Int+coag+2ed+10 10

Licensed to lmendesf1@gmail.com - lmendesf1@gmail.
com - HP12316657558806
Licensed to lmendesf1@gmail.com - lmendesf1@gmail.com - HP12316657558806
Interpretação
do
Coagulograma
E novos parâmentos
plaquetários - 2º ed.
Uma abordagem sobre os exames do
coagulograma de rotina, novos parâmetros e seus
significados clínicos
Prof. Paulo Roberto Merisio
Outubro de 2022
Prof. Dr. Marcos Kneip Fleury
Vivemos tempos em que a internet nos fornece virtualmente todas as

informações que necessitamos de modo rápido e fácil.
A literatura tradicional está repleta de textos, que oferecem ao hematologista
laboratorial condições de estudo das principais metodologias empregadas na
realização dos testes hematológicos, entretanto, os textos leves, de fácil leitura
ainda são poucos.
Neste cenário surgem algumas iniciativas entre as quais destaco o trabalho do
Professor Paulo Roberto Merisio. Jovem profissional com comprovada
experiência na rotina hematológica, grande capacidade de abordar com
simplicidade temas de grande complexidade e perfeitamente conectado com as
necessidades de ensino que dominam o século XXI.
A organização de um trabalho como esse necessita que o autor apresente além
da experiência, a capacidade de identificar as dúvidas que surgem para quem
está à frente de amostras que necessitam de resultados rapidamente.
O e-book “Interpretação do Coagulograma e Novos Parâmetros Plaquetários”
permite o acesso de forma simples e rápida às principais informações
necessárias à interpretação dos principais testes do coagulograma.
A satisfação de fazer esta apresentação não se fundamenta somente na
importância do texto, mas na alegria de recomendar aos colegas o trabalho de
um amigo e companheiro de muitos anos.
O Autor
Paulo Roberto Merisio é Farmacêutico e Bioquímico com

Especialização e Mestrado na área de Hematologia.
Diretor da HemoClass, que conta, atualmente, com mais de
6000 alunos, em 3 cursos avançados, 2 grupos de desafio, 1
mentoria de alta performance, e mais de 50 laboratórios
assessorados no Brasil, é um dos profissionais mais
experientes e requisitados da hematologia.
Professor de vários cursos de pós graduação no Brasil e
consultor na área de Hematologia Laboratorial. Teve toda sua
vivência acadêmica e profissional com foco na Hematologia
Laboratorial.
Um profissional vocacionado, dedicado à melhorar a
hematologia e impactar cada vez mais pacientes através de
seus alunos e mentorados.
SUMÁRIO
1 – A Coagulação
2 – Coagulograma de Rotina
3 – TAP – Tempo de Pró-trombina
4 – TTP – Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
5 - TT – Tempo de Trombina
6 – MT - Mix Teste
7 – Pool de Plasma Caseiro
8 – Recomendações para Testes de Triagem
9 – Contagem de Plaquetas
10 – Avaliação Morfológica das Plaquetas
11- Tempo de Sangramento
12- Dímero D
13 – Interpretações
14 – Novos Parâmetros Plaquetários

t
15 – Referências
CAPÍTULO
1
A COAGULAÇÃO
A COAGULAÇÃO
O processo de hemostasia e coagulação tem várias funções no
organismo, dentre elas controlar a viscosidade sanguínea e
estancar sangramentos que acontecem mesmo frente à
pequenos traumas. Este processo obedece à fatores específicos
pró e anti coagulação, e esta balança deve estar em equilíbrio
para a boa funcionalidade do sistema. Distúrbios neste
equilíbrio podem levar à situações hemorrágicas ou
trombóticas, sendo que os exames do coagulograma auxiliam na
identificação destes quadros.
Nesta abordagem não detalharemos os processos fisiológicos,
que devem ser estudados a parte para um entendimento
completo. Nosso objetivo é a interpretação dos exames básicos
da coagulação.
A COAGULAÇÃO
A formação de fibrina depende de trombina, gerada pela
cascata da coagulação. A degradação desta rede depende de
plasmina. Esse processo deve estar em equilíbrio. Os fatores da
cascata de coagulação estando deficientes diminuirá a formação
de fibrina, levando à um quadro hemorrágico. A deficiência dos
fatores da fibrinólise, diminuirá a degradação de fibrina,
levando à um quadro trombótico.
Quando acontece os ”cortes” na rede de fibrina, são produzidos
os produtos de degradação de fibrina (PDF), dentre eles o
dímero D, um marcador importantíssimo que será discutido
mais adiante.
CAPÍTULO
2
COAGULOGRAMA DE ROTINA
A COAGULAÇÃO
Para a formação de um coágulo é necessário que as plaquetas
sejam ativadas, mudem sua forma, aumentem sua aderência e
agreguem. Simultaneamente se forma rede de fibrina, que dará
estabilidade à este coágulo. Além disso é necessário que esse
coágulo seja removido após o processo de reparo do tecido.
A agregação plaquetária e a formação de fibrina são processos
distintos, que dependem de fatores distintos (alguns são iguais),
e devem ser tratados de maneira separada para fins de
diagnóstico e interpretação do coagulograma.
A agregação plaquetária faz parte da hemostasia primária, e a
formação de fibrina faz parte da hemostasia secundária.
Podemos ver de modo esquemático na foto abaixo a
representação de um coágulo, com hemácias, plaquetas e
fibrina.
A COAGULAÇÃO
Representação esquemática da formação do coágulo, com a
ativação e agregação plaquetária e ativação da cascata da
coagulação e formação de fibrina.
PLAQUETAS FIBRINA
COÁGULO
Fibrinólise
Esquema da representação da degradação da rede de fibrina,

e formação dos produtos de degradação de fibrina, dentre eles
o Dímero D.
COAGULOGRAMA
DE ROTINA
Os exames que devem compor um coagulograma de rotina
devem atender as necessidades básicas dos médicos, dentistas,
bioquímicos, biomédicos e demais profissionais que se utilizam
de exames para investigação diagnóstica e acompanhamento de
pacientes. Muitos exames que faziam parte do coagulograma
antigamente podem ser descartados segundo recomendações.
Os exames Tempo de Coagulação (TC), Retração do Coágulo (RC)
e prova da Fragilidade Capilar (FC), também conhecida como
prova do laço, são exames que não trazem vantagem alguma
devido à problemas de padronização e falta de correlação
clínica. São exames antigos que podem ser totalmente
substituídos por exames mais confiáveis e informativos. Devido
à esta situação, estes exames não serão abordados neste e-
book.
O exame Tempo de Sangramento (TS) só pode ser utilizado se
feito com muito rigor técnico e pela metodologia de Ivy,
conforme será discutido mais adiante.
Se houver a possibilidade dos exames de agregação plaquetária,
o Tempo de Sangramento também deverá ser retirado do
coagulograma.
COAGULOGRAMA
DE ROTINA
O coagulograma básico de um laboratório de rotina deve conter
os seguintes exames:
Exames da hemostasia primária (plaquetas)

- Contagem de plaquetas
- Avaliação morfológica das plaquetas
- Agregação plaquetária ou Tempo de sangramento
- VPM, PDW, PCT, P-LCR/P-LCC, IPF
Exames da hemostasia secundária (fibrina)

- TAP ou TP
- TTP ou TTPa
- TT (quando necessário)
- MIX Teste (quando necessário)
O coagulograma básico serve para triagem e direcionamento do

diagnóstico, sendo muitas vezes necessário exames
complementares.
CAPÍTULO
3
AVALIAÇÃO DOS FATORES DA COAGULAÇÃO
TAP – Tempo de
Prótrombina
TAP
O TAP ou TP avalia as vias extrínseca e comum da coagulação,

através dos fatores VII, X, V, Prótrombina (II) e Fibrinogênio (I),
sendo dependente da integridade destes fatores. O teste
consiste na adição de tromboplastina ao plasma, o que faz o
papel do fator tissular, e mensuração do tempo de formação de
fibrina.
O fator tecidual ativa o fator VII, formando o complexo

protrombinase ancorado pela tromboplastina, que culmina na
geração de trombina. Esta atua na molécula do fibrinogênio,
formando a fibrina, que será estabiliza pelo fator XIII, conforme
esquema a seguir.
TAP
Veja a sequência de avaliação do TAP na prática. Qualquer um
destes fatores, se deficiente, acarretará na diminuição da
formação final de fibrina e prolongamento do TAP.
VII
TROMBOPLASTINA
VIIa
X Xa
V, plaquetas e Ca++
Prótrombina trombina
Fibrinogênio FIBRINA
F. XIII
Fibrina Estabilizada
TAP
A normalidade do TAP garante a normalidade dos fatores
avaliados por ele (VII, X, V, protrombina e fibrinogênio).
Um TAP prolongado com normalidade do TTP pode indicar
deficiências hereditárias, principalmente do fator VII ou
adquiridas, como deficiência de vitamina K, doença hepática.
Se houver prolongamento de ambos, pode-se sugerir deficiência
de fatores de via comum, coagulação intravascular disseminada
ou uso de medicamentos.
E o teste de escolha para monitorar o uso de anticoagulantes
inibidores de vitamina K. O TAP e mais sensível a deficiência do
fator VII e tem menor sensibilidade aos fatores da via comum e
na deficiência de fibrinogênio. O TAP mensurado com uso de
fator tecidual recombinante parece ser mais confiável na
identificação de variantes de deficiência de fator VII.
A origem da tromboplastina interfere na sua sensibilidade, por
isso os resultados de um TP do mesmo paciente na mesma
amostra podem variar de um laboratório para outro. Por isso
criou-se uma tromboplastina padrão, e os reativos para TAP
devem ser comparados à ela, e essa comparação e chamada de
Índice de Sensibilidade Internacional (ISI).
TAP
O TAP deve ser liberado da seguinte forma:
1) Atividade em segundos: Liberado o valor em segundos de

duração do TAP. Sempre deve ser acompanhado do valor
em segundos do controle normal (pool de plasma normal).
Esta forma deve ser utilizada para investigação de
coagulopatias e no pré-operatório.
2) RNI: É uma forma de internacionalizar o TAP, levando em
conta as diferentes tromboplastinas existentes no mercado.
Cada tromboplastina traz o seu valor de ISI, que deve ser
levado em consideração no cálculo do RNI. Extremamente
importante no acompanhamento do paciente que faz uso
de anticoagulante oral. Quanto maior o RNI, mais
anticogulado o paciente está.
OBS. A atividade em porcentagem com base na curva de

calibração está em desuso e não é recomendado que se
faça.
TAP
Cuidados:
1) Padronizar condições de realização do teste
2) Fazer a sua própria curva de calibração (caso opte por ainda

manter a atividade em %, o que não é recomendado).
3) Usar RNI somente para controle de terapia anticoagulante
4) Pacientes de rotina liberar o tempo em segundos e o R

(R=tempo do paciente/tempo do controle normal)
5) O TP não tem valor para monitorar a heparinoterapia,

podendo inclusive estar alterado.
6) Em pacientes em uso de cumarínicos monitorados,

padronizar o horário da coleta para evitar variações => pico
de inibição da vitamina K e aumento do TP se dá entre 04:00
e 08:00 horas e o ponto mais baixo de inibição ocorre entre
18:00 e 24:00 horas.
CAPÍTULO
4
TTP – Tempo de
Tromboplastina
Parcial Ativada
TTP
O TTP ou TTPa avalia as vias intrínseca e comum da

coagulação, através dos fatores XII, PK (pré-calicreína), CAM
(cininogenio de alto peso molecular), XI, IX, VIII, X, V,
Prótrombina (II) e Fibrinogênio (I), sendo dependente da
integridade destes fatores.
O teste consiste na adição de uma cefalina e cálcio ao plasma
citratado, com inicio de ativação da cascata pelo fator XII.
O fator XII ativa o XI com auxilio de CAM e PK. O XI ativa o IX, e
este ativa uma pequena quantidade de X, formando trombina.
Esta trombina ativa fator VIII, e juntamente com o IX ativam
uma maior quantidade de X, o que leva, juntamente com o V à
uma maior conversão de pró-trombina em trombina, e
consequentemente conversão de fibrinogênio em fibrina. Por
essa via mais longa, o TTP tem um tempo maior de formação de
fibrina.
TTP
Veja a sequência de avaliação do TTP na prática. Qualquer
destes fatores que se encontrar deficiente levará a diminuição
da formação final de fibrina e prolongamento do TTP.
XII XIIa
PK, CAM
XI XIa
IX
VIIIa + IXa IXa
X Xa
V, plaquetas
e Ca++ VIII
Prótrombina trombina
VIIIa
F. XIII
Fibrina Estabilizada
TTP
A normalidade do TTP garante a normalidade dos fatores
avaliados por ele (XII, PK, CAM, XI, IX, VIII, X, V, protrombina e
fibrinogênio).
Um TTP prolongado isoladamente pode indicar deficiências
hereditárias, principalmente do fator VIII e IX (Hemofilias), ou
adquiridas, como deficiência de vitamina K, doença hepática,
coagulação intravascular disseminada ou uso de medicamentos.
O TTP é o teste de escolha para monitorar a heparinoterapia.
TTP prolongado (TAP normal):
Com histórico de sangramento: Def. IX, VIII, XI (mais raro)
Sem histórico de sangramento: Def. XII, PK e CAM (XI em

alguns casos) ou inibidor (Ac. Lúpico)
OBS: Estes fatores não participam da coagulação in vivo, por isso a
deficiência deles altera o TTP, mas geralmente o paciente é assintomático.
TTP
O TTP pode ser liberado de duas formas diferentes:
1) Atividade em segundos: Liberado o valor em segundos de

duração do TTP. Sempre deve ser acompanhado do valor
em segundos do controle normal (pool de plasma normal).
Esta forma deve ser utilizada para investigação de
coagulopatias e no pré-operatório.
2) RPN ou R: É a divisão do TTP em segundos do paciente
sobre o TTP do controle normal.
O que se recomenda é a liberação do tempo em segundos do

paciente, tempo em segundos do controle normal e R.
TTP
1) Os valores de referencia do laboratório e do tempo de

coagulação do R devem ser calculados utilizando a media
geométrica de pelo menos 20 plasmas de doadores normais.
Veja no capítulo 7.
2) O resultado do TTP deve sempre ser comparado ao

controle normal, e o valor de referência é o controle normal
± 10 segundos.
3) O TTP é utilizado no pré-operatório, investigação de

coagulopatias e monitoramento da heparinoterapia quando
se utiliza heparina de alto peso molecular.
CAPÍTULO
5
TT – Tempo de
trombina
TT
Este teste consiste em adicionar diretamente trombina ao
plasma citratado. A trombina, por sua vez, converte fibrinogênio
em fibrina.
É um teste rápido, com tempo de formação de coágulo entre 10
à 15 segundos.
O TT avalia diretamente o fibrinogênio e as antitrombinas, e
também pode estar prolongado quando houver ativação
excessiva do sistema fibrinolítico.
Deve ser feito sempre que houver TAP e TTP prolongados.
Veja a sequência de avaliação do TT na prática. Avalia

diretamente o fibrinogênio e as antitrombinas.
TROMBINA
TT
O teste é prolongado na presença de heparina, altas

concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na
macroglobulinemia de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias,
na presenca de produtos de degradação de fibrina e
fibrinogenio e incoagulavel na afibrinogenemia.
O TT e utilizado para detecção de heparina não fracionada
contaminante de amostras colhidas de cateter de longa
permanência, mantidos com heparina. Neste caso, o TT e
incoagulável e o TTP prolongado, devendo ser feita nova coleta,
de preferencia em sítio distante do vaso cateterizado.
Um TT prolongado deve sugerir a dosagem de fibrinogênio. Com
uma dosagem normal a sugestão é disfibrinogenemia, e com
dosagem diminuída, afibrinogenemia.
CAPÍTULO
6
Mix Teste
MIX TESTE
Um excelente teste para distinguir se há uma deficiência de

fator ou anticorpos anti-fator. Consiste em misturar o plasma
que contém um TTP (ou TAP) alterado com um plasma com TTP
(ou TAP) normal e repetir o TTP (ou TAP).
Se houver correção do resultado exame o paciente tem
deficiência de um determinado fator. Neste caso, com a mistura
houve a reposição do fator deficiente o que ocasiona a
correção.
Quando não há a correção do resultado do exame, o paciente
possui um inibidor ou anticorpo contra tal fator. O inibidor
consegue inativar o fator reposto, mantendo o valor do TTP
prolongado.
A confirmação de qual fator está deficiente pode ser feita
laboratorialmente pela dosagem dos fatores da coagulação.
Fazer o TTP do mix na hora da mistura, deixar 2 horas em BM e
repetir novamente.
CAPÍTULO
7
PPC - Pool de
Plasma Caseiro
PPC
Pode ser utilizado em substituição ao controle comercial desde
que feito com muito rigor técnico.
1) O “pool” de plasma caseiro pode ser utilizado como controle

de qualidade do TTP.
2) Pool com 5 amostras = pool com 20 amostras = pool

comercial
3) Para tanto, devem ser coletados em banho de gelo,

centrifugados em centrífuga refrigerada, aliquotados e
congelados rapidamente e mantidos a -80°C (Fator V e VIII
são lábeis)
4) Quando forem usados para a realização do TTP devem ser

descongelados a 37°C e logo feito o TTP
CAPÍTULO
8
Recomendações para
os testes de triagem
RECOMENDAÇÕES
Há importantes situações e recomendações a serem seguidas
quando se busca uma maior confiabilidade e reprodutibilidade
dos exames da coagulação.
1) Todos os exames da Coagulação (TP, TTP, TT) quando
realizados de forma manual devem ter muito rigor técnico e
padronização entre os analistas.
2) É recomendado que periodicamente os profissionais façam
os testes a partir de uma mesma amostra e comparem os
resultados.
3) É altamente recomendado que cada laboratório
estipule os seus valores de referência para os testes
de coagulação.
4) O pool de plasma comercial pode ser substituído por um
pool caseiro desde que este tenha sido feito com muito
rigor, aliquotado e congelado imediatamente.
5) Uma vez descongelado alguma amostra ou pool de plasma,
ela não poderá ser congelada novamente.
CAPÍTULO
9
AVALIAÇÃO DAS PLAQUETAS
Contagem de
plaquetas
CONTAGEM DE
PLAQUETAS
A contagem de plaquetas pode ser realizada por método
automatizado ou manual, dando sempre preferência para o
primeiro.
O processo automatizado traz um coeficiente de variação no
que diz respeito ao resultado de 2%, sendo que, nos métodos
manuais, este coeficiente é de 22%.
Se houver necessidade de se contar plaquetas manualmente,
este procedimento deve ser feito com muito rigor técnico e em
câmara de neubauer. Nestas situações, o líquido diluente deve
ser filtrado para evitar interferentes.
Os métodos que se utilizam de contagem de plaquetas na
lâmina corada para hematoscopia, incluindo o método de Fônio,
devem ser utilizados somente para confirmação de resultados
ou checar a calibração do aparelho, pois são métodos que não
trazem uma exatidão desejada.
A conferência das plaquetas na lâmina é necessária quando
houver flags na contagem de plaquetas, plaquetas gigantes,
agregados na extensão e microcitose.
CONTAGEM DE
PLAQUETAS
É importante salientar que uma alteração numérica nas
plaquetas não necessariamente corresponderá à uma alteração
funcional.
Pseudo-trombocitopenias:
- Agregação plaquetária induzida pelo EDTA: Colher com citrato,
deixar em BM ou colher sem anticoagulante e passar
imediatamente no aparelho. Acontece pela presença de anticorpos
antiplaquetas que são ativados pelo EDTA.
- Satelitismo plaquetário: Verificado somente em revisão de lâminas.
Aderência aumentada das plaquetas aos neutrófilos.
- Presença de plaquetas gigantes: Acabam não sendo contadas como
plaquetas.
Pseudo-trombocitoses:
- Situação de anemia hemolítica com presença de esquizócitos: os
fragmentos das hemácias são contados como plaquetas.
- Fragmentos celulares presentes em doenças onco-hematológicas.
- Sepse bacteriana.
- Sepse fúngica.
- Microcitoses.
CONTAGEM DE
PLAQUETAS
Trombocitopenias:
As causas de trombocitopenias estão descritas como diminuição
da produção de plaquetas, aumento na destruição de plaquetas
e outras causas, conforme figura abaixo. A trombocitopenia
pode ser classificada como leve (> de 50.000 plt), moderada
(20.000 – 50.000 plt) e grave (< de 20.000plt).
CONTAGEM DE
PLAQUETAS
Uma outra situação não relatada de trombocitopenia é a
doença hepáTca. A trombopoiexna é o principal fator de
produção de plaquetas e é produzido no ygado, o que explica
esta situação.
A PTI(púrpura trombocitopênica idiopáxca) é uma situação cada
vez mais presente, e deve ser invesxgada através de pesquisa de
anxcorpo anxplaqueta, por citometria de fluxo.
Trombocitoses:
São classificadas como leve (500.000 – 700.000 plaquetas),
moderada (700.000 – 900.000 plaquetas), severa (900.000 –
1.000.000 plaquetas) e extrema (> 1.000.000 plaquetas).
Trombocitoses primárias são decorrentes de doenças
mieloproliferaxvas crônicas, causadas por anormalidades
monoclonais ou policlonais das células hematopoiéxcas.
- Trombocitemia Essencial
- Leucemia Mielóide Crônica
- MieloFibrose IdiopáQca
- Policitemia Vera
CONTAGEM DE
PLAQUETAS
Trombocitoses secundárias são situações que podem acontecer

tanto em adulto quanto em crianças e são secundárias à alguma
situação inicial.
- Processos infecciosos: Os mediadores inflamatórios (IL-6) estimulam
a produção de TPO (trombopoietina) pelo fígado.
- Anemia Ferropriva: Pouco elucidado
- Anemias Hemolíticas: devido a hiperproliferação celular na medula
óssea
- Doenças inflamatórias crônicas
- Indução por fármacos (esteróides e alcalóides da vinca)
- Queimaduras
- Neoplasias
- Esplenectomia (o baço retém cerca de 1/3 das plaquetas)
- Após cirurgias ou exercícios
CAPÍTULO
10
Avaliação
morfológica das
plaquetas
MORFOLÓGIA DAS
PLAQUETAS
A figura abaixo mostra como acontece a axvação plaquetária.
Essa axvação depende dos receptores GP 1b-V-IX que vai ser o
intermediário da ligação da plaqueta com o fator de von
Willebrand. Ligando a este fator, a plaqueta se axva e muda sua
forma, passando a axvar mais plaquetas pela secreção de vários
fatores, principalmente Tromboxano A2. Então as plaquetas já
axvadas aderem e agregam, via receptor GP IIB-IIIA, que
formará uma ponte de fibrinogênio entre as plaquetas.
Tanto as macroplaquetas quanto as plaquetas gigantes refletem
um quadro de aTvação plaquetária como estados trombóxcos
ou pré-trombóxcos de uma maneira geral. É importante
salientar que as plaquetas maiores são mais propensas à
agregação, sendo fator de risco para trombose, se ela já não
esxver acontecendo.
Macroplaquetas
As macroplaquetas exibem um tamanho entre uma plaqueta
normal e uma hemácia. Devem ser relatadas quando
encontradas em uma quantidade igual ou maior que 5% das
plaquetas analisadas.
Alguns exemplos de macroplaquetas:
Plaquetas
Gigantes
Já as plaquetas gigantes tem um tamanho maior que a hemácia.
Assim como as macroplaquetas, devem ser relatadas se
presentes em uma quantidade maior que 5% das plaquetas
analisadas. Alguns autores relatam a presença de plaquetas
gigantes como metamorfose viscosa, e tanto as plaquetas
gigantes quanto as macroplaquetas, revelam um quadro de
ativação plaquetária, e deve ser relatado no hemograma.
Alguns exemplos de plaquetas gigantes:
CAPÍTULO
11
Tempo de
Sangramento
TEMPO DE
SANGRAMENTO
Um dos exames mais controversos do coagulograma é este. O
problema não está no exame em si, mas na metodologia
utilizada. Muitos laboratórios utilizam a metodologia de Duke,
que consiste em furar a orelha ou a polpa digital do paciente.
Esta metodologia já se mostrou ineficaz, pois se mostra normal
mesmo em situações aonde o paciente apresenta uma
deficiência na agregação plaquetária, e não deve ser utilizada.
Este teste é útil para o clínico, pois avalia a agregação
plaquetária, se feito pela metodologia de Ivy, que consiste em
aplicar uma pressão de 40mmHg no braço do paciente com
esfigmomanômetro, assepsia, três incisões no antebraço e
marcar o tempo. Recomenda-se o uso de lanceta automática,
ou pelo menos, que seja sempre o mesmo profissional a fazer
esse teste, para uma maior padronização.
O resultado se prolonga em situações aonde há problemas com
agregação plaquetária como doença de von Willebrand,
sindrome de Bernand Soulier, Tromboastenia de Glazmann, e
também situações de trombocitopenia. Deficiência de fatores
de coagulação costumam ter tempo de sangramento normal.
CAPÍTULO
12
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE
DÍMERO D
DÍMERO D
Os exames de triagem da coagulação TAP, TTP e TT avaliam

estados de deficiência da coagulação. Entretanto um valor
reduzido destes testes não significam estados de
hipercoagulabilidade ou pró-trombóxco. Nestas situações
recomenda-se a uxlização do dímero D. A rede de fibrina,
quando formada, já começa a ser degradada pelo processo
fibrinolíxco, o que induz a formação de dímeros D. O esquema
abaixo demostra como surge a fibrina e como ela é degradada.
(dímero D)
DÍMERO D
Desta forma o dímero D acaba sendo um excelente exame para
identificação de quadros de hipercoagulabilidade. Entretanto
não é específico para casos especiais como por exemplo o
tromboembolismo pulmonar como se achava. O aumento de
dímero D significa que está acontecendo a formação de
coágulos, mas não especifica nenhuma situação em especial.
Inclusive é utilizado como valor de exclusão na suspeita de TEP,
conforme esquema à seguir:
CAPÍTULO
13
COAGULOGRAMA
INTERPRETAÇÕES
INTERPRETAÇÕES
Aqui será discutido algumas interpretações possíveis e mais

recorrentes para o coagulograma. Reforçamos que o processo
de interpretação necessita de associação com a clínica do
paciente e acaba sendo muito amplo, sendo este capítulo uma
sugestão de algumas principais situações já relatadas.
TAP prolongado / TTP normal / PLT normal / TS normal:

- A principal suspeita é a deficiência de fator VII ou anticorpo contra
este fator, pois é o único fator avaliado pelo TAP e não pelo TTP
- Pode acontecer também na doença hepática, devido aos fatores
dependentes de vitamina K incluírem o VII que é o primeiro fator
avaliado pelo TAP.
A diferenciação entre deficiência de fator e anticorpo anti-fator

é feita pelo MIX teste.
INTERPRETAÇÕES
TAP normal / TTP prolongado / PLT normal / TS normal:
- Pode ser deficiência do fator XII, XI, CAM, PK, VIII (hemofilia A) ou IX
(hemofilia B), ou ainda anticorpos contra algun destes fatores.
Verificar histórico do paciente (com episódios hemorrágicos
suspeita-se de def. VIII, IX e talvez XI) (sem episódios hemorrágicos
suspeira-se de XII, PK, CAM e talvez XI).
TAP normal / TTP prolongado / PLT normal / TS prolongado:

- Este é o quadro clássico e característico de doença de von
Willebrand. O FvW é responsável pela ativação das plaquetas (TS
prolongado) e também pela proteção do fator VIII (TTP prolongado).
TAP prolongado / TTP prolongado / PLT normal / TS normal:

- Deficiência de vitamina K (os fatores VII, IX, X e II são dependentes
de vit. K). Os fatores X e II são avaliados tanto pelo TAP quanto pelo
TTP. O fator VII e avaliado pelo TAP e o fator IX é avaliado pelo TTP.
- Deficiência de fator de via comum como X, V, II (pró-trombina) ou
fibrinogênio.
- VG (hematócrito) do paciente aumentado (acima de 50%).
- Relação inadequada sangue/Anticoagulante. Pode ser que o
flebotomista não obedeceu o volume adequado do tubo.
INTERPRETAÇÕES
TAP prolongado / TTP prolongado

Nesta situação é recomendado fazer o TT
TAP prolongado / TTP prolongado / TT normal:

- Deficiência dos fatores X, V ou II (pró-trombina)
TAP prolongado / TTP prolongado / TT prolongado:

- Deficiência do fibrinogênio. O TT avalia exclusivamente o
fibrinogênio. Estando alterado, justifica também o prolongamento
do TAP e do TTP. Nestas situações recomenda-se a dosagem de
fibrinogênio
- TT prolongado / dosagem normal de fibrinogênio: Disfibrinogenemia. É
uma situação aonde se produz fibrinogênio mas com alguma
anormalidade que impede seu funcionamento.
- TT prolongado / dosagem baixa de fibrinogênio: Afibrinogenemia. É
uma situação aonde acontece uma deficiência na produção de
fibrinogênio.
INTERPRETAÇÕES
TAP prolongado / TTP prolongado / Plt diminuida / TS

prolongado:
- Diluição inadequada do sangue.
- CIVD – recomenda-se dímero D para confirmar
TAP normal / TTP normal / Plt diminuída / TS prolongado

- Problema exclusivo com plaquetas.
- Problemas secundários: Anemia Ferropriva, processo infeccioso,
processo inflamatório.
- Problemas primários: aplasia de medula óssea, infecção viral, dengue.
TAP normal / TTP normal / Plt normal / TS prolongado

- Problema com o receptor das plaquetas para FvW: Tromboastenia
de Glazman. Esta situação também pode cursas com plaquetas
baixas. Geralmente apresenta macroplaquetas
- Problema com o receptor plaquetário para o fibrinogênio: Síndrome
de Bernard Soulier. Também pode cursar com plaquetas baixas e
quase sempre apresenta macroplaquetas e plaquetas gigantes.
CAPÍTULO
14
AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA E COAGULAÇÃO
NOVOS
PARÂMETROS
PLAQUETÁRIOS
NOVOS PARÂMETROS
PLAQUETÁRIOS
Os novos parâmetros plaquetários são índices obtidos a partir

de novas automações e desdobramento do gráfico de análise
das plaquetas liberados pelo equipamento.
Veja a figura a seguir:
VPM – Volume
Plaquetário Médio
Estes parâmentros acabam sendo motivo de muita dúvida para

profissionais da área da saúde. É importante que se entenda,
pois eles apresentam interpretações importantes, e quando
fornecidos, não representam custo adicional ao laboratório.
Desta forma, será abordado brevemente algumas aplicações
destes índices.
VPM – Volume Plaquetário Médio:
Assim como o VCM para as hemácias, este índice mede o

volume médio das plaquetas (tamanho), sendo obtido pelo
ponto central da curva das plaquetas. Possui várias aplicações.
Apresenta relação com problemas cardíacos, visto que
plaquetas grandes agregam mais facilmente e podem formar
trombos, o que se torna um fator de risco independente para o
infarto agudo do miocárdio (IAM) e para o aparecimento da
obstrução arterial coronariana na angina instável. Um aumento
do VPM seis meses após o IAM é associado a maior risco de
futuro infarto.
VPM – Volume
Plaquetário Médio
Entretanto um VPM inferior aos limites de referência é

acompanhado por uma extensão reduzida da Doença Arterial
Coronariana, possuindo escores de Gensini e doença triarterial
menores na angiografia.
Na trombocitopenia, se VPM se apresentar diminuído, o
problema é de origem medular, e aumentado se esTver
acontecendo uma maior destruição periférica das plaquetas.
Recentemente se associou o VPM como um possível marcador
inflamatório, sendo que o mesmo se mostrou diminuído em
doenças crônicas como lúpus e artrite em axvidade em
comparação à pacientes portadores com doença inaxva.
Também se mostra diminuído em doenças inflamatórias do
intesxno.
Em pacientes grávidas o VPM pode predizer um quadro de pré-
eclâmpsia, e em hipertensos, além de ser um fator de risco para
IAM como já mencionado, pode indicar estenose de artéria
renal.
VPM – Volume
Plaquetário Médio
Seu aumento está associado também com outros quadros como

circunferência abdominal, IMC (índice de massa corporal)
elevado e aumento da glicemia de jejum.
VPM e PDW se mostram aumentados em gestantes com COVID-
19 mesmo nos pacientes assintomáticos em relação com
gestantes saudáveis, sendo um marcador importante de
ativação plaquetária
Outra situação de aplicação importante do VPM é em crianças
com trobocitose reativa, que tendem a ter plaquetas menores
(VPM diminuído) com uma maior heterogeneicidade no
tamanho (PDW aumentado).
PDW – Platelet
Distribuition Width
PDW – índice de anisocitose plaquetária:
Indíce obtido a partir da amplitude da curva das plaquetas. É

um análogo do RDW, e mede a anisocitose plaquetária.
Pode ser utilizado também para distinguir uma trombocitopenia
por destruição (PDW aumentado) de uma situação de
diminuição de produção (PDW normal ou diminuido).
Um PDW aumentado reflete uma maior variedade da população
plaquetária, o que acontece em várias situações como ativação
plaquetária na trombose e produção de plaquetas devido ao
consumo. Embora não seja específico, quando associado à
outros parâmetros pode trazer sugestões diagnósticas
importantes.
Nas trombocitoses, o PDW é menor na trombocitose reativa do
que na autônoma.
Assim como o VPM, o PDW também aumenta na ativação
plaquetária, podendo ser um marcador mais específico desta
situação.
Na oclusão coronária total o PDW aumenta, mas não é
específico para esta situação.
PCT - Plaquetócrito
PCT – Plaquetócrito:
É um índice que avalia a massa plaquetária. Geralmente

acompanha a contagem de plaquetas, podendo variar quando
há alteração do VPM. Não há, ainda, aplicações clínicas diretas
para o PCT, mas estudos já revelaram que em doenças como
diabete ele se encontra elevado.
Na PTI (púrpura trombocitopênica imune), o PCT apresenta um
índice menor quando comparado à outras doenças
hematológicas com trombocitopenia, como leucemias por
exemplo.
Outra sugestão é que um PCT elevado está relacionado com um
fluxo coronariano lento.
O PCT não sofre grandes variações com a variação da contagem
de plaquetas, diminuindo apenas quando há trombocitopenias
bastante acentuadas, aonde o organismo não consegue
compensar a massa plaquetária.
P-CLR – Platelet
Large Cell Ratio
P-LCR – Marcador de Macroplaquetas e Plaquetas Gigantes:
Este índice expressa o percentual de plaquetas gigantes e

macroplaquetas.
Situações aonde elas se encontram significaxvamente presentes
o P-LCR encontra-se aumentado, como síndrome de Bernard
Soulier, Tromboastenia de Glazmann, CIVD (coagulação
intravscular disseminada), TVP (trombose venosa profunda),
etc.
Também já foi relacionado o aumento do P-LCR em pacientes
com aumento de colesterol e/ou triglicérides.
Em pacientes com PTI o P-LCR apresenta-se maior do que em
pacientes com trombocitopenia por aplasia de medula.
Pacientes com P-LCR elevado apresentam risco maior para IAM,
pois as plaquetas maiores geralmente estão axvadas, e mais
propensas à agregação.
Pacientes com dengue hemorrágica, o P-LCR aumentado é um
bom sinal de recuperação. As plaquetas imaturas tendem a ser
maiores, e um paciente vindo de trombocitopenia para
normalidade tende a aumentar esse índice.
IPF – Immature
Platelet Fraction
IPF – Fração de Plaquetas Imaturas:
São as plaquetas reticuladas, e reflete a atividade da medula

óssea na produção de plaquetas. Quando este índice aumenta,
significa que a medula óssea está lançando plaquetas imaturas
no sangue periférico, o que geralmente é consequência de um
aumento da destruição ou consumo de plaquetas, similar à
interpretação dos reticulócitos.
As plaquetas imaturas permanecem na circulação por 24 a 36
horas, quando progressivamente têm seu RNA degradado e seu
volume diminuído passando ao estado da plaqueta madura.
Portanto, assim como os reticulócitos para os eritrócitos, a
quantificação de plaquetas imaturas é capaz de trazer
informações precoces em relação a produção de plaquetas na
medula óssea.
Além disto, alguns estudos apontam que o IPF pode ser útil no
diagnóstico precoce de sepse bem como no acompanhamento
de pacientes transplantados.
IPF – Immature
Platelet Fraction
É um índice útil para complementar o diagnóstico de PTT

(púrpura trombicitopênica trombótica), e também para falência
medular, aonde o IPF estaria diminuído.
Alguns centros utilizam o IPF no acompanhamento de pacientes
pós quimioterapia, sendo que se não houver aumento do IPF, o
paciente é submetido à transfusão de plaquetas.
As plaquetas reticuladas são mais densas e reativas, o que pode
relacionar um aumento do IPF com uma propensão maior à
agregação plaquetária.
O IPF teve uma alta sensibilidade para diferenciação de
pacientes sépticos de não sépticos, entretanto não consegue,
nos sépticos, discriminar a severidade da sepse.
Isso porque as plaquetas estão frequentemente aumentadas na
sepse. Consequentemente um marcador que detecta a queda
inicial na produção de plaquetas (IPF), pode ajudar na
identificação de pacientes com risco de coagulopatia severa e
no prognóstico inicial da sepse.
IPF – Immature
Platelet Fraction
O IPF mostra uma vantagem evidente pelo seu baixo custo, em

alternativa ao estudo das citocinas inflamatórias.
Logo, em pacientes com neutrofilia, o IPF pode ser um marcador
aplicável para sugestão do quadro de sepse.
Em pacientes com COVID-19, muitos estudos apontam a
presença de plaquetas imaturas, devido ao quadro de consumo
plaquetário, o que sugere, indiretamente, um quadro de
coagulopatia. A detecção dessas plaquetas imaturas é feita de
modo direto com o IPF.
Em resumo, quando se há trombocitopenia:

IPF aumentado indica aumento de destruição e/ou consumo
periférico de plaquetas.
IPF normal ou diminuído indica alterações na trombocitopoiese.
CAPÍTULO
15
Referências
REFERÊNCIAS
• Comar SR, Silva PH. Determinação laboratorial e aplicação clínica dos

parâmetros de volume plaquetário. RBAC. 2017;49(3):263-7.
• Dame C, Sutor AH. Primary and secondary thrombocytosis in childhood. Br J
Haematol 2005; 129:165-177.
Dow RB. The clinical and laboratory ublity of platelet volume parameters. Aus
J Med Sci, v. 15, p. 1-18, 1994.
• Endler G. et al. Mean platelet volume is an independent risk factor for
myocardial infarcbon but not for coronary artery disease. Br J Haematol, v.
117, p. 399-404, 2002.
• Fernandés CM, Casblho PMJ, Garcia PG, Julián EC, Bieler CB. Thrombocytosis
in the oncology- haematology clinic: descripbon, aebological diagnosis and
progression thrombocytosis. An Padiatr (Barc) 2008;69 (1): 10-4.
• Garcia GD, Delgado DAG, Pedraza IC, Almaguer ODB, Cruz IM, Salgado DB,
Granados RJM, Díaz AA. O volume plaquetário médio está reduzido em
adultos com lúpus abvo. Revista Brasileira de Reumatologia vol. 56 n.6 2016
• Greisenegger S, et al. Is elevated mean platelet volume associated with a
worse outcome in pabents with acute ischemic cerebrovascular
events? Stroke, v. 35, p. 1688-91, 2004.
• Guerra JCC, Kanayama RH, Nozawa ST, Ioshida MR, Takiri IY, Lazaro RJ,
Hamerschlak N, et al.: Plaquetopenias: diagnósbco usando citometria de uxo
e anbcorpos anbplaquetas.
REFERÊNCIAS
• Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, et al .

Wintrobe’s clinical hematology. 10a ed. New York: Williams & Wilkins; 1999.
p.1579-82.
• Lombarts AJ, Zijlstra JJ, Peters RH, Thomasson CG, Franck PF. Accurate platelet
counbng in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab
Med. 1999;37(11-12):1063-6.
• Mantadakis E, Tsalkidis A, Chatzimichael A. Thrombocytosis in childhood.
Indian Pediatr 2008;45:669-677.
• Salto AB, Fontana S, Marquesoni E, Casale MF. Valoración de índices
plaquetários en las trombocitopenias. Acta Bioquím. Clín. Labnoam.
2012;46(1):23-30.
• Silva PH, Hashimoto Y. Coagulação: visão laboratorial da hemostasia primária
e secundária. Livraria e Editora Revinter LTDA, 2006.
• Vatankulu MA, Sonmez O, Ertas G, Bacaksiz A, Turfan M, Erdogan E, et al. A
new parameter predicbng chronic total occlusion of coronary arteries: platelet
distribubon width. Angiology. 2014;65(1):60-4.
• Wilson DB. Acquired platelet defects. In: Nathan DG, Orkin SH, Guinsburg D,
Look AT. Nathan and Oski’s: Hematology of infancy and childhood. 6th ed.
Philadelphia: Saunders; 2003.p.1597-1630.
• GüvençHakan TS, HasdemirHabce Betül ErerErkan İlhanKazım Serhan ÖzcanAli
Nazmi Arq. Bras. Cardiol. 100 (3) • Mar 2013ÇalıkRengin ÇebnMehmet Eren.
O volume plaquetário médio abaixo donormal está associado com extensão
reduzida de doença arterial coronariana.
REFERÊNCIAS
• Henneberg R, Silva PH, Kopp RL, Nascimento AJ, Correa JRA, Dal Molin F.
Avaliação do pool de plasma caseiro como controle normal para o tempo de
tromboplasbna parcial abvada (TTP). J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.47 no.1 Rio
de Janeiro Feb. 2011
• Segobia ML. FRAÇÃO DE PLAQUETAS IMATURAS COMO BIOMARCADOR
PRECOCE DE SEPSE Immature platelet fracbon as an early sepsis biomarker
• Hameed WNH, Thamir AR, Fadhil A. COVID-19 na gravidez: implicações nas
plaquetas e índices sanguíneos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 43 (08) • Aug 2021.
• Salazar E, Navarrete M, Jimenez R, Carrillo JM, Barrantes M, Valverde B, Mora
L. Avaliação dos parâmetros plaquetários na trombocitose pediátrica. Revda
Costa Rica. Ciência. med vol.20 n.3-4 San José dez. 1999.
• Cruz LA, Stringhe~a GR, Almeida EB. FRAÇÃO PLAQUETÁRIA IMATURA (IPF)
COMO PARÂMETRO DE COAGULAÇÃO EM PACIENTES COM COVID-19: UM
ESTUDO PROSPECTIVO. Hospital Regional de Mato Grosso do Sul
(HRMS/FUNSAU/SES), Campo Grande, MS, Brasil. Hematology, Transfusion
and Cell Therapy. Vol. 42. Issue S2.pages 535 (November 2020)
@hemoclass
/hemoclass
/hemoclassconsultoria
www.hemoclass.com.br

Int+coag+2ed+10 10

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Int+coag+2ed+10 10

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Licensed to lmendesf1@gmail.com - lmendesf1@gmail.

Prof. Paulo Roberto Merisio

Prof. Dr. Marcos Kneip Fleury

Vivemos tempos em que a internet nos fornece virtualmente todas as

Paulo Roberto Merisio é Farmacêutico e Bioquímico com

3 – TAP – Tempo de Pró-trombina

4 – TTP – Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

7 – Pool de Plasma Caseiro

8 – Recomendações para Testes de Triagem

10 – Avaliação Morfológica das Plaquetas

11- Tempo de Sangramento

14 – Novos Parâmetros Plaquetários

Esquema da representação da degradação da rede de fibrina,

Exames da hemostasia primária (plaquetas)

Exames da hemostasia secundária (fibrina)

O coagulograma básico serve para triagem e direcionamento do

O TAP ou TP avalia as vias extrínseca e comum da coagulação,

O fator tecidual ativa o fator VII, formando o complexo

1) Atividade em segundos: Liberado o valor em segundos de

OBS. A atividade em porcentagem com base na curva de

1) Padronizar condições de realização do teste

2) Fazer a sua própria curva de calibração (caso opte por ainda

3) Usar RNI somente para controle de terapia anticoagulante

4) Pacientes de rotina liberar o tempo em segundos e o R

5) O TP não tem valor para monitorar a heparinoterapia,

6) Em pacientes em uso de cumarínicos monitorados,

O TTP ou TTPa avalia as vias intrínseca e comum da

VIIIa + IXa IXa

TTP prolongado (TAP normal):

Com histórico de sangramento: Def. IX, VIII, XI (mais raro)

Sem histórico de sangramento: Def. XII, PK e CAM (XI em

O TTP pode ser liberado de duas formas diferentes:

1) Atividade em segundos: Liberado o valor em segundos de

O que se recomenda é a liberação do tempo em segundos do

1) Os valores de referencia do laboratório e do tempo de

2) O resultado do TTP deve sempre ser comparado ao

3) O TTP é utilizado no pré-operatório, investigação de

Veja a sequência de avaliação do TT na prática. Avalia

O teste é prolongado na presença de heparina, altas

Um excelente teste para distinguir se há uma deficiência de

1) O “pool” de plasma caseiro pode ser utilizado como controle

2) Pool com 5 amostras = pool com 20 amostras = pool

3) Para tanto, devem ser coletados em banho de gelo,

4) Quando forem usados para a realização do TTP devem ser

Trombocitoses secundárias são situações que podem acontecer

Os exames de triagem da coagulação TAP, TTP e TT avaliam

Aqui será discutido algumas interpretações possíveis e mais

TAP prolongado / TTP normal / PLT normal / TS normal:

A diferenciação entre deficiência de fator e anticorpo anti-fator

TAP normal / TTP prolongado / PLT normal / TS prolongado:

TAP prolongado / TTP prolongado / PLT normal / TS normal:

TAP prolongado / TTP prolongado

TAP prolongado / TTP prolongado / TT normal:

TAP prolongado / TTP prolongado / TT prolongado:

TAP prolongado / TTP prolongado / Plt diminuida / TS

TAP normal / TTP normal / Plt diminuída / TS prolongado

TAP normal / TTP normal / Plt normal / TS prolongado

Os novos parâmetros plaquetários são índices obtidos a partir

Estes parâmentros acabam sendo motivo de muita dúvida para

VPM – Volume Plaquetário Médio:

Assim como o VCM para as hemácias, este índice mede o

Entretanto um VPM inferior aos limites de referência é

Seu aumento está associado também com outros quadros como