Giovanna Salgado – Medicina UNIRG – Turma XXXI Gastroenterologia - Wagner

ESTUDO DIRIGIDO PANCREATITE AGUDA

Anotações de rodapé

• PA é a inflamação aguda do pâncreas que pode envolver tecido peripancreáticos e/ou órgãos à
distância.

• A incidência da pancreatite aguda varia de 4,8 a 24,2 casos/100.000 habitantes em países

desenvolvidos, mas não há dados concretos a respeito de sua incidência no Brasil.

• Pancreatite aguda é observada após 5% das CPRE diagnósticas e 7% das CPRE terapêuticas.

• Na reposição volêmica a via periférica pode ser utilizada com segurança nos pacientes com
pancreatites leves, mas recomenda-
• se o uso de veia central em portadores de pancreatites agudas graves.

1) Descreva o padrão bimodal de mortalidade da PA

Nas primeiras duas semanas, costuma ocorrer em virtude da resposta inflamatória sistêmica e das
disfunções orgânicas por ela induzidas. Após esse período, costuma acontecer por causa de complicações
infecciosas da doença.

2) Quais as principais causas de PA em adultos?

Litíase biliar (40%) e álcool (30%).

3) Quais são as hipóteses relacionadas a PA desencadeada por litíase biliar?

1) a passagem do cálculo resulta em edema transitório da papila, logo, em discreta obstrução ao

esvaziamento do ducto pancreático principal.
2) durante a passagem do cálculo através da ampola, há refluxo de bile em virtude de obstrução transitória.

4) Marque V ou F

(V) O barro biliar é uma suspensão viscosa de bile na vesícula biliar que pode conter cálculos pequenos ou
microlitíase (cálculos menores que 3 mm).

(F) Os portadores de barro biliar/microlitíase em geral são assintomáticos, e a ultrassonografia não permite
sua identificação, devido ao tamanho muito reduzido dos cálculos.

Os portadores de barro biliar/microlitíase em geral são sintomáticos, e a ultrassonografia permite sua

identificação, embora possa ser difícil identificar microcálculos em meio à lama biliar.

(V) A pancreatite aguda por álcool, é, na verdade, uma pancreatite crônica agudizada

(F) A maioria dos adultos com PA por hipertrigliceridemia tem hiperlipidemia do tipo II, IV e V

Tipo I, II e V

(V) Quaisquer tumores pancreáticos ou papilares que provoquem obstrução à drenagem do suco
pancreático podem ocasionar quadros de pancreatite aguda

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5) Quais os pacientes apresentados em casos de PA por hipertrigliceridemia?

1) diabéticos mal controlados com antecedente de hipertrigliceridemia

2) alcoolistas com hipertrigliceridemia
3) indivíduos magros, não diabéticos e não alcoolistas com hipertrigliceridemia induzida por drogas.

6) Como se dá a PA por hipercalcemia?

Deposição excessiva de cálcio no ducto pancreático e ativação prematura do tripsinogênio.

7) Cite os mecanismos responsáveis pela PA medicamentosa. E 5 drogas associadas a patologia.

Efeito tóxico direto da droga, reações de hipersensibilidade, efeito tóxico indireto, mediado por
hipertrigliceridemia ou outras anormalidades metabólicas.

➢ Medicamentos:
• Furosemida
• Tiazídicos
• Ácido valproico
• Tetraciclina
• Estrógenos

8) Em que situação se cogita a investigação de PA infecciosa?

Uma pancreatite aguda de causa infecciosa deve ser cogitada se o paciente apresentar a síndrome
causada pelo agente infeccioso, o que ocorre na maioria dos casos.

9) São fatores de risco para PA por CPRE:

1) História pregressa de pancreatite

2) Sexo masculino
3) Bilirrubinas séricas alteradas
4) Ausência de pancreatite crônica
5) Suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi.

a) Apenas 1, 3 e 5
b) Apenas 1, 4 e 5
c) Apenas a afirmativa 3 está incorreta
d) A afirmativa 2 e 4 está incorreta

Justificativa: 2 – Sexo feminino e 3 – Bilirrubinas séricas normais

10) Descreva de forma sucinta a fisiopatologia da pancreatite aguda

Pancreatites agudas têm como evento inicial a ativação prematura do tripsinogênio no interior das células
pancreáticas em quantidades suficientes para superar os mecanismos de defesa capazes de proteger o
pâncreas da tripsina ativada. O resultado disso é a ativação seriada dos demais zimogênios e da
fosfolipase A2, promovendo autodigestão do parênquima pancreático.
Essa agressão inicial resulta em complicações inflamatórias locais e desencadeamento de uma resposta
inflamatória sistêmica.

11) A icterícia está presente em até 25% dos casos de PA por litíase biliar. Cite as formas que podem
levar à esse quadro:

• Coledocolitíase com ou sem colangite aguda

• Passagem do cálculo biliar pela via biliar principal associada a edema da papila duodenal.

12) Quais os critérios para diagnóstico de pancreatite aguda?

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1) dor abdominal persistente, de forte intensidade, localizada no andar superior

do abdome, com irradiação para o dorso e associada a náuseas e vômitos
2) amilase e/ou lípase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade
3) achados tomográficos compatíveis com pancreatite aguda.

13) Diferencie os achados laboratoriais de amilase e lipase na investigação de pancreatite aguda

➢ Amilase:
• Eleva-se 2 a 12 horas após o início dos sintomas, com pico em 24 horas e normalização em 2 a 3
dias
• Sensibilidade é de 75 a 92% e especificidade de 20 a 60%

➢ Lipase:
• Eleva-se 2 a 12 horas após o início dos sintomas, com pico em 24 horas, mas persiste elevada por
um período mais prolongado, de 7 a 10 dias
• Sensibilidade é de 50 a 99% e especificidade de 86 a 100%, sendo mais específica que a amilase

14) Quais os achados no Radiografia simples de abdome?

• Sinal da alça sentinela

• Sinal do cólon cut-off
• Íleo generalizado

15) Quais os achados na Radiografia simples de tórax?

• Derrame pleural bilateral

• Atelectasias laminares nas bases pulmonares
• Infiltrados pulmonares

16) Quais os achados da USG de abdome?

• Pâncreas aumentado, hipoecoico, heterogêneo ou homogêneo

• Colelitíase
• Coledocolitíase
• Coleções líquidas peripancreáticas

17) Quais os achados da TC e Ressonância de abdome?

• Aumento focal ou difuso do pâncreas

• Pâncreas com contornos irregulares e atenuação heterogênea
• Borramento da gordura peripancreática e perirrenal
• Coleções líquidas peripancreáticas ou intra-abdominais
• Gás no parênquima pancreático ou retroperitôneo

18) Qual a diferença no prognóstico de pancreatite aguda leve e grave?

➢ Leve:

• 85% do total das pancreatites agudas

• Caracterizam-se por seu curso autolimitado com melhora clínica em até sete dias com o tratamento
conservador com jejum e analgésicos
• A mortalidade nessa situação é de aproximadamente 3%.

➢ Grave:

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• Associa-se a até 30% de mortalidade, e pacientes costumam apresentar disfunções orgânicas

múltiplas, complicações infecciosas e necessidade de internação prolongada em ambiente de
terapia intensiva.

19) Quais os Scores usados para definição de pancreatite aguda?

➢ Ranson

• Mais tradicional
• Necessidade de pelo menos 48 horas de observação após a admissão para a definição do
prognóstico.
• Uma pontuação ≥ 3 indica quadros graves

➢ APACHE II

• Permite a avaliação dos pacientes de forma mais rápida que o escore de Ranson, não sendo
necessárias 48 horas.
• Escore APACHE II ≥ 8 sugere quadros graves.

➢ Balthazar-Ranson

• Baseia-se nos achados da tomografia de abdome

• Pontuação total ≥ 6 indica quadros graves.

20) Na admissão do paciente com pancreatite aguda, quais critérios analisados a partir do Escore
de Ranson?

• Idade > 55 anos

• Leucometria > 16.000/mm3
• Glicemia > 200 mg/dL
• DHL > 350 UI/L
• AST > 250 U/L

21) Para definição do prognóstico no Escore de Ranson é necessário pelo menos 48h de
observação. Após esse período, quais os critérios analisados?

• Queda do HTC > 10% após reposição volêmica e na ausência de transfusão

• Elevação da ureia > 10 mg/dL
• Ca2+ total < 8 mg/dL
• PaO2 > 55 mmHg
• Déficit de base > 4 mEq/L
• Sequestro de líquido > 6 L

22) Referente ao tratamento da pancreatite aguda, descreva as condutas:

➢ Medidas gerais:

• Avaliação dos sinais vitais

• Oxigenação suplementar, quando necessário
• Gasometria arterial → saturação O2 ≤ 95%
• Controle radiográfico → casos graves

➢ Reposição volêmica

• Manter estabilidade hemodinâmica, diurese maior que 0,5 a 1 mL/kg/hora e normalização do

hematócrito.
• Nas primeiras 24 horas, infundem-se 30 a 40 mL/kg de cristaloides, sendo metade desse volume
nas primeiras 6 horas de observação.

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➢ Analgesia

• Analgésicos opioides por via venosa são preferíveis, sendo a Meperidina o medicamento de
escolha.

➢ Nutrição

 PA leve

Habitualmente são mantidos em jejum oral por 3 a 7 dias até que seja possível reintroduzir a dieta.

 PA grave

Sempre que possível, deve-se optar pela introdução da dieta por via enteral após estabilização
hemodinâmica.

23) Qual a principal causa de necroses infectadas?

Translocação bacteriana a partir do intestino.

24) Quais os antibióticos de escolha para tratamento de necrose infectante. E quando usar o
tratamento profilático?

Carbapenêmicos, metronidazol, fluoroquinolonas, clindamicina e cefalosporinas. Em pacientes com

necrose maior que 30% do tecido pancreático e disfunções orgânicas clinicamente importantes. Quando
iniciados, devem ser mantidos por 7 a 14 dias ou até que tenha sido totalmente descartada a possibilidade
de infecção.

25) Qual exame utilizado, preferencialmente, no diagnóstico, de necrose pancreática?

Tomografia computadorizada com contraste venoso.

26) Qual a diferença no manejo de necrose estéril e infectada?

➢ Estéril

Necrosectomia deve ser adiada até a 3a ou 4a semana de evolução para permitir melhor organização do
processo inflamatório e demarcação do tecido viável em relação ao inviável. Em persistência de dor
relevante indica-se intervenção cirúrgica, optando-se por procedimentos minimamente invasivos
(endoscópicos).

➢ Infectada

O tratamento consiste em desbridamento, seja por necrosectomia cirúrgica convencional ou por

procedimentos menos invasivos (drenagem endoscópica, retroperitoneoscopia)

27) Quais as indicações para CPRE. E quando deve ser realizada?

• Remoção de cálculos biliares em pacientes com colangite associada a pancreatite aguda

• Pancreatites agudas graves
• Colecistectomizados com pancreatite aguda biliar
• Pacientes com evidências de obstrução biliar importante
• Naqueles que não são bons candidatos à colecistectomia
• Idealmente, deve ser realizada nas primeiras 48 a 72 horas do início do quadro.

28) Qual o quadro clínico de pacientes com PA grave?

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• Sinais de toxemia
• Irritação frênica
• Irritação peritoneal
• Hipotensão
• Taquicardia
• Febre

29) O exame de imagem padrão ouro na investigação da pancreatite aguda?

TC de abdome contrastado. Usado em casos de dificuldade de diagnóstico, evolução do quadro e

gravidade.
Ideal ser realizado de 48-72h após início do quadro clínico, para análise de complicações (necrose,
pseudocisto e abcessos).