cm.
 Não se apoiar no tórax do paciente, permitindo a expansão torácica
após cada compressão.
A localização das compressões é na metade inferior do esterno, com a palma
da mão não dominante sobre a palma da mão dominante, dedos entrelaçados e
cotovelos completamente flexionados
A velocidade ou ritmo das compressões deve ser de no mínimo 100 e no
máximo 120 por minuto, ocasionando uma depressão torácica no adulto de pelo
menos 5 cm e no máximo 6 cm
Não deve-se se apoiar no tórax do paciente, permitindo o retorno completo da
expansibilidade torácica após cada compressão
Interrupções desnecessárias devem ser sempre evitadas, sendo que, se não
houver via aérea avançada estabelecida, sempre realizar duas ventilações de
resgate para cada 30 compressões
Compressões adequadas alcançam um terço do débito cardíaco fisiológico,
que é o necessário para perfusão adequada de coração, rins e cérebro.
Pequenas interrupções nas compressões torácicas durante a RCP podem
reduzir o fluxo sanguíneo e a perfusão orgânica; portanto, as checagens de
pulso, de ritmo e a desfibrilação devem ser realizadas o mais brevemente
possível.
Ausência de via área avançada: Devem ser realizadas 30 compressões
para cada 2 ventilações. Entretanto, para profissionais de saúde treinados a
AHA fez uma atualização em 2017 em que considera razoável o profissional
realizar ventilações assíncronas com as compressões, na proporção de 1
ventilação a cada 6 segundos, mesmo sem uma via aérea avançada.
Via área avançada estabelecida: Obrigatoriamente as compressões
torácicas devem ser realizadas continuamente e simultaneamente às
ventilações, que devem ser feitas a cada 6 segundos.
V. Desfibrilador
No atendimento pré-hospitalar, a desfibrilação é realizada por desfibrilador
externo automático (DEA), que é de fácil utilização, podendo ser aplicado
por socorristas leigos. O DEA analisa o ritmo automaticamente e indica se o
choque é necessário sem a necessidade de interpretação de ritmo pelo
operador.
No ambiente intra-hospitalar, os desfibriladores manuais ou
semiautomáticos podem ser monofásicos ou bifásicos.
 Monofásico: 360J
 Bifásico: 120 a 200J (dependendo do fabricante)
 Desconhecido: carga máxima
No início da ressuscitação de um paciente em PCR, o ritmo deve ser
checado e, na presença de ritmo chocável (FV ou TVsp), a desfibrilação
deve ser realizada o mais precocemente possível (compressões torácicas
devem ser mantidas até o DEA ser instalado e estar pronto para o choque).
Posicionamento das pás
 Posição anteroapical: uma pá é colocada em ápice cardíaco, e a
outra pá em região infraclavicular direita. É a posição de escolha
para pacientes em posição supina.
 Posição posteroapical: uma pá adesiva é colocada em região
precordial e a outra pá é colocada em região infraescapular
esquerda.
 A posição anteroapical ainda é a sugerida nas principais diretrizes
internacionais.
 Precauções:
 Sempre verifique se há alguém em contato com o paciente no
momento do choque, pois a corrente usada para a
desfibrilação pode induzir a fibrilação ventricular em individuo
saudável.
 Se o paciente estiver molhado, é preciso secá-lo antes de
realizar o choque, e o paciente nunca deve ser desfibrilado
em superfície condutora de eletricidade.
 Recomenda-se sempre interromper a ventilação, o
fornecimento de oxigênio e retirar todos os objetos metálicos
e patchs de medicações do paciente para prevenir possíveis
queimaduras e incêndios.
 Em pacientes com grande quantidade de pelos é necessário
realizar uma rápida tricotomia para garantir adequado contato
entre as pás e a pele.
 Por fim, para uma adequada desfibrilação é preciso garantir
que o gel condutor de uma pá se mantenha a mais de 5 cm
de distância da outra pá, e em pacientes com marca-passo
manter pelo menos 12,5 cm de distância entre as pás e o
dispositivo.
 Possíveis complicações da desfibrilação:
 Queimadura de pele
 Choque inadvertido a outrem
 Lesão miocárdica
Precauções básicas na utilização do DEA envolvem se certificar se não há
alguém em contato com a vítima; secar a vítima caso esteja molhada e nunca
utilizar em superfície condutora; além de realizar uma rápida tricotomia caso
haja grande quantidade de pelos
Caso seja constatado um ritmo chocável, podemos utilizar a desfibrilação como
um tratamento alternativo, após a realização de compressões torácicas e
administração de adrenalina (ritmo chocável = choque)
O posicionamento das pás no adulto mais comum é o ântero-apical, sendo que
uma pá fica na região inframamária direita e outra pá na região infraclavicular
esquerda. (correto é o inverso)

VI. Vias áreas e ventilação
Abertura da via aérea
 Ao avaliar um paciente em parada respiratória é
necessário realizar manobras que possam abrir
a via aérea de maneira adequada.
 Manobra jaw thrust (elevação da
mandíbula): Se houver história de trauma, é
recomendado que se realize a manobra jaw
thrust, pois permite a abertura da via aérea
mantendo a cervical estável em posição neutra
 Manobra chin lift: Se não houver história de
trauma, pode ser realizada a manobra chin lift,
que consiste na elevação do queixo e extensão
da cabeça. O simples ato de abrir a via aérea já
pode ser suficiente para o retorno da respiração espontânea.
Técnicas de ventilação
 Síncrona (em paciente sem via aérea avançada): devem ser
entregues 2 ventilações (por 1 segundo cada) a cada 30
compressões, com volume de 500-600 mL (1/3 do volume do
dispositivo bolsa-válvula-máscara [AMBU]) e maior FiO2 possível
 Assíncrona (em paciente com via aérea avançada ou em RCP
realizada por times de alta performance): devem ser entregues 1
ventilação (por 1 segundo) a cada 6 segundos com volume de 500
mL (cerca de 1/3 do volume do AMBU) e maior FiO2 possível.
Ventilação boca a boca/boca a máscara
 Deve ser realizada somente por profissionais treinados, capazes e
dispostos a ofertar a manobra. Caso contrário, estão autorizados a
realizar apenas compressões torácicas. Para realizar a manobra:
 Colocar-se lateralmente a vítima.
 Abrir a via aérea com a manobra de chin lift (se ausência de
suspeita de trauma cervical).
 Ocluir a cavidade nasal com o polegar e o indicador em um
movimento de pinça para prevenir escape de ar.
 Após inspiração profunda, colocar os lábios sobre os lábios
da vítima selando qualquer escape de ar e expirar
vagarosamente.
 Retirar os lábios da vítima e permitir a expiração passiva do
paciente.
Ventilação por bolsa-válvula-máscara (BVM)
 A bolsa-válvula-máscara permite uma melhor ventilação e
oxigenação da vítima, já que existe a possibilidade de ofertar
oxigênio por fonte externa. Para realizar a manobra:
 Colocar-se atrás da vítima.
 Com o indicador e o polegar forma-se um C sob a máscara, e com o
restante dos dedos abaixo da mandíbula forma-se um E, acoplando
a máscara ao rosto.
 Pressionar a bolsa vagarosamente e permitir o retorno passivo à
posição neutra inicial.
Os dispositivos de vias aéreas orofaríngeas podem ser utilizados para garantir
uma via aérea patente
A indicação da via aérea avançada é obrigatória se a ventilação com bolsa-
máscara é inadequada
A obtenção de uma via aérea avançada (IOT) tem grande potencial de ser
nociva para a RCP, porque pode cursar com piora da oxigenação e ventilação
no procedimento, interrupções das compressões, inserção inadequada,
sangramento ou aspiração de conteúdo gástrico. No entanto, deve ser
considerada caso a vítima não esteja sendo ventilada adequadamente com
ventilação não invasiva
Os dispositivos de via aérea avançada incluem o tubo orotraqueal, o tubo
laríngeo e a cânula de Guedel
  A AESP é definida pela ausência de pulso palpável na vigência de
atividade elétrica cardíaca organizada, e abrange numerosas causas
 Esse ritmo pode ser a causa inicial da PCR ou pode ser decorrente
da piora clínica do paciente em uma PCR prolongada
 5 “Hs” e 5 “Ts”

II. Tratamento
a. Via área avançada
b. Via de administração de drogas
 É necessária uma via de administração segura, sendo a ordem de
preferência: Acesso venoso periférico  Acesso Intraósseo 
Acesso venoso central  Acesso via tudo endotraqueal
 Acesso venoso periférico: O acesso venoso periférico é a primeira
O suporte avançado de vida envolve:
escolha como via de administração de medicações, pois é mais
 Reanimação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade. estudado e acessível. Além disso, a biodisponibilidade das drogas
 Desfibrilação. por via endovenosa é conhecida
 Suplementação de oxigênio e dispositivos de via aérea avançada.  Acesso intraósseo: A disponibilidade de kits de acesso intraósseo
 Acesso venoso ou intraósseo e drogas. para rápida infusão de volume e vasopressores se tornou uma
 Dispositivos de compressão mecânica. excelente alternativa ao AVP e um substituto ao AVC durante a PCR.
 Acesso venoso central: A passagem de um acesso venoso central
 Dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea.
demanda tempo e, devido à largura do cateter, não é possível a
I. Diagnóstico
administração rápida de grandes volumes. Assim, não
Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso recomendamos sua passagem de rotina em PCR.

 Os ritmos passíveis de desfibrilação são: fibrilação ventricular (FV) e

taquicardia ventricular sem pulso (TVsp).
 Ambos são tratados da mesma maneira na PCR, pois
frequentemente são gerados pelos mesmos mecanismos e
respondem à mesma terapêutica. Nessa situação, o tratamento é a
desfibrilação precoce.
 A RCP de alta qualidade utilizando compressões torácicas, com ou
sem ventilação, é necessária até a disponibilidade do desfibrilador
carregado para administração do choque.
 Além disso, a administração de drogas vasopressoras e
antiarrítmicas pode ser necessária em caso de refratariedade às
medidas iniciais.
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
  Acesso via tubo endotraqueal: Quando há impossibilidade de
acesso venoso ou intraósseo, a administração de drogas via tubo
endotraqueal pode ser utilizada.
c. Medicações
 Adrenalina (ou epinefrina)
 É um hormônio simpaticomimético com ação em
receptores alfa e beta-adrenérgicos.
 Nos receptores alfas atua causando vasoconstrição da
musculatura lisa vascular periférica, o que aumenta tanto
a perfusão coronariana quanto a cerebral.
 Por sua ação em receptores beta-1 espera-se um
aumento do débito cardíaco por melhora da contração
cardíaca, porém seu uso em excesso aumenta a
demanda por oxigênio, podendo causar injúria
miocárdica.
 Ritmos não chocáveis (AESP e assistolia):
independentemente do ambiente intra ou extra-hospitalar,
a administração precoce está associada ao aumento da
chance de retorno à circulação espontânea (RCE).
 Ritmos chocáveis (FV e TVsp): o nível de evidência é
menor, e os estudos apresentaram resultados
conflitantes. O melhor tratamento é uso de desfibrilador.
 Dose: 1 mg, endovenoso, a cada 3 a 5 minutos.
OBS: Em ritmos não chocáveis deve ser iniciada assim
que possível, enquanto em ritmos chocáveis é utilizada
após segundo choque sem RCE.
 Amiodarona
 O objetivo da administração de antiarrítmicos não é
reverter farmacologicamente uma arritmia, mas auxiliar a
desfibrilação a restaurar um ritmo perfusional organizado.
 Não há indicação para o uso de antiarrítmicos em ritmos
não chocáveis (assistolia ou AESP), sendo reservado o
seu uso para os ritmos de FV e TVsp.
 Indicação: Em pacientes que apresentam FV ou TVsp
após a falha da desfibrilação, ou seja, após o terceiro
choque, quando não houver RCE.
 Dose: 300 mg endovenosa, em bolus, seguida por 150
mg, se o paciente permanecer em ritmo chocável após 4
minutos.
d. Monitorização
 É razoável usar parâmetros fisiológicos (capnografia quantitativa em
forma de onda, pressão arterial diastólica, saturação venosa central)
A adrenalina ou epinefrina é a medicação mais lembrada quando o
contexto de PCR está envolvido, sendo provavelmente a única medicação
que pode ser utilizada em qualquer ritmo ou causa de parada.
Seu mecanismo de ação gera um efeito forte em receptores alfa-adrenérgicos,
resultando em aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca, com efeito
variável na pressão arterial, por conta da vasoconstrição sistêmica
Considerando ritmos chocáveis, a administração precoce aumenta as chances
de retorno da circulação, e em ritmos não chocáveis é utilizada após o segundo
choque sem o retorno da circulação espontânea (ritmo chocável = igual a
choque)
Na PCR, a dose preconizada é de 1 mg a cada 3 a 5 minutos, endovenosa.
Caso um acesso EV não esteja disponível, pode-se considerar a utilização por
meio do tubo endotraqueal.
Nos pacientes pediátricos, devemos utilizar uma dose de 0,01 mg/kg, a cada 1
minuto, não excedendo a dose de 1mg (O intervalo segue o mesmo para
adultos, de 3 a 5 minutos)
para monitorizar e otimizar a qualidade da RCP, para guiar a terapia
vasopressora e para detectar RCE.
I. Gestantes
A PCR em gestantes é um evento raro, com incidência estimada em
1:30.000 gestantes, e sua principal causa é o trauma. Dentre eventos
clínicos e obstétricos podemos citar: insuficiência cardíaca, embolia
amniótica, sepse, TEP e eclâmpsia
Casos de PCR decorrentes de afogamento podem ter uma inversão das
medidas básicas de suporte. Por exemplo, nesses pacientes o manejo da via
aérea e das ventilações são prioritárias em relação às compressões torácicas
Gestantes > 20 semanas: O posicionamento correto da gestante em
decúbito lateral esquerdo ou o deslocamento lateral para a esquerda do
útero, aumentando o débito cardíaco e a chance de RCE. É preferível o
deslocamento manual do útero para esquerda ao posicionamento da
gestante em decúbito lateral esquerdo, por facilitar as compressões
torácicas

Intoxicação por opióides é uma causa importante em usuários de analgésicos
opióides ou usuários de drogas endovenosas. Nessa suspeita, além de iniciar a
RCP e fornecer suporte ventilatório, devemos administrar flumazenil.
Em gestantes, a principal causa de PCR é a traumática. Caso a idade
gestacional seja de mais de 20 semanas com fundo uterino acima do umbigo, é
indicado o deslocamento manual uterino para a direita, durante as compressões
Após 4 minutos de RCP sem RCE em gestantes com mais de 23 semanas,
deve-se considerar a cesariana de emergência, para aumentar a sobrevivência
não só do feto, mas também da mãe
Após 4 minutos de RCP sem RCE em gestantes com 23 semanas de
gestação ou mais, preconiza-se a cesárea perimortem, pois essa medida
viabiliza melhores chances de RCE à mãe (aumento do retorno venoso) e
melhores chances de sobrevivência ao feto
II. Afogamento
A mais importante consequência da submersão é a hipóxia. Portanto,
oxigenação, ventilação e perfusão devem ser restabelecidas o mais
rapidamente possível.
Visando a esse objetivo, a abordagem inicial pelo C-A-B se torna
inadequada para estes pacientes, assim é necessário o uso tradicional do A-
B-C (aberturas das vias aéreas – ventilação – compressões), pela
natureza hipóxica da PCR (afogamento grau VI).
Assim que a vítima é retirada da água, o resgate deve abrir a via aérea,
checar se há respiração espontânea, e se não houver deve-se realizar
Cuidados pós-parada cardiorrespiratória
primeiramente 2 ventilações de resgate. Após as ventilações, se o pulso for
ausente, deverá ser iniciado o BLS/ACLS.
III. Intoxicação por Opioides
A intoxicação por opioides está associada a depressão respiratória e do
sistema nervoso central que pode progredir para PCR.
É recomendada a administração intranasal (IN), intravenosa (IV) ou
intramuscular (IM) de naloxone em pacientes em PCR com suspeita ou
diagnóstico definido de intoxicação por opioides. A dose sugerida do
naloxone depende da gravidade do quadro apresentado. Em casos de
apneia, a dose recomendada é 2 mg por via endovenosa. Caso haja
resposta inicial, a dose pode ser repetida a cada 3 minutos até de dose
total de 10 mg. A duração do efeito varia conforme a dose tóxica de
opioide.
O manejo pós-PCR é complexo e foca em várias condições delicadas
simultaneamente, como:
 Determinação da causa da PCR e seu correto tratamento.
 Minimização da lesão cerebral.
 Manejo da disfunção cardiovascular.
 Manejo de problemas consequentes à lesão induzida por isquemia-
reperfusão
I. Controle de temperatura
A hipotermia terapêutica (temperatura central entre 32 e 34°C) e o controle
ativo de temperatura (objetivo de temperatura central menor que 36°C)
demonstraram-se potencialmente benéficos por minimizarem a lesão
cerebral em todos os pacientes pós-PCR, independentemente da arritmia na
apresentação e do local onde ocorreu (extra ou intra-hospitalar).
De modo geral, existe uma necessidade de controle da temperatura, a fim
de se otimizar a sobrevida e a evolução neurológica. Indica-se
universalmente a todo paciente após retorno a circulação espontânea que
não obedeça a comandos ou não apresente movimentação intencional.
II. Controle glicêmico
É essencial o controle dos níveis glicêmicos, uma vez que hiperglicemia se
associa a piores desfechos em pacientes pós-PCR. Orienta-se manter a
glicemia entre 140 e 180 mg/dL.
A hipoglicemia também se associa a eventos diversos; logo, não se
recomenda controle intensivo de glicemia (alvos entre 70 e 108 mg/dL),
devido ao aumento de sua incidência.
III. Exames
Dentre os exames que devemos solicitar para todos os pacientes pós parada,
podemos citar: ECG, troponinas, gasometria arterial, hemograma e radiografia
de tórax
O controle ativo da temperatura tem como principal benefício a melhora do
prognóstico neurológico, sendo recomendada uma temperatura central entre 28
e 32°C
O controle glicêmico também deve estar nos cuidados pós parada, sendo que
tanto hiper quanto hipoglicemia são prejudiciais ao paciente. A orientação é
manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL

Considerando o manejo hemodinâmico na pós-parada, a droga vasoativa

preferencial é a vasopressina, seguida da dopamina (Primeiramente inicia a
noradrenalina, caso o paciente não reagir a medicação fazer associação, mas
de outra droga sem retirar a noradrenalina)