CRN/MG: 00000

Ficha de Avaliação Nutricional para Pacientes Hospitalizados

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Unidade de Internação: ____________________________________________________.
Nome: __________________________________________________________________.
Sexo: F ( ) M ( ) Data de Nascimento: __/__/__ Idade:_______anos.
Naturalidade: _______. Escolaridade: _______. Profissão: _______.

2. DADOS CLÍNICOS
Motivo da Internação:______________________________________________________.
Histórico da Doença Atual:__________________________________________________.
História Pregressa:_________________________________________________________.
História Familiar:__________________________________________________________.
Diagnóstico Clínico:________________________________________________________.
Uso de Medicamentos:_____________________________________________________.
Apresenta alguma Intolerância/Alergia Alimentar:_______________________________.

3. EXAME FÍSICO
Cabelos: C/Queda ( ) Quebradiço( ) Ressecado( ) Despigmentado( )
Mucosa: Hipocorada ( ) Hipo-hidratada ( )
Boca/Dentição: Completa ( ) Incompleta ( ) Prótese ( )
Cutâneo: Descamativa ( ) Petéquias ( ) Hipo-hidratada ()
Extremidades: Má perfusão ( ) Edema ( )
Capacidade Funcional Física: ( ) Acamado ( ) Acamado + Móvel ( )Deambulando
Modo de se Alimentar: ( ) Não é capaz de se alimentar sozinho ( ) Alimenta-se sozinho,
porém com dificuldade ( ) Alimenta-se sozinho sem dificuldade
Possui algum tipo de vício ? ( ) Álcool ( ) Drogas ( ) Tabaco

4. SINTOMAS GASTROINTESTINAS
Náuseas /Vômitos ( ) S ( ) N
Diarreia/ Flatulência ( ) S ( ) N
Constipação ( ) S ( ) N
Disfagia ( )S( )N
Odinofagia ( ) S ( ) N
Pirose ( )S( )N
Frequência/dia: ___________________.
Frequência/dia: ___________________.
Frequência/dia: ___________________.
Frequência/dia: ___________________.
Frequência/dia: ___________________.
Frequência/dia: ___________________.
 CRN/MG: 00000

5. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso Atual (Kg):________. Peso Usual (Kg): ________. Estatura (m): ________.
%Perda de Peso/mês: ________. IMC (Kg/m2): ________. PCT (mm) triciptal: ________.
PCB (mm) bíceps: ________. PCSI (mm) suprailíaca: ________.
PCSE (mm) subescapular: ________. CB (mm) Circunferência de braço: ________.
CMB (cm) Circunferência muscular do braço: ________.
CC(cm) Circunferência de Cintura: ________. Peso Massa Magra (Kg): ________.
Peso Massa Gorda (Kg): ________. Altura do Joelho:________.
Circunferência Panturrilha:________.

6.EXAMES BIOQUÍMICOS

TIPO VALOR 1° DATA 2° DATA 3° DATA

PADRÃO
Pressão Arterial
Glicemia (mg/dl)
Colesterol total (mg/dl)
Triglicerídeos (mg/dl)
VLDL (mg/dl)
LDL (mg/vl)
HDL (mg/dl)
Uréia (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Hemácias (milhões/ml)
Hemoglobina (g/dl)
HMC
VCM
Leucócitos (ml)
Sódio (mg/dl)
Potássio (mEq/L))
Albumina (g/dI)

Diagnóstico Nutricional, segundo parâmetros observados:

Aceitabilidade da Dieta Hospitalar:

Evolução: