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Raciocino Clínico / Principais Sinais e sintomas

1) Paciente 67 anos, submetido a cirurgia de gastrectomia total. Refere também que há


vários anos apresenta-se com dificuldade ao urinar, com jato regular, fraco e contínuo.
Tinha a sensação de que esvaziava parcialmente a bexiga. Acordava de 3 a 4 vezes para
urinar durante a noite e de dia apresentava-se com sinais de urgência miccional, sem perda
de urina. Realizou exames um mês antes da cirurgia. Toque retal: Próstata discretamente
aumentada. PSA 1,8 (0,5-3,0), Urina tipo I: Normal Ureia: 40mg/dl, Creatinina 0,8mg/dl.
US abdominal: Rins de tamanho normal, bexiga sem alterações, volume prostático normal.
No momento encontra-se no segundo DPO da gastrectomia, e foi retirada a sonda vesical de
demora do mesmo (Sonda de Foley). Após a retirada da sonda o paciente não conseguiu
urinar e foi diagnosticado uma tumoração dolorosa palpável em região suprapúbica, que
atingia a região umbilical.

a) Descreva os principais sinais e sintomas do paciente.


Urgência miccional/incontinência urinária, disúria (não diz respeito somente a dor ao urinar;
também diz respeito à dificuldade ao urinar) nictúria, retenção urinária, tumoração suprapúbica.
b) Qual a sua hipótese diagnóstica?
Bexigoma.
c) Dentre a história clínica do paciente, qual a justificativa para corroborar sua hipótese
diagnóstica.
Gastrectomia total, com uso de opioides, e uso de Sonda de Foley.
2) Paciente de 32 anos, procura pronto-atendimento com quadro de dor lombar esquerda,
de forte intensidade, irradiando para o testículo ipsilateral, com náuseas, vómitos, urina
escura. O mesmo nega febre. Exames laboratoriais sem alterações significativas.
a) Qual sua hipótese diagnóstica.
Nefrolitíase.

b) Qual melhor exame para confirmação do diagnóstico.


Ultrassonografia.
Para confirmação mesmo: TC

3) Paciente 60 anos, tabagista de longa data, apresenta-se com quadro de hematúria


intensa, perda ponderal, astenia e adinamia (grande fraqueza muscular). Dentre os exames
já realizados, foi visualizado hematúria com ausência de dismorfismo celular. Ao exame
físico foi palpado linfonodomegalia inguinal bilateral, endurecida, não dolorosa.
a) Cite Causas de Hematúria:
Leptospirose, malária, uso de anticoagulantes, glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda,
neoplasia de bexiga, coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Hipertensão arterial maligna, rins policísticos, infarto renal, anemia falciforme, cálculos.
b) Qual o possível diagnóstico etiológico do paciente.
Neoplasia de bexiga.
c) Qual melhor exame para confirmação diagnóstica
Cistoscopia, biópsia.

4) Paciente do sexo feminino com 35 anos de idade, com quadro de dor lombar de forte
intensidade com alguns meses de evolução. A mesma relata quadros frequentes de
infecção urinária. Foi Solicitado ultrassom com seguinte achado: Cálculo coraliforme de
3,5 cm no rim direito. Na Urocultura foi identificado a bactéria Klebisiella sp.
a) O que é um cálculo coraliforme?
Conceitua-se como coraliforme aquele cálculo renal ramificado, que se amolda aos contornos do
sistema coletor e ocupa mais de uma porção do mesmo. Tem formato de coração.
O diagnóstico é nefrolitíase. A hipótese de pielonefrite foi afastada pois não foi relatada a
ocorrência de febre.
b) Qual a composição mais provável desse cálculo e qual a relação dele com infecções
bacterianas.
A relação do cálculo com as infecções é que a formação do cálculo permitiu o desenvolvimento
da pielonefrite, já que o cálculo, ao obstruir as vias altas, permitiu o processo de estase da urina
capaz de promover proliferação bacteriana. A composição dos cálculos é de fosfato amoníaco
magnesiano (de estruvita), são os chamados cálculos de infecção.
5) Paciente de 5 anos, apresenta-se ao pronto atendimento com edema e oligúria. O
exame físico apresenta-se com anasarca, peso de 20kg e PA-90x60. Exames
complementares mostram hg-12 ( 11-15), proteínas totais: 3,7 ( >5) Albumina: 2,1 ( >3,0)
Ureia-30 (30-60) Cr-0,4 (0,2-0,4).
a) Qual o diagnóstico sindrômico?
Síndrome Nefrótica.
Alterações da permeabilidade da membrana basal glomerular são responsáveis pela perda de
proteínas na urina, fator determinante das manifestações clínicas da síndrome. Pode haver perda
de albumina, imunoglobulinas, fator antitrombótico 3 e outras proteínas.
A hipoalbunemia ocasiona redução da pressão oncótica do plasma, com passagem do líquido para
o interstício e edema. A consequente redução do fluxo plasmático renal efetivo levaria à ativação
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, ocasionando posterior retenção de sódio e água e
persistência do edema.
b) O que é esperado no exame de urina rotina I?
Proteinúria (especialmente albuminúria), lipidúria. Ureia e creatinina normais.
c) O que poderia desencadear o uso de diurético de alça (furosemida) nesse paciente?
O uso de furosemida pode causar insuficiência renal, uma vez que o paciente está hipovolêmico.

6) Um menino de sete anos, chega ao hospital apresentando-se com urina escura há três dias.
O exame físico apresenta-se com edema bipalpebral e PA-140x100mmHg. No laboratório
encontramos hg-12, glóbulos brancos de 7.500, Ureia -59, Cr-2,1, C3-18. Exame de urina
apresenta-se com 950mg/litro (proteinúria em faixa não nefrótica).
a) Qual o diagnóstico sindrômico?
Síndrome Nefrítica e insuficiência renal.
A síndrome nefrítica decorre de processo inflamatório do capilar glomerular. Caracteriza-se por
disfunção renal de início abrupto, graus variáveis de hematúria, cilindros hemáticos, edema,
hipertensão arterial, oligúria e proteinúria subnefrótica (< 3g/dia).
A síndrome nefrítica pode ser classificada como glomerulonefrite aguda, glomerulonefrite
rapidamente progressiva e glomerulonefrite crônica.
No caso apresentado, poderia ser a glomerulonefrite aguda. Esta caracteriza-se pelo aparecimento
súbito de urina escura, hipertensão arterial, edema (especialmente periorbitário pela manhã) e
azotemia (elevação plasmática dos níveis de compostos de nitrogênio; como ureia e creatinina no
caso). O sedimento urinário costuma revelar a presença de hemácias dismórficas e cilindros
hemáticos.
b) Apresente um dado que deve ser investigado na História patológica pregressa desse
paciente para ajudar no diagnóstico etiológico.
Infecções bacterianas estreptocócicas

O Porto diz: as causas de glomerunefrite aguda incluem infecções bacterianas (estreptococcias,


endocardite bacteriana), deposição de imunocomplexos (lúpus eritematoso disseminado e
nefropatia por IgA) e anticorpos circulantes que lesam a membrana basal glomerular (síndrome
de Goodpasture).

c) Como podemos identificar hematúria de origem glomerular.


Exame de dismorfismo celular.
Quando a hematúria é de origem glomerular, o sedimento urinário costuma revelar a presença de
hemácias dismórficas e cilindros hemáticos (aglomerado de hemácias alteradas que possui o
formato de um cilindro).

7) Paciente diabético de longa data, em uso irregular de hipoglicemiantes orais, hipertenso,


portador de doença vascular periférica, apresenta-se ao pronto atendimento com dispneia,
fala intercortada, uso de musculatura acessória. Relata ainda estar sem urinar há dois dias.
Ao exame físico apresenta-se com PA-210x90, crepitações difusas pulmonares, turgências
jugulares, abdômen livre e indolor a palpação profunda. Os exames laboratoriais
apresentavam-se com seguintes achados: Ureia-200 (30-60) Cr-5,0 (0,6-1,2) Gasometria
Arterial: PH-7,45 PaO2-100 PaCo2-20 (35-45) HCO3-13. RX de tórax com infiltrado difuso
bilateral.
a) Quais os diagnósticos sindrômicos do paciente?
Insuficiência renal crônica.
b) Elabore uma hipótese diagnóstica para justificar o quadro acima.
As causas mais frequentes da IRC são o diabetes melito (nefropatia diabética) e hipertensão
arterial (nefroesclerose). O paciente é diabético, com uso irregular de hipoglicemiantes orais, e
hipertenso.
Na doença renal crônica, ocorre lesão do parênquima renal e consequente perda progressiva da
função renal. Com a perda da função renal, ocorre acúmulo de líquidos, eletrólitos e de toxinas
urêmicas, o que justifica a hipertensão arterial, o edema pulmonar, as turgências jugulares e os
valores de ureia e creatinina séricos elevados.
É indicada a realização de hemodiálise (pode ser pelo resto da vida ou não).

8) Uma Mulher de 36 anos é atendida com queixa de dores em todo corpo, dor abdominal
generalizada e urina escurecida. Ela admite ter longa história de Uso de Drogas Injetáveis,
e que utilizou Crack nos últimos 2 dias. O restante da História Médica é normal. Sua
TAx=36,8C, PA-110x70mmHg FC-110bpm. Abdômen flácido, sem contraturas, Giordano
Negativo e exame pélvico normal. Exames complementares: Uréia 60mg/dl, creatinina
2,5mg/dl, creatinoquinase 7.500U/l. O EAS apresenta-se com hemoglobinúria e o sedimento
urinário é normal.
a) Qual o Diagnóstico Sindrômico mais provável.
Rabdomiólise e insuficiência renal aguda.

b) Qual o diagnóstico etiológico mais provável para cada um dos diagnósticos sindrômicos
Uso de drogas.
c) Qual o próximo passo terapêutico.

9) Paciente 50 anos, com dor lombar irradiando para a pelve, associado a febre (38,6), sinal
do Giordano positivo. O EAS apresentava-se com aumento de piócitos.
a) Qual Sua Hipótese diagnóstica?
Pielonefrite Aguda.

Em caso de infecção, o número de leucócitos aumenta. A elevação anormal do número de


leucócitos na urina é chamada leucocitúria ou piúria.
Na pielonefrite aguda, dentre os dados laboratoriais, destaca-se, ao exame de urina, a presença
de piócitos, cilindros leucocitários e bactérias.

b) Quais Exames solicitados para confirmar sua Hipótese diagnóstica

c) Cite duas complicações possíveis da sua hipótese:


Cálculo coraliforme, insuficiência renal.