Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva

CUIDADOS COM INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL, TRAQUEOTOMIA E EXTUBAÇÃO Existem diferentes tipos de intubação, são eles: intubação orotraqueal, nasotraqueal e traqueostomia INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca ou do nariz até a traquéia. Está indicada nos casos em que se deseja manter as vias aéreas eficientes, a aspiração de secreções traqueobrônquicas, ventilação. Indicação Da Intubação Várias situações de saúde dos pacientes levam à necessidade de intubação orotraqueal (IOT), atendimento este, de maior complexidade. São eles: • Paciente com desconforto respiratório • Acentuada diminuição da função pulmonar • Hipoxemia refratária • Grande aumento do espaço morto fisiológico • Insuficiência Respiratória Aguda • Exacerbação da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) • Coma • Doenças Neuromusculares • Obstrução das Vias Áreas Superiores (V.A.S) • Coma resultado de trauma das VAS, devido ao sangramento ou edema de Laringe; • Perda de reflexo da VAS, como resultado do coma. • Aumento da PIC (Pressão Intra Craniana), requerendo hiperventilação terapêutica; • Apnéia incluindo PCR • Prejuízo da caixa torácica

Materiais Utilizados na Intubação  tubo traqueal, no adulto em geral, diâmetro de 7,5 mm para as mulheres e 8,0 mm para homens.  uma guia de intubação (mandril)  seringas de 10 ml para inflar o balonete  Laringoscópio deve ser diariamente testado as lâminas, podem ser retas (Miller) ou curvas (Macintosh)  Pinça de Magill, para eventual redirecionamento do tubo para as cordas vocais.  Anestésico local lubrificante (Xílocaína Spray)  Sedativo (Fentanil, Midazolam, Etomidato), ACM Cuidados de Enfermagem na Intubação 1. Vigilância constante. 2. Observação de padrão respiratório, da fixação e permeabilidade do tubo traqueal, da expansão e ausculta pulmonar. 3. Anotar a adequação dos cuffs (balonetes) dos tubos endotraqueais e de traqueostomia. 4. Identificar e corrigir, nos ventiladores mecânicos, eventuais problemas mostrados pelos alarmes 5. Observação de sinais neurológicos e verificação do grau de sedação do paciente (Escala de Ramsay, Glasgow e outras).

Obstrução das vias aéreas superiores . . Verificação do nível nutricional. glossectomias. grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre outras). estabelecendo uma abertura na traquéia. a classificação quanto ao tempo. ao anel traqueal seccionada e ao tempo de permanência. quando a canulação orotraqueal é substituída pela traqueostomia. usado para a manutenção da comunicação entre a luz traqueal e o exterior. equilíbrio hídrico.Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva 6.Pacientes em coma . Pelo orifício estabelecido se introduz a cânula de traqueostomia.Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias. ligeiramente curvo e de calibre variável. 12. Higiene oral e troca de fixação do cadarço da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. 9. determinação do peso corporal). A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência. é um pequeno tubo cilíndrico. Aspiração de secreções pulmonares 7. em pacientes com grande quantidade de secreção na árvore brônquica e que necessita aspirações freqüentes e também naqueles que precisam de assistência ventilatória acima de 10 dias. A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis.Alta: acima da glândula tireóide. Classificação. É indicada para obstruções da laringe. o istmo da tireóide necessita ser tracionado para cima. Medidas de controle de infecção.Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio. Indicação da Traqueostomia . e a classificação seguinte descreve as diversas posições que podem ser utilizadas: .Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais.Insuficiência . Preenchimento dos formulários de controle do paciente. nos dois primeiros anéis traqueais. diurese. tumores de assoalho da boca. 8. . Verificação do nível de hidratação (edema. Materiais Utilizados na Traqueostomia A cânula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plástico. Nessa situação. pode ser temporária ou definitiva.Retenção de secreções com insuficiência . TRAQUEOSTOMIA A traqueostomia é uma técnica cirúrgica que inclui abertura da pele e planos musculares do pescoço. correspondente a luz traqueal. 13. Por fim. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças: .

Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais).Verifique o padrão respiratório. EXTUBAÇÃO A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do paciente ainda estiverem suprimidos.Verifique se a respiração está adequada (volume corrente. Sintomas: Edema Aumento da pressão arterial Distensão das veias do pescoço Aumento do débito urinário Taquicardia Tratamento . tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado.Forneça oxigenação sob máscara. . é a parte que é introduzida diretamente na luz traqueal. que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma extremidade em ponta romba. como um condutor na colocação na luz traqueal.Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva 1) A peça externa que é a cânula propriamente dita. . amplitude e freqüência respiratória). . 3) A última peça é o mandril. mas também exige a condição de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada e que não exista risco de vômito. 2) A peça interna. por isso que deve ser retirada freqüentemente para limpeza. Classificação: Leve: 5 a 10% perda Hipotônica: Na+ diminuído Moderada: 10 a 20% Isotônica: Na+ normal Grave > 20% Hipertônia: Na+ aumentado Sintomas: Diminuição do turgor da pele Aumento da temperatura Oligúria Olhos fundos Urina concentrada Apatia Hipotensão Fraqueza Muscular e câimbras Aumento da FC com pulso fraco Alterações da consciência Hiperidratação Conceito: É o excesso de conteúdo hídrico geralmente causado por ICC. Se necessário. por onde é passado um cadarço para sua fixação ao pescoço.Desinfle o balonete lentamente. . nefropatias diversas e iatrogenismo. de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que funciona introduzida na luz da cânula externa. funciona introduzida na cânula externa. EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO Desidratação Conceito: Depleção do volume extracelular devido diminuição da oferta de água e/ou aumento das perdas de água. . coloque uma cânula orofaríngea lubrificada. cirrose. é por ela que passa o ar e são eliminadas as secreções. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse.

sendo mais freqüente parada cardíaca .Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Remoção do excesso de água por restrição absoluta ou uso de diuréticos ou procedimentos invasivos (diálise) ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS ESPECÍFICAS SÓDIO Eletrólito mais abundante no LEC Concentração varia de 135 a 145 mEq/l Principal regulador do LEC Hiponatremia (déficit de sódio): Concentração abaixo de 135 mEq/l Causas: Vômitos Sintomas: Diarréia Fibrilações Fístulas Musculares Câimbras Uso de diuréticos Contrações Queimaduras Mialgia Tratamento: Cuidadosa administração de Na+ Alterações Sensoriais Aumento da PIC Letargia Confusão Mental Convulsões Hipernatremia (excesso de sódio): concentração acima de 145 mEq/l Causas: geralmente iatrogenismo na reposição de Na+ Sintomas: Sede Intensa Delírio Febre Alucinação Alterações no sistema nervoso Hiperexcitabilidade Excitação neuromuscular Tratamento: Diminuição dos níveis séricos de sódio POTÁSSIO Eletrólito mais abundante no líquido intracelular Concentração varia de 3. politraumatizados e/ou por iatrogenismo Sintomas: Semelhante à hipocalemia.5 a 5.5mEq/L Influência na atividade muscular e cardíaca Hipocalemia (déficit de potássio) Causas: Vômitos repetidos Diarréia Fístulas Entéricas Diurese Osmótica do Diabetes Mellitus e/ou reposição inadequada Sintomas: Fadiga Fraqueza muscular Anorexia Câimbras Náuseas Hipercalemia (excesso de potássio): situação de emergência comum em pacientes com déficit renal.

ETIOLOGIA As principais causas de dano cerebral irreversível são trauma crânio-encefálico (TCE). quase que simultaneamente à perda das atividades neuronais. IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA À parte a importância médico-legal de que se reveste. O conceito atual de morte adotado pela maioria dos países. é a parada completa e irreversível de todas as funções encefálicas. o diagnóstico positivo bem estabelecido de ME envolve mais alguns benefícios em um sentido pragmático: . a despeito da presença de batimentos cardíacos e da manutenção de uma ventilação artificial. acidente vascularcerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico e encefalopatia anóxica pós-parada cardiopulmonar.5 mg/dl Causas: Neoplasias Fase oligúrica da insuficiência renal Imobilização prolongada Intoxicações Uso exagerado de suplementos de cálcio Sintomas: Fraqueza muscular Diminuição dos reflexos Constipação tendinosos Náuseas e vômitos Bradicardia Polidipsia Bloqueios cardíacos MORTE CEREBRAL Tradicionalmente. tanto dos hemisférios cerebrais quanto do tronco cerebral. morte era definida como parada das funções cardiorrespiratórias do indivíduo. surgiu a necessidade de determinar o exato momento da morte do indivíduo. científica e legalmente. Com o avanço das técnicas de transplante de órgãos e tecidos. Em suma.5 mg/dl Causas: Má absorção do cálcio Deficiência de vitamina D Pancreatite Infecção maciça Alcalose Alterações renais Sintomas: Dormência tendinosos Broncoespasmo Formigamento Alterações no ECG Aumento dos reflexos Hipercalcemia (excesso de cálcio): Cálcio > 10.Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva CÁLCIO Hipocalcemia (déficit de cálcio): Cálcio < 8. engloba o conceito de morte encefálica. significa interrupção definitiva de todas as atividades cerebrais. em que o término da atividade neuronal determina o momento da morte do indivíduo. Morte encefálica. por definição.

Coma arreativo Coma arreativo significa que não há reatividade aos estímulos. a função do tronco encefálico é avaliada através dos seguintes exames: ■ reflexos do tronco. evitando o prolongamento inútil da condição. fazer melhor uso dos recursos. hidroeletrolítica. tampouco gestos faciais (escore de coma de Glasgow de três pontos). metabólica. ■ encurta o sofrimento familiar. com o que se logra diminuir o gasto e. o paciente deve encontrar-se: ■ em assistência respiratória mecânica. ■ arreflexia de tronco cerebral. hidroelétrica. Reatividade implica integração cortical. metabólica. portanto é diferente da arreflexia. sem hipotermia nem hipoxemia. são as seguintes: ■ coma arreativo. necessárias para o diagnóstico clínico de ME. A demonstração de ausência dos reflexos mediados pelos . Não há nenhum tipo de movimento aos estímulos nociceptivos aplicados acima do buraco occipital (forame magno). ■ sem movimentos ventilatórios espontâneos. ■ centro respiratório. acidobásica. ■ apnéia. nem hipoxemia (espontânea ou sustentada por fármacos vasoativos e tratamento de reposição. Apnéia Na apnéia. Características clínicas do coma As características clínicas do coma. ■ estabilidade: hemodinâmica.Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva ■ permite descontinuar as medidas. Estabilidade A estabilidade hemodinâmica. acidobásica. dentre outros recursos) se caracteriza pelos seguintes valores: ■ PAS > 90mmHg ■ PaO2 >100mmHg ■ temperatura central >32. ■ totalmente adaptado ao respirador.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO TRONCO ENCEFÁLICO No paciente em coma arreativo. sem hipotermia. ao mesmo tempo.0°C ■ glicemia entre 70 e 300mg/dL ■ natremia entre 160 e 120mEq/L ■ pH entre 7. ■ cria um marco bem definido a partir do qual se habilita a doação de órgão.6 e 7. Arreflexia de tronco Os núcleos dos diferentes pares cranianos estão localizados ao longo do tronco encefálico.

mas podem ser midriáticas. são os intensivistas que recebem estes pacientes e os tratam. Devem ser negativas as respostas às perguntas que seguem. Avaliação da resposta do centro respiratório a um estímulo supramáximo: hipercapnia maior que 60mmHg de PaCO2. não responde frente a níveis de hipercapnia maioresdo que 60mmHg com movimentos ventilatórios. Geralmente. Em geral. fica demonstrado o último nível de ausência de função. ■ Ocorre tosse ou reflexo de vômito com cateter na via aérea? A ausência de reflexo tussígeno se evidencia claramente à aspiração da via aérea. Não deve haver qualquer movimento ocular a este estímulo. Na ME há ausência de movimentos espontâneos das pupilas e dos globos oculares. Duração da prova de apnéia Não há um tempo estipulado para a duração da prova. ■ tussígeno. mas se a PaCO2 subir lentamente. é de aproximadamente dez minutos. diminuindo se o fluxo de oxigênio sempre que o paciente permanecer estável. ■ corneano. Devem estar ausentes os seguintes reflexos: ■ fotomotor e consensual. podendo repetir-se até o total de 60mL).Professor: Mennahen Sylver Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pares e pelas vias que os conectam evidencia a ausência de função em cada nível como se fossem feitos cortes progressivos do tronco encefálico. pode-se esperar vinte a trinta minutos. Atos e trâmites importantes O diagnóstico clínico de ME deve ser realizado por dois médicos com experiência no manejo de pacientes críticos. mas o diagnóstico de ME pode ser realizado também por neurologistas. ■ oculovestibular (sua exploração está contra-indicada se houver otorragia ou otorraquia). As pupilas são geralmente de tamanho intermediário. . ■ As pupilas respondem à luz? ■ Há resposta ao se estimular a córnea? ■ Existem movimentos ante os estímulos nociceptivos? ■ Há movimentos oculares ao se irrigarem os ouvidos? (20mL de água a temperatura menor do que 20°C. situado no bulbo. ■ de vômito. Centro respiratório: prova de apnéia Se o centro respiratório. neurocirurgiões ou anestesistas que tratem o paciente e conheçam o protocolo de diagnóstico. ■ oculocefálico (sua exploração está contra-indicada se houver fratura cervical).

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