COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA

TEMPLATE ESTUDOS INTERDISCIPLINARES

PRODUTO DAS SESSÕES DE TUTORIA

MÉTODO SOAP

Aluno: Giovanna Raquel Monteiro de Souza

Grupo: G13

Tutor: Thiago Assis

S - Subjetivo
Registra-se aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida.
Pode-se anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese,
problema(s) apresentado(s)

Paciente V. M. A. V., 50 anos, sem comorbidades conhecidas, não etilista; não tabagista; teve
contato com ex-esposo que tratou TB há 10 anos; pai ex-tabagista com quem conviveu até os 25 anos
de idade; relatou está no 7º dia de COVID e ressalta quadro de astenia. Além disso, o motivo do
atendimento seria o quadro de COVID, embora estivesse evoluindo relativamente bem preferiu
realizar exames laboratoriais e de imagem.

O - Objetivo
Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico e/ou
resultados dos exames complementares.

Exame físico: Nenhuma informação relevante, além de astenia persistente.

Exames Laboratoriais: Discreta elevação da PCR < 2 vezes o LSN (Limite Superior da Normalidade)
(Valor normal da PCR: <3,0 mg/dl)

Exames de imagem: Tomografia Computadorizada

Comentário: É possível identificar uma Neoplasia (Neoplasias são crescimentos celulares

desordenados, estes são divididas em dois grupos: Benigno ou Maligno. Sendo assim, além do exame
de imagem está paciente precisa fazer uma biópsia para se certificar malignidade e ao mesmo tempo
retirar a peça em crescimento)

A - Avaliação
Registra-se aqui as Hipóteses Diagnósticas, Raciocínio Clínico relacionando com os
conhecimentos anatômicos, fisiológicos, patológicos, bioquímicos e todo conhecimento do ciclo
básico.

Hipótese Diagnóstica:
1. Neoplasia maligna do lobo superior, brônquio ou pulmão (CID C34.1)
2. Neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido de pulmão (CID 10 - D381)

Para confirmar essa hipótese diagnóstica, o paciente deve se submeter a outros métodos para o
diagnóstico do câncer de pulmão. Assim, além do exame radiológico, que foi realizado, deve-se
realizar como primeira opção uma biópsia da massa em crescimento, juntamente, com remoção.

Classificação Histopatológica:
 Benignos:
1. Papilomas
2. Adenomas
 Lesões Pré-Invasivas:
1. Displasia Escamosa e carcinoma in situ
2. Hiperplasia Adenomatosa Atípica
3. Hiperplasia pulmonar difusa idiopática de células neuroendócrinas
 Malignos:
1. Carcinoma de Células Escamosas
2. Carcinoma de Pequenas Células
3. Carcinoma Adenoescamoso
4. Tumor Carcinóide

Fisiopatologia:
Neoplasia é uma proliferação anormal de células com um crescimento relativamente autônomo. A
transformação de uma célula normal para neoplásica pode ser causada por agentes químicos, físicos
ou biológicos, que alteram irreversivelmente o genoma da célula. As células neoplásicas se
caracterizam pela perda de algumas funções especializadas, adquirindo novas propriedades
biológicas, principalmente a propriedade de crescimento autônomo e descontrolado. No câncer de
pulmão, inicialmente, observam-se lesões pré-malignas, como displasia celular e manchas clonais
contendo clones e subclones celulares, que podem apresentar perda da heterozigose, instabilidade de
microssatélites e mutações, estas últimas mais comumente encontradas nos genes TP53, KRAS,
EGFR e HER2. A proteína do gene p53: é uma proteína que regula a replicação do DNA,
proliferação celular e morte celular. A proteína p53 tem uma vida média curta, sendo logo inativada.
Além disso, a proteína p53 tem a função de acumular-se no núcleo, ligar-se ao DNA, impedindo a
replicação, isto permite tempo à célula para que haja reparo do DNA, porém, se não acontecer o
reparo, a célula entra em apoptose. Adicionalmente, para que um tumor maligno se desenvolva, é
necessário que o indivíduo acumule uma série de mutações e expresse propriedades fenotípicas
anormais, uma vez que o câncer só é detectável na presença de milhões ou até bilhões de células
malignas, configurando a carcinogênese como um processo de lento desenvolvimento.
Subsequentemente, na iminência de agravos como desenvolvimento de angiogênese e invasão
tecidual, pode-se dizer que há um tumor em estágio inicial instalado e, à medida que ocorre a
progressão tumoral, ele também pode enviar metástases para locais distantes – por via linfática ou
hematogênica –, configurando o câncer em estágio avançado. Considerando que historicamente o
tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão, outros fatores
também estão associados com o aumento do risco de desenvolvimento de neoplasias pulmonares. A
poluição ambiental, a exposição a carcinógenos industriais (como amianto, sílica, arsênico e gás
 radônio), a exposição a altas doses de radiação, a presença de doenças pulmonares preexistentes
(como tuberculose, pneumonia e infecções virais), os níveis hormonais de estrogênio, os hábitos
alimentares, a obesidade, os fatores genéticos e o histórico familiar desempenham um papel cada vez
mais importante no desenvolvimento do câncer de pulmão, independentemente ou através de efeitos
aditivos ou multiplicativos.

Análise Radiológica:
Todo paciente com suspeita de câncer de pulmão deve realizar tomografia computadorizada (TC) de
tórax com contraste. Por meio desse exame, é possível identificar nódulos e massas pulmonares
suspeitos. Para confirmar se se trata de câncer ou não, é feita uma biópsia para retirada de amostra
que será analisada em laboratório (análise anatomopatológica). De forma geral, nódulos menores que
8 milímetros passam a ser monitorados periodicamente para acompanhar sua evolução. Outrossim,
são os nódulos superiores a 8 milímetros que são considerados suspeitos e podem ser alvo de biópsia,
procedimento que pode ser feito por broncoscopia (introdução pela boca ou nariz de um tubo com luz
e microcâmera, o broncoscópio) ou percutânea guiada por tomografia, na qual uma fina agulha
acoplada a uma seringa a vácuo, orientada pelas imagens da tomografia, transpassa o corpo do
paciente a fim de capturar materiais para análise. A escolha do método para extrair a amostra
depende de cada caso, sendo levada em consideração a localização das lesões suspeitas.

Com base na imagem acima, a paciente em questão tem uma massa crescida com provável diâmetro
maior do que 8 milímetros. Sendo assim, deve ser solicitado um exame de biópsia a fim de
diagnosticar células benignas ou malignas e, também, de retirar a massa crescida.
Caso o exame de biópsia apresente-se como Adenocarcinoma, algumas das suas características são:
Espessamento das suas paredes, nódulo parietal, alterações nos diâmetros da bolha e até mesmo
pneumotórax espontâneo (tendo em vista que, a laringe tem uma alteração na sua localização,
estando deslocada contralateral à massa)

Uma vez constatada a presença de tumores malignos, na maioria dos casos é preciso fazer o
estadiamento da doença, ou seja, saber com exatidão a sua extensão e se o câncer se espalhou para
outras partes do corpo (metástase). Nessa etapa é importante fazer o exame PET Scan (tomografia
por emissão de pósitrons combinado com tomografia computadorizada), também conhecido como
PET/CT. Trata-se de uma tomografia do corpo inteiro do paciente, realizada após injeção na corrente
sanguínea de um contraste com marcador químico que emite pequenas doses de radiação a fim de
 averiguar a presença de atividade tumoral localizada. Se houver metástases, esses marcadores
sinalizam na imagem da tomografia sua localização.

P - Plano
A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrar-se neste item; medicações
prescritas, solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e
pendências para o próximo atendimento, ou seja, um plano de ação para o seu paciente. Muitas
consultas estão alicerçadas em problemas de cunho social ou emocional, fato que exige a
exploração dos seus componentes. Muitas informações contidas na avaliação (“A”) não são
passíveis de tratamento farmacológico, mas sempre o médico pode cuidar e contribuir para a
saúde da pessoa frente à situação apresentada

Segundo a diretriz Diagnósticos e Terapêuticas Oncóticos, o tratamento de câncer de pulmão é

dividido em dois grandes grupos: (CPPC) e (CPCNPC)
1. Câncer de pulmão de pequenas células: (CPPC)
1.1. Cirurgia:
O tratamento cirúrgico não é recomendado para este tipo de neoplasia, pelo seu comportamento
biológico de propensão precoce a originar metástases à distância. O papel da cirurgia não foi
estudado prospectivamente nesta neoplasia, mas doentes operados com tumor localizado
lograram melhor prognóstico, em séries históricas, quando comparados aos tratados por
radioquimioterapia.
1.2. Radioterapia:
A irradiação torácica aumenta a sobrevida de doentes com câncer de pulmão de pequenas células,
sendo costumeiramente indicada. A irradiação craniana com finalidade profilática previne a
recorrência da doença no sistema nervoso central, sendo indicada para doentes que obtiveram
controle da doença torácica, e permite o controle temporário de sintomas de metástases no
sistema nervoso central.
1.3. Quimioterapia:
A quimioterapia aumenta a sobrevida de doentes com câncer de pulmão de pequenas células
(CPCP), sendo indicada em associação à radioterapia para doentes com doença localizada
(quimioterapia prévia) e isoladamente para doentes com doença avançada ou metastática
(quimioterapia paliativa). O esquema de quimioterapia de 1ª linha pode ser repetido nos casos de
“doença sensível”, especialmente quando a recidiva ocorre tardiamente (acima de seis meses).
Pacientes com “doença refratária” ou “quimiorresistente” raramente logram benefício de
quimioterapia paliativa de 2ª linha; quando indicada, podem ser usados esquemas baseados nos
antineoplásicos não utilizadas no tratamento de 1ª linha.

Opções Terapêuticas:
Doença localizada:
 Quimioterapia sistêmica associada à irradiação torácica, com ou sem irradiação craniana nos
casos de resposta clínica completa no pulmão.
 Quimioterapia sistêmica, com ou sem irradiação craniana nos casos de resposta clínica
completa no pulmão.
 Ressecção cirúrgica, seguida por quimioterapia sistêmica ou quimioterapia associada à
irradiação torácica, com ou sem irradiação craniana, para doentes no estágio I.

Doença extensa:
  Quimioterapia sistêmica, com ou sem irradiação craniana nos com resposta clínica completa
no pulmão.
 Radioterapia paliativa torácica ou para metástases cerebrais, epidurais ou ósseas.

2. Câncer de pulmão de células não pequenas: (CPCNPC)

2.1. Cirurgia:
A cirurgia é a modalidade terapêutica com maior potencial curativo para os casos de carcinoma
pulmonar de células não pequenas (CPCNP), nos doentes com doença localizada ao diagnóstico
realizada por toracotomia ou toracoscopia vídeo-assistida.
2.2. Radioterapia:
A radioterapia externa (teleterapia) tem indicação nos casos de carcinoma pulmonar de células não
pequenas (CPCNP) em qualquer estágio tumoral, com finalidade curativa ou paliativa e em uso
associado ou combinado com a cirurgia ou a quimioterapia.
2.3. Quimioterapia:
O esquema terapêutico padrão para a quimioterapia prévia ou adjuvante do CPCP é associação de
cisplatina com o etoposido. Muitos esquemas de quimioterapia sistêmica podem ser usados com
finalidade paliativa, A seleção do tratamento deve considerar as características fisiológicas e
capacidade funcional individuais, tipo histológico, perfil de toxicidade clínica, preferências do doente
e protocolos terapêuticos institucionais.

Opções Terapêuticas por estágio clínico:

Estágio 0:
 Ressecção cirúrgica conservadora: segmentectomia ou ressecção em cunha.

Estágio I:
 Ressecção cirúrgica conservadora: lobectomia, segmentectomia ou ressecção em cunha;
 Radioterapia torácica radical, para doentes com contraindicação médica para cirurgia.

Estágio II:
 Ressecção cirúrgica: pneumectomia, lobectomia ou ressecção segmentar pulmonar;
 Radioterapia torácica radical, para doentes com contraindicação médica para cirurgia;
 Quimioterapia adjuvante, após a cirurgia;
 Radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia, seguida ou não por ressecção
cirúrgica (tumor do ápice pulmonar – tumor de Pancoast - ou invasão de parede torácica).

Estágio IIIA:
 Ressecção cirúrgica (T3N1M0): pneumectomia, lobectomia ou ressecção segmentar
pulmonar;
 Radioterapia torácica radical associada à quimioterapia, para doentes com invasão linfática
N2 ou contraindicação médica para cirurgia;
 Radioterapia torácica radical, para doentes com contra-indicação médica para
quimiorradioterapia;
 Quimioterapia adjuvante, após cirurgia;
 Radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia, seguida ou não por ressecção
cirúrgica (tumor de Pancoast ou invasão de parede torácica).

Estágio IIIB, IV e doença recidivada:

 Radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia;
 Quimioterapia paliativa;
  Ressecção cirúrgica de metástase cerebral isolada, seguida ou não por radioterapia craniana;
 Radioterapia externa, associada ou não à radioterapia intersticial, para lesões endobrônquicas
sintomáticas;
 Radioterapia paliativa, com finalidade antiálgica ou hemostática.

Lembrando que, antes de colocar o tratamento em prática o diagnóstico definitivo é firmado pelo
exame histopatológico ou citológico de espécime tumoral obtido por broncoscopia,
mediastinoscopia, biópsia pleural ou biópsia pleuropulmonar a céu aberto ou vídeo-assistida.
Eventualmente, o diagnóstico será feito após estudo anatomopatológico de peça cirúrgica - segmento,
lobo pulmonar ou pulmão. A citologia de escarro não é recomendada rotineiramente, porém pode ser
útil no diagnóstico de tumores de localização central

REFERÊNCIAS

Referências utilizadas no estudo individual

 Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al. Métodos para estadiamento do câncer de pulmão
de células não pequenas: Diagnóstico e manejo do câncer de pulmão, 3ª ed: Diretrizes de
prática clínica baseadas em evidências do American College of Chest Physicians. Baú
2013; 143:e211S.

 Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Estabelecendo o diagnóstico de câncer de pulmão:
Diagnóstico e tratamento do câncer de pulmão, 3ª ed: Diretrizes de prática clínica baseadas
em evidências do American College of Chest Physicians. Baú 2013; 143:e142S.

 Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT, Gould MK. Fatores clínicos e organizacionais na avaliação
inicial de pacientes com câncer de pulmão: Diagnóstico e manejo do câncer de pulmão, 3ª ed:
Diretrizes de prática clínica baseadas em evidências do American College of Chest
Physicians. Baú 2013; 143:e121S.

 BRASIL. Ministério da Saúde. Atlas de Mortalidade por Câncer. Instituto Nacional de

Câncer 2012.