FORMULÁRIO – Centro Cirúrgico

Sistematização e Assistência de Enfermagem Peri-operatória - SAEP

Código: FORM.HRT.CC.001 Versão: 001 Página 1 de 3

Nome do Paciente: Data de Nascimento: _____/_____/________

Idade: Sexo: M ( ) F ( ) RG ( ) ou CPF ( ): Cartão SUS:

Setor de Origem: Leito: Prontuário:

SAEP
Diagnóstico Inicial:
Indicação Cirúrgica:
ACOLHIMENTO CIRÚRGICO

Antecedentes pessoais: ( )Diabetes ( )Hipertensão ( )Ex/Ou Tabagista ( )Outros: _____________________________________

Orientação tempo e espaço: ( )Orientado ( )Desorientado ( )Confuso ( )Sonolento ( )Memoria prejudicada ( )Comatoso
Exames Laboratoriais: ( ) NÃO ( ) SIM, data do exame _____/_____/________ Peso: ________ kg Altura: ________ m/cm
( ) Não Apresentou ( ) Tomografia ( ) Ressonância ( ) Ultrassonografia ( ) RX ( ) Eletrocardiograma ( ) Ecocardiograma
( ) Teste Ergométrico ( ) Mamografia ( ) Colonoscopia ( ) Endoscopia ( ) outro:
Laudo Anatomopatológico: ( ) NÃO ( ) SIM, informar: _______________________________________________________________
Retirada de Prótese (s): ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NA – Tipo: Comorbidades:
Retirada de Adorno (s): ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NA – Tipo: Alergia:
Faz uso de medicações: ( ) NÃO ( ) SIM, informar: ____________________________________________________________________
SINAIS VITAIS: Pulso: _______ bpm ; Pressão Arterial: ______ x _______ mmhg ; SPO2: _______ % ; Temperatura: ________ º C.
Riscos: ( ) Queda ( ) Lesão de Pele ( ) Bronco Aspiração ( ) Lesão por Pressão BRADEN ________ Hora: ______:______ h.
Identificação do Profissional:
Carimbo e Assinatura

Classificação Cirúrgica: Eletiva ( ) Urgência ( ) Emergência ( )

Data: _____ / _______ / ________ Horário: Glicemia Capilar: mg/dl Horário:
PRÉ - OPERATÓRIO IMEDIATO

Risco Cirúrgico: ( )SIM ( )NÃO ( )NA Pré-Anestésico: ( )SIM ( )NÃO ( )NA Confirma Jejum: ( ) SIM ( ) NÃO
Retirada de Prótese (s): ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NA – Tipo: Comorbidades:
Retirada de Adorno (s): ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NA – Tipo: Alergia:
Orientação tempo e espaço: ( )Orientado ( )Desorientado ( )Confuso ( )Sonolento ( )Memoria prejudicada ( )Comatoso
Checar tricotomia realizada: ( ) No Hospital ( ) Na residência Região tricotomizada:
Sondas/Drenos/Cateteres/Curativos: ( ) NÃO ( ) SIM, informar:
Sítio Cirúrgico Demarcado ( ) NA ( ) NÃO ( ) SIM, local:
Acesso venoso periférico em: ( )MSE ( )MSD ( )MID ( )MIE Nº do dispositivo _________ ( ) Acesso Central:
Tomou medicação antes do procedimento: ( ) Não ( ) Sim. Quais? ___________________________________________________
SINAIS VITAIS: Pulso: _______ bpm ; Pressão Arterial: ______ x _______ mmhg ; SPO2: _______ % ; Temperatura: ________ º C.
Riscos: ( ) Queda ( ) Lesão de Pele ( ) Bronco Aspiração ( ) Lesão por pressão ELPO Hora: ______:______ h.
Identificação do Profissional:
Carimbo e Assinatura

SIG IN (antes da indução anestésica) TIME OUT (Antes da punção/incisão) SIGIN OUT (Antes do paciente sair da sala)
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( ) Checar identificação do paciente; ( ) Confirmação da equipe em Sala; ( ) Registro documental do procedimento

( ) Consentimento informado preenchido e
assinado pelo médico e paciente;
( ) Sítio Cirúrgico demarcado ( ) NA;
( ) Lateralidade ( ) D ( ) E ( ) NA;
( ) Alergia ( ) SIM ( ) NÃO;
TIME OUT
( ) Confirmação da identificação do
paciente verbalmente;
( ) Confirmação verbal do cirurgião sobre
o procedimento a ser realizado;
( ) Demarcação confirmada ( )NA
(SAEP, evoluções, descrições e etc.)
( ) Amostra Anatomopatológica,
acondicionada corretamente, identificada e
registrada ( ) NA
( ) Problema em equipamento ( )NÃO

( ) Reserva de UTI ( ) NA ; ( ) Antibiótico realizado ( )NA Qual: ________________________________

( ) ATB Profilático 60 min antes da incisão
____:___h Incisão ___ : ___ h;
( ) Equipamentos checados por: ________;
( ) Material de intubação checado;
( ) Kit de intubação difícil disponível;
( ) Perda sanguínea acima de 500ml;
( ) Reserva Confirmada e acesso
planejado.
Identificação do Profissional:
Carimbo e Assinatura
( ) Todos materiais e equipamentos ( ) Cuidados anestésicos especiais ( ) NÃO
disponíveis e funcionando; Quais: _______________________________
( ) Placa de bisturi em local adequado ( ) Soros, Drenos e Acessos identificados e
( ) Implantes e materiais disponíveis devidamente checados
. ( ) Necessidade de UTI reservada ( )NÃO
( ) Nº de Instrumentais _________.
( ) Nº de Compressas ________.
( ) Nº de perfuro-cortantes ________.

Nº da S.O.: Entrada na S.O: _ _ __:__ __h

Orientação tempo e espaço: ( )Orientado ( )Desorientado ( )Confuso ( )Sonolento ( )Memoria prejudicada ( )Comatoso
Anestesia iniciada: ____:____h Tipo de anestesia: ( ) Bloqueio ______________________ ( )Sedação ( )Local ( )Peridural ( )Raquidiana
Tipo de anestesia: ( )Geral - TOT: nº_________ ( ) simples ( ) aramado ( ) com cuff ( ) sem cuff
Anestesiologista: _______________________________ Antibioticoprofilaxia: ( ) não, ( ) não se aplica, ( ) sim
1ª Dose: ____:____h Repique: ____:____h Repique: ____:____h Nome Antibiótico:
Cirurgia 1 - Início do procedimento: ____:____h - Término: ____:____h
Cirurgião Principal: ______________________________________ Cirurgião Auxiliar: ___________________________________________
Instrumentador: ____________________ Circulante: _________________________ Enfermeiro: __________________________________
Peça Cirúrgica biópsia por congelação: ______________________________ Anatomopatológico: ________________________________
Cirurgia Realizada:___________________________________________________________________________________________________
INTRA OPERATÓRIO

Potencial de Contaminação: ( ) Limpa ( ) Potencialmente Contaminada ( ) Contaminada ( ) Infectada

Cirurgia 2 - Início do procedimento: ____:____h - Término: ____:____h
Cirurgião Principal: ______________________________________ Cirurgião Auxiliar: ______________________________________
Instrumentador: ____________________ Circulante: _________________________ Enfermeiro: ________________________________
Peça Cirúrgica biópsia por congelação: ______________________________ Anatomopatológico: ______________________________
Cirurgia Realizada:_________________________________________________________________________________________________
Potencial de Contaminação: ( ) Limpa ( ) Potencialmente Contaminada ( ) Contaminada ( ) Infectada
Posição do paciente:
Sinais Vitais
( )Dorsal ( )Ventral ( )Sims
( )Lateral D ( )Lateral E Hora Pulso PA SO2 Tax
( )Ginecológica/Litotomia Entrada
Preparo da pele: ( ) Clor.Degermante Início
( ) Clor. Alcoólico ( ) SF 0,9% 15´
30´
45’
Punção venosa Periférica: 60’
Incisão Cirúrgica: -|-|-|-|- Término
Monitorização cardíaca:
Cateter Venoso Central: Intercorrências: ( ) Não ( )Sim:
PAM: ( ) Arritimias / Fibrilação ( ) AVC ( ) PCR
Drenos: ( ) Vômito ( )Tremores ( ) Hipertensão
Placa de Bisturí: ( ) Hipotensão ( ) Dor Precordial ( ) Cefaleia
( ) Edema Agudo de Pulmão ( ) Bradicardia
Obs: Preencher com os símbolos no boneco ao ( ) Outros:_______________________________
lado de acordo com dispositivos!
( ) Óbito
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CONTAGEM DE COMPRESSAS (CIRURGIA DE CAVIDADES), GAZES E PÉRFURO-CORTANTES

TOTAL
Gases

Compressas

Fios c/ Agulha

Laminas Perfurador de Dreno

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Contagem de Compressas confere? ( ) sim ( ) não Justifique: ____________________________________________________________

Contagem de Instrumentais confere? ( ) sim ( ) não Justifique: ___________________________________________________________
Líquidos Infundidos: Nº de S.F 0,9%: ____ Nº de S.G 0,5%:____ Nº de Ringer Lactato:____ Nº de Hemoderivados e Tipo: ________
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS ( ) NÃO ( ) SIM

Identificação do Profissional:
Carimbo e Assinatura
SAÍDA DA SALA OPERATÓRIA E ENCAMINHAMENTO
Hora: _____:_____h Destino: ( ) RA ( ) UTI Adulto ( ) UTI Pediátrica ( ) UTI Neonatal ( ) Clínicas ( ) Acolhimento ( ) Óbito
Nível de Consciência: ( ) consciente ( ) inconsciente ( ) orientado ( ) desorientado ( )comatoso ( ) sonolento
Ventilação: ( ) intubado ( ) traqueostomia ( ) oferta de O2 ( ) ar ambiente ( ) cateter nasal
Cateter Peridural: ( ) Colostomia: ( ) Hemocomponente: ( ) CH ( ) PFC Sonda: ( ) Gastrica nº ____ Enteral nº ____ Foley nº _____
Lesões: Pele ( ) Por Pressão ( ) identificar o local:
Descrever o Curativo:
SINAIS VITAIS: Pulso: _______ bpm ; Pressão Arterial: ______ x _______ mmhg ; SPO2: _______ % ; Temperatura: ________ º C.
Identificação do Profissional:
Carimbo e Assinatura