FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: ________________________________________________________ Cirurgia/Procedimento: ____________________________________

Idade: ____________ Sexo: _______________ Registro: ________________________ Cirurgião: _______________________________________

AVALIAÇÃO CLÍNICA

CARDIO CIRCULATÓRIA ( ) Negativo ENDÓCRINO ( ) Negativo MEDICAÇÕES

Tolerância ao exercício: ___________ ( ) Diabetes ( ) Patologia de Tireoide ____________________________________________
( ) Obesidade ____________________________________________
( ) Hipertensão ( ) Coronarioplastia ( ) Hiper ( ) Hipotireoidismo EXAME FÍSICO
( ) Hipotensão / Lipotimia ( ) Outros: ____________________ ( ) História de via aérea difícil
( ) Angina ( ) Valvulopatia ( ) Ausência de dentes
( ) Estável ( ) Doença Vascular CÂNCER ( ) Negativo ( ) Presença de barba
Periférica ( ) Quimio ( ) Radio ( ) História de roncos e/ou AOS
( ) Instável ( ) Aneurisma de Aorta ( ) Outros: ____________________ ( ) Comprimento longo dos incisivos superiores
Abdominal ( ) Incisivos superiores anteriores aos inferiores
( ) Infarto do Miocárdio INFECCIOSO ( ) Negativo ao fechamento voluntário da mandíbula.
( ) > 6m ( ) Arritmias ( ) HIV ( ) IVA Superior ( ) Impossibilidade de profusão voluntária da
( ) < 6m ( ) Ritmo não sinusal ( ) ITU ( ) IVA Inferior mandíbula
( ) Angioplastia ( ) Extrassístole Atrial ( ) Outros: ____________________ ( ) Forma arqueada do palato
( ) Balão ( ) >5 ES vent/min ( ) Distância interincisivos <3cm
( ) > 14 dias ( ) < 14 dias GRAVIDEZ ( ) Negativo ( ) Distância Tireomentoniana < largura de 3
( ) Stent Metálico ( ) Stent Farmacológico Idade gestacional ____ semanas dedos
( ) > 30-45 dias ( ) < 30-45 dias Idade pós conceptual ____ semanas ( ) Flexão/extensão do pescoço limitado
( ) > 12 meses ( ) < 12 meses (Idade gest. + idade atual) ( ) Pescoço curto
( ) Outros: ____________________ DPP: ___________________________ ( ) Pescoço largo (> 40 cm)
DUM: __________________________ ( ) Radiação no pescoço
RESPIRATÓRIO ( ) Negativo
( ) Dependência de O₂ ( ) Asma HÁBITOS SOCIAIS ( ) Negativo MALLAMPATI: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
( ) Dispneia ( ) Internação recente ( ) Tabaco ____ cigarros/dia
( ) Apneia do Sono ( ) Crises recentes ( ) Álcool ( ) Drogas Peso (kg):___ Altura (m):___ PA (mmHg):__
( ) DPOC ( ) IVAS ( ) Expectoração ( ) Outros: ____________________ FC (bpm):___ FR (ipm):___ Temp. (ºC):___
( ) Outros: ____________________ ________________________________________
ALERGIAS ( ) Negativo ________________________________________
RENAL ( ) Negativo
( ) Doença Renal Crônica ( ) Diálise Exames Laboratoriais
( ) Insuficiência Renal ( ) Creatinina ≥2
( ) Outros: ____________________ Ur: ____ Cr: ____ Glicose: ____ TAP/INR: ____
T: ____ TS: ____ Plaq: ____ PTTa: ____
DIGESTIVO ( ) Negativo CIRURGIA/ANESTESIA PRÉVIA ( )Negativo Na: ____ K: ____ Ca: ____ Mg: ____ CI: ____
( ) Ref. Gastro-esofágico ( ) Gastrite Hb: ____ Ht: ____ Leuc: ____
( ) Úlcera péptica ( ) Hepatite
( ) Vômitos/Diarreia ( ) Icterícia ASA: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 E
( ) Hérnia de Hiato ( ) Cirrose
( ) Const. Intestinal Conduta:
( ) Outros: ____________________ Risco de Hemorragia ( ) Negativo

NEUROLÓGICO ( ) Negativo História sugestiva de coagulopatia

( ) Convulsões ( ) AVC ou AIT ( ) Sim ( ) Não
HISTÓRIA DE NÁUSEAS / VÔMITOS NO PO
( ) Dormência/ Fraqueza ( ) Cefaleia Aceita transfusão
( ) Sim ( ) Não
( ) Lesão medular ( ) Hipet. IC ( ) Sim ( ) Não
( ) Lombalgia ( ) Vertigem Tipagem sanguínea ( ) Sim ( ) Não
HISTÓRIA FAMILIAR – PROBLEMAS COM ANESTESIA
( ) Outros: ____________________ Reserva de ___ U. Conc. de Hemácias
( ) Sim ( ) Não
Qual? _____________________________
UTI ( ) Negativo
Reserva: ( ) Sim ( ) Não

EXAMES COMPLEMENTARES
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Anestesia proposta: Jejum:

Retornos: ( ) Não ( ) Sim

Motivos:
Exames complementares/encaminhamento p/ interconsulta. Qual?

Observações e orientações:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Assinatura/Carimbo: Data: _____ / _____ / _____