Data: ______/_______/______

FICHA DE ADMISSÃO Hora: ____________________

Enfermeiro: _______________

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Estado Civil:_________________________
Endereço: _________________________________________________________
Telefone: _______________________

2. AVALIAÇÃO CLÍNICA
- Doenças prévias ou já diagnosticadas:
Acidente Vascular Cerebral Anemia Asma Diabetes Hipertensão Arterial
Doença Arterial Coronariana Insuficiência Cardíaca Incontinência Urinária
Ansiedade Depressão Epilepsia Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Outras: _________________________________________

- Alergia: ( ) SIM ( ) NÃO Quais? ________________________________

3. ANAMNESE
- Nível de Consciência:
( ) Lúcido ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Desorientado
- Sistema Respiratório:
( ) Eupneico ( ) Dispneico ( ) Taquipneico
- Locomoção:
( ) Deambula ( ) Deambula com auxílio ( ) Cadeira de rodas ( ) Acamado
- Ausculta Respiratória:
( ) Estertores ( ) Sibilos ( ) Roncos
- Pele e Mucosa:
( ) Íntegra ( ) Hidratada ( ) Edema
( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Cianótica
- Abdome:
( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Plano ( ) Flácido

- Algia:
( ) Presente ( ) Ausente

Região: _____________________________________________________________

- Úlcera:
( ) Presente ( ) Ausente Grau: ____________________

Região: _____________________________________________________________

4. SINAIS VITAIS:
Frequência Cardíaca: ____________________
Frequência Respiratória: ____________________
Pressão Arterial: ____________________
Saturação: ___________________
Temperatura: ___________________

5. USO DE MEDICAMENTOS:
( ) SIM ( ) NÃO
Quais? _____________________________________________________________

Assinatura do Enfermeiro: _________________________________________________