Crescimento Intrauterino

Restrito
(CIUR)
MR1- Denny Alisson Chalegre
Ginecologia e Obstetrícia - IMIP
Crescimento fetal normal
Potencial
genético de
crescimento

Primeiras 16 semanas
Hiperplasia celular
Saúde Crescimento
Saúde fetal
materna fetal normal 16 a 32 semanas
Hiperplasia + Hipertrofia celular

A partir de 36 semanas
Hipertrofia celular

Placenta
saudável

Fetal growth restriction: current Knowledge. Nordozza, 2017

Introdução

CIUR
“O potencial genético fetal não é alcançado devido a
alguma anormalidade materna, fetal ou placentária.”

➢ Incidência varia entre as populações (Brasil -> 10-15%)

➢ Mais comum em países subdesenvolvidos
➢ A principal causa conhecida de CIUR envolve o fator placentário
➢ 40% das restrições são idiopáticas
➢ Ausência de diagnóstico aumenta 8x o risco de natimortalidade

UpToDate, 2022
Fisiopatologia

Comprometimento de nutrientes
(proteína, glicogênio) e oxigênio

Aceleração da maturação pulmonar +

produção de glóbulos vermelhos

Redirecionamento do fluxo
sanguíneo para órgãos vitais
(cérebro, coração e adrenais) ->
Preservação do crescimento cerebral

Redução da gordura, massa magra e

óssea – Redução do tamanho
Acta Paediatr. 1997;86(2):196 (UpToDate, 2022)
 Importância
❖ Aumento da mortalidade intrauterina
❖ Aumento da morbimortalidade neonatal;
- Hipoglicemia
- Hipóxia
- Hiperbilirrubinemia
- Hipotermia
- Hemorragia intraventricular
- Convulsões
- Enterocolite necrotizante
Academia médica
- Sepse
❖ Atraso cognitivo na infância;
- Paralisia cerebral
❖ Predisposição a doenças na idade adulta;
- Obesidade
- DM
- Doença arterial coronariana
- AVE
ACOG, 2021
(UpToDate, 2022)
Mortalidade perinatal de acordo com o percentil de peso ao nascer (a) e o momento da
mortalidade perinatal (b) para bebês nascidos em ou após 37 semanas de gestação na
Holanda durante 2002–2008. Período pré-parto; , período intraparto; período neonatal.

Ultrassom Obstet Gynecol 2015;45: 162 - 167

Etiologia / Fatores de risco

Fetais

Uteroplacentárias
Maternas
• Anormalidades • Doenças clínicas • Placentação
cromossômicas (Doenças inadequada
hipertensivas, • Inserção
• Síndromes DM, cardiopatias, velamentosa do
genéticas pneumopatias, cordão
doenças renais • Placenta
graves, doenças circunvalada
• Infecções autoimunes,
intrauterinas • Artéria umbilical
anemia grave)
única
• Gestações • Distúrbios
múltiplas nutricionais
• EXCLUSÃO
• Erros inatos do • Uso de drogas
metabolismo (tabagismo,
substâncias
teratogênicas,
cocaína, heroína)
Fetal growth restriction: current Knowledge. Nordozza, 2017
Como investigar?

1ª Determinar PRECISAMENTE a idade gestacional

DUM/USG (CCN)
2ª Avaliação da história clínica pré-natal
Identificar fatores de risco para CIUR
Biotipo dos pais
Rastreamento de doenças prévias e intercorrentes na gestação
3ª Exame físico
Avaliar ganho ponderal materno
Medida cuidadosa da ALTURA UTERINA e acompanhamento do
crescimento
4ª USG obstétrico
5ª Procedimentos complementares
USG morfológica, cariótipo fetal, sorologia materna (TORCHS),
eocardiograma fetal
Por que investigar?

Fig 1 Stillbirth rates in relation to fetal growth restriction

Gardosi, J. et al BMJ 2013
and whether it was detected antenatally
Como investigar?

Fetalmed.net, 2018

Critérios
❖ Diferença > 3 cm entre a AFU e a IG em semanas
(Sensibilidade 16-86% / Especificidade 90%)

❖ Percentil < 10 para IG

(Sensibilidade 78% / Especificidade 77,1% / VPN 92.9%)

Obs.: IMC / Bexiga / ILA / Paridade / Etnia / Miomatose / gestação Caderneta da gestante, 4ª edição, 2018
múltipla
 Como investigar?
USG obstétrica
- Diâmetro biparietal (DBP)
- Circunferência cefálica (CC)
- Circunferência abdominal (CA)
- Comprimento do fêmur (CF)

Cálculo da estimativa do peso

fetal proposta por Hadlock
[Log10(PE)=1,3596+(0,00061xDBPxCA)+(0,
424xCA)+(1,74xCF)+(0,0064xCC)-
(0,00386xCAxCF)]

Obs.: Intergrowth – 21st (2014)

OMS – (2018)
Curvas de crescimento personalizadas F P Hadlock, R B Harrist, J Martinez-Poyer, 1991.
USG Obstétrica
➢ Predição do peso fetal
➢ Medida da circunferência abdominal fetal (CA)
➢ Avaliação do índice de líquido amniótico (ILA)
➢ Estudo da maturidade placentária
➢ Dopplerfluxometria

A taxa de morte perinatal é reduzida em até 29% quando a

dopplerfluxometria da artéria umbilical é adicionado ao teste pré-
parto no contexto de restrição do crescimento fetal (ACOG, 2021)

➢ USG morfológico (anormalidades estruturais e genéticas)

Feto pequeno ou
restrito?
 Diferenciação

PIG CIUR

Peso fetal ou circunferência Feto que não consegue atingir

abdominal (CA) abaixo seu potencial de crescimento
percentil 10 geneticamente predeterminado.

Obs.: < P5 Limitação patológica

< P3 (Grave)

ISUOG-Ultrassom Obstet Gynecol 2020; 56:

298–312
 Diferenciação

PIG CIUR

A principal
Peso fetal ou circunferência Feto que não consegue atingir
distinção entre PIG
abdominal (CA) abaixo seu potencial de crescimento e CIUR é o risco
percentil 10 geneticamente predeterminado. aumentado para
Obs.: < P5 Limitação patológica
resultado perinatal
< P3 (Grave) adverso!

Ultrassom Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312

 DELPHI

Dados
biométricos e
funcionais

CIUR precoce (IG < 32 semanas), ausente de anomalias CIUR tardio: IG maior ou igual a 32 semanas, ausência de
congênitas: anomalias congênitas:

CA/Peso fetal estimado < p3 ou diástole zero em artéria
umbilical
OU
CA/peso estimado <p10, combinado com:
• Artéria uterina (IP) > p95 e/ou
• Artéria umbilical (IP) > P95
CA/peso estimado < p3
OU
Pelo menos 2 dos 3 parâmetros:
• CA/Peso fetal estimado <p10
• Redução de mais de 50% no percentil do crescimento
• Relação cérebro-placentária < p5 ou IP da Artéria
umbilical > P95
CIUR Precoce x CIUR Tardio

ISUOG- Ultrassom Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312

 Predição
❖ Marcadores de ultrassom
- Doppler da artéria uterina
- Volume placentário Baixa previsão preditiva
- Morfologia placentária

❖ Marcadores bioquímicos
- Proteína A associada à gravidez (PAPP-A)
- Fator de crescimento placentário (PIGF)
- Proteína placentária 13 (PP13)
- Tirosina quinase-1 solúvel semelhante a fms (sFlt-1)
- Alfa-fetoproteina
- Metaloproteínas
Isoladamente, não possuem valor preditivo
importante. Entretanto, associação dos
marcadores bioquímicos com outros fatores
(características maternas, biometria fetal,
dopplerfluxometria), podem aumentar a
taxa de predição.
ALGORITMO

Não existe nenhum teste de rotina que possa ser utilizado como rastreio rotineiro de
CIUR
 Prevenção
✓ Modificação do estilo de vida;
✓ Cessação do tabagismo e ingestão de álcool;
✓ Quimioprofilaxia e prevenção de mosquitos em
áreas onde a malária é prevalente;
✓ Suplementação equilibrada de energia/proteína em
mulheres com deficiências nutricionais
significativas;

❖ AAS
✓ Pacientes com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia
-> redução de PE -> Redução de CIUR
✓ NÃO é recomendada para pacientes sem riscos de
desenvolver pré-eclâmpsia. (ACOG 2021)

❖ Heparina de baixo peso molecular

✓ Não é recomendado (Am J Obstet Gynecol. 2017)

UpToDate, 2022
Referências

1. ACOG Practice Bulletin number 227- Fetal Growth Restriction – fev/2021.

2. Fetal growth restriction: Evaluation and management. Uptodate, july 2020
3. Fetal growth restriction: Screening and diagnosis. Uptodate, july 2020
4. Gardosi J, et al. Maternal and fetal risk factors for stillbirth: population based study. BMJ. 2013

5. Gordijn SJ et al. Consensus Definition of Fetal Growth Restriction in Intrauterine Fetal Death: A Delphi
Procedure. 2016

6. Hadlock, F. P., Harrist, R. B., & Martinez-Poyer, J. (1991). In utero analysis of fetal growth: a
sonographic weight standard. Radiology, 181(1), 129–133.

7. ISUOG-Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal

growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(2):298.

8. Nordozza, LMM. Fetal growth restriction: current knowledge. Arch Gynecol Obstet. 2017
Obrigado!