CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PEELING ROSE DE MER.

Eu, _______________________________________________ Portador (a) do

documento N° ___________________Paciente/ Cliente de ______________________

Declaro ter recebido verbalmente e agora por escrito as informações necessárias para
meu esclarecimento quanto ao tratamento de PEELING ROSE DE MER, ao qual me
submeterei por livre e espontânea vontade.

ESCLARECIMENTOS:

Quanto ao que vem ser PEELING DO MAR MORTO

É um processo de abrasão cutânea induzida por substâncias herbais e marinhas 100%

natural que aplicadas, penetram na primeira camada da pele (Epiderme e derme) para
que atinja o objetivo a que se destina; objetivo este de _________________________

É considerado um peeling natural, indicado para acne, melanoses, rugas e

envelhecimento cutâneo, efélides e melanoses solares.

QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS E INTERVALO DE APLICAÇÃO

DO PRODUTO:

O número de sessões indicadas será definido pelo profissional responsável pelo

tratamento, fundamentado na ANAMNESE FACIAL respondida por mim e no exame
físico da pele e obedecendo as suas características individuais.

O intervalo entre uma aplicação e outra dependerá da reação de cada pele e conforme
suas necessidades.
QUANTO AO PREPARO DA PELE PARA RECEBER O PEELING ROSE DE MER

Para receber o tratamento a pele deverá estar limpa e livre de produtos usados que
contenham qualquer tipo de ácido ou que seja a base de cortisona. É necessário
suspender o uso desses produtos com duas semanas de antecedência para que se dê
início ao tratamento. Os produtos usados com constância (exemplo: sabonete facial
que contenha ácido) estes deverão ser suspensos em seu uso com três dias de
antecedência, no mínimo. Se necessário for, ao paciente deverá ser prescrita uma
limpeza de pele antes de se submeter ao Peeling.

Sei que devo comparecer a quantidade de sessões indicadas para que o tratamento
atinja a sua eficácia. Caso eu não queira mais continuar o tratamento, devo comunicar
o profissional imediatamente.

QUANTO AOS EFEITOS DAS PRIMEIRAS APLICAÇÕES:

Poderão ocorrer após as aplicações: hiperpigmentação, sensibilidade, inchaço,

descamação e ressecamento da pele.

QUANTO Á CONTINUIDADE DAS PRIMEIRAS APLICAÇÕES

A realização dos procedimentos complementares em minha residência é um dos

fatores determinantes na evolução do tratamento. São eles os recomendados e
orientados pela profissional.

Evitar a exposição ao sol, a luz do computador, ao calor excessivo (forno e sauna) e a

água de piscina e mar. Evitar fazer exercícios físicos que requeiram muito esforço
durante os três primeiros dias, devido a sensibilidade da pele.

Sobre o uso, indicação e recomendações específicas do peeling a ser aplicado foram-

me explicados pelo profissional e tive todas as perguntas por mim colocadas
respondidas satisfatoriamente. Embora o profissional atue com toda diligência, perícia
e prudência, utilizando as técnicas corretamente, para que o tratamento atinja o melhor
nível possível de satisfação, sei que cada organismo possui características peculiares,
portanto o resultado esperado dependerá também da resposta individual da minha
pele. Sendo assim, autorizo o tratamento com o PEELING ROSE DE MER.

Sofre de alguma alergia? Principalmente alergia a algum produto? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual? _________________________________________________


Sofre de Herpes? ( ) Sim ( ) Não

Está fazendo algum tratamento dermatológico? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual tratamento? ________________________________________

Está ingerindo ou utilizando algum produto a base de cortisona? ( ) Sim ( ) Não




Se sim, qual? _________________________________________________

Está fazendo uso de algum ácido? Retinóico? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual? ___________________________________________________

DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS MINHAS INFORMAÇÕES PARA MELHOR

COOPERAR PARA O BOM RESULTADO DO TRATAMENTO.

_____________________________________

Assinatura do Paciente

___________________________________

Assinatura do profissional responsável

Local: _______________________ Data:_____/_______/______