Porto Alegre, 18 de janeiro de 2024.

Ilm.º. Sr. Felipe Cezar Toazza

Em Cruz Alta/RS
Ref.: negativa de autorização para serviço por ausência de cobertura
contratual.

Prezado Senhor

Na oportunidade em que lhe cumprimentamos, vimos,

através da presente, informar que a solicitação de autorização de cobertura
para custeio do serviço de oxigenoterapia hiperbárica (código 2.01.04.18-9),
realizada pelo seu médico assistente, dr. Márcio Lubini (CRM/RS 26.563), foi
INDEFERIDA, pelos motivos que a seguir se expõe.

Inicialmente, registre-se que as coberturas assistenciais

asseguradas pelo seu plano de saúde, nos termos do art. 10, § 4°, da Lei
Federal n°. 9.656/1998, do art. 4°, inc. III, da Lei Federal n°. 9.961/2000, e da
Resolução Normativa (RN) n°. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), como regra, limitam-se aos serviços previstos no rol de
procedimentos obrigatórios veiculado na referida norma da agência reguladora,
admitida, apenas em situações excepcionais, a cobertura para demais
tratamentos, contanto que haja comprovação de eficácia com base em
evidências científicas irrefutáveis e/ou demonstração de recomendação
favorável por parte de órgãos de avaliação de tecnologia em saúde, e desde que
não incidam nas demais excludentes legais/normativas.

Observado isso, especificamente com relação ao serviço

de oxigenoterapia hiperbárica - embora previsto no sobredito rol de
procedimentos, a ANS prevê, para fins de cobertura por parte dos planos de
saúde, diretrizes técnicas de utilização (RN/ANS n°. 465/2021, Anexo II,
Diretriz de Utilização n°. 58). Caso seja solicitada autorização para algum
quadro diferente daqueles elencados pela norma (como acontece no caso em
tela), não há obrigatoriedade de cobertura contratual pelo plano de saúde.

Conforme se observa da norma, o mencionado serviço é

considerado de cobertura obrigatória apenas para pacientes que se encaixem

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nos quadros lá elencados e desde que preencham os respectivos critérios
pessoais, o que, pelo menos considerando os dados disponibilizados, não
acontece no seu caso.

Essas circunstâncias, aliadas à ausência de comprovação

científica de eficácia e/ou de recomendação de qualquer órgão de avaliação de
tecnologia em saúde que corrobore o procedimento prescrito para situações
como a sua - ônus que compete ao seu médico assistente e do qual não se
desincumbiu - situam, o referido medicamento, à margem da cobertura
obrigatória.

Informamos, pela oportunidade, que da decisão

negativa ora documentada, cabe recurso para a Ouvidoria, desta Operadora, no
prazo de 48 (quarenta e oito) horas, através do preenchimento de formulário
específico disponível no Portal Unimed (www.unimedrs.coop.br), aba
Contatos/Ouvidoria, sem prejuízo da possibilidade de realização de nova
solicitação do médico assistente, com a juntada de novos
documentos/informações.

Sendo o que nos cumpria para o momento, ficamos ao

seu dispor para esclarecimentos, através do telefone 08007248730.

Atentamente

Gerência de Relacionamento
Central de Relacionamento
Unimed Operadora/RS

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