Protocolo Pet Oncologico PDF

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BH – SMSA
GERÊNCIA DE REGULAÇÃO E ATENÇÃO HOSPITALAR - GERG

CENTRO DE REGULAÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE - CREAC
PROTOCOLO PARA COBERTURA DE PET/CT ONCOLÓGICO
INTRODUÇÃO
O câncer é um problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo

responsável por mais de 6 milhões de óbitos a cada ano, representando cerca de 12% de todas as causas de
morte mundiais. A incidência de câncer no mundo cresceu 20% na última década. A tendência é de um
aumento de 50% no número de novos casos de câncer até 2020, com o dobro de casos evoluindo com
óbito de pacientes.
No Brasil, a situação do câncer pode ser considerada mais preocupante, pois enquanto nos países
desenvolvidos o paciente tem sobrevida média de 12 a 16 anos, a sobrevida no Brasil situa-se entre 2 a 4
anos.
O câncer é a terceira causa de mortes em nosso país, atrás apenas das doenças cardiovasculares e das
mortes por causas externas, como mortes por violência e acidentes de trânsito.
A distribuição epidemiológica do câncer no Brasil sugere uma transição em andamento, envolvendo um

aumento entre os tipos de câncer associados a alto status sócioeconômico como câncer de mama,
próstata, colón e reto, e a presença de taxas persistentemente elevadas de incidência de tumores
geralmente associados com baixa renda, como câncer de colo de útero, pênis, estômago e cavidade oral.
O diagnóstico precoce do câncer é fundamental para o prognóstico e expectativa de sobrevida.
A Tomografia por emissão de Pósitrons (PET/CT) vem sendo bastante utilizada na oncologia para
diagnóstico e estadiamento de vários tipos de neoplasias. Seu valor adicional em relação às outras
modalidades de diagnóstico reside no fato de que ela proporciona uma avaliação não invasiva,
determinando com precisão as localizações anatômicas de áreas de captação aumentada do radiotraçador,
além de favorecer o estadiamento.
Representa a aplicação de uma tecnologia da área de medicina nuclear, complexa e de alto custo, usando
marcadores radioativos. Como técnica de diagnostico, além de mostrar imagens anatômicas, avalia
alterações metabólicas do organismo.
A pesquisa do metabolismo glicólico com PET/CT tem um enorme impacto em oncologia.
Como os tumores apresentam alto consumo de glicose, o método permite detectar tecidos neoplásicos
antes mesmo de serem demonstrados por exames convencionais, como ultrassonografia, tomografia e
ressonância magnética.
Uma vez que rastreia o corpo inteiro, o estudo consegue avaliar outros órgãos, além dos que são alvo da
investigação, e detectar metástases precocemente, ajudando na escolha do tratamento mais efetivo. Nesse
particular, aliás, as imagens do metabolismo glicolítico revelam, logo no início, se a terapêutica está sendo
efetiva ou não, com base na quantidade de glicose que o tumor concentra.
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Gerência do Centro de Municipal de Alta Complexidade – GCMAC/SMSA/SUS-BH

Rua Frederico Bracher Júnior, 103 sala 104 – 3º andar/Carlos Prates - CEP 30720-000 - BH - 3277-7226/5357 Fax. 3277-8328 e-mail: cac@pbh.gov.br
Em vista dessa contribuição, bem como das novas evidências do benefício clinico do exame e, com o intuito
de estabelecer uma lista de recomendações que representasse condições clínicas as quais o 18F-FDG
PET/CT pudesse agregar valores reais aos pacientes com redução de custos, considerando a elevada
incidência de tumores em nosso meio e, levando-se em conta a necessidade de ampliar a oferta do
procedimento, haverá, no âmbito do PROJETO PRONON, cobertura de PET/CT nas seguintes situações
dentro da oncologia, além daquelas já definidas pela PORTARIA N°1340 de 1° de DEZEMBRO de 2014:
CÂNCER DE MAMA
O câncer da mama é o tipo de câncer mais incidente entre as mulheres em todo o mundo, seja em países
em desenvolvimento ou em países desenvolvidos.
É o segundo tipo com maior frequência e a principal causa de morte entre as mulheres no Brasil,
aumentando 25% cada ano. É considerado um câncer de relativo bom prognóstico, quando diagnosticado e
tratado precocemente. No entanto, quando diagnosticado em estágios avançados, com metástases
sistêmicas, a cura não é possível.
A idade é o principal fator de risco para o câncer de mama feminino. As taxas de incidência aumentam
rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta. Outros fatores
de risco estabelecidos incluem aqueles relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce,
nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, uso de anticoncepcionais orais,
menopausa tardia e terapia de reposição hormonal), história familiar de câncer de mama, alta densidade
do tecido mamário, obesidade, urbanização e elevação do status socioeconômico, entre outros.
O câncer de mama tem seu prognóstico e tratamento definidos pela localização, idade de apresentação e
estadiamento, e ainda fatores de risco que levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos,
além dos moleculares e genéticos.
O PET/CT tem papel limitado no diagnostico inicial do câncer de mama, mas é importante para detectar
metástases locoregionais e metástases à distância.
Cobertura para detecção de câncer de mama metastático, quando os exames de imagens convencionais
se mostrarem inconclusivos.
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CÂNCER COLORRETAL
O câncer de cólon e reto abrange tumores malignos do intestino grosso. Tanto homens como mulheres são
igualmente afetados, sendo uma doença tratável e frequentemente curável quando localizada no intestino
(sem extensão para outros órgãos) por ocasião do diagnóstico. A recorrência após o tratamento cirúrgico é
um relevante evento clínico no curso da doença, constituindo-se, nestes casos, em geral, na causa primária
de morte.
No que concerne à incidência, o câncer de colón e reto é a terceira causa mais comum de câncer no
mundo, sendo responsável anualmente por milhares de mortes. Os principais estudos epidemiológicos
apontam para alguns fatores de risco envolvidos, tais como, idade, sexo, história familiar, histórico pessoal
de adenomas, polipose adenomatosa familiar, câncer colo retal hereditário sem polipose, doença
inflamatória intestinal, consumo de carnes vermelhas, carnes processadas, bebidas alcoólicas, gordura
corporal e gordura abdominal.
O PET/CT é fundamental na detecção de metástases linfonodais, acometimento peritoneal, metástases

hepáticas e pulmonares.
Cobertura :
 CEA elevado, sem evidência de lesões por métodos de imagens convencionais;

 Avaliação de ressecabilidade de metástases.
 Na detecção de recidivas, diante de achados radiológicos inconclusivos, mesmo sem CEA
aumentado.
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
O nódulo pulmonar solitário é uma opacidade radiológica única, esférica, bem circunscrita e que possui um
diâmetro igual ou menor que 3 cm. Caracteriza-se por estar completamente cercada por parênquima
pulmonar e não ter atelectasia, linfadenopatia, pneumonia, ou derrame pleural associados.
Corresponde a um achado radiológico comum, cuja detecção ocorre frequentemente de forma incidental
(90% dos casos) em radiografia e em tomografia computadorizada de tórax, solicitadas para investigação
de outras doenças.
A investigação desta entidade permanece complexa, uma vez que existem sobreposições entre as
características dos processos benignos e malignos no seu diagnostico diferencial. Atualmente, muitas
estratégias estão disponíveis para avaliação do nódulo pulmonar solitário, sendo que o objetivo principal
consiste em caracterizar da melhor forma possível as alterações benignas, não expondo os pacientes aos
riscos de métodos invasivos, e detectar corretamente os casos de câncer de pulmão, não retardando
potencial tratamento curativo.
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A abordagem do paciente com um nódulo pulmonar solitário deve basear-se na estimativa da
probabilidade de câncer, de acordo com o tamanho do nódulo, a presença de tabagismo, a idade do
paciente e as características das margens do nódulo na tomografia computadorizada, dentre outros.
Embora a maioria dos nódulos pulmonares solitários seja benigna, a malignidade primária pode ser
encontrada em até 35% dos casos (10% a 70%) e metástases solitárias em 23%.
O diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitário é extenso e inclui lesões neoplásicas, infecciosas,
inflamatórias, vasculares, traumáticas e congênitas. A maioria dos nódulos pulmonares solitários benignos
são granulomas, hamartomas ou linfonodos intrapulmonares, enquanto que o carcinoma broncogênico
representa a maior parte dos nódulos pulmonares solitários malignos.
Esta difícil caracterização de muitos nódulos pulmonares solitários determinou um campo de especial
atenção para outras técnicas, como Tc Dinâmica com contraste, Ressonância Magnética e PET/CT.
O PET/CT tem sensibilidade de 96,8% e especificidade de 77,8% para detecção de malignidade, e 96% de
sensibilidade, 88% de especificidade e 94% de acurácia no diagnóstico de nódulos benignos. A
probabilidade de malignidade é baixa (<5%) nos casos de PET/CT negativo.
O uso de PET/CT em nódulos pulmonares solitários menores que 0,8 a 1 cm não é confiável com a atual
geração de aparelhos, não estando, portanto, recomendado. O PET/CT também não é indicado quando a
probabilidade de malignidade é superior a 60%. Da mesma forma não há indicação de PET/CT na
investigação de um nódulo pulmonar solitário com avaliação mediastinal negativa pela TC, se intervenção
cirúrgica está definitivamente planejada ou se isto não for mudar a conduta. Discute-se, ainda hoje, uma
melhor forma de estratificação de risco neste cenário, visando uma tomada de decisão com melhor relação
custo-benefício para o paciente e para o sistema de saúde.
Cobertura:
Avaliação de nódulo pulmonar solitário com dimensões iguais ou maiores que 1 cm, não espiculados e
sem calcificações, quando ressonância magnética ou tomografia forem inconclusivas.
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TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO
Câncer de cabeça e pescoço é o quinto tipo de câncer mais comum, responsável por uma elevada
incidência de óbitos em todo o mundo, constituindo a sexta causa de morte por câncer. O câncer de cabeça
e pescoço é um termo coletivo definido por bases anatômico-topográficas para descrever tumores
malignos do trato aerodigestivo superior. Esta região anatômica inclui a cavidade oral, faringe e laringe.
Um subgrupo maior dos carcinomas de cabeça e pescoço é referido como “Câncer Oral”, surgindo nas
mucosas da boca (lábios, língua, base da língua, assoalho bucal e palato duro) e faringe (orofaringe,
hipofaringe e nasofaringe).
Cerca de 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na cavidade oral, 15% na faringe, 25% na laringe e
o restante nos demais sítios remanescentes (glândulas salivares, tireoide).
O tipo histológico mais frequente é o carcinoma espinocelular, presente em mais de 90% dos casos.
Evidências epidemiológicas mostram que a incidência do câncer de cabeça e pescoço aumenta com a idade,
uso do fumo e álcool, infecção por HPV, dentre outros fatores de risco.
Cobertura quando pelo menos um dos critérios for preenchido
 Detecção de doença residual, recorrente ou metastática, quando outros exames de imagens não
forem esclarecedores;
 Quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado
carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico, cujo tumor
primário for desconhecido, e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.
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MELANOMA
O melanoma representa 4% do total dos cânceres cutâneos, sendo menos frequente que os carcinomas
basocelular e epidermóide. Entretanto, apesar de ter uma incidência relativamente baixa, assume grande
importância devido ao seu elevado potencial de gerar metástases e a sua letalidade. Muito mais frequente
em pessoas de pele clara, afeta principalmente a faixa etária dos 30 aos 60 anos, e acomete ambos os sexos
em igual proporção, sendo no homem mais comum no dorso e na mulher, nos membros inferiores. Dentre
os fatores de risco destacam-se os fototipos I e II de Fitzpatrick, lesões pigmentadas como efélides, nevos
atípicos, exposição solar intermitente, queimaduras solares especialmente durante a infância, uso de
camas de bronzeamento e melanoma cutâneo prévio.
O principal fator prognóstico do melanoma é o estadiamento, que depende da profundidade de invasão da

lesão primária (espessura), da existência de comprometimento linfonodal e de metástases à distância.
Cobertura
 Estadiamento de pacientes de alto risco (tumor ≥ 1,5 mm de espessura – Breslow, ou com

linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de
metástases, e quando os exames convencionais não forem esclarecedores;
 Reestadiamento de pacientes com melanoma de alto risco ou candidatos a metastectomia,
exceto para lesões muito pequenas (< 3mm de diâmetro) e lesões do sistema nervoso central.
CÂNCER DE ESÔFAGO
O câncer de esôfago é uma das neoplasias do aparelho digestivo com maior gravidade e que apresenta
grande morbimortalidade, mesmo quando o diagnóstico é precoce.
Está associado ao alcoolismo, tabagismo e chá mate, em populações com menor nível socioeconômico.
A maioria dos pacientes é diagnosticada nos estágios avançados, e a sobrevivência após 5 anos é
desapontadora, variando conforme o tipo histológico e o estadio do tumor.
O sítio mais frequente é o terço médio. A endoscopia digestiva alta com biopsia é o exame diagnóstico mais
indicado. A terapêutica mais utilizada é a neoadjuvante, com combinação entre quimo e radioterapia para
redução tumoral, e melhor resultado na ressecção cirúrgica.
Cobertura
 Câncer de esôfago localmente avançado para detecção de metástases à distância, quando outros
exames de imagem não forem esclarecedores.
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CÂNCER DE OVÁRIO
O câncer de ovário é a neoplasia ginecológica mais letal, e a sobrevida global é inferior a 40% em cinco
anos. Dados internacionais estimam que 75% dos novos diagnósticos são realizados em estágios avançados,
o que é responsável, em parte, pela alta mortalidade associada.
Cerca de 90% dos carcinomas de ovário são de origem epitelial, da superfície epitelial ovariana ou
derivados mullerianos, como as tubas uterinas (trompas de Falópio). Os 10% restantes são de células
germinativas e tumores estromais.
Os adenocarcinomas primários peritoneais são classificados e tratados como carcinomas ovarianos

epiteliais. Os demais tumores ovarianos derivam de outras células, como as germinativas, estromais ou
mistas, e não serão abordados, por apresentarem comportamento e tratamentos distintos.
Entre os principais fatores de risco incluem-se história de câncer de ovário em familiar (es) de primeiro
grau, nuliparidade, infertilidade, obesidade e possivelmente uso de reposição hormonal (em especial
estrogênica).
Cerca de 60% das pacientes com neoplasia maligna epitelial de ovário apresentarão recidiva da doença em
algum momento de sua evolução.
A avaliação da extensão tumoral (estadiamento) é basicamente cirúrgica. Os exames de imagem

complementam o estadiamento sistêmico, e podem incluir ecografia abdominal ou pélvica, além de
tomografias computadorizadas de abdome, pelve e tórax. Entretanto, cirurgia é o principal método para
diagnóstico, estadiamento e tratamento nos casos de doença restrita à cavidade abdominal.
Cobertura
 CA 125 aumentado, sem identificação de lesões por métodos de imagens convencionais;

 Reestadiamento após tratamento de primeira linha.
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TUMOR PRIMÁRIO OCULTO
O câncer de sítio primário desconhecido constitui um grupo heterogêneo de tumores metastáticos, para os
quais o sítio de origem não pode ser descoberto no momento do diagnóstico.
A incidência correta destas neoplasias é pouco conhecida, uma vez que muitas são classificadas
erroneamente em outros tipos de câncer, através das características clínicas, radiológicas ou laboratorias,
não existindo assim, um número de registros oncológicos precisos.
A sobrevida média desde o momento do diagnóstico inicial é de 6 meses, e a sobrevivência de 3 e 5 anos é

de 11% e 6% respectivamente.
Mesmo com os avanços na imunohistoquímica, nos exames de imagem de alta resolução e com o
surgimento de novas drogas antineoplásicas, a maioria dos pacientes com tumor oculto é resistente ao
tratamento sistêmico e apresentam prognóstico sombrio. A metastização precoce, a ausência clínica de um
tumor primário, a imprevisibilidade do padrão metastático e a agressividade constituem as características
principais desses tumores. O tumor primário é detectado em 40% dos pacientes por procedimentos
diagnósticos convencionais, frequentemente após realizarem muitos exames inconclusivos que geram
desconforto e aumentam os custos econômicos.
Após a realização da necrópsia, 20% a 50% permanecem sem identificação do sítio primário, em 30% dos
casos o sítio é encontrado, e 50% dos pacientes apresentam vários locais com implantes tumorais ao
diagnóstico.
Cobertura
 Identificação de tumor primário oculto.
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GIST
Os tumores do estroma gastrointestinal (gastrointestinal stromal tumors - GIST) são neoplasias raras,
tipicamente sub-epiteliais. Compreendem vários subtipos molecularmente distintos de sarcomas, que
coletivamente representam os tumores mesenquimais mais comuns no trato gastrointestinal. Afetam, em
75% dos casos, o estômago e intestino delgado proximal, mas podem ocorrer em qualquer seguimento do
trato digestivo, como colón reto e apêndice. Os GIST manifestam-se em ambos os sexos e em qualquer
faixa etária, sendo, entretanto, mais comuns entre 58 a 63 anos (média em torno de 60 anos).
A maioria dos casos parece ser esporádica, já que fatores de risco epidemiológicos não foram identificados
até o momento.
Tratam-se de tumores imprevisíveis no comportamento, a maioria é assintomática e descoberta

acidentalmente durante exame endoscópico e radiológico.
Em geral, GIST intestinais são muito mais agressivos do que os localizados na região gástrica. A tomografia
de abdome ou de pelve é o exame de escolha inicial para a avaliação do tumor primário e estadiamento da
doença. Endoscopia digestiva alta geralmente é realizada e pode ser um meio útil para caracterizar melhor
as lesões gástricas, demonstrando eventualmente ulcerações associadas.
Cabe ressaltar que as lesões dos GIST são frágeis, e procedimentos com biópsia podem causar hemorragia e
mesmo disseminação tumoral, sendo necessário cirurgiões ou endoscopistas experientes para a realização
dos mesmos.
As opções terapêuticas para o GIST em adultos incluem ressecção cirúrgica, radioterapia e utilização do
inibidor da tirosinoquinase, o mesilato de imatinibe. As opções de tratamento variam de acordo com o
estadiamento da doença por ocasião do diagnóstico e com os grupos prognósticos.
Cobertura
 Avaliação de resposta terapêutica em pacientes tratados com imatinib, onde a resposta

metabólica avaliada pelo PET/CT pode antecipar em semanas a resposta dada por métodos
anatômicos.
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CONTRA-INDICAÇÕES / RESTRIÇÕES
 Gravidez (a imagem de pósitrons requer administração de um rádio-fármaco que libera raios
gama);
 Lactação (mulheres lactantes devem suspender a amamentação 24 horas antes do procedimento,
para reduzir concentração no tecido mamário).
PRÉ-REQUISITOS
 Usuário com cadastro prévio no COMISSÃO MUNICIPAL DE ONCOLOGIA;
 Diagnóstico oncológico estabelecido (excetuando-se nódulo pulmonar solitário e alta suspeição
para câncer de ovário);
 Comprovação da propedêutica realizada;
 Situações omissas ou especiais serão avaliadas pela Comissão Municipal de Propedêutica
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REFERÊNCIAS
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O câncer é um problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo

A distribuição epidemiológica do câncer no Brasil sugere uma transição em andamento, envolvendo um

O diagnóstico precoce do câncer é fundamental para o prognóstico e expectativa de sobrevida.

A pesquisa do metabolismo glicólico com PET/CT tem um enorme impacto em oncologia.

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O PET/CT é fundamental na detecção de metástases linfonodais, acometimento peritoneal, metástases

 CEA elevado, sem evidência de lesões por métodos de imagens convencionais;

NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

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TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO

Cobertura quando pelo menos um dos critérios for preenchido

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O principal fator prognóstico do melanoma é o estadiamento, que depende da profundidade de invasão da

 Estadiamento de pacientes de alto risco (tumor ≥ 1,5 mm de espessura – Breslow, ou com

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Os adenocarcinomas primários peritoneais são classificados e tratados como carcinomas ovarianos

A avaliação da extensão tumoral (estadiamento) é basicamente cirúrgica. Os exames de imagem

 CA 125 aumentado, sem identificação de lesões por métodos de imagens convencionais;

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TUMOR PRIMÁRIO OCULTO

A sobrevida média desde o momento do diagnóstico inicial é de 6 meses, e a sobrevivência de 3 e 5 anos é

 Identificação de tumor primário oculto.

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Tratam-se de tumores imprevisíveis no comportamento, a maioria é assintomática e descoberta

 Avaliação de resposta terapêutica em pacientes tratados com imatinib, onde a resposta

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 Situações omissas ou especiais serão avaliadas pela Comissão Municipal de Propedêutica

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7. Consulta Pública SAS/MS n° 20, de 3 de novembro de 2014; CARCINOMA DE MAMA.

8. Consulta Pública SAS/MS n° 19, de 30 de outubro de 2014; CARCINOMA DE ESÔFAGO.

9. Portaria SAS/MS n° 494, de 18 de junho de 2014; TUMOR DO ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST).

10. Portaria SAS/MS n° 357, de 8 de abril de 2013; MELANOMA MALIGNO CUTÂNEO.

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23. Imaging in Oncology Michael A Blake (Editora Springer); 2008.

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