Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva

CUIDADOS COM INTUBAO ENDOTRAQUEAL, TRAQUEOTOMIA E EXTUBAO Existem diferentes tipos de intubao, so eles: intubao orotraqueal, nasotraqueal e traqueostomia INTUBAO ENDOTRAQUEAL A intubao traqueal a passagem de um tubo atravs da boca ou do nariz at a traquia. Est indicada nos casos em que se deseja manter as vias areas eficientes, a aspirao de secrees traqueobrnquicas, ventilao. Indicao Da Intubao Vrias situaes de sade dos pacientes levam necessidade de intubao orotraqueal (IOT), atendimento este, de maior complexidade. So eles: Paciente com desconforto respiratrio Acentuada diminuio da funo pulmonar Hipoxemia refratria Grande aumento do espao morto fisiolgico Insuficincia Respiratria Aguda Exacerbao da DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) Coma Doenas Neuromusculares Obstruo das Vias reas Superiores (V.A.S) Coma resultado de trauma das VAS, devido ao sangramento ou edema de Laringe; Perda de reflexo da VAS, como resultado do coma. Aumento da PIC (Presso Intra Craniana), requerendo hiperventilao teraputica; Apnia incluindo PCR Prejuzo da caixa torcica

Materiais Utilizados na Intubao tubo traqueal, no adulto em geral, dimetro de 7,5 mm para as mulheres e 8,0 mm para homens. uma guia de intubao (mandril) seringas de 10 ml para inflar o balonete Laringoscpio deve ser diariamente testado as lminas, podem ser retas (Miller) ou curvas (Macintosh) Pina de Magill, para eventual redirecionamento do tubo para as cordas vocais. Anestsico local lubrificante (Xlocana Spray) Sedativo (Fentanil, Midazolam, Etomidato), ACM Cuidados de Enfermagem na Intubao 1. Vigilncia constante. 2. Observao de padro respiratrio, da fixao e permeabilidade do tubo traqueal, da expanso e ausculta pulmonar. 3. Anotar a adequao dos cuffs (balonetes) dos tubos endotraqueais e de traqueostomia. 4. Identificar e corrigir, nos ventiladores mecnicos, eventuais problemas mostrados pelos alarmes 5. Observao de sinais neurolgicos e verificao do grau de sedao do paciente (Escala de Ramsay, Glasgow e outras).

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6. Aspirao de secrees pulmonares 7. Higiene oral e troca de fixao do cadaro da cnula endotraqueal ou de traqueostomia. 8. Verificao do nvel de hidratao (edema, diurese, equilbrio hdrico, determinao do peso corporal). 9. Verificao do nvel nutricional. 12. Preenchimento dos formulrios de controle do paciente. 13. Medidas de controle de infeco. TRAQUEOSTOMIA A traqueostomia uma tcnica cirrgica que inclui abertura da pele e planos musculares do pescoo, estabelecendo uma abertura na traquia. indicada para obstrues da laringe, em pacientes com grande quantidade de secreo na rvore brnquica e que necessita aspiraes freqentes e tambm naqueles que precisam de assistncia ventilatria acima de 10 dias, quando a canulao orotraqueal substituda pela traqueostomia. Pelo orifcio estabelecido se introduz a cnula de traqueostomia. Classificao. A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgncia, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanncia. A classificao quanto a urgncia divide-se em: urgncia e eletiva. J quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a seco ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificao quanto ao tempo, pode ser temporria ou definitiva. A abertura da traquia pode ser feita em vrios nveis, e a classificao seguinte descreve as diversas posies que podem ser utilizadas: - Alta: acima da glndula tireide, nos dois primeiros anis traqueais; - Mdia ou transstimica: atravs do istmo tiroideano feita nos pacientes portadores de bcio; - Baixa: na altura do terceiro ou quarto anis traqueais. Nessa situao, o istmo da tireide necessita ser tracionado para cima; Indicao da Traqueostomia - Obstruo das vias areas superiores - Insuficincia - Reteno de secrees com insuficincia - Pacientes em coma - Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabea e pescoo (laringectomias, glossectomias, tumores de assoalho da boca, grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). Materiais Utilizados na Traqueostomia A cnula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plstico, usado para a manuteno da comunicao entre a luz traqueal e o exterior, um pequeno tubo cilndrico, ligeiramente curvo e de calibre varivel, correspondente a luz traqueal. A cnula metlica formada por um conjunto de trs peas:

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1) A pea externa que a cnula propriamente dita, a parte que introduzida diretamente na luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilho perfurado, por onde passado um cadaro para sua fixao ao pescoo; 2) A pea interna, de calibre um pouco inferior ao da externa a poro que funciona introduzida na luz da cnula externa, por ela que passa o ar e so eliminadas as secrees, por isso que deve ser retirada freqentemente para limpeza; 3) A ltima pea o mandril, que um pouco mais longo que as duas cnulas e tem uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cnula externa, como um condutor na colocao na luz traqueal. EXTUBAO A extubao da traquia realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse, mas tambm exige a condio de a ventilao do paciente ser espontnea e adequada e que no exista risco de vmito. - Verifique se a respirao est adequada (volume corrente, amplitude e freqncia respiratria). - Desinfle o balonete lentamente. - Remova o tubo durante a inspirao (abduo das cordas vocais). - Fornea oxigenao sob mscara. - Verifique o padro respiratrio. Se necessrio, coloque uma cnula orofarngea lubrificada. EQUILBRIO HIDROELETROLTICO Desidratao Conceito: Depleo do volume extracelular devido diminuio da oferta de gua e/ou aumento das perdas de gua. Classificao: Leve: 5 a 10% perda Hipotnica: Na+ diminudo Moderada: 10 a 20% Isotnica: Na+ normal Grave > 20% Hipertnia: Na+ aumentado Sintomas: Diminuio do turgor da pele Aumento da temperatura Oligria Olhos fundos Urina concentrada Apatia Hipotenso Fraqueza Muscular e cimbras Aumento da FC com pulso fraco Alteraes da conscincia Hiperidratao Conceito: o excesso de contedo hdrico geralmente causado por ICC, cirrose, nefropatias diversas e iatrogenismo. Sintomas: Edema Aumento da presso arterial Distenso das veias do pescoo Aumento do dbito urinrio Taquicardia Tratamento

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Remoo do excesso de gua por restrio absoluta ou uso de diurticos ou procedimentos invasivos (dilise) ALTERAES ELETROLTICAS ESPECFICAS SDIO Eletrlito mais abundante no LEC Concentrao varia de 135 a 145 mEq/l Principal regulador do LEC Hiponatremia (dficit de sdio): Concentrao abaixo de 135 mEq/l Causas: Vmitos Sintomas: Diarria Fibrilaes Fstulas Musculares Cimbras Uso de diurticos Contraes Queimaduras Mialgia Tratamento: Cuidadosa administrao de Na+

Alteraes Sensoriais Aumento da PIC Letargia Confuso Mental Convulses

Hipernatremia (excesso de sdio): concentrao acima de 145 mEq/l Causas: geralmente iatrogenismo na reposio de Na+ Sintomas: Sede Intensa Delrio Febre Alucinao Alteraes no sistema nervoso Hiperexcitabilidade Excitao neuromuscular Tratamento: Diminuio dos nveis sricos de sdio POTSSIO Eletrlito mais abundante no lquido intracelular Concentrao varia de 3,5 a 5,5mEq/L Influncia na atividade muscular e cardaca Hipocalemia (dficit de potssio) Causas: Vmitos repetidos Diarria Fstulas Entricas Diurese Osmtica do Diabetes Mellitus e/ou reposio inadequada Sintomas: Fadiga Fraqueza muscular Anorexia Cimbras Nuseas Hipercalemia (excesso de potssio): situao de emergncia comum em pacientes com dficit renal, politraumatizados e/ou por iatrogenismo Sintomas: Semelhante hipocalemia, sendo mais freqente parada cardaca

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CLCIO Hipocalcemia (dficit de clcio): Clcio < 8,5 mg/dl Causas: M absoro do clcio Deficincia de vitamina D Pancreatite Infeco macia Alcalose Alteraes renais Sintomas: Dormncia tendinosos Broncoespasmo Formigamento Alteraes no ECG Aumento dos reflexos Hipercalcemia (excesso de clcio): Clcio > 10,5 mg/dl Causas: Neoplasias Fase oligrica da insuficincia renal Imobilizao prolongada Intoxicaes Uso exagerado de suplementos de clcio Sintomas: Fraqueza muscular Diminuio dos reflexos Constipao tendinosos Nuseas e vmitos Bradicardia Polidipsia Bloqueios cardacos MORTE CEREBRAL Tradicionalmente, morte era definida como parada das funes cardiorrespiratrias do indivduo, quase que simultaneamente perda das atividades neuronais. Com o avano das tcnicas de transplante de rgos e tecidos, surgiu a necessidade de determinar o exato momento da morte do indivduo, a despeito da presena de batimentos cardacos e da manuteno de uma ventilao artificial. O conceito atual de morte adotado pela maioria dos pases, cientfica e legalmente, engloba o conceito de morte enceflica, em que o trmino da atividade neuronal determina o momento da morte do indivduo. Morte enceflica, por definio, a parada completa e irreversvel de todas as funes enceflicas, tanto dos hemisfrios cerebrais quanto do tronco cerebral. Em suma, significa interrupo definitiva de todas as atividades cerebrais. ETIOLOGIA As principais causas de dano cerebral irreversvel so trauma crnio-enceflico (TCE), acidente vascularcerebral (AVC) isqumico ou hemorrgico e encefalopatia anxica ps-parada cardiopulmonar.

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA parte a importncia mdico-legal de que se reveste, o diagnstico positivo bem estabelecido de ME envolve mais alguns benefcios em um sentido pragmtico:

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permite descontinuar as medidas, evitando o prolongamento intil da condio, com o que se logra diminuir o gasto e, ao mesmo tempo, fazer melhor uso dos recursos; encurta o sofrimento familiar; cria um marco bem definido a partir do qual se habilita a doao de rgo. Caractersticas clnicas do coma As caractersticas clnicas do coma, necessrias para o diagnstico clnico de ME, so as seguintes: coma arreativo; arreflexia de tronco cerebral; apnia; estabilidade: hemodinmica, hidroeltrica, metablica, acidobsica, sem hipotermia nem hipoxemia; Coma arreativo Coma arreativo significa que no h reatividade aos estmulos. Reatividade implica integrao cortical, portanto diferente da arreflexia. No h nenhum tipo de movimento aos estmulos nociceptivos aplicados acima do buraco occipital (forame magno), tampouco gestos faciais (escore de coma de Glasgow de trs pontos). Apnia Na apnia, o paciente deve encontrar-se: em assistncia respiratria mecnica; totalmente adaptado ao respirador; sem movimentos ventilatrios espontneos. Estabilidade A estabilidade hemodinmica, hidroeletroltica, metablica, acidobsica; sem hipotermia, nem hipoxemia (espontnea ou sustentada por frmacos vasoativos e tratamento de reposio, dentre outros recursos) se caracteriza pelos seguintes valores: PAS > 90mmHg PaO2 >100mmHg temperatura central >32,0C glicemia entre 70 e 300mg/dL natremia entre 160 e 120mEq/L pH entre 7,6 e 7,2 AVALIAO CLNICA DO TRONCO ENCEFLICO No paciente em coma arreativo, a funo do tronco enceflico avaliada atravs dos seguintes exames: reflexos do tronco; centro respiratrio. Arreflexia de tronco Os ncleos dos diferentes pares cranianos esto localizados ao longo do tronco enceflico. A demonstrao de ausncia dos reflexos mediados pelos

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pares e pelas vias que os conectam evidencia a ausncia de funo em cada nvel como se fossem feitos cortes progressivos do tronco enceflico. Na ME h ausncia de movimentos espontneos das pupilas e dos globos oculares. As pupilas so geralmente de tamanho intermedirio, mas podem ser midriticas. Devem estar ausentes os seguintes reflexos: fotomotor e consensual; corneano; oculoceflico (sua explorao est contra-indicada se houver fratura cervical); oculovestibular (sua explorao est contra-indicada se houver otorragia ou otorraquia); de vmito; tussgeno. Devem ser negativas as respostas s perguntas que seguem. As pupilas respondem luz? H resposta ao se estimular a crnea? Existem movimentos ante os estmulos nociceptivos? H movimentos oculares ao se irrigarem os ouvidos? (20mL de gua a temperatura menor do que 20C, podendo repetir-se at o total de 60mL). No deve haver qualquer movimento ocular a este estmulo. Ocorre tosse ou reflexo de vmito com cateter na via area? A ausncia de reflexo tussgeno se evidencia claramente aspirao da via area. Centro respiratrio: prova de apnia Se o centro respiratrio, situado no bulbo, no responde frente a nveis de hipercapnia maioresdo que 60mmHg com movimentos ventilatrios, fica demonstrado o ltimo nvel de ausncia de funo. Avaliao da resposta do centro respiratrio a um estmulo supramximo: hipercapnia maior que 60mmHg de PaCO2. Durao da prova de apnia No h um tempo estipulado para a durao da prova. Em geral, de aproximadamente dez minutos, mas se a PaCO2 subir lentamente, pode-se esperar vinte a trinta minutos, diminuindo se o fluxo de oxignio sempre que o paciente permanecer estvel. Atos e trmites importantes O diagnstico clnico de ME deve ser realizado por dois mdicos com experincia no manejo de pacientes crticos. Geralmente, so os intensivistas que recebem estes pacientes e os tratam, mas o diagnstico de ME pode ser realizado tambm por neurologistas, neurocirurgies ou anestesistas que tratem o paciente e conheam o protocolo de diagnstico.