TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO PARA

PROCEDIMENTO COM INTRADERMOTERAPIA

Nome do (a) paciente:_________________________________________________CPF:_____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

Intradermoterapia ou mesoterapia é uma técnica que consiste na aplicação via intradérmica de substâncias biocompatíveis e
absorvíveis no tecido subcutâneo ou dérmico. A aplicação é feita utilizando agulhas finas e curtas, que introduzem pequenas
quantidades do medicamento no tecido subcutâneo e dérmico, dependendo da finalidade do tratamento (gordura localizada,
celulite, flacidez ou estrias). As micro injeções perfuram a pele em uma profundidade de 0,5 milímetros a 4 milímetros levando a
solução chamada de mescla (que pode conter: conjunto de aminoácidos, vitaminas, anestésicos, medicações lipolíticas, substâncias
eutróficas, nutrientes ou extrato de enzimas e plantas). Todos os produtos possuem autorização de uso pela ANVISA para a
finalidade estética. Para o tratamento poderão ser utilizadas associações de técnicas de aplicação como o ponto a ponto (1ml) com
espaços de aproximadamente 5mm entre eles, com agulha própria para a intradermoterapia, em ângulo variável de 30º a 60º,
penetrando 2-4mm ou nappage, em que são feitas múltiplas punturas próximas, rápidas e superficiais (1ml).

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

O risco de alergia aos produtos é baixo. Hematomas, vermelhidão, inchaço, coceira e dor podem ocorrer no local da injeção.
Pessoas com problemas cardíacos, sensíveis aos fármacos, gestantes e mulheres que estão amamentando, hipertensão arterial não
tratada, insuficiência renal crônica, diabetes não controlada e patologias hepáticas não devem ser submetidas à Intradermoterapia.
O procedimento também está contraindicado em pessoas com doenças autoimunes como o lúpus, ou que apresentem alguma
doença de pele no local onde será realizada a injeção do produto.

ORIENTAÇÕES E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

O uso de substâncias anticoagulantes e antiagregantes plaquetários também deve ser interrompido dias antes à aplicação. Um
exemplo desse tipo de substância é o ácido acetilsalicílico e a varfarina sódica. Durante e após o tratamento, o paciente deve optar
por roupas de tecidos mais leves e suaves (como o algodão), que não vão entrar em atrito com o local que está sendo tratado.
Deve-se evitar principalmente usar jeans. Se surgirem hematomas, o uso de gelo ajuda a minimizá-los e nesse caso também é
recomendável não expor a área ao sol. O paciente também não deve submeter outros tratamentos estéticos à área que está sendo
tratada pela intradermoterapia sem o conhecimento e consentimento do Profissional esteta responsável. Após o procedimento
poderão ocorrer reações frequentemente relacionadas à injeção, como inchaço, eritema, dor, prurido, hematoma, equimoses ou
sensibilidade local, que desaparecem tipicamente de forma espontânea até 15 (quinze) dias após o procedimento. As reações têm
início após a injeção ou ao fim de 2-4 semanas, e foram descritas como ligeiras e moderadas, auto limitadas, com duração média
de duas semanas.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações da profissional e as precauções
acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente. Entendo que o
procedimento acima mencionado não substitui cirurgia plástica, declarando estar ciente acerca da impossibilidade
quanto a garantia de resultados, pois estes dependem de fatores e particularidades individuais, tais como,
características fisiológicas, condições de saúde, oscilação de peso, características anatômicas, etc. É possível que
algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado pode não corresponder às minhas expectativas ou metas.

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via
e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo
expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas
neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.

Rio de Janeiro, ________________de _________________________de ________________.

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Profissional Assinatura do(a) paciente