Termo de Consentimento para Microagulhamento

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O microagulhamento consiste na indução de produção de colágeno pela pele com utilização de microagulhas de calibre entre
0,2mm a 3mm, iniciando processo inflamatório, proliferação celular e remodelação tecidual. É eficaz no tratamento de cicatrizes,
inclusive de acne, poros dilatados, linhas de expressão, problemas de pigmentações na pele, alopecia, bolsas nos olhos estrias e
flacidez. O procedimento pode ser executado com roller, caneta elétrica ou por infusão.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

O microagulhamento é um procedimento no qual o paciente é submetido a diversas perfurações com micro agulhas finas e como
tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual
declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, gravidez, amamentação, idade,
cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação
sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Pacientes que apresentem presença de lesões cancerígenas, verrugas, hiperqueratose solar, psoríase (no local da aplicação),
portadores de distúrbios de coagulação, diabetes ou tendência a queloides, é contraindicado a realização do procedimento.

Cuidados pós aplicação:

Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de inchaço,
coceira, vermelhidão ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de tratamento
específico. Edema e sensação de pele febril devem melhorar durante os primeiros dias, referente ao processo inflamatório gerado
pelo procedimento. Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via
e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo
expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas
neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos
neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente