Estudo de Caso - Semanal

Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica - Uniateneu

Hospital Distrital Gonzaga Mota José Walter
Visita ao leito - Apresentação Oral
 Caracterização do Paciente
Identificação:

Idade: Sexo: Leito:

Data Admissão Hospitalar:

Diagnóstico Clínico:

Comorbidades:
Histórico Patologias

HPP (História da Patologia Pregressa):

 Histórico Patologias

HDA (História da Doença Atual):

 Fisiopatologia
Descrever um breve resumo da fisiopatologia da causa da internação e das principais comorbidades.
 Fisiopatologia
Descrever um breve resumo da fisiopatologia da causa da internação e das principais comorbidades.
 Objetivos da Dietoterapia
Descrever os objetivos da conduta nutricional.
 Avaliação Nutricional

AJ: CB: %CB: Classificação da CB:

Peso estimado: Altura estimada:
IMC: Diagnóstico Nutricional:
Peso Habitual/Usual: %PP(mudança de peso):
Classificação Perda de peso:
IMC ideal para idade: Peso Ideal:
Escore NRS 2002: Resultado:
 Exames Bioquímicos
Sódio: __________ ( ) Normal ( ) Hiponatremia ( ) Hipernatremia
Potássio: __________ ( ) Normal ( ) Hipocalemia ( ) Hipercalemia
Hemograma: HB:________ HCM:________ CHCM:________ VCM: ________ ( ) Sem alterações
( ) Anemia Microcítica e Hipocrômica ( ) Anemia Normocítica e Normocrômica
( ) Anemia Macrocítica e Normocrômica ( ) Anemia Macrocítica e Hipercrômica
Leucócitos: ___________ ( ) Normal ( ) Leucopenia ( ) Leucocitose
PCR: __________ ( ) Normal ( ) Aumento da inflamação sistêmica
Ureia: _______ Creatinina: _______ TFG: _______ ( ) Função Renal Normal ( ) Disfunção Renal
 Exame Físico

( ) Edema MMSS ( ) Edema MMII ( )Anasarca

( ) Depleção de massa magra ( ) Ascite
( ) Atrofia Temporal + Depleção Bola gordurosa de Bichat
( ) Abdome Côncavo ( ) Abdome globoso por adiposidade
( ) Pele desidratada ( ) Presença de Lesão por Pressão
( ) Outros Sinais:__________________________________________________
( ) Sem alterações importantes
 Necessidades Nutricionais
(De acordo com a Recomendação da Patologia Principal/Comorbidades)

Recomendação para:____________________________________________
VET (kcal/kg de peso/dia): LIP (%):
VET (kcal/dia): LIP (kcal/dia):
LIP (g/dia):
CHO(%):
CHO(kcal/dia): Fibras(g/dia):
CHO(g/dia):
Micronutrientes (mais relevantes):
PTN(g/kg de peso/dia):
PTN(g/dia):
PTN (kcal/dia):
 Cálculo e Adequação
(Da dieta oferecida pelo Hospital)

VET (kcal/dia): LIP (%):

LIP (kcal/dia):
CHO(%): LIP (g/dia):
CHO(kcal/dia):
Fibras(g/dia):
CHO(g/dia):

PTN(g/kg de peso/dia):
PTN(g/dia):
PTN (kcal/dia):
 Sugestão de Cardápio Adequado
Desjejum:

Lanche da Manhã:

Almoço:

Lanche da Tarde:

Jantar:

Ceia:
 Adequação da dieta
(Cálculo da Adequação do Cardápio Sugerido)

VET (kcal/kg de peso/dia): LIP (%):

VET (kcal/dia): LIP (kcal/dia):
LIP (g/dia):
CHO(%):
Fibras(g/dia):
CHO(kcal/dia):
CHO(g/dia):

PTN(g/kg de peso/dia):
PTN(g/dia):
PTN (kcal/dia):
 Dieta Enteral Ofertada
(Dieta que paciente está recebendo)

Descrição da fórmula Enteral:

Descrever características como densidade, se é polimérica/ oligomérica/ elementar. Se é sistema
aberto ou fechado…Se tem lactose, sacarose, fibras ou não. Se é normo/hiper/hipo - calorias,
proteínas, carboidratos, lipídeos.

Nome Comercial da Fórmula:

Volume por horário: Quantidade de tomadas:
Volume total do dia: Kcal total por dia:
kcal recebidas (%): kcal/kg de peso/ dia:
Proteína total (g): Proteína (g)/kg peso/dia:
 Dieta Enteral Sugerida
(Pode ser a mesma já usada, porém com adequação do volume ou uma Outra mais adequada)

Descrição da fórmula Enteral:

Descrever características como densidade, se é polimérica/ oligomérica/ elementar. Se é sistema
aberto ou fechado…Se tem lactose, sacarose, fibras ou não. Se é normo/hiper/hipo - calorias,
proteínas, carboidratos, lipídeos.

Nome Comercial da Fórmula:

Volume por horário: Quantidade de tomadas:
Volume total do dia: Kcal total por dia:
kcal recebidas (%): kcal/kg de peso/ dia:
Proteína total (g): Proteína (g)/kg peso/dia:
REFERÊNCIAS