Nutrição Humana Aplicada

e Terapia Nutricional
Nutrição Humana Aplicada
e Terapia Nutricional Módulo Oncologia
THAIS MANFRINATO MIOLA

SUPERVISORA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA DO ACCAMARGO CANCER CENTER

MESTRE DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE - FAP
ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA E ONCOLÓGICA
Câncer e Fatores de Risco
Câncer e Fatores de Risco
 Fatores de Risco Modificáveis

Agentes infecciosos Colo do Útero, Fígado, Estômago

Exposições Ocupacionais e Poluição Ambiental  Asbesto,

Benzeno, Poeira de madeira e couro

Sol  Pele
Fatores de Risco Não Modificáveis

Idade

Etnia

Gênero

Hereditariedade
O que é o câncer?

O câncer pode ser considerado um conjunto de doenças

promovido por mutações genéticas progressivas no genoma
de uma célula, levando a um desequilíbrio na homeostasia
celular.
Nutrição Humana Aplicada
Metástase
Comprometimento à
distância por uma parte do
tumor que guarda relação
direta com o foco primário.
Linfática – seguem a
drenagem linfática normal da
área do tumor primário,
ocupando os linfonodos mais
próximos e que recebem
maior número de vasos
linfáticos aferentes.
Sanguínea – células
tumorais que invadem os
vasos sanguíneos.
Compromete órgãos mais
vascularizados.
Estadiamento
• Sistema TNM

• União Internacional Contra o Câncer (UICC)

T – características do tumor primário

N – linfonodos acometidos
•

M – metástase à distância
Estadiamento
Estadiamento
Estadiamento
Desnutrição no Câncer

50-80% dos pacientes com câncer são desnutridos

Ambulatoriais: 30%
Internados: >50%

Entre 1/3 e 2/3 dos pacientes desnutridos recebem

suporte nutricional

20-40% evoluem à óbito devido EN

Desnutrição no Câncer
Efeitos locais do Odinofagia, disfagia, obstrução intestinal, saciedade
tumor precoce, má absorção, alterações metabólicas

Fatores psico-sociais Depressão, ansiedade, aversão alimentar, anorexia

Cirurgia Alterações na mastigação, deglutição e absorção de

nutrientes e complicações pós-cirúgicas

Radioterapia Disfagia, odinofagia, xerostomia, disgeusia, mucosite,

náusea e vômito e diarréia

Quimioterapia Odinofagia, xerostomia, disgeusia, mucosite, náusea e

vômito, diarréia e constipação
Desnutrição no Câncer

von Meyenfeldt 2005 Bozzetti et al, 2012

Localização do Tumor Desnutrição (%)

Esôfago 62,5

Pâncreas 54

Estômago 44

Cavidade Oral 28,5

Pulmão 28

Colorretal 24
Desnutrição no Câncer
Composição Corpórea X QT

AUMENTA

TOXICIDADE DO Complicação: 31% x 11% Mortalidade: 12% x 1%

TRATAMENTO
RESPOSTA AO
TRATAMENTO
MORBI-
MORTALIDADE

HOSPITALIZAÇÃO QUALIDADE DE

DIMINUI
VIDA

CUSTOS

↑ 300%
21
A desnutrição resulta de inanição, doença e idade avançada, sozinhos ou em combinação
Desnutrição no Câncer

Desnutrição
Relacionada à Sarcopenia Caquexia
Doença
Resultado da ativação do
Síndrome multifatorial
sistema inflamatório por
Distúrbio progressivo e com perda contínua de
uma doença de base,
generalizado do músculo massa muscular (com ou
como o câncer. A resposta
esquelético associado ao sem perda de tecido
inflamatória causa
aumento da probabilidade adiposo), que não pode ser
anorexia e quebra dos
de desfechos adversos totalmente revertida com
tecidos resultando em
incluindo quedas, fraturas, a TN convencional, levando
perda de peso, alterações
incapacidade física e o organismo a um
na composição corporal e
mortalidade comprometimento
redução da capacidade
funcional progressivo
física;

23
Etiologia da Caquexia

Muscaritoli et al, 2006

INCIDÊNCIA 50%

MORTALIDADE 20-25%
AS RESPOSTAS À AGRESSÃO TUMORAL PODEM SER:

Metabólicas

Hormonais

Imunológicas
 Metabolismo Energético

A Taxa Metabólica Basal (TMB) de um indivíduo

saudável é de cerca de 60-70% do gasto energético
diário, sendo ainda composto pelo fator atividade,
efeito térmico do alimento e termogênese
facultativa

Nos pacientes oncológicos, o GER (Gasto

Energético de Repouso) pode variar entre 60-
Hipermetabólicos 150% a mais dos níveis de normalidade

Isso depende:

- Tipo de tumor
Normometabólicos Hipometabólicos
- Estágio do câncer

- Tipo de tratamento
Carboidratos

O gasto energético no Ciclo de

Cori é de aproximadamente
300 calorias

Nos pacientes com câncer avançado, a

atividade do Ciclo de Cori é 2-3 vezes maior,
aumentando seu gasto energético,
colaborando para a perda de peso
 Proteínas

A cascata ocorre por AUMENTO da atividade das enzimas envolvidas na degradação

protéica associada à DIMINUIÇÃO na atividade das enzimas envolvidas na síntese

BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO

A baixa atividade física nos

A síntese hepática de
pacientes oncológicos também
proteínas de fase aguda está
contribui para diminuição da
aumentada
síntese protéica
Alterações Metabólicas
LIPÍDEOS

A queda da lipase LIPÓLISE

lipoprotéica e
liberação de fatores
tumorais lipolíticos
e aumento da lipase LIPOGÊNESE
hormônio-sensível
levam a:

Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Aumento dos ácidos graxos livres
 Serotonina:
Alterações Hormonais triptofano como precursor
promove saciedade
Leptina:
secretado pelo tecido adiposo
↓ leptina  ↑ apetite e ↓ gasto energético
↑ leptina  ↓ apetite e ↑ gasto energético
NPY:
↑ ingestão alimentar e ↓ gasto energético
↑ lipogênese
está em baixas concentrações no paciente com câncer

Melanocortina:
↓ apetite e ↑ gasto energético
está em altas concentrações no paciente com câncer
Grelina:
↑ ingestão alimentar e ↓ gasto energético
está em baixas concentrações no paciente com câncer
Nutrição Humana Aplicada

Alterações Imunológicos
• As citocinas são mediadores produzidos por
macrófagos e linfócitos em resposta
à estímulos tumorais

IL-1
• IL-6, TNF-α e PCR estão inversamente
relacionados com a síntese protéica; TNF-α
induz a perda de massa muscular através da
ativação do fator nuclear KB INF-γ CITOCINAS IL-6

TNF-α

32
Nutrição Humana Aplicada

Alterações Imunológicos
Proteína Carboidrato Lipídio
TNF- Aumento da proteólise muscular Aumento da glicogenólise Diminuição da lipogênese
alfa Aumento da oxidação da proteína Diminuição da síntese de Diminuição de LPL no tecido
Aumento da síntese de proteína glicogênio adiposo
hepática Aumento da gliconeogênese
Aumento da produção de lactato

IL-1 Aumento da síntese de proteína Aumento da gliconeogênese Aumento da lipólise

hepática Diminuição da síntese de LPL
Diminuição da síntese de ácido
graxo
IL-6 Aumento da síntese de proteína Aumento da lipólise
hepática Diminuição da síntese de ácido
graxo
IFN- Diminuição da lipogênese
gama Aumento da lipólise
Diminuição da atividade de LPL

33
Tratamento da Caquexia – Abordagem Multifocal Adaptada

Mecanismos Patogênicos
• - Inflamação e REE
• Intolerância à glicose
• Depleção de lipídios
• Quebra de proteína
Suporte
Nutricional
Sinais clínicos/Sintomas
• - Anorexia
Terapia
• - Sintomas relacionados à anorexia Farmacológica
• Perda de Peso
• Sarcopenia
Exercício Físico

Deficiência de Prognóstico
• - QoL
• Toxicidade do Tratamento
• Interrupção prematura da terapia
• Sobrevivência Muscaritoli et al 2017
Tratamento da Caquexia – Tratamento Farmacológico

Estimulantes de Apetite Moduladores GI e outros Agentes anti- Anticatabólicos e agentes

agentes inflamatórios anabólicos
Corticosteroides Medicamentos Corticosteroides Insulina e a sensibilidade
procinéticos à insulina
Progesterona Inibidores da motilidade NSAID Hormônio do
GI crescimentos e
secretagogos
Canabinóides Inibidores da bomba de Ácidos graxos ômega-3 Esteroides androgênicos-
prótons anabólicos
Grelina e análogos Antieméticos Agentes anticitocinas Agentes experimentais
(antimiostatin, anti IL-5)

Antagonistas dos Analgésicos Antibióticos Β-receptor modulador

receptores de
melanocortina 4
Cipro-heptadina Drogas psicotrópicas Melatonina Sulfato de hidrazina
Aminoácidos de cadeia Antioxidantes
ramificada
Herbal medicines, bitters
Tratamento da Caquexia – Tratamento Farmacológico
 Avaliação nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação
Avaliação
Triagem nutricional Métodos de Avaliação
física e Dinamômetria
nutricional subjetiva Imagem Bioquímica
objetiva
global
Triagem Nutricional

Estado
Gravidade Risco
Nutricional
da Doença Nutricional
Atual

Johansen et al, 2004

Triagem Nutricional

ASPEN, 2011
Triagem Nutricional
Avaliação Nutricional
 Avaliação Subjetiva Global-PPP

Validada para pacientes oncológicos

Sensibilidade (98%) e Especificidade (82%)

Método simples, sem custo e rápido

Ottery, 1996
IBNO, 2013
Avaliação Subjetiva Global-PPP
Avaliação Subjetiva Global-PPP
Avaliação Subjetiva Global-PPP
Avaliação Subjetiva Global-PPP
Avaliação Composição Corporal
 Perda Ponderal
 30-80% dos pacientes oncológicos apresentam perda de peso significativa

 Indicador de desnutrição

 Indicador de prognóstico negativo em pacientes hospitalizados

Perda de peso (%) Tempo

>2 1 semana
>5 1 mês
>7,5 3 meses
>10 6 meses

% Perda Ponderal = Peso Usual – Peso Atual x 100 Arends et al, 2006

Peso Usual IBNO, 2013

Novos Valores de CP

Análise de subgrupo (estudo de 2006) onde

avaliou Índice de Massa Muscular Esquelética
Apendicular pela DEXA e considerou baixo
com -1DP e avaliaram a média da CP para
determinar novos valores (grupo de adultos
saudáveis)
Dinamômetria
 A força muscular consiste na habilidade de um músculo produzir ou
resistir a uma força e sua avaliação por ser realizada pela força do
aperto de mão (FAM), flexão/extensão do joelho ou pelo pico do
fluxo expiratório

 A FAM é um método simples, rápido, de baixo custo, sendo uma

ferramenta confiável para auxiliar na avaliação do estado nutricional,
uma vez que alterações da força muscular ocorrem em períodos
mais curtos a uma resposta do suporte nutricional quando
comparado com outros métodos de avaliação como antropometria
e parâmetros laboratoriais

 A redução da FAM, correspondendo a uma diminuição da função

muscular, está associada com maiores complicações no pós-
operatório, maior hospitalização e mortalidade

BUDZIARECK, DUARTE, BARBOSA-SILVA 2008; GÜNTHER et al. 2008; SCHLÜSSEL et al. 2008; CRUZ-JENTOFT et al. 2010
NORMAN et al. 2005; SCHLÜSSEL et al. 2008; HUANG et al. 2016
 Bioimpedância Elétrica
 A BIA não avalia a composição corporal diretamente e sim através de 2 parâmetros bioelétricos que são a
resistência (R) e reatância (Xc)

 A resistência (R) está relacionada a quantidade de água presente nos tecidos

 A reatância (Xc) está relacionada à variações possíveis da integridade, composição e função celular

 Na relação direta da resistência e reatância calculado como arco tangente da razão Xc/R em graus, obtém-
se o valor do ângulo de fase (AF)

 Valores elevados do AF sugerem grande quantidade de membranas celulares intactas enquanto que valores
baixos indicam diminuição da integridade celular ou até mesmo morte celular

BARBOSA-SILVA et al. 2003; CORDOBILHA, OLIVEIRA, COPPINI 2004;

BARBOSA-SILVA et al 2003; BARBOSA-SILVA et al. 2005;
MALECKA-MASSALSKA, SMOLEN, MORSHED 2014; MALECKA-MASSALSKA et al. 2016;
WLADYSIUK et al. 2016
Métodos de Imagem
Tomografia Computadorizada
 A análise de cortes de áreas transversais permite a quantificação do tecido adiposo
total, subcutâneo e visceral, psoas, músculos paraespinhais e abdominais, obtendo-se
então, o valor da massa muscular.

 O uso da terceira vertebra lombar (L3) para análise da composição corporal

apresenta forte correlação com o tecido adiposo e muscular, sendo considerado o
marco para este tipo de avaliação

 Método de conveniência para oncologia

 Tomografia Computadorizada

Prado et al 2016
 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA COM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM PACIENTES PORTADORES DE
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
ALUNA: THAIS MANFRINATO MIOLA

NÍVEL: DOUTORADO

ORIENTADOR: Dr JOÃO GONÇALVES FILHO

CO-ORIENTADOR: Dr ALMIR BITENCOURT

Objetivos
- Avaliar o estado nutricional de pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço
no pré-operatório através da Tomografia Computadorizada.

- Analisar o estado nutricional de pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço

no pré-operatório através de diferentes métodos de avaliação nutricional.

- Correlacionar o estado nutricional através de diferentes métodos de avaliação com a

ocorrência de complicações pós-operatórias e tempo de hospitalização.
Homem, 69 anos

CB: 27 cm - EUTROFIA
DCT: 9 mm - EUTROFIA
CMB: 24,1 cm - EUTROFIA
AMB: 36,40 cm2 – ADEQUADO
FAM: 34,6 kg – ADEQUADO
IMM: 35,5 - INADEQUADO
Homem, 59 anos

CB: 25 cm - DESNUTRIÇÃO
DCT: 4 mm - DESNUTRIÇÃO
CMB: 23,7 cm – RISCO PARA DESNUTRIÇÃO
AMB: 34,8 cm2 – ADEQUADO
FAM: 28 kg – INADEQUADO
IMM: 36,9 - INADEQUADO
Avaliação Bioquímica
Avaliação Dietética
Sarcopenia
A sarcopenia é distúrbio progressivo e
generalizado do músculo esquelético
progressivo associado ao aumento da
probabilidade de desfechos adversos
incluindo quedas, fraturas, incapacidade
física e mortalidade
Sarcopenia
Sarcopenia
Sarcopenia
SARC-F

0-5 sem sinais sugestivos de sarcopenia

6-10 sugestivo de sarcopenia

SARC-F
Sarcopenia
Terapia Nutricional na Sarcopenia

Proteína do Soro do Leite:

- Principal sinalizador de síntese

protéica
-Maior retenção protéica pós-
prandial
-Rápida digestão e absorção
-Maior disponibilidade no plasma
-Maior síntese protéica muscular

Vitamina D:

- Baixo nível  redução do

anabolismo
70
Sarcopenia
SINALIZAÇÃO ANABÓLICA

AA, PRINCIPALMENTE LEUCINA

EXERCÍCIO AERÓBICO

HMB – 3G/DIA

↑ OFERTA DE PROTEÍNA

VITAMINA D – 800 UI >60A

RESISTÊNCIA ANABÓLICA

CRAMER et al. 2016; ROBINSON et al. 2018

Necessidades Energéticas
Necessidades Proteicas
TERAPIA NUTRICIONAL

Controle dos
TNO TNE
Sintomas
Náuseas Aceitação Aceitação
Odinofagia alimentar <70% alimentar <60%
Disfagia por 3 dias por 3 dias

Mucosite Oral
Suplemento
Diarreia Início 24-48h
Nutricional
Obstipação
Quimioterapia
Quimioterapia (QT) é um tratamento sistêmico com objetivo de destruir
multiplicação de células tumorais
Utiliza compostos químicos no tratamento de doenças causadas por agentes
biológicos

O regime de QT varia de acordo com o tipo e estágio da doença, finalidade do

tratamento e condições clínicas do paciente

A QT é utilizada na para reduzir o volume tumoral para a cirurgia, para reduzir o

risco de recorrência local da doença, com finalidade curativa ou então paliativa
Quimioterapia

Atinge todas as células Ação mais focada no TU – Ativa as “armas” do

Diversos efeitos age em ptnas específicas próprio organismo para
colaterais das vias de sinalização eliminar as células
intracelular tumorais – hiperestimula
Curto prazo de controle a imunidade ou reduz a
da doença Menos efeito colateral
imunotolerância do
Não leva à cura Longo prazo de controle sistema imune
da doença
Menos efeito colateral –
Não leva à cura nem sempre
Longo prazo de controle
da doença
Cura??
Perda Ponderal

Náusea e Vômito Inapetência

Mucosite
Disgeusia
Xerostomia
Obstipação
Diarréia PERDA PONDERAL
Disgeusia
15-100% dos pacientes com câncer

36-75% dos pacientes em QT

- Sabor metálico, sensibilidade ou insensibilidade ao doce, intolerância ao amargo

- Substâncias liberadas pelo tumor

- Progressão da doença

-Período

-Carboplatina, Cisplatina, Ciclofosfamida, Doxorubicina, 5-FU,

Metotrexate
Recomendação Nutricional

- Temperos naturais

- Alimentos ácidos

- Balas azedas ou mentoladas

- Alteração do talher
Náusea e Vômito
• Interrupção do tratamento e pior qualidade de vida
• 70 – 80% Fases

Aguda

Tardia

Precoce

8% a 20%
Tipo

Avançada
Recomendação Nutricional
 EVITAR FRITURAS , ALIMENTOS GORDUROSOS E DOCES
CONCENTRADOS

 PREFERIR ALIMENTOS MAIS FRESCOS E PREPARAÇÕES SEM

MOLHOS

 AUMENTAR CONSUMO DE ALIMENTOS CÍTRICOS E GENGIBRE

 EVITAR JEJUNS PROLONGADOS

 COMER PEQUENAS PORÇÕES EM INTERVALOS CURTOS

 PERMANECER LONGE DO PREPARO DAS REFEIÇÕES E SE

ALIMENTAR EM LOCAIS AREJADOS
Gengibre
Zingiber officinale

 Atividades anti-eméticas

Gravidez, cirurgia

Gingerol e Shogaol

Cápsula gengibre: 3 dias antes do 1° dia dos ciclos, continuando por + 6 dias
menor índice de náuseas em 0,5g/dia e 1g/dia
ASCO, 2009
Ryan et al, 2012
Mucosite Oral

Inflamação da mucosa oral e/ou da orofaringe

Um dos piores efeitos colaterais

MO Grave  ulcerações

Fatores de risco
•Tipo da droga, dose, esquema de QT
•Idade, sexo, desnutrição, má higiene bucal, tipo da saliva

5-FU, Metotrexate, Análogos da Purina, Etoposido, Ciclofosfamida, Doxo,

Daunorrubicina, Taxanos
Mucosite Oral

•Primeiros sinais  3-4 dias após infusão

•Pico  7-14 dias

•Resolução  5-10 dias

 Guideline
MASCC/ISOO
2019

Bicarbonato de
Combinação Educação do
Profissionais Sódio e Solução Clorexidina
de fármacos paciente Salina

Não há Não há Não há consenso para Não recomendado – mais

Protocolos podem trazer
consenso benefícios na prevenção.
Ex: nistatina, peróxido de
hidrogênio, clorexidina
uso na prevenção e desconforto, alteração do
consenso tratamento paladar e alteração na
coloração dos dentes

Especialistas vêem Especialistas

Especialistas vêem recomendam para
benefícios nos benefícios nos
cuidados básicos de manutenção da higiene
cuidados básicos de saúde oral bucal pois não há efeitos
saúde oral adversos
Recomendação Nutricional
 AUMENTO DA HIDRATAÇÃO

 EVITAR:
 ÁCIDOS
 EXTREMOS DE T°
 CONDIMENTOS FORTES
 ALIMENTOS SECOS E DUROS

 MODIFICAR CONSISTÊNCIA

 REDUZIR O SAL DAS PREPARAÇÕES

 CRIOTERAPIA

 GLUTAMINA
MUCOSITE ORAL
Diarreia Fator de Risco =
Idade, Ressecção intestinal,
50% a 80%
Infecção intestinal e RT
 2 formas:
– Mucosite intestinal
– Efeito colinérgico
Irinotecano, fluorouracil, capecitabina
IRINOTECANO:
↑ diarréia  adm semanal
Diarréia precoce (24 horas após adm)  dose dependente  10% pctes desenvolvem
graus 3 ou 4
Diarréia tardia = com todos tipos de dose. Tempo médio é de 6 dias

5-FU:
↑ diarréia  adm em bolus
LV  aumenta ação 5-FU e risco de diarréia  50% do pctes apresentam
Recomendação Nutricional

 Isenta de resíduos

 Baixo teor de alimentos gordurosos

 Aumento hidratação

 Probióticos

 Glutamina
A glutamina não auxilia
na redução da
incidência ou
gravidade da diarreia
induzida pela
quimioterapia
150 pacientes com CA CCR em QT Adjuvante

5-FU e Leucovorin  24 semanas

Suplementação com probiótico

Resultado: grupo suplementado teve menos desconforto abdominal e menor

incidência de diarréia graus 3 e 4

92
93
Constipação

Opióides • Recomendação Nutricional

e Anti-
eméticos • Aumento:
– Hidratação
– Consumo de verduras e legumes
– Frutas laxativas
Alcalóides da Vinca
– Integrais

• Módulo de Fibras

• Probióticos
Neutropenia

Contagem baixa de neutrófilos com febre

NEUTROPENIA FEBRIL (NF)

 DIETA NEUTROPÊNICA
INDICADA PARA PACIENTES COM NEUTROPENIA  INFECÇÃO

OBJETIVO: REDUZIR RISCO DE CONTAMINAÇÃO ATRAVÉS DE ALIMENTOS

CRUS

Pseudomonas aeruginosa, Escherichia

coli, Klebsiella, Proteus, Aspergillus
ISENTA DE FRUTAS, VERDURAS E LEGUMES CRUS
LÁCTEOS APENAS PASTEURIZADOS
CARNES EM GERAL E OVOS APENAS BEM COZIDOS
CONSUMO DE ALIMENTOS FORA DE CASA

RESTRIÇÕES????
 DIETA NEUTROPÊNICA

INDICADA PARA PACIENTES COM NEUTROPENIA

(NEUTRÓFILOS <1.000-1.500)

PACIENTES COM NEUTROPENIA DURANTE

QUIMIOTERAPIA

PACIENTES SEM NEUTROPENIA DURANTE QUIMIOTERAPIA

PACIENTES SUBMETIDOS A TCTH

94% - realizam dieta neutropênica

59% - restringe iogurtes

71% - restringe leites fermentados
47% - restringe presunto
53% - restringe salsicha

82% - nutricionista exclusiva

41% - área de preparo dos alimentos separada
Microbiological profile and nutritional quality of raw foods for neutropenic patients under
hospital care Galati et al, 2013

• Perfil Microbiológico e Nível de Vitamina C

• Cenoura, beterraba e tomate
• Abacaxi, banana, caqui, limão, maçã, pêra, melancia, mamão e melão

• Cru vs Cozido

• Resultados:
• Salmonella spp ausente
• Coliformes termo-tolerantes e
• Staphylococcus abaixo níveis
• detectáveis
Omega-3
• MANUTENÇÃO OU
GANHO
PESO • MELHORA
COMPOSIÇÃO
CORPÓREA

• REDUÇÃO DE
CITOCINAS PRÓ-
INFLAMAÇÃO INFLAMATÓRIAS
• REDUZ ESTRESSE
OXIDATIVO

• MELHORA
QoL QUALIDADE DE
VIDA
Omega-3

Murphy et al, 2011

• CA pulmão em QT
• 16  2,2g EPA vs 24  controle
• Avaliação do peso, massa muscular e tecido adiposo

• Resultados:
– Perda de Peso: grupo controle 2,3 kg vs grupo EPA 0,5 kg
– Massa muscular: grupo controle 29% mantiveram e média de
perda de 1 kg vs grupo EPA 69% mantiveram
– Tecido adiposo: sem diferenças
Antioxidantes

Vantagem ou Desvantagem ?

13% a 87% utilizam AOX

Objetivo: - diminuir toxicidade qt

- melhorar eficácia da qt
- reduzir dose
Métodos Alternativos
Mais de 80% dos pacientes com câncer nos EUA utilizam
métodos alternativos para alivio dos sintomas

ALOE VERA

GRAVIOLA

AVELÓS

PEQUI

CHÁ VERDE

COGUMELO DO SOL
TCTH – Transplante de Células Tronco Hematopoiético

Procedimento terapêutico em que é realizada a infusão de células do tecido hematopoético, com a

finalidade de restabelecimento da hematopoiese após a aplasia medular

O TCTH é dividido em 3 fases:

Mobilização e coleta da medula óssea – onde ocorre a coleta de células saudáveis da medula para
a infusão de uma “nova” medula
Condicionamento com QT com ou sem RT – altas doses de QT a fim de erradicar a medula doente
e o sistema imune; ocorre antes da infusão da “nova” medula
Pega da medula e recuperação medular – quando a medula está produzindo novas células
sanguíneas saudáveis
TCTH – Transplante de Células Tronco Hematopoiético

Classificação de acordo com

Fontes de Coleta
doador

TCTH Autólogo: as CTH provêm da medula

TCTH de medula óssea: substituição de CTH óssea ou do sangue periférico do próprio
por células normais obtidas da medula receptor
óssea.
TCTH Alogênico: as CTH provêm da medula óssea,
do sangue periférico ou do sangue de cordão
umbilical de um outro indivíduo (doador), sendo
TCTH de sangue periférico: substituição de classificado como:
CTH por células normais obtidas após
mobilização para o sangue periférico
TCTH alogênico aparentado - o receptor e o
doador são consangüíneos (parentes).

TCTH de sangue de cordão umbilical -

substituição de CTH por células normais TCTH alogênico não-aparentado - o receptor e o
doador não são consangüíneos (não há laços
obtidas de sangue de cordão umbilical familiares com o paciente).
Efeitos Colaterais

100%
Náuseas e
Vômitos 75-99%
Mucosite Oral Inicio: 1ͣ semana
Término: 21 dias após

88% Diarréia Disgeusia

Perda de Xerostomia
Peso Inapetência
Mucosite Oral - Crioterapia

Aplicação de gelo na cavidade oral antes e durante a infusão

do quimioterápico

Vasocontrição  redução da circulação do fármaco na

mucosa oral

Melhores resultados: 5-FU, melfalano e fludarabina

Harris et al, 2008
Keefe et al, 2007
Migliorati et al, 2006
Mucosite Oral - Glutamina
Não há comprovação científica

Estudos sugerem redução da gravidade e

duração da mucosite oral

Anderson et al, 1998

Ziegler, 2002
TNE x TCTH

Benefícios:
- Manutenção da integridade da mucosa intestinal
- Redução do risco de translocação bacteriana
- Menor custo

Problema:
- Toxicidade TGI
- Distúrbios de coagulação
- Maior risco de aspiração e pneumonia
TNE x TCTH

Enteral nutrition: a first option for nutritional support of children following

allo-SCT?

Azarnoush et al, 2012 Bone Marrow Transplantation

50 pacientes com TNE pré-TCTH

15 pacientes com TNP durante TCTH

TNE: menor hospitalização e menor incidência GVHD

TNE x TCTH
Enteral nutrition during boné marrow transplantation in patients with
pediatric cancer: a prospective cohort study

Garófolo, 2012 Med Journal

42 pacientes tinham indicação de TNE

31 passaram SNE  11 autólogos e 20 alogênicos (p=0,04)

Complicações (não significativas):

16% vômitos e diarreia
19% deslocamento da sne
6,5% obstrução sne
Nutrição Parenteral

Quando iniciar?

- Desnutrição grave
- Ingestão alimentar <60% das necessidades por 3 dias
- Perda Ponderal do Peso
Quando suspender?

- Tolerância >50% das necessidades via oral ou enteral

Silva et al, 2011
Dieta Neutropênica

Objetivo: diminuir risco de contaminação através de alimentos crus

Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Aspergillus
GVHD – Doença do Enxerto contra o Hospedeiro

Reação imunológica pelas células imunocompetentes do doador contra os tecidos

do receptor  aguda ou crônica
Diagnostico clínico com características de comprometimento da pele, sintomas do
TGI e alterações hepáticas
Profilaxia  tacrolimus, ciclosporina e metotrexate
Tratamento é baseado na administração de corticóides e suporte clinico para os
sintomas
Cerca de 30 a 50% dos pacientes pós TCTH Alogênico
DVOH – Doença Veno-Oclusiva Hepática
- Toxicidade hepática pós-condicionamento

- Ocorre em 10-60% dos pacientes

- Icterícia, hepatomegalia e ganho de peso (retenção hídrica)

TN x DVOH
- Dieta similar da insufuciência hepática

- Restrição de sódio e líquidos

- Restrição de AACR nas evoluções para encefalopatia

Radioterapia

É um tratamento localizado, cujo agente terapêutico é a

radiação ionizante e tem como objetivo a destruição das
células neoplásicas

Pode ser externa ou interna, também chamada de teleterapia

ou braquiterapia, respectivamente

A mais utilizada é a teleterapia e a RT pode ser usada com

finalidade de reduzir o volume tumoral para a cirurgia, reduzir
o risco de recorrência local da doença após a cirurgia, como
principal forma de cura ou ainda na paliação dos sintomas
Os efeitos colaterais que comprometem o estado nutricional
do paciente durante a radioterapia, dependem de 4 fatores:

LOCAL
IRRADIADO
DOSE DA
RADIAÇÃO
TÉCNICA
UTILIZADA CONCOMITANTE À
QT
• Esôfago, pulmão e mama Região Torácica

• Disfagia, odinofagia e esofagite

Disfagia e Odinofagia Esofagite

•ALTERAR A CONSISTÊNCIA DOS ALIMENTOS PARA MAIS •ALTERAR CONSISTÊNCIA CONFORME DOR
MACIO
•MASTIGAR BEM OS ALIMENTOS EVITANDO A
•EVITAR ALIMENTOS SECOS AEROFAGIA

•MASTIGAÇÃO ADEQUADA •EVITAR FRITURA E ALIMENTOS GORDUROSOS

•SOLICITAR AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA •EVITAR DEITAR LOGO APÓS AS REFEIÇÕES

•CONSUMIR ALIMENTOS EM TEMPERATURA AMBIENTE

•DIMINUIR CONSUMO DE CHOCOLATE, CAFEÍNA, FRUTAS

CÍTRICAS, REFRIGERANTES E CONDIMENTOS IRRITANTES
DA MUCOSA
 Cabeça e Pescoço
Efeitos Agudos
Mucosite PERDA
Xerostomia PONDERAL =
Disgeusia
Disfagia >50%
Odinofagia
Infecções
Náuseas e vômitos
Efeitos Tardios
Cáries actínicas
Osteorradionecrose Rolim et al, 2011
Paiva et al, 2010
 • 85-100% Mucosite Oral

• 25% a 45%  grau 4

• Dor, ↑ risco de infecção, ↓ aceitação alimentar

Prevenção e Tratamento da Mucosite Oral

– Bicarbonato de Sódio - Hidróxido de Magnésio

– Gel umidificante (Oral Balance®)

– Protetor Labial FPS 30 - Fluor gel

– Laser de Baixa Potência

– A partir de mucosite grau 2

 Recomendações Nutricionais
 AUMENTO DA HIDRATAÇÃO

 EVITAR:
 ÁCIDOS
 EXTREMOS DE T°
 CONDIMENTOS FORTES
 ALIMENTOS SECOS E DUROS

 MODIFICAR CONSISTÊNCIA

 REDUZIR O SAL DAS PREPARAÇÕES

 GLUTAMINA
 117 pctes
 30g/dia VO
 Grupo 1  GLN adm antes RT
 Grupo 2  GLN após inicio de sintomas
 Grupo 3  controle
Perda Valor p Peso Valor p IMC Valor p Perda Valor p
Peso Mínimo Mínimo Peso
(%) >5%
Grupo 1 6,6% 0,008 69,6 0,007 25,4 0,005 51,6% 0,017

Grupo 2 9,2% 64,4 25,1 60,3%

Grupo 3 13,1% 59,9 22 87,5%

• 81 intervenção x 81 controle
• 33 fx RT + cisplatina
• 30g/dia
• 5 estudos clínicos com 234 pacientes com CA CP em RT
• Redução significativa da incidência e gravidade da mucosite oral
• 122 pacientes com CA pulmão entre 2010 e 2014 em RT e QT
• - 56 com 30g de Gln VO
• Início 1 semana antes da RT e término 2 semanas após RT
• - 66 Controle

•Média de seguimento = 13,14 meses

•46 vivos (30 Gln vs 16 Controle)
•41 livres da doença (28 Gln vs 13 Controle)
•Média de Sobrevida Global = 21,19 meses para os 2 grupos
• 50 pacientes com CA CP em QT cc
RT
• 25 intervenção + 25 controle
• 30g/dia
 Xerostomia
• 80% dos pctes
• Fluxo salivar  ↓ 50% a 90%
Prevenção e Tratamento da Xerostomia

 Higiene oral

 Sialogogo

 Saliva artificial

 Pilocarpina
 Recomendações Nutricionais

INGERIR MAIS LÍQUIDOS

ACRESCENTAR CALDOS E MOLHOS

UTILIZAR GOTAS DE LIMÃO ANTES DE SE

ALIMENTAR

BALAS AZEDAS OU MENTOLADAS

MASTIGAR E CHUPAR GELO FEITO DE ÁGUA,

SUCOS NATURAIS OU ÁGUA DE COCO
 Disgeusia
 Cerca de 70%

 Papilas gustativas são radiossenssíveis

 Recuperação = 60 a 120 dias

Recomendações Nutricionais
- Enxaguar a boca antes das refeições

- Temperos naturais

- Alimentos ácidos

- Alteração do talher
 Na RT: Disfagia
Toxicidade esofágica
Estenose
Atrofia músculo faringe

Deficiência funcional
pós-RT mais
prevalente:

50-60%

GTM  4-26%
Efeitos Colaterais
Técnica RT Intervenção Nutricional
Estadiamento
+ Fatores de
Disfagia e/ou Odinofagia
Risco
prévia
Mucosite Nourissat et al, 2012
Perda de Peso pré tto Bahayani et al, 2012
Nourissat et al, 2010
Perda Peso

TNE

Mekhail et al, 2001

Nguyen et al, 2006
Profilaxia TNE =  perda de peso, interrupções do
tratamento e hospitalização, melhora qualidade vida

PEG = + indicada p/ CP em RT
 ~13% dos pctes ficam
dependentes até 2 anos
após término RT

Machtay et al, 2008

Não há consenso na
indicação de TNE
profilática
E a dependência da PEG ???

Paleri, Patterson, 2010

Moor et al, 2010
Nugent et al, 2010
QUANDO INDICAR TNE PROFILÁTICA ???

SNE OU GTM ???

N = 474

Disfagia e odinofagia pré tto  ~30%

70  PEG profilática
50  sem PEG profilática
Perda de Peso Grau ≥3 Disfagia Dependência PEG

>10% Após 3 meses Após 3 meses

Sem PEG = 74% Sem PEG = 27% Sem PEG prof = 14%
PEG = 27% PEG = 46% PEG = 60%

>20% Após 6 meses Após 6 meses

Sem PEG = 26% Sem PEG = 5% Sem PEG prof = 8%
PEG = 7% PEG = 34% PEG = 41%
 CONCLUSÃO:

DECISÃO INDIVIDUAL !!!

Koyfman, Adelstein, 2012
 Região Pélvica
- TU ginecológico, urológico, colorretal e próstata

- Efeitos colaterais:

- Náuseas e Vômitos
- Inapetência
- DIARRÉIA  80%
- Inflamações agudas  50-75%
- Até 25% podem desenvolver enterite

- ↑ morbidade e mortalidade

- Aguda
- Crônica
- Aguda - Crônica Enterite Actínica
- Isquemia
- Processo inflamatório e
degenerativo  afeta todas - Fibrose  ulcerações 
as partes do TGI inferior necrose, perfuração, abcessos
e fístulas
- Sintomas
- Sintomas
- Náuseas e vômitos
- Dor abominal - Perda de peso
- Diarréia - Dor abdominal
- Tenesmo - Diarréia
- Hematoquezia - Má absorção ↑
MORTALIDADE
 Tratamento da Enterite Actínica
 Loperamida ou Atropina

 Complicações  ATB

 Suplementação de K, Mg, Se e Zn

 Cirurgia  fistulas e perfurações

 Nutrição Parenteral Total

 Objetivo: manter EN e respouso intestinal

 Estudos: melhora sobrevida global

 Tratamento da Enterite Actínica
 Dieta baixo resíduos

 SO

 Restrição de lactose

 Dieta hipogordurosa
 Dieta

Isenta de Resíduos

Objetivos: evitar retenção de fezes no trato digestivo

estenosado, reduzir frequência de evacuações e
consequentemente dor, sangramento e irritação local
durante RT
 NÃO RECOMENDAM
GLUTAMINA !!!
Urbanesek, 2001
Delia, 2002
Benchimol, 2004
Delia, 2007
Osterlund, 2007 Estudos mostraram benefícios de
probióticos na RT pélvica
Giralt, 2008
Abd El-Atti, 2009
Chitapanarux, 2010
CIRURGIA
Terapia Nutricional Pré-Operatória

IMUNONUTRIÇÃO
PRÉ-OPERATÓRIA

OBJETIVOS O QUÊ? COMO?

ESPEN 2006
ASPEN 2009
DITEN 2011
Uso de fórmulas com Bem Nutrido: 5-7 dias McClave et al 2013
Diminuir complicações nutrientes Desnutrido: 10-14 dias CNNO 2015
no PO e tempo de imunomoduladores ESPEN 2016
internação (arginina, nucleotídeos
e ômega-3) Volume: 500-1.000ml
Moya et al 2016
156
157
158
Jejum Pré-Operatório

Jejum pré-op: prevenir O jejum prolongado ↑ a aumento da resistência à

complicações produção de mediadores insulina, proteólise
pulmonares associadas a inflamatórios  agravam muscular, lipólise e
vômitos e aspirações do a resposta orgânica resposta inflamatória
conteúdo gástrico causando diversos efeitos sistêmica

Vários estudos já mostraram

Nas cirurgias eletivas, a
que a ingestão de líquidos Bebidas contendo
recomendação é de 6 horas
com carboidratos não maltodextrina a 12,5% em
de jejum para sólidos e 2
aumenta o risco da volume de 200-400mL, 6 e 2
horas de jejum para líquidos
morbidade associada à horas antes da operação
claros com carboidratos
anestesia

Oliveira et al 2009; ERAS 2009; DITEN 2011; Awad et al 2013; ERAS 2012, Wiemann et al 2017
Jejum Pré-Operatório

Essa recomendação NÃO é

preconizada para pacientes
com obesidade mórbida,
gastroparesia, mau Vários estudos já mostraram que a ingestão
esvaziamento gástrico, de líquidos com carboidratos não aumenta
suboclusão intestinal e doença o risco da morbidade associada à anestesia
do refluxo gastroesofágico
moderada à grave
161
162
163
Reintrodução da Dieta no PO

PRESENÇA DE RHA E
ELIMINAÇÃO DE FLATOS
DIETA: 2-5 DIAS DO PO
GARANTIR CICATRIZAÇÃO DAS
ANASTOMOSES

DIETA EM ATÉ 24H

SEGURO
REDUZ RISCO INFECÇÕES NO PO
E HOSPITALIZAÇÃO
FAVORECE CICATRIZAÇÃO
MAIOR CONFORTO AO PACIENTE
Reintrodução da Dieta no PO

Retorno precoce da dieta no

pós-operatório é seguro e Possibilidade da não
diminui o tempo de alimentação por mais de 7
hospitalização e morbidade no dias
pós-operatório
OU

Quando não atingir 60% de

suas necessidades por 7-10
QUANDO ??? dias.

12-24h após cirurgia

Reintrodução da Dieta no PO

Fórmulas com Pacientes

nutrientes desnutridos
imunomoduladores ou não
• 103 pacientes
• Grupo 1 – TNE até 3 dias após esofagectomia
• Grupo 2 – TNE após 3 dias após esofagectomia
17 PACIENTES  GASTRECTOMIA PARCIAL
6 PACIENTES  GASTRECTOMIA TOTAL
OBJETIVO: AVALIAR EVOLUÇÃO E TOLERÂNCIA DA DIETA ORAL PRECOCE (EM ATÉ 48H) NO PO

96,9%  BOA ACEITAÇÃO DA DIETA

4,3%  NÁUSEAS E DISTENSÃO ABDOMINAL
73%  SEM COMPLICAÇÕES NO PO
TEMPO DE INTERNAÇÃO  MÉDIA DE 5 DIAS

168
INÍCIO DA DIETA = 6H PO 109 pacientes EEN Imuno EEN Padrão p
(n=54) (n=55)
Complicações 7,4% 20% <0,05
Infecciosas
Deiscência de 3,7% 7,3% <0,05
anastomose
Hospitalização 12,7 dias 15,9 dias 0,029

169
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA DO TGI SUPERIOR
227 PACIENTES  TNE VIA JEJUNOSTOMIA (1º PO)
220 PACIENTES  DIETA VIA ORAL “O QUE DESEJAR” (1º PO)

RESULTADOS
SEM DIFERENÇAS DE COMPLICAÇÕES, NECESSIDADE DE REOPERAÇÃO E MORTALIDADE
DIFERENÇAS EM RETORNO DO PERISTALTISMO, TEMPO DE INTERNAÇÃO E COMPLICAÇÕES TARDIAS

170
 DIRETRIZ ACERTO DE INTERVENÇÕES NUTRICIONAIS NO PERIOPERATÓRIO EM
CIRURGIA GERAL ELETIVA

“A TENDÊNCIA ATUAL NO PÓS-OPERATÓRIO É DE EVITAR O JEJUM PROLONGADO E ABANDONAR

A EVOLUÇÃO CLÁSSICA DA DIETA VIA ORAL DE LÍQUIDA PARA PASTOSA E FINALMENTE SÓLIDA E
PERMITIR UMA DIETA ORAL PRECOCE “AT WILL”, OU SEJA, DE ACORDO COM A VONTADE DO
PACIENTE”

CONGRESSO ACERTO 2017 – NO PRELO

171
Câncer de Cabeça e Pescoço
NUTRIÇÃO ENTERAL

DIETA POLIMÉRICA

HIPERCALÓRICA E
HIPERPROTÉICA

FÓRMULA
IMUNOMODULADORA

172
Fase Fase de Maturação e
Inflamatória Reconstrução Remodelagem
• PUFAS • Arginina • Nucleotídeos
• Proteínas • Glutamina
• Antioxidantes

173
Câncer de Cabeça e Pescoço
FÓRMULA IMUNOMODULADORA

ARGININA GLUTAMINA FÓRMULAS ENTERAIS

IMUNOMODULADORAS
SÃO RECOMENDADAS
PARA PACIENTES
SUBMETIDOS À CIRURGIA
DE GRANDE PORTE,
NUCLEOTÍDEOS ANTIOXIDANTES INCLUINDO CCP

GRAU DE RECOMENDAÇÃO
A

ASPEN, 2009
PUFAS
Câncer de Cabeça e Pescoço

Arginina Glutamina
Aumenta síntese de colágeno Essencial na síntese protéica

Ativa mecanismo de defesa celular

Reduz necrose na área tecidual sem aumentar produção de citocinas
pró-inflamatórias

Acelera cicatrização
Câncer de Cabeça e Pescoço

Nucleotídeos PUFAS Antioxidantes

Precursores de DNA e Melhora função imune
Modula resposta imune
RNA

Aumenta síntese de
Melhora resposta imune Acelera cicatrização colágeno

Acelera cicatrização
Câncer de Cabeça e Pescoço

Arginina Glutamina Ômega-3 Nucleotídeos Antioxidantes

0,5-1%
17g/dia 0,57g/kg 1-2g/dia DRI’s
VCT
Câncer de Cabeça e Pescoço
 TERAPIA NUTRICIONAL
EM CIRURGIAS ABDOMINAIS
Câncer de Esôfago Após Esofagograma/Deglutograma
~6 dias
LÍQUIDA BAIXO RESÍDUOS RESTRITA

PASTOSA HIPOFERMENTATIVA
Líquida Baixo
Jejum ~3 dias TNE
LEVE HIPOFERMENTATIVA Resíduos
Restrita
BRANDA HIPOFERMENTATIVA

HIPOFERMENTATIVA

GERAL
Evolução
Orientação
Dietética
Câncer Gástrico
LÍQUIDA BAIXO RESÍDUOS RESTRITA

PASTOSA HIPOFERMENTATIVA
Gastrectomia Gastrectomia
LEVE HIPOFERMENTATIVA
Subtotal Total
BRANDA HIPOFERMENTATIVA

HIPOFERMENTATIVA

Inicio GERAL Inicio

2°PO 3°PO
Câncer de Esôfago e Gástrico
- FRACIONAMENTO DAS REFEIÇÕES

- MASTIGAÇÃO ADEQUADA

- NÃO INGERIR LÍQUIDOS DURANTE AS REFEIÇÕES

- EVITAR EXCESSO DE AÇÚCAR

-Saciedade precoce
-Perda de peso
-Má absorção
-Deficiências nutricionais, principalmente de
vitamina B12, cálcio e ferro
-Epigastralgia
-Diarréia
-Síndrome de Dumping
Câncer de Esôfago e Gástrico
Deficiência de Vitamina B12

Retirada do antro  depleção de gastrina

Atrofia das células parietais

Má absorção de Vitamina B12

GT  adm via parenteral

Câncer de Esôfago e Gástrico

Deficiência de Cálcio Deficiência de Ferro

Absorção ocorre no Perdas sanguíneas pós

duodeno operatória

Nos casos de esteatorréia,

ocorre diminuição de Diminuição de HCl
vitamina D
 Ingestão Alimentar

Síndrome de Dumping Rápido

esvaziamento
gástrico

Sintomas Precoces Sintomas Tardios

Liberação de
Quimo jejunal Rápida absorção da
hormônio intestinal
hiperosmolar glicose
inadequada

Sequestro do fluído Sintomas Liberação de

Sintomas TGI
intraluminal vasomotores insulina inadequada

Distensão Tontura e Distensão e dor

Volume sanguíneo Hipoglicemia
abdominal taquicardia abdominal

Hipotensão Dor abdominal Diarreia

Taquicardia Diarreia
Câncer de Pâncreas

LÍQUIDA BAIXO RESÍDUOS RESTRITA

PASTOSA HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

LEVE HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

BRANDA HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

HIPOFERMENTATIVA HIPOGORDUROSA

GERAL
Câncer de Pâncreas

Controle
Glicemia
Melhora da
QV

Insuf
Enzimas
Pancreática
Pancreáticas
Endócrina

Insuf. Esteatorréia, perda

Pancreática de peso, flatulência
Exócrina
TCM
 TERAPIA NUTRICIONAL
EM CIRURGIAS INTESTINAIS

188
Câncer Colorretal

Antes de falarmos da
evolução dietética nas
cirurgias intestinais,
devemos lembrar que
nestes casos a dieta pré-
operatória é fundamental
para a limpeza de todo o
trato intestinal. Uma dieta isenta de resíduos
deve ser realizada 3 dias antes
da cirurgia junto com uso de
laxante de horário.

Não se utiliza mais manitol!!

 Localização do Tumor Cirurgia
Ceco e cólon ascendente Hemicolectomia direita
Cólon transverso, próximo ao ângulo esplênico Hemicolectomia esquerda parcial ou total

Cólon transverso, longe do ângulo esplênico Transversectomia

ou colectomia subtotal

Cólon descendente Colectomia parcial esquerda ou

Hemicolectomia esquerda
Cólon sigmóide Sigmoidectomia
Reto, com invasão no máximo da camada submucosa Amputação abdominoperineal + colostomia

Tumores inoperáveis ou complicações Colostomia ou Ileostomia

A. Colectomia direita; B. Colectomia direita ampliada; C. Transversectomia; D.
Colectomia esquerda; E. Sigmoidectomia; F. Retossigmoidectomia; G. Anastomose
coloanal; H. Amputação do Reto
 Câncer Colorretal

Líquida Baixo Pastosa Leve

Resíduos Restrita Hipofermentativa Hipofermentativa

NA COLECTOMIA TOTAL,
A EVOLUÇÃO SERÁ A Branda
Geral
MESMA, PORÉM SEM Hipofermentativa
RESÍDUOS
Colostomia e Ileostomia
Estoma Perdas nutricionais Eliminações Complicações

Colostomia de cólon Água, Na, K, desativação Fezes semilíquidas e Diarréia, flatulência, vômitos,
ascendente de enzimas digestivas abundantes fadiga, dores musculares
Enzimas digestivas

Colostomia de cólon Água, Vit K Fezes semilíquidas Diarréia, odor fétido,

transverso formação intermitente flatulência

Colostomia de cólon Pouca – nenhuma Fezes formadas com Obstipação, odor fétido,
descendente interferência intervalos regulares flatulência

Colostomia de cólon Pouca – nenhuma Fezes formadas com Obstipação, odor fétido,
sigmóide interferência intervalos regulares diarréia, flatulência

Ileostomia Ca, Mg, água, Fe, Vit A, Fezes líquidas Diarréia, flatulência, anemia,
B12, D, E, K, sais biliares, abundantes e pastosa esteatorréia, anorexia, perda
gordura, proteína, ác. (tardio) de peso, fraqueza
fólico
CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS FASE
PALIATIVOS TERMINAL
CUIDADOS PALIATIVOS

• OFERECER CONFORTO EMOCIONAL

• PRAZER

• AUXILIAR NA DIMINUIÇÃO DA ANSIEDADE

• E NO AUMENTO DA AUTOESTIMA E DA INDEPENDÊNCIA

• PERMITIR MAIOR INTEGRIDADE

• MELHORAR A COMUNICAÇÃO COM FAMILIARES

Terapia Nutricional Enteral e Parenteral
CUIDADOS PALIATIVOS
CONCLUSÃO

“A intervenção nutricional adequada e

individualizada melhora os sintomas, reduz
morbimortalidade levando a um prognóstico mais
favorável e é um fator importante para o sucesso do
tratamento e recuperação do paciente”
manfrinato.t@gmail.com
• Waitzberg DL, Saito H, Plank L et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support.
World J Surg, 2006

• Okamoto Y, Okano K, Izuishi K et al. Attenuation os the systemic inflammatory response and infectious
complications after gastrectomy with preoperative oral arginine and ômega-3 fatty acids supplemented
immunonutrition. World J Surg, 2009

• Cerantola Y, Grass F, Cristaudi A et al. Perioperative nutrition in abdominal surgery: recommendations and
reality. Gastroenterology Research and Practice, 2011

• Gunerhan Y, Koksal N, Sahin UY et al. Effect of preoperative immunonutrition and other nutrition models
on cellular imune parameters. World J Gastroenterol, 2009

• Ferraz LF, Campos ACF. Nutrição imunomoduladora pré-operatória em pacientes com cancer gástrico.
Nutricion clinica y dietética hospitalaria, 2012

• Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB, Faria MSM et al. Ingestão pré-operatória de carboidratos
diminui a ocorrência de sintomas gastrintestinais pós-operatórios em pacientes submetidos à
colecistectomia. Arq Bras Cir Dig, 2007
• Vigano J, Cereda E, Caccialanza R et al. Effects of preoperative oral carbohydrate supplementation on postoperative
metabolic stress response of patientes undergoing elective abdominal surgery. World J Surg, 2012

• Marano et al. Clinical and Immunological impact of early postoperative enteral immunonutrition after total gastrectomy in
gastric cancer patients: a prospective randomized study. Annals of Surgical Oncology, 2013

• Kobayashi K, Koyama Y, Kosugi S et al. Is early enteral nutrition better for postoperative course in esophageal cancer
patients. Nutrients, 2013

• Klek S, Szybinski P, Szezepanek K. Perioperative immunonutrition in surgical cancer patients: a summary of a decade os
research. World J Surg, 2014

• Costa HCBAL, Santos RL, Aguilar-Nascimento JE. Resultados clínicos antes e após a implantanção do protocolo ACERTO. Rev
Col Bras Cirg, 2013

• Awad S, Varadhan KK, Ljungsqvist et al. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate
treatment in elective surgery. Clinical Nutrition, 2013

• Ludwing RB, Paludo J, Fernandes D et al. Menor tempo de jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório
são seguros? Arq Bras Cir Dig, 2013
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio
de Janeiro: INCA; 2011. 118 p.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012: incidência de
câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2011. 118 p.
Fortes RC, Novaes MRCG. Efeitos da suplementação dietética com cogumelos Agaricales e outros fungos
medicinais naFortes
terapia
RC,contra
Novaeso MRCG.
câncer.Efeitos
Rev Bras
da Cancerol. 2006;52(4):363-71.
suplementação dietética com cogumelos Agaricales e
outros fungos medicinais na terapia contra o câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(4):363-71.
Garcia PP, Parejo J, Pereira JL. Causas e impacto clinico de la desnutrición y caquexia em el paciente oncologico.
Garcia PP, Parejo J, Pereira JL. Causas e impacto clinico de la desnutrición y caquexia em el
Nutr Hosp. 2006;21(suppl.3):S10-6.
paciente oncologico. Nutr Hosp. 2006;21(suppl.3):S10-6.

Silva MPN. Síndrome anorexia-caquexia

Silva MPN. em portadores
Síndrome anorexia-caquexia de câncer. de
em portadores Revcâncer.
Bras Cancerol. 2006;52(1):59-77.
Rev Bras Cancerol.
2006;52(1):59-77.
Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional supportof the cancer patient. CA Cancer J
Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Lieberman MD, Daly JM. Nutritional supportof the
Clin. 1998;48:69-80.
cancer patient. CA Cancer J Clin. 1998;48:69-80.

Arends J, Bodoky G, J,
Arends Bozzetti,
Bodoky et
G, al. ESPENetGuidelines
Bozzetti, on enteral on
al. ESPEN Guidelines nutrition: non-surgical
enteral nutrition: oncology. Clin Nutr.
non-surgical
2006;25:245-59.
oncology. Clin Nutr. 2006;25:245-59.
Marin-Caro MM, Gomez-Cancela C, Rabaneda RC, Nogueira TL, Huerta MG, Kohen
VL. Evaluación del riesgo nutricional e instauración de soporte nutricional en
pacientes oncológicos, según el protocolo del grupo español
de Nutrición y Cáncer. 2008;23(5):458-468

Ikemori EHA, Oliveira T, Serralheiro IFD, Shibuya E, Cotrim TH, Trintin LA et al.
Nutrição em oncologia. 1 ed. São Paulo: Marina e Tecmedd, 2003.

Santos ALB, Marinho RC, Lima PNM, Fortes RC. Avaliação nutricional subjetiva
proposta pelo paciente versus outros métodos de avaliação do estado nutricional
em pacientes oncológicos. Revista Brasileira de Nutrição Clínica. 2012;27(4):243-9

Bozzetti F, Mariani L, Lo Vullo S, SCRINIO Working Group, Amerio ML, Biffi R. The
nutritional risk in oncology: a study of 1.453 cáncer outpatients. Support Care
Cancer, 2012. 20:1919-28
Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1977;1(1):11-22.

Coppini LZ. Avaliação nutricional no paciente com câncer. In: Waitzberg

DL. Dieta Nutrição e Câncer. São Paulo: Atheneu, 2004.

Catalano G, Della Vittoria Scarpati M, De Vita F, Federico P, Guarino G,

Perrelli A, Rossi V. The role of "bioelectrical impedance analysis" in the evaluation
of the nutritional status of cancer patients. Adv Exp Med Biol.
1993;348:145-8.

Campbell KL, Lane K, Martin AD, Gelmon KA, McKenzie DC. Resting energy
expenditure and body mass changes in women during adjuvant
chemotherapy for breast cancer. Cancer Nurs. 2007;30(2):95-100.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1987; 11:8-13.

Ferguson M, Kapra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable

malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition.
1999;15:458-64.
Harris, J.A.; Benedict, F.G. A biometric study of basal metabolism in man. Washington DC. - Carnegie
Institute of Washington, Publication nº 297, 1919. Jellife DB. The assessment of nutritional status of the
community. Genebra:
World Health Organization; 1996.

INCA. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica; volume II, 2011

Steven BH, Baunmgartner RN, Pan S. Avaliação nutricional da desnutrição por métodos antropométricos. In Shills ME,
Oslon JÁ, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9a ed. Barueri: Manole, 2003.

Waitzberg DL, Ferrini MT. Avaliação nutricional. In: Waitzberg, D. L. (ed.). Nutrição enteral e parenteral na prática
clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu, 2009.

Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini Nutritional Assessment as part of
the geriatric evaluation. Nut Rev. 1996;54:S59-65.

Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, Vashi PG, Grutsch JF, Lammersfeld CA. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic
indicator in advanced pancreatic cancer. Br J Nutr. 2004;92(6):957-62.

Huhmann MB, Cunninghan RS. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet
Oncol. 2005;6:334-43.
Matarese, L.E. Indirect calorimetry: technical aspects. J Am Diet Assoc .
1997;97(10)(suppl 2 ):S154-S160.

Nitenberg G, Raynard B. Nutritional support of the cancer patient: Issues

and dilemmas. Critical reviews in oncology hematology. 2000;34:137-66

Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional

pathways in oncology. Nutrition. 1996;12(Suppl 1):S15-9.

Ottery FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new
field of nutritional oncology. Semin Oncol. 1994;21(6):770-8.
.
Justino SR, Waitzberg DL. Gasto energético. In: Waitzberg, D. L. Nutrição
Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu, 2009.

Justino SR, Rocha E, Waitzberg DL. Gasto energético e neoplasia maligna.

In: Dieta Nutrição e Câncer. Ed: Waitzberg DL. Atheneu, 1a ed, 2004.

Long CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic
response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect
calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1979;3(6):452-6.
Steven BH, Baunmgartner RN, Pan S. Avaliação nutricional da desnutrição por métodos antropométricos. In
Shills ME, Oslon JÁ, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9a ed. Barueri:
Manole, 2003.

Waitzberg DL, Ferrini MT. Avaliação nutricional. In: Waitzberg, D. L. (ed.). Nutrição enteral e parenteral na
prática clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu, 2009.

Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini Nutritional Assessment as
part of the geriatric evaluation. Nut Rev. 1996;54:S59-65.

Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, Vashi PG, Grutsch JF, Lammersfeld CA. Bioelectrical impedance phase angle as a
prognostic indicator in advanced pancreatic cancer. Br J Nutr. 2004;92(6):957-62.

Huhmann MB, Cunninghan RS. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight
loss. Lancet Oncol. 2005;6:334-43.
• Wheble et al. Enteral vs total parenteral nutrition following major upper
gastrointestinal surgery. International Journal of Surgery, 2012
• Fujita et al. Early enteral nutrition reduces the rate of life-threatening
complications after thoracic esophagectomy in patients with esophageal
cancer. European Surgical Research, 2012

• Seike et al. The effect of nutritional support on the immune function in the
acute postoperative period after esophageal cancer surgery: total
parenteral nutrition versus enteral nutrition. The J of Medical
Investigation, 2011
Colling C, Duval PA, Silveira DH. Paciente submetidos à quimioterapia: avaliação
nutricional prévia. Revista Brasileira de Cancerologia, 2012. 58(4):611-17.

Ryan JL, Heckler CE, Roscoe JA, Dakhil SR, Kirshner J, Flynn PJ et al. Ginger (Zingiber
officinale) reduces acute chemotherapy-induced nausea: A URCC CCOP
study of 576 patients. Support Care Cancer, 2012. 20(7):1479-1489.
Haniadka R, Rajeev AG, Palatty PL, Arora R, Baliga MS. Zingiber
officinale (Ginger) as an Anti-Emetic in Cancer Chemotherapy: A
Review. The Journal od alternative and complemetary medicine, 2012.
18(5):440-444.

Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the

Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.
Nutrition 2001;17(7-8):573-80.

Arends J, Bodoky G, Bozzetti, et al. ESPEN Guidelines on enteral

nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25:245-59.

Molassiotis A. Managing nausea and vomiting after cancer

treatments: patients still suffer unnecessarily. Eur J Oncol Nurs. 2005
Mar;9(1):4-5.

MASCC, 2004. Multinational Association of supportive Care in

Cancer. Antiemetic guidelines. Disponível em:
<http://www.mascc.org> acesso em: 11 abr. 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso
nacional de nutrição oncológica. / Instituto Nacional de Câncer. Rio de
Janeiro. INCA, 2009.

Moody K, Finlay J, Mancuso C, et al. Feasibility and safety of a pilot

randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food
safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;28(3):126-33.

DeMille D, Deming P, Lupinacci P, et al. The effect of the neutropenic diet

in the outpatient setting: a pilot study. Oncol Nurs Forum.
2006;33(2):337-43.

Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, et al. Randomized comparison of

cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction
therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008;26(35):5684-88.
Biondo PD, Brindley DN, Sawyer MB, Field CJ. The potential for
treatment with dietary long-chain polyunsaturated n-3 fatty acids during
chemotherapy. J Nutr Biochem. 2008;19(12):787-96.

Kuhn KS, Muscaritoli M, Wischmeyer P, Stehle P. Glutamine as

indispensable nutrient in oncology: experimental and clinical evidence.
Eur J Nutr. 2009;Nov 21.

Savarese DMF, Savy G, Vahdat L, et al. Prevention of chemotherapy and

radiation toxicity with glutamine. Cancer Treat Ver. 2003;29:501-13.

Block KI, Koch AC, Mead MN, et al. Impact of antioxidant

supplementation on chemotherapeutic toxicity: A systematic review of
th evidence from randomized controlled trials. Int J Cancer.
2008;123:1227-39.
Caro MMM, Cancela CG, Rabaneda RC, et al. Evaluación del riesgo
nutricional e instauración de soporte nutricional em pacientes
oncológicos, según el protocolo del grupo español de Nutrición y Cáncer.
Nutr Hosp. 2008;23(5):458-68.

Lawenda, BD, Kelly KM, Ladas EJ, et al. Should supplemental antioxidante
administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J
Natl Cancer Inst. 2007;100:773-83.

Saad ED, Hoff PM, Carnelós RP, et al. Critérios comuns de toxicidade do
Instituto Nacional de Câncer dos Estado Unidos.Rev Bras Cancerol.
2002;48(1):63-96.

Trédan O, Bajard A, Meunier A, et al. Body weight change in women

receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: A French
prospective study. Clin Nutr. 2010;29:187-91.
Benson AB III, Ajani JA, Catalano RB, et al. Recommended guidelines for
the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol.
2004;22(14):2918-26.

Peregrin T. Improving taste sensation in patients who have undergone

chemotherapy or radiation therapy. J Am Diet Assoc. 2006;106(10):1536-
40.

Saquib N, Flatt SW, Natarajan L, et al. Weight gain and recovery of pre-
cancer weight after breast cancer treatments: evidence from the
women´s healthy eating and livind (WHEL) study. Breat Cancer Res Treat.
2007;105:177-86.

Costa LJM, Varella PCS, del Giglio A. Weight changes durign

chemotherapy for breast cancer. J Mer Paul Med. 2002;120(4):113-17.
Khouri VY, Stracieri ABPL, Rodrigues MC et al. Use of therapeutic laser
for prevention and treatment of oral mucositis. Braz Dent J. 2009;
20(3):215-220

Santos ES, Cruz WMS. A terapia nutricional com vitaminas

antioxidantes e o tratamento quimioterápico oncológico. Rev Bras
Canc. 2001. 47(3):303-08.

Frisch C, Hasenohrl RU, Mattern CM et al. Blockageof lithium

chloride-induced contidioned place aversion as a test for
antiemetic agents: comparison of metoclopramide with combined
extracts of Zingiber officinale and Ginkgo Biloba. Pharmacol
Biochem Behav. 1995; 52:321-327.

Sharma SS, Kochupillai V, Gupta SK et al. Antiemetic efficacy of

ginger (Zingiber officinale) againstcisplatin-induced emesis in
dogs. J Ethnopharmacol. 1997; 57:93-96.
Yamahara J, Rong HQ, Naitoh Y et al. Inhibition of cytotoxic drug-induced vomiting
in sucus by a ginger constituent. J Ethnopharmacol. 1989; 27:353-355.

ASCO, 2009. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC

CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer
patients. Disponivel em: http://www.asco.org/ascov2/Meetings.

Junior ES, Urban CA, Lima RS et al. Radioterapia e quimioterapia no tratamento do

câncer durante a gestação – revisão de literatura. Rev Bras Cancerol. 2007;
53(1):41-46.

Reis, NT. Nutrição Clínica Interações. Ed Rubio, São Paulo, 2004.

Impacto das aversoes alimentares no estado nutricional de pacientes oncológicos

submetidos à quimioterapia. J Health Sci Inst, 2012; 30(2):166-70