Pancreatite: sintomas, causas e tratamento

Pancreatite Aguda e Crônica
 Pâncreas é um órgão retroperitoneal, andar

superior, localizado na L2
 É um órgão pequeno e possui em média
10-20 cm pesando em média 100 gramas
 O pâncreas possui funções:
 Exócrina: enzima digestiva
 Suco pancreático produzido
pelas células acinares. É
liberado no duodeno através
dos ductos pancreáticos
principal e acessório
 Quem produz estímulo para
o suco pancreático são:
Colecistocinina (CCK) e a
Secretina são produzidas no
 Não é um órgão vital, mas sem ele há uma
duodeno a partir da
perda significativa da qualidade vida
passagem do alimento
estimulando as enzimas
pancreáticas (Amilase e
Lipase)
Pancreatite Aguda
 Endócrina: controle glicêmico
 Glucagon e Insulina
 São produzidos pelas  Processo inflamatório agudo do pâncreas
ilhotas pancreáticas (células que, dependendo da intensidade, pode
de Langerhans) e liberados acometer tecidos peripancreáticos e/ou
para o sangue. levar a falência múltiplas de órgãos
 É um órgão muito vascularizado por ramos  90%: forma leve e autolimitada
do tronco celíaco e ramo da artéria  10%: forma grave, internação
mesentérica superior. Drenagem venosa se  Autodigestão tecidual do pâncreas por suas
dá pela veia porta próprias enzimas – pelas próprias
 Anatomicamente é dividido em: proteases pancreáticas são armazenadas de
 Cabeça: à direita do vaso forma inativada e são ativadas no
mesentérico superior parênquima pancreático levando a
 Corpo autodigestão
 Cauda Epidemiologia
 50-80 casos/100.000 habitantes/ano: EUA
 19 casos/1000.000 habitantes/ano: Brasil
 Morbidade em torno de 25% e mortalidade
entre 6-10%
 Morbidade pancreática grave é em torno
de 100%
Fisiopatologia
 Fisiopatologia da pancreatite aguda ainda
não é totalmente definida
 Fator obstrutivo no ducto pancreático ou
alteração que leve a ativação de enzimas
pancreáticas em tecido pancreático:
processo inflamatório pancreático
 Processo inflamatório pode levar a
síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SIRS) → vasodilatação e perda
de líquido para o terceiro espaço →
hipoperfusão tecidual
 SIRS e hipoperfusão tecidual podem levar obstrui a região,
a falência de órgãos consequentemente,
 Quanto a alterações específicas no impedindo a passagem do
pâncreas suco pancreático em
 Pancreatite Aguda Edematosa direção ao duodeno, dessa
 80-90% dos casos forma, aumento da pressão
 Edema do pâncreas, sem pancreática
necrose, complicações  Cálculo atrapalha a
locais ou sistêmicas passagem pela ampola de
 Autolimitada, durando Vater, por consequência o
cerca de 3-7 dias conteúdo vindo do ducto
 Mortalidade de 1% colédoco rico em sais
 Pancreatite Aguda Necrosante ou biliares refluxa em direção
Necro-Hemorrágica ao pâncreas acarretando a
 10-20% dos casos inflamação
 Extensa necrose 2. Alcoólica
parenquimatosa,  20-30% dos casos pancreatite
hemorragia retroperitoneal, aguda
com quadro sistêmico grave  Geralmente ocorre em individuo
 Mortalidade de 30-60% alcoolista inveterado crônico:
 Critérios de Atlanta Modificados – 2012 acometimento crônico do pâncreas
 Pancreatite Aguda Leve 3. Hipertrigliceridemia
 Ausência de falência  1,3-3,8% dos casos
orgânica ou complicações  Geralmente em níveis de
locais (necrose) triglicérides superiores a 1000
 Pancreatite Aguda Moderada mg/dL, mas pode ocorrer com
 Falência orgânica valores entre 500-1000 mg/Dl
transitória, que responde ao 4. Hipercalcemia
tratamento clínico e  Valores > 12 mg/Dl
apresenta resolução em até  Causa rara de pancreatite aguda:
48 horas menos de 0,5% dos casos
 Complicações locais ou  Hiperparatireoidismo primário
sistêmicas em persistência 5. Induzida por fármacos
de falência orgânica  Imunossupressores
 Pancreatite Aguda Grave  Paciente HIV positivos:
 Falência orgânica antirretrovirais (didanosina) e
persistente por mais de 48 pentamidina (tratamento de
horas penumocistose)
 Necrose pancreática  Vários fármacos podem causar
Etiologia pancreatite
1. Biliar 6. Trauma
 Principal causa de pancreatite  Causa importante em pacientes
aguda: 50-60% dos casos pediátricos
 Em média 3-7% dos pacientes com 7. CPRE: Colangiopancreatografia
colecistolitíase apresentam Retrógrada Endoscópica
pancreatite aguda em algum 8. Outras Causas
momento  Hereditária
 Litíase: cálculos pequenos, < 5mm  Fibrose cística
 O cálculo pode gerar pancreatite  Viroses
aguda por duas formas:  Infecções bacterianas
 Teoria Obstrutiva: cálculo  Parasitoses: Ascaris lumbricoides
sai da vesícula biliar  Obstrução ductal crônica
percorre o ducto colédoco e  Vasculite
 Alterações morfológicas do  Gravidade de Pancreatite Aguda
pâncreas geralmente está associada a
 Envenenamento por escorpião intensidade do processo
9. Idiopática inflamatório e presença de necrose
 70%: microlitíase pancreática
 30%: disfunção do esfíncter de
Oddi Exames Laboratoriais
Quadro Clínico  Amilase Sérica

 Elevação se inicia a 2-12 horas
 Dor Abdominal Aguda: 95-100% dos após início do quadro clínico com
casos normalização dos valores em 3-6
 Epigástrica, em faixa, insidiosa e dias
progressiva, pode apresentar  Sensibilidade de 85-90% e
irradiação para flancos e dorso especificidade de 70-75%
 Náuseas e Vômitos: 80%  Para critério diagnóstico,
 Inapetência/hiporexia considerar valores acima de 3
 Íleo paralítico: distensão abdominal vezes o limite superior da
 Sintomas gerais: normalidade
 Febre  Lipase Sérica
 Astenia  Elevação se inicia 2-12 horas após
 Mal-estar o início do quadro clínico com
 Hiporexia normalização dos valores em 7-10
 SIRS intensa pode levar a insuficiência dias
orgânica  Sensibilidade similar à amilase,
 Equimose: ocorre em 5-7% dos casos e é porém mais específica
sinal clínico de gravidade  Para critério diagnóstico,
 Sinal de Cullen: equimose considerar valores acima de 3
periumbilical vezes o limite superior da
normalidade
Amilase Sérica + Lipase Sérica
=
Sensibilidade de 95% e Especificidade de 95%
 Sinal de Gray-Tuner: equimose em

flancos
 Sinal de Fox: equimose no

ligamento inguinal
 Paciente com Pancreatite Aguda Grave
 Sinais de processo inflamatório
sistêmico:
 Taquicardia
 Taquipneia
 Hipotensão
 Confusão mental
 Tomografia Computadorizada de Abdome  Ranson: Maior ou igual a 3: pancreatite
com Contraste grave
 Melhor exame de imagem para  Apache II: Maior ou igual a 8: pancreatite
estudo do pâncreas grave
 Pode indicar gravidade da lesão, Tratamento
mostrando necrose pancreática ou  Pancreatite Aguda Leve
complicações, como pseudocistos e  Dieta zero
abscessos pancreático  Hidratação vigorosa
 Indicações  Sintomáticos
 Dúvida diagnóstica  Analgésicos: evitar
 Sinais clínicos e morfina, pois aumenta o
laboratoriais de piora tônus do esfíncter de Oddi
clínica  Antieméticos
 Ausência de melhora após  Protetor gástrico
72 horas de tratamento  Reintrodução da dieta assim que
 Piora clínica após melhorar possível
inicial com tratamento  Critérios para reintrodução
 Classificação Tomográfica de Balthazar da dieta: resolução do
quadro de dor abdominal,
peristalse presente, ausência
de náuseas e que paciente
apresente apetite
 Pancreatite Aguda Grave
 Suporte intensivo
 Dieta: controverso
 Os estudo mais recentes
orientam que na pancreatite
aguda grave a dieta deve ser
iniciada precocemente por
SNE, preferencialmente
posicionada no jejuno por
EDA
 Em alguns casos é
necessário nutrição
 Ultrassonografia de Abdome parenteral total
 Avaliar possibilidade pancreatite  Hidratação vigorosa
aguda ser de etiologia biliar  Sintomáticos
 Edema pancreático, alteração de  Complicações da Pancreatite Aguda
ecogenicidade, presença de coleção  Necrose Pancreática
ou pseudocisto  Complicação mais temida
 Critérios da pancreatite aguda
1. Critério Clínico: presença do quadro  Não ocorre antes de 2
clínico sugestivo semanas do início do
2. Critério laboratorial: amilase e lipase quadro de pancreatite aguda
sérica com valor 3x acima do valor de  Antibioticoterapia: casos de
referência confirmação ou quadro
3. Critério por exame de imagem: sugestivo de necrose
alteração ao exame de imagem pancreática infectada
sugestiva de pancreatite aguda  Antibióticos de escolha:
Diagnóstico precisa de pelo menos 2 dos 3 carbapenêmicos e
critérios quinolonas
 Necrose pancreática  É fator de risco para adenocarcinoma
infectada: indicação de pâncreas
necrosectomia pancreática Fisiopatologia
 Pseudocisto Pancreático Agressão crônica ao pâncreas
 Coleção líquida ou ↓
peripancreática não Formação de plugs proteicos nos ductos
infectada, envolta por pancreáticos
cápsula fibrosa, após 4 ↓
semanas do início do Calcificação dos plugs proteicos e
quadro de pancreatite aguda obstrução dos ductos pancreáticos
 Ocorre em 10% dos casos ↓
de pancreatite aguda Fibrose e insuficiência pancreática
 É causa de elevação Etiologia
persistente da amilase  Alcoólica: causa mais frequente, 70-90%
sérica dos casos
 Assintomáticos: seguimento  Idiopática: segunda causa mais frequente
com exame de imagem 5-10% dos casos
(maioria regride)  Existem outras causas, raras
 Sintomáticos: indica Quadro Clínico
intervenção  Dor: Sintoma principal é o mais frequente
→ Drenagem externa: alta  Andar superior do abdome,
taxa de recidiva podendo ocorrer irradiação para o
→ Tratamento endoscópico dorso
→ Tratamento cirúrgico:  Intensidade e frequência variável
drenagem cirúrgica interna  Pode ser mais intensa após a
ou ressecção do pseudocisto alimentação
 Pancreatite Aguda Biliar  Emagrecimento e desnutrição
 Casos leves a moderado:  Dor ao se alimentar
colecistectomia na mesma  Insuficiência exócrina: deficiência
internação, após resolução da de enzimas digestiva leva a
pancreatite síndrome absortiva
 Casos graves: colecistectomia 6-8  Esteatorréia
semanas após resolução do quadro  Perda excessiva de gordura nas
 Colangiografia para avaliação da fezes
via biliar principal  Principal sintoma que reflete a
insuficiência pancreática exócrina
 Insuficiência pancreática endócrina
 DM tipo II
Diagnóstico
 Suspeita Clínica
 Dor abdominal
 Perda ponderal/desnutrição
 Esteatorreia
Pancreatite Crônica
 Doença inflamatória crônica que leva a  Disabsorção
destruição do parênquima pancreático com  Etilismo
formação de fibrose  Pancreatites recorrentes
 Processo irreversível  Raio-X não é melhor exame para avaliar
 Pode levar a insuficiência pancreática  CPRE é o melhor exame para
exócrina e endócrina especificidade e sensibilidade
 Pancreatite crônica
 Diabetes mellitus
 Tabagismo
 Obesidade
 Alterações genéticas
Patologia
 85-90%: adenocarcinoma
 80-90%: ductal
Tratamento  Localização
 Dor  60-70%: cabeça do pâncreas
 Tratamento muito difícil  5-10%: corpo
 Analgesia escalonada  10-15%: cauda
 Cessar ingesta de bebida alcoólica
Quadro Clínico
 Tratamento cirúrgico
 Insuficiência exócrina  Lesões em estágio inicial geralmente são
 Enzimas pancreáticas: pancreatina assintomáticas
 Tratamento do DM  Lesões localizadas na cabeça do pâncreas
Incialmente: assintomático ou sintomas
inespecíficos
 Icterícia: dor abdominal e perda de
peso
 Icterícia progressiva, com presença
 Um dos tumores mais letais em oncologia de vesícula palpável: sinal
clínica  de Courvoisier-Terrier
 Pancreatectomia é a única modalidade  Lesões localizadas no corpo e cauda do
terapêutica potencialmente curativa pâncreas
 Apenas 15-20% dos pacientes podem ser  Dor abdominal e perda de peso
submetidos a pancreatectomia com chance  Geralmente diagnosticadas em
curativa estágio avançado
 Mesmo em pacientes com potencial  Massa abdominal
curativo por cirurgia, a sobrevida em 5 Diagnóstico
anos é de 5%  Tomografia Computadorizada com
 Pacientes com doença localmente invasiva: Contraste
sobrevida de 7-9 meses  Exame de escolha
 Pacientes com doença metastática:  Permite avaliar o tamanho da lesão,
sobrevida de 5 meses invasão de estruturas adjacentes,
 Brasil: acometimento linfonodal e
 2% de todos os tipos de câncer presença ou não de metástases à
 4% do total de mortes por câncer distância, dilatação
Fatores de Risco  de vias biliares
 Idade > 45 anos  Alta sensibilidade e especificidade
 Sexo masculino  Marcadores Tumorais
 Raça negra  CA 19.9
 Fatores Hereditários  Em valores elevados (> 90
 Risco 40 a 70 vezes maior U/ml) apresenta
 Síndromes Familiares (síndromes e especificidade de 85% para
câncer pancreático hereditário): câncer do pâncreas
pancreatite crônica hereditária,  Deve ser solicitado nos casos
Peutz-Jeghers, Von Hippel-Lindau, de suspeita de tumor de
ataxia-telangectasia, síndrome de pâncreas
LychhII, presença de mutações em  Importante no seguimento
BRCA 1 e 2 pós-operatório de pacientes
submetidos a cirurgia curativa
 Estadiamento
 Até o estágio IIB: lesão ressecável

 Apenas 10-20% apresentam lesão
ressecável ao diagnóstico
Tratamento
 Doença Potencialmente Operável
 Diagnóstico histológico pré-
operatório não é necessário para o
tratamento: achados clínicos e
radiológicos já autorizam cirurgia
 Tumor de cabeça do pâncreas:
Pancreatoduodenectomia –
Cirurgia de Whipple
 Tumores de corpo e cauda de
pâncreas: Pancreatectomia
corpocaudal
 Quimioterapia adjuvante
 Tratamento paliativo
 Lesão irressecável ou pacientes
sem status cirúrgico para
abordagem cirúrgica
 Obstrução biliar: passagem de
stents por CPRE ou derivação
biliodigestiva
 Dor: Analgesia escalonada,
bloqueio do plexo celíaco
 Diarréia, má absorção e perda de
peso: Enzimas pancreáticas
(pancreatina)
 Obstrução duodenal:
Gastrojejunoanastomose paliativa
ou passagem de stent metálico por
endoscopia

Pancreatite: sintomas, causas e tratamento

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Pancreatite Aguda e Crônica

 Pâncreas é um órgão retroperitoneal, andar

Quadro Clínico  Amilase Sérica

 Sinal de Gray-Tuner: equimose em

 Sinal de Fox: equimose no

 Até o estágio IIB: lesão ressecável

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