Caso Clínico comentado:

Obesidade e Choque Séptico

João Wilney Franco Filho

francojw66@yahoo.com.br
in.gastro_nutro@yahoo.com.br

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Corpulência não é somente uma doença
mas o precursor de outras

Hipócrates, 400 AC
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 Objetivos

• Discutir indicações de TN em portadores de

obesidade mórbida críticos
• Discutir necessidades protéico-energéticas em
portadores de obesidade mórbida críticos

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 Identificação

• JSF, 35a, ♀
• História de várias internações por celulites
abdominais e de extremidades
• IMC = 93 Kg/m²

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 História Atual

• Indicado cirurgia bariátrica associada à dermolipectomia

• No segundo dia de internação, a paciente foi submetida a
colocação de Filtro de Veia Cava Inferior
• No 6° dia de internação foi realizado procedimento cirúrgico:
– Dermolipectomia
– Apendicectomia
– By-pass jejuno-ileal

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30 cm

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 Evolução
• Infecção de ferida operatória
• Tratada com oxacilina
• Alta hospitalar no 14° dia de pós-operatório (PO)
• Reinternação:
– No 28° PO: infecção de ferida operatória, insuficiência
respiratória e sepse
– 33° PO: transferência para a UTI – choque séptico,
insuficiência renal aguda (hemodiálise), insuficiência
respiratória (ventilação mecânica)
• Klebsiella pneumoniae
• Piperacilina-tazobactam e Vancomicina

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 Evolução
• 34° PO: vômitos fecalóides
– Solicitada avaliação da EMTN
• 36° PO : EDA com líquido de estase
• Avaliação cirúrgica
– Hipótese Diagnóstica: edema anastomose

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 Avaliação EMTN
• Estatura= 1,50 m
• Peso atual = 192 kg
• IMC = 85,33
• Peso ideal = 46,8 kg
• Peso ajustado = 83,25 kg
• Avaliação Global Subjetiva = B
• Risco Nutricional = C

Paciente superobesa em pós-op recente de JIB

Provável obstrução intestinal

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 Avaliação EMTN
• Albumina = 1,5 g/dl
• Transferrina = 102 mg/dl
• PCR = 198 mg/dl
• Creatinina = 4,9 mg/dl
• Uréia = 95 mg/dl
• Acidose metabólica
• Lactato = 1,2 mg/dl
• Hematócrito = 37%
• Hemoglobina = 11,4 g/dl
• Leucócitos = 25.460 (mm:2; m:1; b:25; s:60,7)
• Ventilação Mecânica
• Hemodiálise veno-venosa contínua

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 Pergunta 1
Qual a via adequada para a Terapia Nutricional nesta
paciente?

• A) Manter em jejum pois a paciente apresenta

reservas energéticas
• B) Aguardar estabilidade do quadro para iniciar a
Terapia Nutricional Enteral
• C) Iniciar a Terapia Nutricional Parenteral
• D) Manter em jejum até a retirada do suporte
intensivo

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 Pergunta 1
Qual a Rota Adequada Para a Terapia Nutricional Nesta
Paciente?

• A) Manter em jejum pois a paciente apresenta reservas

energéticas
• B) Aguardar estabilidade do quadro para iniciar a
Terapia Nutricional Enteral
• C) Iniciar a Terapia Nutricional Parenteral
• D) Manter em jejum até a retirada do suporte intensivo

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 Justificativa
• Obesos têm resposta catabólica similar à dos
pacientes de peso normal
• Risco de desnutrição igual ou maior
– Lipídeos são utilizados após o esgotamento de
outras fontes – proteínas
– Hiperglicemia
• Resistência insulínica
• Hormônios contra-reguladores
Patel JJ, Rosenthal MD, Miller KR, Codner P, Kiraly L, Martindale RG. The critical care obesity
paradox and implications for nutrition support. Curr Gastroenterol Rep. 2016;18(9):45.

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 Pergunta 2
Como calcular as necessidades energéticas ?

• a) 20 – 30 kcal/kg – peso ajustado

• b) 11-14 Kcal/Kg – peso atual
• c) Harris-Benedict – peso atual
• d) 22 - 25 kcal/kg – peso ideal

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 Pergunta 2
Como Calcular As Necessidades Energéticas ?

• a) 20 – 30 kcal/kg – peso ajustado

• b) 11-14 Kcal/Kg – peso atual
• c) Harris-Benedict – peso atual
• d) 22 - 25 kcal/kg – peso ideal

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 Justificativa

• Os requerimentos calóricos devem ficar entre

11-14 kcal/kg/dia do peso real para
pacientes com IMC entre 30-50 kg/m2 e 22-
25 kcal/kg/dia do peso ideal para IMC
eutrófico, se IMC > 50 kg/m2.

DITEN, Diretrizes, 2018

ASPEN, Guidelines, 2016

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 Pergunta 3
Qual deve ser a oferta proteica?

• 1) 1,0 - 1,5 g/kg/peso ideal

• 2) 1,5 - 2,0 g/kg/peso ideal
• 3) 2, 0 - 2,5 g/kg/peso ideal
• 4) 2,0 - 2,5 g/kg/peso atual

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 Pergunta 3
Qual deve ser a oferta protéica?

• 1) 1,0 - 1,5 g/kg/peso ideal

• 2) 1,5 - 2,0 g/kg/peso ideal
• 3) 2, 0 - 2,5 g/kg/peso ideal
• 4) 2,0 - 2,5 g/kg/peso atual

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 Justificativa

• Proteínas devem ser fornecidas >2 g/Kg/peso

ideal por dia, caso IMC entre 30-40 kg/m2, e
até 2,5 gramas por kg de peso ideal por dia, se
IMC> 40 kg/m2.

DITEN, Diretrizes, 2018

ASPEN, Guidelines, 2016

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 Conclusão 1

• Alimentação hipocalórica/hiperprotéica
contendo pelo menos 2 g/kg/peso ideal de
proteínas é uma abordagem que previne as
complicações da hiperalimentação,
enquanto preserva a massa livre de gordura
mantendo a perda de peso.

Choban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Compher C, Nutrition ASfPaE.

A.S.P.E.N. Clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with
obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):714-44.

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 Conclusão 2

• Suporte Nutricional
hipocalórico/hiperprotéico em pacientes
obesos criticamente enfermos tem um
papel em promover balanço nitrogenado
positivo e melhorar desfechos sem adicionar
efeitos colaterias deletérios.

Raza, Benotti, Still, Crit Care Clin, 2010

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