Câncer - Tratamento e dietoterapia

Diagnóstico: Baseada em sinais e sintomas; Exames de imagem do órgão-alvo

Maligno e benigno: o que diferencia é a velocidade de crescimento e borda do tumor -

diagnosticado por biópsia

Maligno: Não tem borda delimitada

Benigno: Tem uma borda delimitada

Quanto mais precocemente é feito o diagnóstico, maior a chance de cura

➢ Maior propensão a responder ao tratamento - maior chance de sobrevivência, menos

morbidade e tratamento menos dispendioso
➢ Alguns dos tipos mais comuns de câncer (mama, colo do útero, boca e colorretal) têm altas
taxas de cura quando detectados precocemente e tratados de acordo com as melhores
práticas
➢ O rastreio visa identificar indivíduos com anormalidades sugestivas de câncer específico ou
pré-câncer que não tenham desenvolvido sintomas e encaminhá-los prontamente para
diagnóstico e tratamento
➢ Papanicolau, mamografia, exame de próstata

Estadiamento geral dos tumores: Tamanho do tumor

0 - carcinoma in situ ou não invasivo

I - invasão local inicial
II - tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima
III - tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa
IV - tumor localmente avançado ou presença de metástase

Objetivos do tratamento: Cura, Controle, Cuidado paliativo

Cirurgia, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea

Hormonioterapia: Câncer de mama ou ginecológico
Terapia alvo: Drogas ou anticorpos que são direcionados especificamente para as células lesadas.
Alto custo

Imunoterapia: Células do próprio sistema imune são estimuladas. Principalmente para câncer do
pulmão. Alto custo
 Quimioterapia:
drogas citotóxicas que induzem a apoptose de células malignas

Os mecanismos de ação dos agentes quimioterápicos diferem amplamente, embora o dano ao

DNA da célula tumoral seja a via final comum

Injeção: fármaco ou químico que faça uma lesão no DNA, lesionar o núcleo dessa célula e parar o
ciclo mitótico, fazendo com que a célula sofra apoptose

Não usar suplementação de antioxidantes e anti-inflamatórios sem avaliação de médico ou

nutricionista

Finalidades da quimioterapia:

Curativa: quando é usada como objeto de se conseguir controle completo do tumor

Adjuvante: Quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais
locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástase à distância.

Neoadjuvante ou prévia: quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a
permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia

Paliativa: não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da
sobrevida do paciente.

Tipos de aplicação:

➢ Intramuscular: injeção no músculo

➢ Subcutânea: Injeção sob a pele
➢ Intralesional: Injeção diretamente na área cancerosa
➢ Intratecal: Injeção dentro do canal espinhal
➢ Intravenosa: Injeção na veia
➢ Uso tópico: Aplicada na pele
➢ Via oral: Pílulas, cápsulas ou líquidos

Efeitos colaterais:

Tratamento sistêmico - destrói células em rápida proliferação (tumorais, MO, bulbo capilar e
mucosa do TGI)

➢ Náuseas e vômitos
➢ Inapetência
➢ Diarreia
➢ Constipação intestinal
➢ Mucosite
➢ Alteração do paladar : principalmente câncer de pulmão

Cardiotoxidade: Pacientes podem apresentar insuficiência cardíaca após as primeiras sessões de

quimioterapia - Pode ser durante o tratamento ou a longo prazo
 Radioterapia:

Produz radiações ionizantes Íons reagem com a molécula de O2 - reações moleculares - dano
celular - reparo/morte celular

Efeitos colaterais dependem do local a receber a radiação

Tem o mesmo efeito da quimioterapia, porém esse dano no DNA é feito a partir de íons

Radioterapia de cabeça. pescoço, peito ou mama: Xerostomia, dor na cavidade oral, odinofagia,
disfagia. alteração do paladar, problemas dentários

Radioterapia na região da pelve ou estômago: Vômitos, diarreia, cãibras, inchaço.

Cirurgia:

Terapia para tumor sólido em estágio inicial ou localizado

• Induz a alterações homeostáticas – Injúria e resposta ao trauma

Injúria provocada pela cirurgia > Resposta de fase aguda, processo inflamatório local, cura e
reconstituição de tecidos > ativação de macrófagos, com aumento da produção de citocinas e
outros mediadores inflamatórios.

Efeitos colaterais:
➢ Trauma local
➢ Aumento das necessidades energética
➢ Estresse metabólico
➢ Restrição de via (oral/enteral) (repouso do TGI)
➢ Diminuição da capacidade absortiva (temporária)
➢ Complicações pós-operatórios

➢ Ressecção de língua ou laringe - Disfagia grave: Alimentação por sonda

➢ Ressecção parcial do esôfago: Estase gástrica (plenitude precoce)
➢ Estomago: Anemia, má-absorção
➢ Jejuno (ate 120cm): Absorção reduzida de CHO e LIP
➢ Íleo: Ma-absorcao de vit. B12, sais biliares e gorduras
➢ Jejuno e íleo: Ma-absorcao generalizada
➢ Colón (ressecção total ou parcial): Perda de água e eletrólitos
➢ Pâncreas: Ma-absorcao e Diabetes
➢ Fígado: Hipoalbuminemia transitória

Transplante de células-tronco hematopoiéticas

Altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia corporal total (período de condicionamento)

seguido por infusão intravenosa ce células tronto hematopoiéticas com a finalidade de
reestabelecer a hematopoese após aplasia medular

Tratamento eficaz contra diversos tipos de doenças hematológicas malignas

A fonte dessas células é a medula óssea, mas não é a única, pois também podem ser obtidas a
partir do sangue periférico e do sangue de cordão umbilical

Atividade física como coadjuvante no tratamento:

➢ Diminui as chances de caquexia
 ➢ Perfusão sanguínea
➢ Composição óssea
➢ Fadiga

Terapia nutricional e câncer

O câncer influencia o estado nutricional: Sim, o baixo peso é frequentemente o primeiro sintoma
que ocorre com o paciente com câncer. Dependendo do tipo de tumor, o baixo peso pode ocorrer
de 30 a + de 80* dos pacientes, com perdas de +10 a 15% com relação ao peso incial

Câncer aumenta muito a TMB - pode ocasionar desnutrição

Embora certos tipos de tumores são mais comumente associado com caquexia, ainda existem
variações com o mesmo tipo de tumor

Variações no fenótipo tumoral ou genótipo do hospedeiro -contribuem para o desenvolvimento de

caquexia

Ex: 85% de pacientes com câncer pancreático desenvolvem caquexia, mas 15% não

Inflamação crônica:

➢ Citocinas produzidas pelas células imunológicas do hospedeiro em resposta ao tumor

➢ O tumor também produz citocinas que causam: Diminuição da ingestão alimentar;
Anorexia; Aumento da lipólise e proteólise; Resistência à insulina; Aumento do GET
 Metabolismo do CHO:

O tumor usa nossas vias metabólicas para se alimentar

Caquexia do câncer:

- Sobrevida significativamente prejudicada

- Diminuição da tolerância aos tratamentos anticâncer
- Aumento da susceptibilidade a infecções e outras complicações
- Efeitos adversos no bem-estar do paciente
- Fadiga, fraqueza
- Atividade física reduzida
- Depressão
- Isolamento

Quanto mais peso é perdido, maior é a depleção muscular, menor a resposta imunológica e menor
a resposta ao tratamento. Maior risco de anemia.

Pré caquexia: Anorexia e alterações metabólicas, além de pouca perda de peso (Menor ou igual 5%
do peso corporal total nos últimos 6 meses)
Caquexia: Aumento da perda de peso corporal (Maior ou igual 5% ou > 2% quando acompanhada
de baixo índice de massa corporal (<20) ou sarcopenia), redução na ingestão de alimentos e
inflamação sistêmica.

Caquexia refratária: Catabolismo intenso, não respondem à terapia do câncer, demonstram

escore de desempenho reduzido e apresentam uma expectativa de vida de, no máximo 3 meses.

Avaliação nutricional:

Os métodos de triagem que podem ser aplicados a população oncológica são NRS - 2002, MUST,
Avaliação global subjetiva produzida pelo paciente versão reduzida (MAN -VR) em até 24 a 48
horas após a admissão hospitalar.

Nível de evidência: moderado

Exame clínico:

➢ Aspectos clínicos que podem contribuir para a má nutrição;

➢ Características do tumor de base e estágio da doença;
➢ Complicações e patologias associadas;
➢ Presença e intensidade da dor;
➢ Medicamentos em uso, possíveis interações com nutrientes;
➢ Tipos de tratamentos utilizados;
➢ Presença de sintomas gastrointestinais;
➢ Aspectos psicossociais e sua influência sobre a ingestão alimentar;
➢ Estilo de vida

Exames bioquímicos:

➢ Inclui parâmetros nutricionais e outros que possam auxiliar no acompanhamento e

influenciar a conduta nutricional
➢ Detecção precoce das alterações nutricionais, permitindo antecipar a intervenção
➢ Escolha e interpretação: Dependem do estado clínico do paciente e do objetivo da
investigação
➢ Os parâmetros bioquímicos podem ser alterados pela doença de base e/ou pelos
tratamentos
➢ Hepáticos, albumina,

Tratamento dietoterápico: Objetivos:

➢ Impedir e corrigir a desnutrição

➢ Impedir perda de massa magra, tecido ósseo, entre outros tecidos
➢ Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento
➢ Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição
➢ Auxiliar no restabelecimento/cura
➢ Melhorar ou manter qualidade de vida

A intervenção nutricional adequada está associada a melhora da ingestão alimentar, do estado

nutricional, da capacidade funcional, da qualidade de vida e sobrevida.

Alimentos anticâncer: Peixe, hortaliças, frutas,

Estratégias nutricionais durante o tratamento:

Hidratação é primordial – redução dos efeitos tóxicos da quimioterapia e radioterapia

Rotatividade de alimentos – variar a oferta de bioativos/vitaminas e minerais

Rotatividade de estratégias - dançar conforme a música (de acordo com complicações). Mudar
estratégias de acordo com a condição do paciente

Adequação adequada de calorias e proteínas de acordo com o estado nutricional sempre!

Necessidades nutricionais:

A porcentagem dos macronutrientes ainda não foi determinada

Na presença de resistência à insulina, uma maior porcentagem de lipídeos pode ser necessária

Isso não quer dizer indicar dieta cetogênica - restrita e pouco palatável o que pode piorar a
aceitação

Atentar para a ingestão de gordura saturada - quimioterapia é cardiotóxica

Evitar dieta com alto índice glicêmico

Micronutrientes:

➢ Sem indicações específicas

➢ RDA á menos que deficiência seja comprovada
➢ Suplementação de micronutrientes acima das recomendações > sem benefício e pode estar
associada a pior desfecho
➢ Vitamina A, beta caroteno e vitamina E

Outros fatores a considerar: Farmacocinética e farmacodinâmica

Muitas interações medicamentosas ocorrem a partir dos efeitos do suplemento em enzimas
específicas ou em componentes envolvidos na farmacocinética do medicamento, como a forma
como o medicamento é metabolizado e transportado.

Exemplos: Superfamília de enzimas do citocromo P450 (CYP) - desempenham um papel importante

na ativação e inativação de várias drogas.

Proteína de transporte, glicoproteína P (P-gp). A P-gp funciona no intestino como uma bomba de
efluxo de drogas regulando a biodisponibilidade da droga.

VO, metas não alcançadas - suplementação

Para o estímulo da alimentação via oral convencional pode ser incorporada estratégias para
melhorar a ingestão oral e tratamento dos sintomas

Terapia nutricional oral: A terapia nutricional oral (TNO) é indicada quando a ingestão por via oral
convencional é menor que 70% das necessidades nutricionais.

Para auxiliar a alcançar as necessidades: Em caso de inapetÊncia/anorexia

➢ 5-6 refeições pequenas

➢ Comer a maior refeição quando se está com fome
➢ Iniciar pela proteína
➢ Ajuda para preparar a comida (náusea)

Para auxiliar a alcançar as necessidades: Náuseas

➢ Comer porções menores e com mais frequência

➢ Alimentos e bebidas à temperatura ambiente ou frios assim como alimentos cítricos
➢ Cuidado com alimentos gordurosos, adocicados e apimentados
➢ Comer sentado mantendo a cabeça levantada por 1h após as refeições
➢ Evitar alimentos com odores fortes
➢ Oferecer bebidas à base de gengibre

Xerostomia:

➢ Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos

➢ Adequar os alimentos conforme aceitação, ajustando a consistência
➢ Quando necessário, utilizar complementos nutricionais industrializados com flavorizantes
cítricos

Orientar o paciente:
➢ Dar preferência a alimentos umedecidos
➢ Prepara prato visualmente agradáveis e coloridos
➢ Utilizar gostas de limão nas saladas e bebidas
➢ Ingerir líquidos com as refeições para facilitar mastigação e deglutição
➢ Adicionar caldos e molhos às preparações
➢ Usar ervas aromáticas como tempero – evitar excesso de sal e condimentos
➢ Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta adoçado

Mucosite:

Pode acontecer da boca ao ânus. Modificar a consistência da dieta de acordo com o grau de
mucosite (I, II, III)

Orientar o paciente:
 ➢ Evitar alimentos secos, duros ou picantes
➢ Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada
➢ Diminuir o sal das preparações
➢ Consumir alimentos mais macios e pastosos
➢ Evitar vegetais crus
➢ Evitar líquidos e temperos abrasivos

Disfagia:

Modificar a consistência da dieta conforme aceitação, de acordo com as orientações do

fonoaudiólogo e capacidade do paciente

Em caso de disfagia a líquidos, semilíquidos e pastosos, indicar uso de espessantes

Em caso de disfagia a sólidos, orientar paciente a ingerir pequenos volumes de líquidos junto às
refeições para facilitar mastigação e deglutição

Orientar o paciente:

➢ Evitar alimentos secos

➢ Dar preferência a alimentos umedecidos
➢ Usar preparações de fácil mastigação/deglutição, conforme tolerância

Diarreia:

Aumentar fracionamento da dieta e reduzir volume/refeição

Avaliar necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten e cafeína

Considerar uso de prebiótico e/ou probiótico (Avaliar competência imunológica)

Orientar o paciente:

➢ Evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares

➢ Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis
➢ Ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais às perdas

Constipação intestinal:

➢ Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas

➢ Considerar o uso de prebiótico e/ou probiótico (Avaliar competência imunológica)
➢ Considerar a utilização de módulo fibra dietética mista
➢ Estimular a ingestão hídrica conforme recomendações

Se não alcançar as necessidades com aconselhamento utilizar TNO

- Manutenção da ingestão < 60% das necessidades: TNE
- Sem indicações de fórmulas específicas

Iniciar a TN imediatamente após diagnóstico de risco nutricional ou de desnutrição, para

pacientes ambulatoriais ou internados, desde que estejam em condições hemodinâmicas estáveis
dentro das primeiras 24h

Quando interromper a TN?

Na presença de instabilidade hemodinâmica, vômitos incoercíveis, distensão abdominal
persistente com volume residual gástrico elevado, sangramento digestório (NE), íleo paralítico (NE).

Quando programar o desmame? Progressivamente:

-TNO: qdo ingestão por VO da alimentação convencional atingir >70 % das NN por 3 dias
consecutivos.
- TNE: qdo a ingestão por VO for > 60% das NN por 3 dias consecutivos.
-TNP: quando possível a utilização parcial ou total do TGI

Nutrição pré e pós operatória

Para pacientes com cÂncer submetidos à cirurgia desnutridos ou em risco de desnutrição

candidatos a cirurgia de médio ou grande porte, recomenda-se a utilização de fórmulas
hiperproteicas com imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos), por via oral
ou enteral na quantidade mínima de 500ml/dia no período perioperatório, iniciando a5 a 7 dias
antes da cirurgia.
Nível de assistência: Moderado

Recomenda-se a abreviação do tempo de jejum para 2 a 3h com fórmula contendo maltodextrina

a 12,5% com ou sem fonte nitrogenada na quantidade de 200ml

No pós operatório deve-se iniciar a dieta precocemente nas primeiras 12 a 24h na presença de
estabilidade hemodinâmica independente da via de alimentação
Nível de evidência: forte

Para todas as estratégias de intervenção nutricional e para todos os pacientes cirúrgicos

estudados o uso de imunonutrição resultou em: Menor complicações infecciosas pós-cirúrgicas;
Menor ocorrência de fístula; Menor tempo de hospitalização

NE e NP alimentam o tumor: Não existem dados confiáveis que mostrem qualquer efeito da NE no
crescimento tumoral; Tais considerações não devem, portanto, influenciar na decisão de alimentar
o paciente com câncer

TN no paciente com câncer avançado:

 - Hospitalar: ambulatorial ou internação
- Domiciliar

Garantir qualidade de vida

Prevenção do alívio e do sofrimento
Preservar conforto e dignidade

A decisão deve ser baseada na discussão paciente, família, equipe, considerando todos os
aspectos de saúde.

Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer (INCA) mostrou que o desafio, no entanto, não termina
com o fim do tratamento.

Mudança no estilo de vida:

➢ Dieta rica em antioxidantes e fitoquímicos

➢ Atividade física
➢ Manutenção do peso corporal
➢ Redução da exposição a carcinógenos
➢ Redução do estresse

Boa alimentação e mudanças de hábitos de vida – redução de 20 a 56% de recidivas