IDENTIFICAÇÃO

Nome Completo: _________________________________________ Idade: _______

Estado Civil: _________________________ Sexo: ___________________________
Nacionalidade:_______________________ Naturalidade: ____________________
Idoso Intermeditado: ( ) Não ( ) Parcialmente ( ) Totalmente
Nome do Curador: ____________________________________________________
Contato: ( ) ____________________ ( ) _______________________
Idoso em processo de Curateia: ( ) Sim ( ) Não

ANAMNESE GERIÁTRICA AMPLA

Admissão: _____________________________________________________
MEEM Anual: ____________________________________________________
EDG Anual: _____________________________________________________
LAB 6/6M: _____________________________________________________
Audiometria Anual: ______________________________________________
Espirometria Anual: ______________________________________________
ECG 6/6M: _____________________________________________________
Preventivo: ______________________________________________________

Queixa Principal: _________________________________________________

História da Doença Atual: _______________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
HPP/Neoplasia/Cirurgias: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Vícios: _________________________________________________________
Asma/Bronquite:__________________________________________________

CALENDÁRIO VACINAL

VACINA INFLUENZA
- Dose Única Anual
- Rotina
- Posto de Saúde (a Trivalente 3V)
- Clínicas Privadas (a Tetravalente 4V)
VACINA DE HERPES ZOSTER
- Dose Única
- Rotina
- Clínicas Privadas
OBS.: Diminui a incidência da doença e ainda previne complicações como a
neuralgia pós-herpética.

VACINA HEPATITE B
- Em idosos que não foram vacinados ou não tem registro
- 3 doses (0-1-6 meses)
- Rotina
- Posto de Saúde ou Clínica Privadas

VACINAS PNEUMOCÓCICAS (VPC13 E VPP23)

- Previne Pneumonia, Meningite E Otite
- Esquema: Iniciar com uma dose de VPC13 seguida de uma dose de VPP23
seis a 12 meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco aos após a
primeira
- Rotina
- Posto de Saúde: Apenas VPP23, somente para asilados e grupos de risco
- Clínicas Privadas: Ambas, VPC13 e VPP23

VACINA TÉTANO, DIFTERIA E COQUELUCHE

- Vacina Tríplice Bacteriana Acelular do tipo Adulto (DTPA)
- Vacina Duplo (Difteria e Tétano) DT
- Esquema de Vacinação Completo: Reforço com DTPA de 10/10 anos
- Esquema de Vacinação Incompleto: Uma dose de DTPA a qualquer momento
e completar vacinação básica com uma ou duas doses de DT de forma a totalizar
3 doses de vacina contendo o componente tetânico.
- Não vacinados ou sem histórico: Uma dose de DTPA e duas doses de DT (0-
2-4 a 8 meses)
- Rotina
- Posto de Saúde: DT e DTPA para profissionais da saúde.
- Clínicas Privativas: DTPA e DTPA-VIP

BIZU: MM rx crânio com lesões típicas em forma de saca-bocado;

Sono:_________________________________________________________
Alimentação:____________________________________________________
Atividade Física: _________________________________________________
Abvds e Aivds:___________________________________________________
Memória: _______________________________________________________
Delírio: _________________________________________________________
Queda: _________________________________________________________
 Ef: ____________________________________________________________
Humor: ________________________________________________________
Vac. COVID: ____________________________________________________
Vac. Influenzae: __________________________________________________
Def. Auditivo: ____________________________________________________
Def. Visual: _____________________________________________________
Vida Sexual: ____________________________________________________
Vida Ginecológica: ________________________________________________
MEEM: _________________________________________________________
EDG: __________________________________________________________
Teste do Relógio: _________________________________________________

Exame Físico:
Fâneros e Pele:
IMC:
<18,5: Abaixo do Peso
Entre 18,6 e 24,9: Ideal
Entre 25 e 29,9: Levemente Acima
Entre 30 e 34,9: Obeso Grau I
Entre 35 e 39,9: Obeso Grau II
>40: Obeso Mórbido
Exames complementares:__________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Impressão/diagnóstico: ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Conduta: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ANAMNESE / EXAME FÍSICO

Neurológico: ( ) Lúcido ( ) Interage ( ) Acordado ( ) Desorientado ( ) Confuso
( ) Agitado ( ) Prostrado
( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Ictérico
 RESPIRATÓRIO
Frequência Respiratória: ______ irmp
( ) Eupneico ( ) Bradipneico ( )Taquipneico ( ) Dispneico

Saturação 02: ______ Ausculta Pulmonar: _____________________

DIGESTIVO
Abdômen: ( ) Plano ( ) Escavado ( ) Globoso ( ) Flácido ( ) Indolor ( ) Doloroso

Peristalse: ( ) Presente ( ) Diminuída ( ) Ausente

Funções Intestinais: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pastosa ( ) Líquida

HEMODINÂMICA

Frequência Cardíaca: _____bpm ( ) Normocárdico ( ) Taquicárdico ( ) Bradicárdico

Pressão Arterial: ____________ ( ) Normotenso ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso

Genitália: ( ) Íntegra ( ) Lesão ( ) Edema

INTEGRIDADE CUTÂNEA

Membros Superiores: ( ) Livres ( ) Edemaciados +______

Membros Inferiores: ( ) Livres ( ) Edemaciados +______

Lesões de Pele: ( ) Sim ( ) Não

Lesão por Pressão: ( ) Sim ( ) Não Local_________________ Estágio __________