HOSPITAL REGIONAL DE COARI PREFEITO DR.

ODAIR CARLOS GERALDO

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA – SND
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA I

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – PEDIATRIA

PACIENTE: _______________________________GENERO: ( ) F ( ) M CLÍNICA ______ LEITO: ______

IDADE: _________ DATA DA INTERNAÇÃO: ____/_____/_____ DATA DA TRIAGEM:_____/___/ _____
DIAG. CLÍNICO:____________________________ DIAG. NUTRICIONAL:___________________________

ANAMNESE ALIMENTAR:
Tipo de Dieta: ______________________________________ Nº de refeições ao dia? ______________
Apetite: ( ) inapetência ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído
Dentição: Completa ( ) incompleta ( ) prótese dentaria ( )
Mastigação: Lenta ( ) moderada ( ) rápida ( )
Aversão Alimentar: ( ) não ( ) sim
Alergia Alimentar: ( ) não ( ) sim
Se sim quais? _________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO:
Boca ( ) baixa produção de saliva ( ) candidíase ( ) afta ( ) sem alterações
Olhos e conjuntivas ( ) brilho reduzido ( ) encovados ( ) hipocorada ( ) sem alterações
Pele ( ) seca ( ) elasticidade reduzida ( ) icterícia ( ) sem alterações
Têmporas ( ) atrofia bitemporal ( ) osso protuberante ( ) sem alterações
Bola gordurosa de ( ) depletada ( ) asa quebrada ( ) sem alterações
bichart
Abdome ( ) escavado ( ) umbigo em chapéu ( ) sem alterações
Cabelo ( ) perda de brilho ( ) seco ( ) quebradiço ( ) despigmentação ( ) fácil
de arrancar
Face ( ) seborreia nasolabial ( ) edema ( ) aparência de tristeza
Labios ( ) estomatite angular ( ) queilite
Língua ( ) glossite ( ) magenta ( ) atrofia ( ) hipertrofia das papilas ( ) sem
alterações
Gengiva ( ) esponjosa ( ) sangramento ( ) sem alterações
Unhas ( ) coiloníquea ( ) quebradiças
Dispneia ( ) leve ( ) moderada ( ) grave ( ) não apresenta
Edema ( ) leve ( ) moderada ( ) grave ( ) não apresenta
Indicar o membro________________________ ( ) membros superiores ( ) membros inferiores
Hábito Urinário: ( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído │Frequência: ____________________
Hábito Intestinal:( ) normal ( ) aumentado ( ) diminuído │nº de evacuações diárias:( ) 1 ( ) 2 ( )3+

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS:
Náuseas: ( ) sim ( ) não Frequência/dia: Disfagia: ( ) sim ( ) Frequência/dia:
não
Vômito: ( ) sim ( ) não Frequência/dia: Odinofagia: ( ) sim ( ) Frequência/dia:
não
Diarreia: ( ) sim ( ) não Frequência/dia: Pirose: ( ) sim ( ) não Frequência/dia:
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SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA – SND
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA I

Constipação: ( ) sim ( ) Frequência/dia: Flatulências: ( ) sim ( Frequência/dia:

não ) não
DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
INDICADORES ESCORES
Estatura (cm) Perímetro Cefálico x Idade
Peso atual (kg) Peso x Idade
Peso usual (kg) Comprimento ou Altura x Idade
Peso ideal (kg) p50 IMC (kg/m2)
Perímetro cefálico (cm) IMC X IDADE
Idade e/ou data nascimento Albumina (g/dL)

DADOS BIOQUÍMICOS:
Exame Resultado Classificação Exame Resultado Classificação

Conclusão:___________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
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NECESSIDADES ENERGÉTICAS:

VET (kcal/kg): ___________________kcal/dia

Cálculo de Proteínas: ______________ g
Recomendação Hídrica: _____________ ml/dia
Obs.: Em caso de paciente renal (c/ edema) deve seguir as orientações médicas.

CONDUTA NUTRICIONAL:
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Responsável (assinatura e carimbo)