INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Data da coleta: ___/___/____ Data da internação: ___/___/_____ Nº Formulário:__________ Enfermaria:__________________ Nº do

DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS
Nome:________________________________________ Nascimento:____/____/______
Naturalidade:________________________________ Reside em:_________________________________________
Tipo Sanguíneo:_____ RH:______ Soropositivo: ( ) Sim ( ) Não
Pessoas de convívio: 1. ( ) Marido 2. ( ) Filhos e Marido 3. ( ) Só 4. ( ) Outro:________________
Cor da Pele: 1. ( ) Branca 2. ( ) Negra 3. ( ) Parda
Estado civil: 1. ( ) Casado 2. ( ) Solteiro 3. ( ) Divorciado 4. ( ) Viúvo 5. ( ) União estável
Escolaridade: 1. ( ) Nenhuma 2. Ensino Fundamental: ( ) Completo ( )Incompleto. 3. ( ) Ensino Médio: ( ) Completo ( ) Incompleto. 4.
Ocupação: 1. ( ) do lar. 2. ( ) Empregada doméstica. 3. ( ) Desempregado. 4. ( ) Aposentado.
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não
Nome:____________________________ Dose diária:________________________________________
VALORES E CRENÇA
Religião: ( ) Católico ( ) Evangélico:________________ ( ) Espírita ( ) Outro:____________________________
Interferência na religião sobre o tratamento
( ) Não ( ) Solicita assistência espiritual Recebe/doa tranfusão sanguína: 1. ( ) Sim 2. ( ) Não
Restrito a algum alimento por motivo religioso: ( ) Sim, qual:___________________________________ ( ) Não
Restrito de algum procedimento por motivo religioso: ( ) Sim, qual: ______________________________ ( ) Não

ANAMNESE
Queixa principal:
Local:_________________ Quando surgiu:_______________________ Intensidade:_________________________
Fatores agravantes:_____________________________________________________________________________
Histórico de doenças:____________________________________________________________________________
Tratamentos anteriores:_______________________________________________________________________
Histórico de doença na família
1. ( ) Hipertensão 2. ( ) Diabete tipo:____ 3. ( ) Câncer 4. ( ) Obesidade 5. ( ) Outro:__________________________
Quem?: 1. ( ) Mãe 2. ( ) Pai 3. ( ) Irmão 4. ( ) Outro: ____________________________________________________
Morte na família: 1. ( ) Sim, quem:_______________, Motivo:_________________________ 2. ( ) Não
Hábitos e costumes
Tabagista: ( ) Sim, quantidade/dia:_______________________ ( ) Etilista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Socialmente
Uso de drogas: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_________________________________________________________________
. Quantas refeições realiza diariamente:______ . Consome frutas, legumes e verduras: ( ) Sempre ( ) Raramente ( ) Nunca
. Consome embutidos: ( ) Sempre ( ) Raramente ( ) Nunca
Distúrbios alimentares: ( ) Sim ( ) Não ( ) SNE ( ) GTT ( ) Outro:______________________________________________
. Quantas horas de sono por noite: _________ 1. ( ) Insônia 2. ( ) Apnéia do sono 3. ( ) Outro:_______________________
. Prática de Exerícios Físicos: ( ) Regularmente ( ) Raramente ( ) Sedentário
. Atividade sexual:
1. ( ) Sem alteração 2. ( ) Alteração: ( ) IST ( ) Gestação ( ) Câncer ( ) Dor ( ) Sangramento ( ) Culpa ( ) Outro:_______________________________________________________________________________________________
Eliminações Gastrointestinais
( ) S/alterações ( ) C/alterações: ( ) Náusea ( ) Êmese ( ) Diarreia ( ) Melena ( ) Gastralgia ( ) Constipação
Outro:_______________________________________________________________________________________________
Eliminações Urinárias
( ) Sem alterações ( ) Com alterações: ( ) Polaciúria ( ) Nictúria ( ) Oligúria ( ) Incontinência ( ) SVD ( ) Disúria
Toma banho quantas vezes por dia:___________ Costuma fazer higienen oral quantas vezes ao dia:_________
Alergias:( ) Sim ( ) Não Qual tipo:__________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
SSVV: PA___________mmHg FC_________bpm FR_______ irpm SpO2:______% T:________ Glicemia:_________
Dor (escala numérica): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estatura:_______cm Peso:___________Kg
Mucosas: ( ) S/alterações ( ) Hipocoradas ( ) Outro:
Nível de Consciência: ( ) Paciente acordado e alerta ( ) Alteração: _____________________________________________________
Orientação: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:________________ Memória: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:_______________________
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Midríase ( ) Miose Reflexo motor: ( ) Normal ( ) Diminuido ( ) outro_____________________
Mobilidade Física: MMSS ( ) Preservada ( ) Paresia ( )Plegia ( ) Parestesia MMII ( ) Preservada ( ) Paresia ( ) Plegia ( ) Parestesia
( ) Movimentos lentos ( ) Movimentos involuntários ( ) Força motora diminuida ( ) Outro:_____________________________________
( ) Cefaleia ( ) Crises convulsivas ( ) Fotofobia ( ) Rigidez na nuca ( ) Sinal de Kernig ( ) Sinal de Brudzinski ( ) outro:_______________
Pele: ( ) S/ alterações ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Anasarca ( ) Edema ( ) LPP Local:_______________( ) Outro:
Cabeça
Nervos cranianos:
Nervo olfatório: ( ) S/ aterações ( ) Alterações:_____________ Nervo Óptico: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:________________
Nervos Oculomotor, troclear e adbucente: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:___________________ Nervo trigêmeo: ( ) S/ Alterações
( ) Alterações:______________ Nervo Facial: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:______________ Nervo Vestibulococlear: ( ) S/alterações
( ) Alterações:______________ Nervo Glossofaríngeo: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:_______________ Nervo vago: ( ) S/ alterções
( ) Alterações:______________ Nervo Acessório: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:____________ Nervo hipoglosso: ( ) S/ alterações
Couro cabeludo: ( ) S/ alterações ( ) Sujidade ( ) alterações:_________________ Nariz: ( ) S/ alterações ( ) Sujidade ( ) Desvio de septo
Ouvido: ( ) S/ aterações ( ) Sujidade ( ) Alterações:____________ Boca: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:__________________________
Expressão facial: ( ) Normal ( ) Parkinsoniana ( ) Basedowniana ( ) Renal ( ) Cushingoide ( ) Mixedematosa ( ) Leonina ( ) Acromegálica
Pescoço
( ) Sem alterações ( ) Linfonodos ( ) Tireóide aumentada ( ) Lesões
Movimentação: ( ) S/ alterações ( ) Alterações:________________________________
Traquéia: ( ) Simétrica ( ) Presença de massas ( ) Creptação
Tórax
Tipo de tórax: ( ) Normal ( ) Globuloso ( ) Sifático ( ) Escavado ( ) Cariniforme FR: ( ) Eupneico ( ) Apneico ( ) Bradipneico ( ) Taquipneico
Tipo de respiração: ( ) Costal superior ( ) Toraco abdominal
Ritmo Respiratório: ( ) Regular ( ) Irregular: ( ) Dispneia ( ) Platipneia em pé ( ) Ortopneia deitado ( ) Trepopneia ( ) Cheyne-Stokes ( ) Kussmaul ( ) Biot
Palpação: Creptações: ( ) Sim ( ) Não ( ) Frêmitos: ( ) Toracovocal ( ) Brônquico
Tônus muscular: ( ) Normal ( ) Presença de massa ( ) Edema
Expansbilidade Torácica: ( ) Normal ( ) Diminuida unilateralmente (D) (E) ( ) Diminuida belateralmente
Percursão: ( ) Som Claro Pulmonar ( ) Timpânico ( ) Maciço ( ) Submaciço
Ausculta:
Sons Respiratórios: ( ) Normais ( ) Ruídos adventícios: ( ) Creptações finas ( ) Creptações Grossas ( ) Ronco ( ) Sibilo ( ) Atrito Pleural ( ) Cronagem
Sons Locais: ( ) Broncofonia ( ) Egofonia ( ) Sinal de Pectoriloquia áfona
Inspeção
Ictus cordis: ( ) normal ( ) pulsante Propulsão: ( ) visível ( ) não visível Presença de abaulamento ( ) sim ( ) não
Palpação:
Ictus cordis: ( ) Localização normal ( ) deslocado para cima ( ) deslocado para baixo
Presença frêmitos ( ) não ( ) sim Localização:_______________________ Situação do ciclo cardíaco:________________ Intensidade: _______________________
Ausculta:
Ritmo Cardíaco: ( ) Binário ( ) Tríplice ( ) Galope ( ) Irregular
Intensidade RC: ( ) normofonético ( ) hipofonético ( ) hipofonético
Exame das Mamas
Inspeção Estática:
Nº de mamas _____ Forma: ( ) globosa ( ) periforme ( ) plana ( ) pendente Mamilo: ( ) protuso ( ) semi protuso ( ) pseudoumbilicado (
) invertido ( ) hipertrófico
Inspeção Dinâmica
Presença de retrações: ( ) MD ( ) ME ( ) não Presença de abaulamento: ( ) MD ( ) ME ( ) não Outros comprometimentos:
Palpação
Presença de massa palpável: ( ) não ( ) sim Localização:_______ Consistência: ( ) edematosa ( ) cística ( ) firme ( ) endurecida ( ) macia
Mobilidade: ( ) fixa ( ) móvel Tamanho:_________ Dor: ( ) sensível ( ) insensível Textura: ( ) uniforme ( ) nodular ( ) granular
Presença de secreção mamilar: ( ) não ( ) sim ( ) normal ( ) serosa ( ) serossanguinolenta ( ) purulenta ( ) colostro
Abdôme
Inspeção:
Forma e simetria: ( ) Abdôme plano ( )Abdômen escavado ( ) Globoso ( ) Piriforme ( ) Em batráquio ( ) Avental ( ) Pendular ( ) Abaulamentos ( )Retrações
Alterações da pele e subcutâneo: ( )Edema ( ) Icterícia ( ) Sinal de Grey Turner ( ) Cullen
( )Circulação colateral ( ) Hérnias ( )Peristaltismo visível ( ) Pulsações
Ausculta:
Ruídos hidroaéreos: ( ) Normoativos ( ) Hiper-ativos ( ) Hipoativos ou abolidos ( ) Timbre metálico ( ) Sopros vasculares ( ) Atritos
Percursão: ( ) Som timpânico ( ) Espaço de Traube ( ) Hiper-timpanismo ( ) Sub-macicez ( ) Macicez

Exame Geniturinário
Exame Físico da Genitália Masculina
Quando o problema apareceu ___________ Ele é: ( ) Constante ( ) Frequente ( ) Intermitente Quanto tempo dura _________
Como foi o início: ( ) súbito ( ) gradual | Quais atividades o paciente estava realizando no momento do aparecimento do problema:

Esse problema limita sua atividade diária: ( ) Sim ( ) Não | Qual a extensão da limitação:
O que melhora e o que piora o problema