Nutrição perioperatório

Conceito: É a terapia nutricional instituída no pré-operatório, durante (intra) e pós-

operatório.

Objetivos:
- Minimizar o balanço energético-protéico negativo (perda de massa protéica e
tecido adiposo) causado pelo jejum no pré e pós-operatório.
- Manutenção da massa magra e da função imunológica (a perda de massa magra é
proporcional a perda da função imunológica, quanto mais massa magra perdemos
pior fica nosso sistema imune), com a finalidade de otimizar a recuperação pós
operatória

Triagem e Avaliação Nutricional

Todo paciente cirúrgico deve ser triado e avaliado Nutricionalmente nas primeiras 24
horas.
Os instrumentos indicados são:

- NRS 2002 (triagem)

- AGS (avaliação nutricional)
A AGS tem três classificações - A, B, C.
A – nutrido.
B- Suspeita de desnutrição moderada.
C - Desnutrido grave.

Risco Nutricional/ Desnutrição:

Avaliação dos seguintes parâmetros para risco/desnutrição:

São parâmetros de risco de desnutrição.
- Albumina sérica < 3 mg/dL (risco)
- Proteína C-reativa (como está inflamação)
- IMC (risco elevado < 18,5 ou > 40 Kg/m2) – tanto paciente desnutrido quanto
obeso.
- % peso corporal atual com relação ao ideal (risco elevado < 90%).
- Perda de peso em relação ao habitual (risco elevado perda > 5% em 1 mês, 7,5%
em 3 meses e > 10% em 6 meses).
- AGS = B ou C.

Obs: Excesso de peso - maior incidência de infecção urinária, maior perda de sangue
e tempo cirúrgico.

Internuti - “intervenção nutricional imediata”

- Pacientes candidatos à cirurgia de grande porte em risco nutricional, desnutridos

moderados ou grave (AGS B ou C) - Deve fazer o Internuti = intervenção nutricional
imediata.
Ou seja, pegar os pacientes em risco e Iniciar uma suplementação oral hipercalórico,
hiperproteica, com ou sem Imunonutrientes por pelo menos 5 a 7 dias antes da
operação.

- Pacientes desnutridos graves e com diagnóstico de câncer - terapia

imunomoduladora (hipercalórica, hiperproteica com Imunomoduladores) deve ser
iniciada entre 7 a 14 dias antes da operação e continuada por 5 a 7 dias após o
procedimento (operação).

Oferecer fórmulas hiperproteica e ricas em arginina e ômega 3 (500mL a 1000mL).

EX: Impact.

Via Oral: Utilizar via oral quando o paciente estiver atingindo >75% das necessidades
da via oral; Sem hiporexia (falta de apetite); TGI íntegro e apto.
Dieta via oral + suplemento oral hipercalórico, hiperproteica, com ou sem
Imunomoduladores (paciente com câncer utilizar os Imunomoduladores).

Via Enteral (sonda): Quando o paciente não atinge as suas necessidades, ou seja,
<75% das necessidades da via oral; Com hiporexia; TGI íntegro e apto.
Dieta enteral hipercalórica, hiperproteica, com ou sem Imunonutrientes - associar
com a VO ou TNP se necessário.

Via parenteral: Paciente não atinge as necessidades, <75% das necessidades via TNE;
Com hiporexia; TGI não apropriado.
Melhor resultado com prescrita para pacientes desnutridos.
Até 07 dias: NP.
Prescrita no pós-operatório na vigência de complicações.

Como avaliar:

Nutrição perioperatório - Paradigmas

Período adequado de jejum pré-operatório e à liberação da dieta no pós-operatório -

Ponto de controvérsias – Paradigmas.
Pré-operatório: Manter-se o paciente sem comer desde a noite anterior ao ato
operatório.
Pós-operatório: Aguardar a resolução do chamado íleo pós-operatório, ou seja,
eliminação de flatos ou evacuação, para liberação da dieta.

- Indicação do jejum pré-operatório: Esse período é tido como fundamental para que
no momento da indução anestésica o estômago esteja completamente vazio e o risco
de aspiração seja mínimo.
Mas devemos levar em consideração que: O esvaziamento gástrico é muito rápido de
água e de outros líquidos com baixo teor calórico (Líquidos claros. Ex. Chá, café e
sucos sem polpa) - com 1h já há o esvaziamento gástrico para líquidos enquanto para
sólidos esse tempo é de no máximo 3 horas. Quando se passa esse jejum pré-
operatório é para líquidos e sólidos. Muitas vezes o paciente fica 12-14 horas em
jejum, sem líquidos e sólidos.
- A regurgitação passiva e a aspiração pulmonar como complicações da anestesia
parecem ocorrer apenas quando determinado o volume gástrico está presente, em
algo superior a 200 mililitros.
- Deve se reavaliar esse tempo de jejum já que o esvaziamento gástrico não passa de
6 horas.
No pré-operatório:

Quando se fala em um jejum de 12 horas, devemos levar em consideração que o

paciente possa estar em um pré-operatório e leva-lo a alterações metabólicas.

- Alterações do metabolismo orgânico no trauma decorrentes do jejum, decorrentes

do traumatismo e infecção, da própria cirurgia.
- Decorrente do Jejum – Absoluto, quando o paciente entra numa ingestão
insuficiente ficando mais de 12 horas sem se alimentar.

Existem recursos adaptativos decorrentes do jejum – diminuição do grau de

metabolismo e utilização das reservas:
- Diminuição do uso da glicose;
- Aumento da oxidação de gorduras;
- Utilização pelo cérebro de corpos cetônicos;
- Maior retenção de água.

Decorrentes do traumatismo e infecção:

- Aumento do gasto energético;
- Proteólise muscular;
- Catabolismo maior que a síntese;
- Balanço nitrogenado negativo (perda de massa muscular);
- Utilização das reservas de glicose;
- Resistência à insulina (hiperglicemia).

O jejum vai exacerbar a resposta ao trauma.

Aumentando a resposta ao trauma cirúrgico, que vai ter ativação do sistema
simpático com aumento de cortisol, glucagon, adrenalina – aumentando o
metabolismo, resistência à insulina, balanço nitrogenado negativo aumentando
assim a complicação pós-operatória.

Projeto ACERTO

(ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória).

Baseado em programa europeu já existente (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery)
Fundamentado no paradigma da MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - muitas
condutas e práticas Peri-operatórias são obsoletas e não tem respaldo científico. São
quase empíricas e transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem devido
questionamento.

Objetivo: Favorecer recuperação pós-operatória com maior agilidade.

Diminui complicações, diminui tempo de permanência hospitalar, custos hospitalares.

Pré-operatório- recomendações:

- Não permitir jejum prolongado;

- Jejum para sólidos 6 – 8 horas antes da operação;
- Bebida com CHO (maltodextrina) 12%, 200 mL 2 e 6 horas antes da operação OU
- Bebida com bebida com maltodextrina e proteínas (40g, ex: glutamina) 6h antes e
novamente 2 às 3h antes da operação.
 Forma de reduzir a exacerbação do estresse.
- Exceção: obesidade mórbida, RGE (refluxo gastroesofágico) importante, obstrução
intestinal ou mau esvaziamento gástrico (gastroparesia ou estenose pilórica, por ex).

CHO (Maltodextrina).
CHO + Glutamina.
CHO + Proteína (whey protein).
 Leva o paciente a um melhor controle da resistência a insulina. Melhor
balanço nitrogenado, melhor função muscular pós-operatória.

Prebióticos, probióticos e simbióticos em cirurgia:

Benefícios:
- < risco de translocação bacteriana – pois o intestino está sendo nutrido.
- < incidência de internações e permanência hospitalar.
- Menor tempo de tratamento com antibiótico- pois a microbiota esta
fortalecida.
- Menor resposta inflamatória (controle da produção de IL-6 e fator de necrose
tumoral).
- Dosagem mínima por espécie = 10⁹ UFC.

Pós-operatório:

Aguardar a resolução do íleo adinâmico ou pós-operatório.

 Paciente precisa evacuar, soltar flatos para que ele possa ser alimentado.

Íleo pós-operatório: Insuficiência da motilidade temporária do TGI que ocorre após

operações abdominais ou extra-abdominais, que pode durar até 3 dias.
Varia de acordo com o órgão:
- Intestino delgado demora apenas algumas horas;
- Estômago: 24 a 48 horas;
- Cólon: 48 a 72 horas;
Esta resposta fisiológica à agressão cirúrgica, só tem importância clínica se
prolongar para além de 3 a 5 dias e quando associada a dor abdominal difusa,
náuseas, vômitos ou intolerância alimentar, distensão abdominal e ausência de
trânsito para gases.

Fatores que diminuem o íleo PO: Fatores que melhoram a peristalse:

- Realimentação precoce;
- Deambulação precoce;
- Não uso de sonda Nasogástrica;
- Videolaparoscopia;
- Evitar hidratação venosa excessiva;
- Uso de goma de mascar no PO;
- Cuidado na manipulação dos tecidos;

Práticas antigas: retorno da dieta para pacientes submetidos a anastomoses

intestinais – após a volta do peristaltismo > aparecimento de ruídos hidroaéreos e
eliminação de gases.

Jejum pós-operatório se prolonga (2 a 5 dias): Baixa oferta energética e proteica

(recebe apenas hidratação venosa) x Aumento das necessidades energéticas e
balanço nitrogenado negativo, fazendo com que ocorra aceleração da degradação
de massa, estado catabólico.

Práticas antigas: oferta gradual e progressiva das dietas (líquida – pastosa – branda –
livre) – Isso pode levar a uma piora do estado nutricional e aumento do tempo de
internação hospitalar

Recomendação: Realimentação precoce (primeiras 24h) e com consistência que

tolerar.

Necessidades nutricionais:

No período de recuperação a recomendação é de até 35 Kcal/Kg (após a fase aguda

de resposta ao traumatismo).

A lei básica do programa ACERTO é: O DIA DA OPERAÇÃO É O PRIMEIRO DIA DA

RECUPERAÇÃO DO PACIENTE

ACELERAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA:

- ↓ Tempo de internação;
- ↓ Morbidade;
- ↓ Mortalidade.
 ÚLCERA DE PRESSÃO OU LESÃO POR PRESSÃO

Caracterizada por lesões localizadas na pele, ocasionadas pela interrupção do

fornecimento de sangue para a área.
 Se não está chegando sangue nessa área é por que há uma deficiência de
perfusão capilar que impede o transporte de nutrientes ao tecido (o tecido
acaba morrendo pela falta de nutrientes).
 Geralmente provocado por pressão, cisalhamento ou fricção, geralmente onde
há uma proeminência óssea.

COMPRESSÃO ESCESSIVA E CONTÍNUA  LEVA A UMA ANÓXIA TECIDUAL E

TROMBOSE DE PEQUENOS VASOS  ESSE TECIDO PARA DE RECEBER SANGUE E
NUTRIENTES  OCASIONANDO UMA NECROSE TECIDUAL  ESSA POR SUA VEZ
LEVA A UM ESTADO INFLAMÁTORIO  CAUSANDO ÚLCERAS NO TECIDO,
INFLAMAÇÃO E FERIDAS COM SECRESSÃO OU NÃO.

PONTOS DE PRESSÃO:
São aqueles que estarão em contato com a superfície – cama, cadeiras de rodas.
Muito comum lesão por pressão na região Sacral, tanto em acamados quanto em
cadeirantes.

ESTÁGIOS:

São 4 classificações de lesões, que vai desde da superfície até um aprofundamento

que pode chegar até o osso.
Estágio 01 – pele intacta, mas com vermelhidão não inflamável por >1 hora após o
alívio da pressão.
Estágio 02 – Bolha ou outra ruptura de na derme com perda parcial da espessura da
derme, com ou sem infecção.
Estágio 03- Perda de espessura total. A gordura subcutânea pode ser visível, a
destruição se estende ao músculo com ou sem infecção.
Estágio 04: Perda de pela de espessura total com envolvimento de osso, tendão ou
articulação, com ou sem infecção. Frequentemente inclui descolamento e
tunelamento.

TRATAMENTO:
São 4 princípios fundamentais para o tratamento.
1- Patologia de base deve ser tratada;
2- Pressão deve ser aliviada ou removida para evitar mais danos;
3- Cuidado deve ser otimizado - debridamento, limpeza, cobertura apropriada.
4- Nutrição.

CONDUTA:
- Avaliação do estado nutricional e de hidratação deve ser realizada em
pacientes com risco de úlcera de pressão.
- Pacientes em Desnutrição desidratação sãos os de maiores riscos para
úlcera de pressão – perda de massa muscular e gordura podem salientar
proeminências ósseas é dificultar mobilidade – maior risco para lesão por
pressão.
- Desnutrição e alteração do balanço hídrico – favorecimento de edema e
redução do fluxo sanguíneo para a pele favorecendo isquemia e contribuindo
para lesão.

NUTRIENTES ESSENCIAIS

Aqueles que favorecem a cicatrização.

Macrófagos: Faz toda limpeza da ferida.

Fibroblasto: revitaliza a pele.
Exemplos de dietas: