Dra Sandra Regina Caiado

Maio 20

Pode ser um desafio para o Profissional selecionar uma veia:

Como proceder para que a puno suporte o tempo necessrio para uma terapia tranquila, sem intercorrncia.

Agulha metlica ou mandrilPor ser biselada, a insero mais fcil, provocando um menor traumatismo.

Canho do cateter Deve cumprir a normativa das cores segundo o calibre.

CNULACobre a agulha, fabricada de diferentes materiais sendo os mais utilizados o tefln e o poliuretano. Dever ser radiopaco para que em caso de acidente seja mais facilmente detectado.

TAMPOPrevine o refluxo De sangue.Para a puno o enfermeiro(a) dever ir preparado com todos os tipos de cateteres, ou ento dever levar o cateter cujo calibre se adapte ao calibre da veia a puncionar. Dever puncionar com o cateter de menor longitude e de menor dimetro da cnula.

UNIFORMIZAO TCNICA

DA

Seleo da veia;

Exame da localizao; Torniquete; Problemas especficos;

Uso de acessrios: Torniquetes multiplos;

Iluminao;
Aparelho de localizao.

Avaliar o cateter e a agulha : O desenho, Calibre, Material. Cateter : Flexveis, Macios, Rgidos.

Preparo psicolgico do paciente.

Agulhas : O desenho do bisel, ajuda a reduzir traumas na pele e na veia. Selecionar materiais adequados para proporcionar segurana na terapia intravenosa de medicamentos e fludos.

Antes de iniciar a terapia I.V. o profissional da sade deve conhecer o diagnstico e alergias de seus pacientes;

Alteraes da pele, veias difceis e esclerosadas, edemas, queimaduras, renal crnico, obesidade, demartites, toxicmanos e pele escura;

A escolha do material, afetar a tcnica.

Colocar 04 dedos do local de puno; Torniquetes multiplos podem ser usados, em casos de edema ou obesidade; No fazer muita presso para evitar leses de pele; Torniquetes no devem ficar mais que 06 minutos.

EVITAR
reas de flexo;

reas de presso.

venopuno inicial extremidades;

deve

ser

na

poro

distal

das

Verificar se a veia esta localizada e sustentada no tecido subcutneo com bom suporte esqueltico

VEIAS COLATERAIS

So veias solicitadas nas punes difceis; Usar tcnica de torniquetes multiplos em obesos e edema; Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente; O uso do venoscpio recomendado de grande ajuda e no causa danos pele.

VIA MUITO UTILIZADA, DIRETAMENTE NA VEIA

COM

INTRODUO

DE

MEDICAO

De preferncia membros superiores evitar articulaes melhor local: face anterior do antebrao esquerdo( se dextro)

Indicaes necessidade de ao imediata do medicamento necessidade de injetar grandes volumes - hidratao introduo de substncias irritantes de tecidos coleta de sangue para exames

TIPOS DE MEDICAMENTOS INJETADOS NA VEIA

solues solveis no sangue lquidos hiper, iso ou hipotnicos sais orgnicos eletrlitos Medicamentos
PROIBID OS

oleosos conter cristais visveis em

suspenso

Exceto

diazepam diludo , (leitosa), no deve ser injetado intravenosa nada que seja LEITOSO.

VEIAS UTILIZADAS PARA MEDICAO ENDOVENOSA.

membros superiores
veias

ceflica, baslica

para

manuteno de via venosa contnua

veia

intermediria do cotovelo para coletas de sangue para injees nicas de medicamentos

dorso da mo veias metacarpianas dorsais para injees nicas manuteno de via venosa contnua (evitar)

AO PREPARAR E AO ADMINISTRAR, SEGUIR A REGRA DOS

5 CERTOS:
5 Certos X 9 Certos

paciente certo, via certa, dose certa, horrio certo e medicamento certo.
Paciente certo; Via de adm. Certa; Dose certa; Horrio certo; Medicamento certo;

ATUALMENTE SE

Registro certo; Devoluo certa; ACRESCENTA: Orientao e informao certa ao paciente; Compatibilidade certa;

Veias utilizadas para medicao endovenosa membros inferiores POPLTEA perna - veia safena magna e tibial anterior SAFEN evitar devido risco de flebites e embolia A
TIBIAL
p

- rede dorsal do p
DORSO DO P

metabolismo

de primeira passagem contra-indicada em pctes com leses neurolgicas

ESTRUTURA DAS VEIAS

Veias so vasos que conduzem sangue para o corao aps ter circulado pelos tecidos do corpo. Tnica ntima camada interna, consiste endotlio e tecido conjuntivo e elstico. Tnica mdia camada intermediria, formada por fibras elsticas e nervosas. Tnica externa camada externa, formada por tecido conjuntivo e elstico.

COMPLICAES DA PUNO VENOSA ALGUNS FATORES INSERO INADEQUADA da AGULHA GARROTEAMENTO FALHA NA OBTENO DE SANGUE BAIXO VCUO NO TUBO EDEMA NO LOCAL DE PUNO OBESIDADE

VASCULARES COMPLICAES CARDIOVASCULARES INFECES COMPLICAES COMPLICAES NEUROLGICAS ANEMIA COMPLICAO DERMATOLGICA

FEBOSCLEROSE ESCLERODERMIA

INSERO INADEQUADA DA AGULHA NO VASO = falta TREINAMENTO O dedo indicador do flebotomista precisa ajudar a localizar e fixar a veia enquanto a veia puncionada

Agulha na posio correta

Transfixao da agulha

Insero parcial da agulha

ADMINISTRAAO VIA PARENTERAL

Trauma tissular (hemorragias, hematomas, equimoses, dor, paresias, parestesias, paralisias, ndulos e necroses). Embolias. (pode ser devido falta de aspirao antes de injetar uma droga, introduo inadvertida de ar, cogulo, substncia oleosa ou suspenses por via intravenosa, ou aplicao de presso muito forte na injeo de drogas em suspenso ou oleosas causando a ruptura de capilares, conseqentes micro embolias locais ou gerais).

Tcnica de puno venosa - injeo nica

lave as mos explique o procedimento para o paciente use luvas de procedimento (no estril) apie o membro superior em um suporte coloque o garrote acima do local a ser puncionado, para dilatar a veia apalpe a veia. Se estiver rgida, escolha outra

APLICANDO O GARROTE (OUTORNIQUETE) A finalidade de aplicar o garrote dilatar aveia, outras tcnicas tambm ajudam a evidenciar as veias como colocar o membro pendendo por alguns segundos, friccionar apele na direo do torniquete, pedir ao paciente para abrir e fechar a mo, e aplicar calor local.Ao aplicar o garrote verifique o pulso distal, seno estiver presente, alivie o garrote e reaplique-o com menor tenso para impedir a ocluso arterial.O garrote deve ser aplicado com cuidado evitando-se as reas onde j foram realizadas punes recentes, pois poder constituir fator de risco para o trauma vascular e formao de hematomas.Tipos de garrote/torniquete

Fazer o torniquete (garrote): 15 a 20cm acima do local da realizao da puno.

Pacientes com hipotenso mover o garrote to prximo quanto possvel do local da puno. Finalidade do garrote/torniquete Evitar reas onde j foram realizadas punes Recentes, fator de risco para o trauma vascular e formao de hematomas. Pedir ao paciente para fechar a mo;

Garrotear mais ou menos 4cm acima do local a ser puncionado; Palpar, com o dedo indicador e o mdio, a veia onde ser administrada a soluo;

Fazer a anti-sepsia ampla com movimentos de baixo para cima; Fixar a veia com o polegar da mo no dominante; Segurar a seringa, horizontalmente, com a mo dominante, com o dedo indicador sobre o canho da agulha, mantendo o bisel e a graduao da seringa voltada para cima;

DESVANTAGENS: DESCONFORTO DO USURIO; EXIGE VIGILNCIA CONTNUA; RISCO DE INFILTRAO E FLEBITE. CUIDADOS ESPECIAIS: CONTROLAR O GOTEJAMENTO; EM CASO DE INFUSES PERIFRICAS INICIALMENTE; LONGAS USAR

VEIAS

COMPLICAES TARDIAS DO PROCEDIMENTO Infeco de pele; Obstruo do cateter; Ruptura parcial ou total do cateter; Infeco do prprio cateter;

Endotelite ou endocardite bacterianas; Septicemia; Leses de cmara cardaca, etc. CATETER CENTRAL

Retirar a puno em caso de extravasamento de substncia no subcutneo, flebite, dor, edema, celulite Trocar o esparadrapo diariamente ou de acordo com a necessidade Controlar o tempo de troca do acesso Verificar se o cateter permanece na veia (?)
Atentar para queixas ou expresses do paciente durante a administrao IV

Nas infiltraes de soro (soroma) retirar logo o soro, aplicar compressas mornas e orientar elevao do membro No puncionar veias que apresentam esclerosadas, circulatria Avaliar os sinais de complicaes por deficincia

VEIAS FRGEIS OU USO DE ANTICOAGULANTE

Evite a tcnica do torniquete;

O fluxo de sangue comprimido pode hiperdistender as veias frgeis, causando danos s veias, hemorragias e sangramento subcutneo

Equimose ---> uma infiltrao de sangue na malha dos tecidos. Surge com a rotura de capilares. As que surgem distncia resultam da migrao do sangue extravasado ou por aumento da presso venosa por compresso das veias de drenagem,

Hematoma ---> define-se como uma coleco (ou acmulo) de sangue num rgo ou tecido, geralmente bem localizado e que pode dever-se a traumatismo, alteraes hematolgicas ou outras causas. Tambm conhecido como ndoa negra

EQUIMOSE

COR 1- VERMELHOVIOLCEO 2 - AZULADO

EVOLUO EM DIAS 1-2

3-6 7 -12 12 - 20
aps 20

3- ESVERDEADO 4 - AMARELADO
5 - NORMAL

variao. Vermelho violceo, Azulado, Esverdeado, Amarelado. (ou VAVA Vermelho-Violceo, Azul, Verde, Amarelo).

HEMATOMAS

COR 1-= derme ou subcutneo so vermelhos 2 - tom azul-violceo. 3- tom esverdeado. 4 - cor amarelada

EVOLUO EM DIAS 1-2

3-9 10 -15 12 - 20

PROBLEMAS QUE PODEM OCORRER

Infeces locais ou gerais. Abscesso. Fleimo ou flegmo= inflamao pirognica, com infiltrao e propagao para os tecidos, caracterizando-se pela ulcerao ou supurao. Fenmenos alrgicos ao produto usado para anti-sepsia ou s drogas injetadas.(urticria, edema, choque anafiltico). Trauma psicolgico (medo, tenso, choro, recusa do tratamento, podendo chegar lipotimia).

Embolias. (pode ser devido falta de aspirao antes de injetar uma droga, introduo inadvertida de ar, cogulo, substncia oleosa ou suspenses por via intravenosa, ou aplicao de presso muito forte na injeo de drogas em suspenso ou oleosas causando a ruptura de capilares, conseqentes micro embolias locais gerais).

A flebite um tipo de inflamao que aparece na parede das veias permitindo a aderncia de plaquetas podendo causar dores, vermelhido no local, edemas, e endurecimento das veias

Podem ser tentadas punes com uso de cateter fino como 22G e/ou 24G

So veias solicitadas nas punes difceis; Usar tcnica de torniquetes multiplos em obesos e edema; Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente; O uso do venoscpio recomendado de grande ajuda e no causa danos pele.

A injeo endovenosa consiste na introduo da droga diretamente na corrente sangnea. Seu uso permite a administrao de grande volume de lquidos e ao imediata do medicamento. Inicia-se pela colocao de uma tira elstica (garrote) acima do local escolhido(aproximadamente 5 a 10 cm.

ENDOVENOSO

INTRAVENOSO
Administrao endovenosa de um grande volume de lquido em infuso contnua atravs de um sistema de perfuso ou "gota a gota", como o utilizado na administrao de soro.

A administrao intravenosa necessita do recurso a diferentes procedimentos consoante a quantidade de medicamento e o ritmo de administrao necessrio

que est situado ou acontece no interior da veia

que se introduz ou que aplicado no interior da veia

ERROS COMETIDOS

OBRIGAR A RECEBER MEDICAO

DEMONSTRAO DE INSEGURANA

COMPLICACES

EQUIPO CONTAMINADO AGULHA CONTAMINADA HEMATOS COM TIPAGEM ERRONEA

No caso da soluo ser um vesicante, dentro dos quais salientam-se os quimioterpicos (vincristina, vinblastina), bicarbonato de sdio, dopamina, esmolol e cloreto de potssio, poder ocorrer leses que vo desde a dor no local, a formao de vesculas, descamao do tecido e necrose tecidular extensa, o denominado Extravasamento, o extravasamento trata-se de uma situao bem mais grave do que a infiltrao, apesar de ambas requererem especial ateno pelos Enfermeiros.

- Equimoses - Extravasamento de substncias no subcutneo - Flebite - Celulite

Solues hipotnicasconcentra o menor que a do lquido intracelular (IC). Quando infundidas a gua difundese para o meio IC provocando o inchamento das clulas. Exemplo: soro fisiolgico 0,45%

Solues isotnicastonicidade igual ao lquido IC. Mesma presso osmtica, mantendo equilbrio de gua entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiolgico 0,9%.

Solues hipertnicasconcentra o maior que a do meio IC. Quando infundidos rpidamente podem fazer com que a gua sai do interior da clula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%

Solues hipertnicasconcentrao maior que a do meio IC. Quando infundidos rpidamente podem fazer com que a gua sai do interior da clula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%

Solues hipotnicasconcentrao menor que a do lquido intracelular (IC). Quando infundidas a gua difunde-se para o meio IC provocando o inchamento das clulas. Exemplo: soro fisiolgico 0,45%

Solues isotnicastonicidade igual ao lquido IC. Mesma presso osmtica, mantendo equilbrio de gua entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiolgico 0,9%.

Os parmetros a serem observados so: pulso, veias da mo, veias do pescoo, peso, sede, balano hdrico( diferena entre perdas e ganhos), turgor cutneo, turgor da lngua, edema, presso venosa central(PVC), valores de exames laboratoriais

FLEBITE
DEFINIO Flebite pode ser definida como inflamao da camada ntima da veia, permitindo aderncia de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes: - Dor discreta no local do acesso venoso - Eritema - Edema - aumento do calor local - ligeiro endurecimento do cordo venoso (palpvel) - Velocidade de infuso lenta O processo de formao da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, o que permite que protenas e fludos extravasem para o espao intersticial.

FATORES QUE AFETAM A FORMAO DA FLEBITE: Tcnica de insero Condio do paciente

Condio da veia
Tipo e pH da medicao ou soluo

Infiltrao efetiva
Cateter (calibre, comprimento e material)

Tipos de Flebite:

Flebite mecnica Irritao mecnica que pode ser atribuda: ao uso de um cateter grande em uma veia pequena, Fixaes inadequadas que possibilitem mobilizao do cateter dentro da veia, Manipulao do cateter durante a infuso, Acesso venoso em reas de articulao, como por exemplo fossa cubital.
Flebite qumica A Flebite qumica pode ser causada por: Medicaes ou solues irritantes, Medicaes diludas inapropriadamente, Infuso muito rpida, Presena de pequenas partculas na soluo
Quanto mais cida a soluo IV, maior o risco de flebite qumica. (O pH diminui com a estocagem) Fludos hipertnicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da soluo

Flebite bacteriana
As duas principais fontes de infeces associadas a qualquer dispositivo intravenoso so infeces na insero e contaminao da infuso. Fatores que contribuem para a contaminao: Falha na tcnica assptica de puno, Falha na deteco de quebras na integridade dos dispositivos IV, Falha na manipulao Manipulao dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.

Alm da flebite Choque PIROGNICO

A flebite bacteriana pode ser prevenida por: Lavagem das mos Preparo cuidadoso da pele antes da puno, Troca freqente dos dispositivos e antisepsia destes com lcool 70% antes do uso. Preparo de solues em bancada com higienizao A tricotomia, antes da puno, no recomendada devido ao risco potencial de provocar escoriaes que permitam a entrada de microorganismos no sistema vascular.

COMPLICAES DA TERAPIA INTRA VENOSA

As complicaes locais ocorrem com maior freqncia, mas so menos graves. Complicaes sistmicas, embora raras, so graves, requerem reconhecimento imediato e interveno. A deteco precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose. Entre as complicaes locais citamos: hematoma, flebite, infiltrao e Extravasamento Entre as complicaes sistmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade.

A DOCUMENTAO ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA. Documentar o local da avaliao, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.

Critrios de classificao de Flebites

A.F.B. 67 anos 7 DI AVC recente e prvios, HAS h 14 anos e DM h 4 anos Medicamentos EV prescritos: SF 0,9% 1000ml 8/8 hs Furosemida 1 amp 2x dia Metoclopramida 1 amp EV SN Ranitidina 50mg +8AD EV 8/8hs. FLEBITE MSD- FOSSA CUBITAL No dia seguinte no encontramos registro da flebite no pronturio do paciente, nem Hematoma + equimose condutas relacionadas. Hematoma+equimose Flebite Mesmo paciente no

Flebite

Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo brao da flebite. Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente. COMENTRIOS: Prescrio da diluio da ranitidina deveria ser em 20ml e administrao lenta. Supondo que esta medicao tenha sido diluda com volume menor ou administrada muito rapidamente poderamos suspeitar de flebite qumica. Porm, devido ao local da flebite inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em regio de articulao o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecnica. Mas existe tambm a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos que podem ocorrer flebites com causas associadas Flebite

Flebite Mecnica Irritao mecnica que pode ser atribuda: ao uso de um cateter grande em uma veia pequena, Fixaes inadequadas que possibilitem mobilizao do cateter dentro da veia, Manipulao do cateter durante a infuso, Acesso venoso em reas de articulao, como por exemplo fossa cubital.
Sinais e Sintomas: local avermelhado; local quente, quando tocado; inchao local; cordo fibrose palpvelao longo da veia; velocidade de infuso lenta; aumento na temperatura

Flebite Qumica A Flebite qumica pode ser causada por: Medicaes ou solues irritantes, Medicaes diludas inapropriadamente, Infuso muito rpida, presena de pequenas partculas na soluo. Quanto mais cida a soluo IV, maior o risco de flebite qumica. (O pH diminui com a estocagem) Fludos hipertnicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da soluo. E.J.P. 33 a Abcesso cervical Scalp heparinizado Cefalotina EV 500mg 4xdia Dipirona 1 amp EV 6/6hs Calor local 3 xdia (abcesso)

Situaes de risco relacionadas a medicaes: Temperatura em que a soluo infundida (vasoespasmo) Periodicidade em que a droga infundida (intervalo entre as doses) Controle da vazo (gotejamento)

Hiperemia e infiltrao?

Refluxo de sangue no polifix

A DOCUMENTAO ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA. Documentar o local da avaliao, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado. Critrios de classificao de Flebites

Os sistemas de soros e as torneiras de trs vias devero ser substitudas com intervalos no inferiores a 72 horas; Poder o doente ficar com duas veias cateterizadas at 24 horas devendo retirar-se um cateter de uma delas, atendendo a que dever ficar o de maior calibre REGISTOS DE ENFERMAGEM Nos cuidados de manuteno deveremos registar: Valorizao do estado de insero do cateter; Datas de mudana do penso e de sistemas de soros, Exemplo de um registro a efetuar:Foi repuncionado no dorso da mo esquerda 29/05/2012 s 14:00 horas com uma JELCO 22G, por apresentar flebite no antebrao direito.

Bolus: tempo menor ou igual a 1 minuto. Infuso rpida: realizada entre 1 e 30 minutos. Infuso lenta: realizada entre 30 e 60 minutos. Infuso contnua: tempo superior a 60minutos,ininterruptamente. Administrao Intermitente: no contnua, por exemplo de 6 em 6 horas.

Dra Sandra Regina Caiad