HOSPITAL DISTRITAL GONZAGA MOTA JOSÉ WALTER

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

FICHA DE VISITA AO LEITO

Data: ____/_____/____
Nome: Leito:

Idade: Diagnóstico:

Comorbidades:

Peso: Altura: IMC: Diagnóstico Nutricional:

Tipo de Dieta:

( ) Via Oral
Consistência: ( ) Geral ( ) Branda ( ) Pastosa de Bandeja ( ) Pastosa Liquidificada ( ) Líquida
Modificação: ( ) Hipossódica ( ) Hipoglicídica ( ) Hipolipídica ( ) Laxativa ( ) Constipante
( ) Hiperproteica ( ) Sem lactose ( )Sem Glúten ( ) DRC
( ) Líquidos Espessados

( ) SNG ________ ml ( ) SNE _______ml ( ) Dieta Zero

Evacuações: ( ) Fisiológicas ( ) Constipação _____ dias sem evacuar. ( ) Diarreia ______ dias.

Aceitação da dieta: ( ) Boa aceitação ( ) Pouca aceitação ( ) Não aceita _____ dia(s).

Sinais Vitais: ( ) Pressão Arterial: ________x_______

( ) DX: 05h _____ 11h _____ 17h _____ 21h_____

Exames Bioquímicos: ____/____/____

Sódio: ______ ( ) Normal ( ) Hiponatremia ( ) Hipernatremia

Potássio: ______ ( ) Normal ( ) Hipocalemia ( ) Hipercalemia
Magnésio: ______ ( ) Normal ( ) Hipomagnesia ( ) Hipermagnesia
Hemograma: HB:_____ HCM:___ CHCM:______ VCM: _____ ( ) Sem alterações
( ) Anemia Microcítica e Hipocrômica ( ) Anemia Normocítica e Normocrômica
( ) Anemia Macrocítica e Normocrômica ( ) Anemia Macrocítica e Hipercrômica
Leucócitos: ___________ ( ) Normal ( ) Leucopenia ( ) Leucocitose
PCR: ______ ( ) Normal ( ) Aumento da inflamação sistêmica
Ureia: ______ Creatinina: ______ TFG: _______ ( ) Função Renal Normal ( ) Disfunção Renal

Observações :
 HOSPITAL DISTRITAL GONZAGA MOTA JOSÉ WALTER
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
FICHA DE VISITA AO LEITO

Data: ____/_____/____
Nome: Leito:

Idade: Diagnóstico:

Comorbidades:

Peso: Altura: IMC: Diagnóstico Nutricional:

Tipo de Dieta:

( ) Via Oral
Consistência: ( ) Geral ( ) Branda ( ) Pastosa de Bandeja ( ) Pastosa Liquidificada ( ) Líquida
Modificação: ( ) Hipossódica ( ) Hipoglicídica ( ) Hipolipídica ( ) Laxativa ( ) Constipante
( ) Hiperproteica ( ) Sem lactose ( )Sem Glúten ( ) DRC
( ) Líquidos Espessados

( ) SNG ________ ml ( ) SNE _______ml ( ) Dieta Zero

Evacuações: ( ) Fisiológicas ( ) Constipação _____ dias sem evacuar. ( ) Diarreia ______ dias.

Aceitação da dieta: ( ) Boa aceitação ( ) Pouca aceitação ( ) Não aceita _____ dia(s).

Sinais Vitais: ( ) Pressão Arterial: ________x_______

( ) DX: 05h _____ 11h _____ 17h _____ 21h_____

Exames Bioquímicos: ____/____/____

Sódio: ______ ( ) Normal ( ) Hiponatremia ( ) Hipernatremia

Potássio: ______ ( ) Normal ( ) Hipocalemia ( ) Hipercalemia
Magnésio: ______ ( ) Normal ( ) Hipomagnesia ( ) Hipermagnesia
Hemograma: HB:_____ HCM:___ CHCM:______ VCM: _____ ( ) Sem alterações
( ) Anemia Microcítica e Hipocrômica ( ) Anemia Normocítica e Normocrômica
( ) Anemia Macrocítica e Normocrômica ( ) Anemia Macrocítica e Hipercrômica
Leucócitos: ___________ ( ) Normal ( ) Leucopenia ( ) Leucocitose
PCR: ______ ( ) Normal ( ) Aumento da inflamação sistêmica
Ureia: ______ Creatinina: ______ TFG: _______ ( ) Função Renal Normal ( ) Disfunção Renal

Observações :