TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE

O(a) CONTRATANTE/OUTORGANTE, identificado no CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE COLETA E EXAMES LABORATORIAIS DE

ANÁLISES CLÍNICA(“CONTRATO”), firmado em conjunto com esta procuração, com CORE LABS ANALISES CLINICAS LTDA.
(“LABORATÓRIO”), inscrita no CNPJ-MF sob o nº 43.391.829/0002-56, com endereço na Rua Doutor Borman, 43, sala 308, Centro, Niterói-
RJ, 24020320, por si ou através de seu representante legal, DECLARA, para os devidos fins, ser beneficiário(a) do seguro saúde junto à
empresa Amil, plano Reembolso, sendo destinatário dos serviços prestados pelo LABORATÓRIO retro identificada.

Que, em virtude da necessidade de processamento e acompanhamento de ressarcimento dos serviços médicos, clínicos e hospitalares
prestados de acordo com o que consta do CONTRATO firmado com o LABORATÓRIO, AUTORIZO E OUTORGO PODERES DE
REPRESENTAÇÃO à empresa FLOW Cobranças e Intermediação de Negócios Ltda. (“FLOW”), inscrita no CNPJ/MF sob nº 41.995.279/0001-
78, situada na Rua Pais Leme, 136, cj. 1109, Pinheiros, São Paulo-SP, 05424-010 , a proceder em meu nome a solicitação de reembolso dos
valores relativos ao(s) recibo(s) e/ou notas fiscais do(s) prestador(es) (LABORATÓRIO) perante a operadora do plano de saúde,
outorgando-lhe amplos poderes, podendo inclusive, assinar, protocolar carta de reanálise, realizar procedimentos administrativos perante
a ANS, entregar recibos/notas fiscais e acompanhar todo o processo até a conclusão do reembolso com o devido crédito em conta ou a
liberação de ordem de pagamento, aplicando-se ao presente termo as cláusulas constantes do CONTRATO, firmado nesta data pelo(a)
CONTRATANTE/OUTORGANTE com o LABORATÓRIO.

Em virtude das exigências do plano de saúde para que as solicitações dos processos de reembolsos sejam realizadas por meio do portal do
plano e/ou aplicativo, mediante acesso por senha pessoal, declaro ter optado para que o processo de reembolso seja realizado através da
opção abaixo identificada por mim:
1 - ( ) Prefiro que me seja(m) enviada(s) a(s) nota(s) fiscal(is) e os documentos referentes à(s) consulta(s), exame(s) e/ou
procedimento(s) para que eu mesmo(a) faça a solicitação de reembolso, no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis, devendo o respectivo
número de protocolo referente ao meu processo ser encaminhado à FLOW, neste mesmo prazo, sob as mesmas penas constantes do
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS firmado com o LABORATÓRIO nesta mesma oportunidade.
2- ( X ) Por comodidade ou falta de conhecimento em como realizar o procedimento, prefiro fornecer o login e senha de acesso ao
portal: nome/número de usuário: 01372402284senha: Cbmx251194/. Estou ciente se tratar de dado pessoal sensível, de modo que
outorgo meu pleno e irrestrito consentimento quanto ao fornecimento e utilização destes dados (art.11, inciso I, da Lei n.º 13.709/2018
- LGPD) para a obtenção da finalidade ora proposta, a saber, o pagamento dos serviços médicos à CLÍNICA mediante reembolso.

Para fins de pagamento de reembolso, opto por uma das opções abaixo:
Nome do Titular do Plano: Caritha Beatriz Melo Xota CPF: 013.724.022-84
( ) Depósito em conta: ( ) Ordem de Pagamento – necessidade de comparecimento
Banco:260 em agência bancária para saque.
Agência: 0001
Conta()corrente ou () poupança: 30497934

Declaro ainda ter ciência de que os valores que serão reembolsados pelo plano de saúde serão integramente por mim repassados à FLOW,
estando o(a) CONTRATANTE/OUTORGANTE ciente de que estes, por sua vez, serão repassados ao LABORATÓRIO acima identificada, nas
condições contratualmente previstas entre as partes, cujo instrumento está à disposição para consulta.
Declaro que, mediante este documento estou plenamente ciente e de acordo que, ao preencher e firmar o presente TERMO DE
AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE:
I – estou optando em efetuar o pagamento devido à LABORATÓRIO, mediante o repasse dos valores recebidos à título de reembolso
(cláusula 1.3. do contrato de prestação de serviços médicos), me responsabilizando pelas informações bancárias por mim preenchidas no
portal da Operadora de Saúde, assim como aquelas acima informadas;
II – estou ciente de que os valores a serem repassados serão depositados pela Operadora de Saúde na conta do titular do plano, mas que a
responsabilidade pelo repasse/reembolso é do(a) CONTRATANTE/OUTORGANTE, não o eximindo quanto ao cumprimento de suas
obrigações;
III – estou ciente e de acordo de que se aplicam ao presente instrumento todas as cláusulas e condições do contrato de prestação de
serviços médicos, especialmente no sentido de que, caso não sejam por mim repassados os valores reembolsados pelo plano de saúde,
serei responsável integralmente pelo pagamento, no montante equivalente ao total bruto da soma da(s) nota(s) fiscal(is) e/ou recibo(s)s,
concernentes aos serviços prestados pelo LABORATÓRIO, tal como explicitado no CONTRATO, estando autorizado à FLOW proceder com a
cobrança dos valores devidos, em nome próprio (mediante cessão de crédito entre as mesmas) ou do LABORATÓRIO;
IV – estou ciente e de acordo que a opção de pagamento pela modalidade do reembolso assistido decorre do meu direito de liberdade de
escolha quanto à prestadores de serviços médicos não credenciados pela Operadora de Saúde, comparecendo perante o LABORATÓRIO e
à FLOW de livre e espontânea vontade, nos termos do art. 1º, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, declarando expressamente que o meu plano
de saúde se encontra ativo, com os respectivos prazos de carência cumpridos, sem quaisquer valores em atraso, responsabilizando-se por
eventual recusa de reembolso, que não possam ser imputadas à FLOW ou o LABORATÓRIO.

Brasília, 13/03/2023

________________________________ ________________________________
Contratante/Outorgante Responsável Legal/Financeiro

ZapSign 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS

Pelo presente instrumento particular de CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS, de um lado a empresa CORE LABS ANALISES CLINICAS
LTDA., inscrita no CNPJ-MF sob o nº 43.391.829/0002-56, com endereço na Rua Doutor Borman, 43, sala 308, Centro, Niterói-RJ ,
(“CONTRATADA”), neste ato, por seu representante legal; e, de outro lado (“CONTRATANTE”), adiante qualificado, têm justo e contratado o
seguinte:

CONTRATANTE: Caritha Beatriz Melo Xota

RG n. 6800060 CPF n. 013.724.022-84

Endereço: QNO 20 Conjunto 39, 33, Ceilândia Norte (Ceilândia)

Tel. E-mail: karitam1425@gmail.com
Responsável Legal/Financeiro:
RG n. CPF n.

1.1. Constitui objeto do presente contrato, a PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS, relativos à consultas e procedimentos de exames médicos
preventivos e diagnósticos, na área de atuação da CONTRATADA (nutrologia, ginecologia, vascular, endocrinologia, etc.), por si ou por terceiros,
cujo pagamento se dará, mediante cobrança da tabela de preços praticada pela CONTRATADA e da qual tem ciência o(a) CONTRATANTE, cujos
serviços ora prestados se encontram relacionados no(s) recibo(s) e/ou nota(s) fiscal(is) emitidas pela CLÍNICA, cuja soma dos valores apontados
no(s) referido(s) documento(s) equivalem à totalidade dos serviços prestados, a ser pago pelo(a) CONTRATANTE.
1.2. O(a) CONTRATANTE poderá optar pelo pagamento através do repasse dos valores recebidos através de requerimento de reembolso junto à
operadora de saúde da qual o(a) CONTRATANTE seja segurado, hipótese na qual a CONTRATADA, por mera liberalidade, concederá ao(à)
CONTRATANTE um desconto dos valores devidos, correspondente à diferença entre o valor repassado e aquele previsto na cláusula 1.1., sendo
que, nesta hipótese, o(a) CONTRATANTE deverá obrigatoriamente preencher o TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE (“TERMO”), o qual integrará o presente contrato, para todos os fins.
1.3. Após o pagamento previsto na cláusula 1.1 ou 1.2. do presente instrumento, a CONTRATADA considerará quitado o presente contrato, para
nada mais reclamar do(a) CONTRATANTE.
1.4. Na hipótese do(a) CONTRATANTE optar pela forma de pagamento descrita na cláusula 1.2., este se declara ciente de que o procedimento de
cobrança, pagamento e reembolso será efetuado pela empresa FLOW Cobranças e Intermediação de Negócios Ltda. (“FLOW”), inscrita no CNPJ/
MF sob nº 41.995.279/0001-78, com sede na Rua Pais Leme, 136, cj. 1109, Pinheiros, São Paulo-SP, 05424-010, na conformidade do contrato
assinado com a CONTRATADA e também do TERMO assinado neste mesmo ato, com o qual concorda o(a) CONTRATANTE.
1.5. Todos os direitos e deveres deste contrato poderão ser cedidos, especialmente para fins de cobrança, sem necessidade de anuência do(a)
CONTRATANTE.
1.6. Caso o(a) CONTRATANTE opte por sua conta e risco solicitar diretamente o reembolso à Operadora de Saúde, sem fornecer os seus dados de
acesso à FLOW, declara estar ciente que eventual atraso no procedimento será de sua responsabilidade, devendo comprovar o protocolo do
pedido de reembolso junto à Operadora de Saúde em até 5 (cinco) dias após receber os documentos fiscais necessários da CONTRATADA, sendo
também obrigação do(a) CONTRATANTE informar sobre eventual negativa de reembolso, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de ter de arcar com a
integralidade dos valores devidos pela prestação de serviços, sem qualquer desconto (cláusula 1.1), além dos encargos previstos na cláusula 2.1..
1.7. Na hipótese da operadora do plano de saúde do(a) CONTRATANTE rejeite a solicitação de reembolso, apesar do fornecimento correto de
todos os dados e informações necessárias e estando ativo o plano informado, com os respectivos prazos de carência cumpridos, o(a)
CONTRATANTE não terá obrigação de quitar os valores previstos neste contrato.
1.8. Caso o presente contrato ou o TERMO mencionado na cláusula 1.4. tenha por destinatário pessoa absolutamente/relativamente incapaz, o
Responsável Legal/Financeiro assumirá toda a responsabilidade em nome do(a) CONTRATANTE, substituindo-o para todos os fins de direito,
podendo inclusive figurar no polo passivo de quaisquer obrigações, judicial ou extrajudicial.
2.1. Na hipótese de pagamento mediante opção de reembolso, caso não seja efetivado o repasse do valor total pago pela Operadora de Saúde, no
prazo de até 5 (cinco) dias úteis a contar da data de depósito e/ou saque em favor do(a) CONTRATANTE, considerar-se-á vencida a obrigação,
hipótese na qual o(a) CONTRATANTE responderá pela totalidade do débito, sem qualquer desconto, além da incidência de multa de 10% (dez) e
juros de mora de 1% ao mês.
2.2. Recebido pelo(a) CONTRATANTE e não transferido à CONTRATADA o valor total do reembolso, será emitida duplicata de prestação de serviços,
eletrônica ou não, no montante total devido, conforme os termos deste contrato. Referida duplicata poderá ser levada à protesto e/ou executada
judicialmente, constituindo o presente contrato prova incontestável da prestação efetiva de serviços, estando ainda o(a) CONTRATANTE sujeito à
negativação nos órgãos de proteção ao crédito (SERASA, SCPC, etc...).
2.3. O presente contrato de prestação de serviços, independentemente da emissão de duplicata, constitui título executivo extrajudicial,
corporificando dívida líquida, certa e exigível, podendo ensejar processo de execução previsto no art. 585, II do Código de Processo Civil Brasileiro,
estando os créditos representados pelos valores de face do(s) recibo(s) e/ou nota(s) fiscal(is) emitidas pela CONTRATADA, conforme cláusula 1.1.,
constituindo-se dívida líquida, certa e exigível.
2.4. A CONTRATADA se obriga a dispender seus melhores esforços para o efetivo cumprimento do presente contrato, declarando
comprometimento, confidencialidade e sigilo sobre quaisquer dados ou informações obtidas, sendo vedada a divulgação ou fornecidos a terceiros.
2.5. O(a) CONTRATANTE se responsabiliza por cooperar e atender aos pedidos e requisições da CONTRATANTE, bem como pelo correto
fornecimento de todos os dados necessários para efetiva realização do reembolso, sob pena, caso inviabilizado o processamento do pedido de
reembolso, de ser responsabilizado(a) pelo pagamento do valor integral dos serviços prestados.
2.6. Os dados bancários informados pelo(a) CONTRATANTE e cadastrados na Operadora de Saúde, deverão ser a do titular do plano e não a do
beneficiário, sendo obrigatório, porém, que o(a) CONTRATANTE, no caso de ser dependente, também possua acesso ativo junto ao portal da
Operadora de Saúde, pelo meio do qual será efetuado o pedido de reembolso, sendo vedada a utilização do plano de saúde de terceiros.
2.7. Caso não haja dados bancários cadastrados no portal do convênio, ou estes sejam divergentes dos indicados no termo, a CONTRATADA
buscará, mediante contato com o(a) CONTRATANTE, sanar o problema. Não havendo sucesso, o(a) CONTRATANTE declara ter ciência que, nestas
condições, o pagamento do reembolso será feito por ordem de pagamento.
2.8. O(a) CONTRATANTE declara ciência de que caso o seguro de saúde cadastrado opere na modalidade de coparticipação, mediante a
comprovação dos valores dispendidos pelo(a) CONTRATANTE, a CONTRATADA os excluirá do montante a ser cobrado pelos serviços prestados pela
CONTRATADA, não havendo nenhum ônus ao(à) CONTRATANTE referente à coparticipação, sendo devido apenas o valor reembolsado pela
operadora do plano de saúde.

ZapSign 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 2.9. Da mesma forma, o(a) CONTRATANTE declara ciência de que quando os valores de coparticipação forem descontados diretamente da folha de
pagamento deste, mediante comprovação, a CONTRATADA os excluirá do montante a ser cobrado pelos serviços prestados pela CONTRATADA,
não havendo nenhum ônus ao(à) CONTRATANTE referente à coparticipação, sendo devido apenas o valor reembolsado pela operadora do plano
de saúde.
3.1. Caso o débito da coparticipação seja cobrado do(a) CONTRATANTE após este realizar o repasse à CONTRATADA, o reembolso deverá ser
pleiteado pelo(a) CONTRATANTE junto à prestadora de serviços médicos (CORE LABS), mediante a comprovação de pagamento, estando a
CONTRATADA isenta de qualquer responsabilidade nesta hipótese.
4.1. Declara o(a) CONTRATANTE e/ou seu responsável legal/financeiro:
4.1.1. Que todos os dados pessoais e cadastrais do(a) CONTRATANTE informados, qualquer que seja sua natureza, são exatos e pertencentes à
pessoa destinatária dos serviços objeto do presente contrato, estando ciente que o preenchimento incorreto de dados, a depender da situação,
poderá configurar o crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299, do Código Penal;
4.1.2. Que a CONTRATADA, não poderá, em nenhuma hipótese, ser responsabilizada por atrasos ou quaisquer outros prejuízos decorrentes do
fornecimento de dados incorretos ou ausentes;
4.1.3. Que a retenção para si, do valor reembolsado pela operadora de saúde, pode configurar crime, previstos no art.168 (apropriação
indébita) ou art. 171 (estelionato), do Código Penal, caso o(a) CONTRATANTE tenha optado por esta modalidade de pagamento, considerando se
tratar de prestação de serviço mediante promessa de pagamento futuro;
4.1.4. Ter lido e entendido todos os termos do presente contrato, assim como, se o caso, do TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE
PROCURAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE, não podendo alegar desconhecimento de suas cláusulas, com as quais
manifesta sua concordância expressa no presente ato, tendo sido devidamente explicado ao(à) mesmo(a), através de serviço de concierge, a
natureza e forma da prestação de serviços, tendo sido esclarecidas todas as eventuais dúvidas.
5.1. As partes e testemunhas admitem e concordam, para todos os fins e efeitos de direito, que este instrumento seja assinado eletronicamente
por meio da plataforma de assinatura digital ZapSign (https://zapsign.com.br/), a partir dos e-mails e demais dados informados, pelo que
reconhecem, desde já, a autoria, validade, eficácia, integridade e autenticidade deste instrumento assinado digitalmente, ainda que sem a
aplicação de certificado digital, nos termos do art.10, parágrafo 2º da MP 2200-2/2001, e do art. 6º do Decreto 10.278/2020, sendo as assinaturas
consideradas válidas, vinculantes e executáveis.
5.2. As partes renunciam à possibilidade de exigir a troca, envio ou entrega das vias originais (não-eletrônicas) assinadas do instrumento, bem
como renunciam ao direito de recusar ou contestar a validade das assinaturas eletrônicas, na medida máxima permitida pela legislação aplicável.

Brasília, 13/03/2023

________________________________ ________________________________
Contratante/Outorgante Responsável Legal/Financeiro

____________________________ ________________________________ __________________________

Testemunha 01 Testemunha 02 Contratada

ZapSign 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE

O(a) CONTRATANTE/OUTORGANTE, identificado no CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS (“CONTRATO”), firmado em

conjunto com esta procuração, com Go Clínica Saúde e Bem Estar LTDA , inscrita no CNPJ-MF sob o nº 46.617.657/0001-01, com endereço
na SHLS 716, Conjunto A, Bloco B, salas 316 até 325, Asa Sul – Brasília/DF, 70.390-906, por si ou através de seu representante legal,
DECLARA, para os devidos fins, ser beneficiário(a) do seguro saúde junto à empresa Go Clínica Saúde e Bem Estar LTDA, plano , sendo
destinatário dos serviços prestados pela CLÍNICA retro identificada.

Que, em virtude da necessidade de processamento e acompanhamento de ressarcimento dos serviços médicos, clínicos e hospitalares
prestados de acordo com o que consta do CONTRATO firmado com a CLÍNICA, AUTORIZO E OUTORGO PODERES DE REPRESENTAÇÃO à
empresa FLOW Cobranças e Intermediação de Negócios Ltda. (“FLOW”), inscrita no CNPJ/MF sob nº 41.995.279/0001-78, situada na Rua
Pais Leme, 136, cj. 1109, Pinheiros, São Paulo-SP, 05424-010 , a proceder em meu nome a solicitação de reembolso dos valores relativos ao(s)
recibo(s) e/ou notas fiscais do(s) prestador(es) (CLÍNICA) perante a operadora do plano de saúde, outorgando-lhe amplos poderes,
podendo inclusive, assinar, protocolar carta de reanálise, realizar procedimentos administrativos perante a ANS, entregar recibos/notas
fiscais e acompanhar todo o processo até a conclusão do reembolso com o devido crédito em conta ou a liberação de ordem de
pagamento, aplicando-se ao presente termo as cláusulas constantes do CONTRATO, firmado nesta data pelo(a)
CONTRATANTE/OUTORGANTE com a CLÍNICA.

Em virtude das exigências do plano de saúde para que as solicitações dos processos de reembolsos sejam realizadas por meio do portal do
plano e/ou aplicativo, mediante acesso por senha pessoal, declaro ter optado para que o processo de reembolso seja realizado através da
opção abaixo identificada por mim:
1 - ( ) Prefiro que me seja(m) enviada(s) a(s) nota(s) fiscal(is) e os documentos referentes à(s) consulta(s), exame(s) e/ou
procedimento(s) para que eu mesmo(a) faça a solicitação de reembolso, no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis, devendo o respectivo
número de protocolo referente ao meu processo ser encaminhado à FLOW, neste mesmo prazo, sob as mesmas penas constantes do
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS firmado com a CLÍNICA nesta mesma oportunidade.
2- ( X ) Por comodidade ou falta de conhecimento em como realizar o procedimento, prefiro fornecer o login e senha de acesso ao
portal: nome/número de usuário: 01372402284 senha: Cbmx251194/. Estou ciente se tratar de dado pessoal sensível, de modo que
outorgo meu pleno e irrestrito consentimento quanto ao fornecimento e utilização destes dados (art.11, inciso I, da Lei n.º 13.709/2018
- LGPD) para a obtenção da finalidade ora proposta, a saber, o pagamento dos serviços médicos à CLÍNICA mediante reembolso.

Para fins de pagamento de reembolso, opto por uma das opções abaixo:
Nome do Titular do Plano: Caritha Beatriz Melo Xota CPF: 013.724.022-84

( ) Depósito em conta: ( ) Ordem de Pagamento – necessidade de comparecimento em

agência bancária para saque.
Banco:260

Agência: 0001

Conta()corrente ou () poupança :30497934

Declaro ainda ter ciência de que os valores que serão reembolsados pelo plano de saúde serão integramente por mim repassados à FLOW,
estando o(a) CONTRATANTE/OUTORGANTE ciente de que estes, por sua vez, serão repassados à CLÍNICA acima identificada, nas condições
contratualmente previstas entre as partes, cujo instrumento está à disposição para consulta.
Declaro que, mediante este documento estou plenamente ciente e de acordo que, ao preencher e firmar o presente TERMO DE
AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE:
I – estou optando em efetuar o pagamento devido à CLÍNICA, mediante o repasse dos valores recebidos à título de reembolso (cláusula 1.3.
do contrato de prestação de serviços médicos), me responsabilizando pelas informações bancárias por mim preenchidas no portal da
Operadora de Saúde, assim como aquelas acima informadas;
II – estou ciente de que os valores a serem repassados serão depositados pela Operadora de Saúde na conta do titular do plano, mas que a
responsabilidade pelo repasse/reembolso é do(a) CONTRATANTE/OUTORGANTE, não o eximindo quanto ao cumprimento de suas
obrigações;
III – estou ciente e de acordo de que se aplicam ao presente instrumento todas as cláusulas e condições do contrato de prestação de
serviços médicos, especialmente no sentido de que, caso não sejam por mim repassados os valores reembolsados pelo plano de saúde,
serei responsável integralmente pelo pagamento, no montante equivalente ao total bruto da soma da(s) nota(s) fiscal(is) e/ou recibo(s)s,
concernentes aos serviços prestados pela CLÍNICA, tal como explicitado no CONTRATO, estando autorizado à FLOW proceder com a
cobrança dos valores devidos, em nome próprio (mediante cessão de crédito entre as mesmas) ou da CLÍNICA;
IV – estou ciente e de acordo que a opção de pagamento pela modalidade do reembolso assistido decorre do meu direito de liberdade de
escolha quanto à prestadores de serviços médicos não credenciados pela Operadora de Saúde, comparecendo perante a CLÍNICA e à FLOW
de livre e espontânea vontade, nos termos do art. 1º, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, declarando expressamente que o meu plano de saúde
se encontra ativo, com os respectivos prazos de carência cumpridos, sem quaisquer valores em atraso, responsabilizando-se por eventual
recusa de reembolso, que não possam ser imputadas à FLOW ou à CLÍNICA.

Brasília, 13/03/2023

ZapSign 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 ________________________________ ________________________________
Contratante/Outorgante Responsável Legal/Financeiro

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS

Pelo presente instrumento particular de CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS, de um lado a empresa Go Clínica Saúde e Bem Estar
LTDA, inscrita no CNPJ-MF sob o nº 46.617.657/0001-01, com endereço na SHLS 716, Conjunto A, Bloco B, salas 316 até 325, Asa Sul –
Brasília/DF, 70.390-906, (“CONTRATADA”), neste ato, por seu representante legal; e, de outro lado (“ CONTRATANTE”), adiante qualificado, têm
justo e contratado o seguinte:

CONTRATANTE: Caritha Beatriz Melo Xota

RG n. 6800060 CPF n. 013.724.022-84

Endereço: QNO 20 Conjunto 39, 33, Ceilândia Norte (Ceilândia)

Tel. E-mail: karitam1425@gmail.com

Responsável Legal/Financeiro:

RG n. CPF n.

1.1. Constitui objeto do presente contrato, a PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS, relativos à consultas e procedimentos de exames médicos
preventivos e diagnósticos, na área de atuação da CONTRATADA (nutrologia, ginecologia, vascular, endocrinologia, etc.), por si ou por terceiros,
cujo pagamento se dará, mediante cobrança da tabela de preços praticada pela CONTRATADA e da qual tem ciência o(a) CONTRATANTE, cujos
serviços ora prestados se encontram relacionados no(s) recibo(s) e/ou nota(s) fiscal(is) emitidas pela CLÍNICA, cuja soma dos valores apontados
no(s) referido(s) documento(s) equivalem à totalidade dos serviços prestados, a ser pago pelo(a) CONTRATANTE.
1.2. O(a) CONTRATANTE poderá optar pelo pagamento através do repasse dos valores recebidos através de requerimento de reembolso junto à
operadora de saúde da qual o(a) CONTRATANTE seja segurado, hipótese na qual a CONTRATADA, por mera liberalidade, concederá ao(à)
CONTRATANTE um desconto dos valores devidos, correspondente à diferença entre o valor repassado e aquele previsto na cláusula 1.1., sendo
que, nesta hipótese, o(a) CONTRATANTE deverá obrigatoriamente preencher o TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE (“TERMO”), o qual integrará o presente contrato, para todos os fins.
1.3. Após o pagamento previsto na cláusula 1.1 ou 1.2. do presente instrumento, a CONTRATADA considerará quitado o presente contrato, para
nada mais reclamar do(a) CONTRATANTE.
1.4. Na hipótese do(a) CONTRATANTE optar pela forma de pagamento descrita na cláusula 1.2., este se declara ciente de que o procedimento de
cobrança, pagamento e reembolso será efetuado pela empresa FLOW Cobranças e Intermediação de Negócios Ltda. (“FLOW”), inscrita no CNPJ/
MF sob nº 41.995.279/0001-78, com sede na Rua Pais Leme, 136, cj. 1109, Pinheiros, São Paulo-SP, 05424-010, na conformidade do contrato
assinado com a CONTRATADA e também do TERMO assinado neste mesmo ato, com o qual concorda o(a) CONTRATANTE.
1.5. Todos os direitos e deveres deste contrato poderão ser cedidos, especialmente para fins de cobrança, sem necessidade de anuência do(a)
CONTRATANTE.
1.6. Caso o(a) CONTRATANTE opte por sua conta e risco solicitar diretamente o reembolso à Operadora de Saúde, sem fornecer os seus dados de
acesso à FLOW, declara estar ciente que eventual atraso no procedimento será de sua responsabilidade, devendo comprovar o protocolo do
pedido de reembolso junto à Operadora de Saúde em até 5 (cinco) dias após receber os documentos fiscais necessários da CONTRATADA, sendo
também obrigação do(a) CONTRATANTE informar sobre eventual negativa de reembolso, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de ter de arcar com a
integralidade dos valores devidos pela prestação de serviços, sem qualquer desconto (cláusula 1.1), além dos encargos previstos na cláusula 2.1..
1.7. Na hipótese da operadora do plano de saúde do(a) CONTRATANTE rejeite a solicitação de reembolso, apesar do fornecimento correto de
todos os dados e informações necessárias e estando ativo o plano informado, com os respectivos prazos de carência cumpridos, o(a)
CONTRATANTE não terá obrigação de quitar os valores previstos neste contrato.
1.8. Caso o presente contrato ou o TERMO mencionado na cláusula 1.4. tenha por destinatário pessoa absolutamente/relativamente incapaz, o
Responsável Legal/Financeiro assumirá toda a responsabilidade em nome do(a) CONTRATANTE, substituindo-o para todos os fins de direito,
podendo inclusive figurar no polo passivo de quaisquer obrigações, judicial ou extrajudicial.
2.1. Na hipótese de pagamento mediante opção de reembolso, caso não seja efetivado o repasse do valor total pago pela Operadora de Saúde, no
prazo de até 5 (cinco) dias úteis a contar da data de depósito e/ou saque em favor do(a) CONTRATANTE, considerar-se-á vencida a obrigação,
hipótese na qual o(a) CONTRATANTE responderá pela totalidade do débito, sem qualquer desconto, além da incidência de multa de 10% (dez) e
juros de mora de 1% ao mês.
2.2. Recebido pelo(a) CONTRATANTE e não transferido à CONTRATADA o valor total do reembolso, será emitida duplicata de prestação de serviços,
eletrônica ou não, no montante total devido, conforme os termos deste contrato. Referida duplicata poderá ser levada à protesto e/ou executada
judicialmente, constituindo o presente contrato prova incontestável da prestação efetiva de serviços, estando ainda o(a) CONTRATANTE sujeito à
negativação nos órgãos de proteção ao crédito (SERASA, SCPC, etc...).
2.3. O presente contrato de prestação de serviços, independentemente da emissão de duplicata, constitui título executivo extrajudicial,
corporificando dívida líquida, certa e exigível, podendo ensejar processo de execução previsto art. 784, II do Código de Processo Civil Brasileiro,
estando os créditos representados pelos valores de face do(s) recibo(s) e/ou nota(s) fiscal(is) emitidas pela CONTRATADA, conforme cláusula 1.1.,
constituindo-se dívida líquida, certa e exigível.
2.4. A CONTRATADA se obriga a dispender seus melhores esforços para o efetivo cumprimento do presente contrato, declarando
comprometimento, confidencialidade e sigilo sobre quaisquer dados ou informações obtidas, sendo vedada a divulgação ou fornecidos a terceiros.
2.5. O(a) CONTRATANTE se responsabiliza por cooperar e atender aos pedidos e requisições da CONTRATANTE, bem como pelo correto
fornecimento de todos os dados necessários para efetiva realização do reembolso, sob pena, caso inviabilizado o processamento do pedido de
reembolso, de ser responsabilizado(a) pelo pagamento do valor integral dos serviços prestados.

ZapSign 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 2.6. Os dados bancários informados pelo(a) CONTRATANTE e cadastrados na Operadora de Saúde, deverão ser a do titular do plano e não a do
beneficiário, sendo obrigatório, porém, que o(a) CONTRATANTE, no caso de ser dependente, também possua acesso ativo junto ao portal da
Operadora de Saúde, pelo meio do qual será efetuado o pedido de reembolso, sendo vedada a utilização do plano de saúde de terceiros.
2.7. Caso não haja dados bancários cadastrados no portal do convênio, ou estes sejam divergentes dos indicados no termo, a CONTRATADA
buscará, mediante contato com o(a) CONTRATANTE, sanar o problema. Não havendo sucesso, o(a) CONTRATANTE declara ter ciência que, nestas
condições, o pagamento do reembolso será feito por ordem de pagamento.
2.8. O(a) CONTRATANTE declara ciência de que caso o seguro de saúde cadastrado opere na modalidade de coparticipação, mediante a
comprovação dos valores dispendidos pelo(a) CONTRATANTE, a CONTRATADA os excluirá do montante a ser cobrado pelos serviços prestados pela
CONTRATADA, não havendo nenhum ônus ao(à) CONTRATANTE referente à coparticipação, sendo devido apenas o valor reembolsado pela
operadora do plano de saúde.
2.9. Da mesma forma, o(a) CONTRATANTE declara ciência de que quando os valores de coparticipação forem descontados diretamente da folha de
pagamento deste, mediante comprovação, a CONTRATADA os excluirá do montante a ser cobrado pelos serviços prestados pela CONTRATADA,
não havendo nenhum ônus ao(à) CONTRATANTE referente à coparticipação, sendo devido apenas o valor reembolsado pela operadora do plano
de saúde.
3.1. Caso o débito da coparticipação seja cobrado do(a) CONTRATANTE após este realizar o repasse à CONTRATADA, o reembolso deverá ser
pleiteado pelo(a) CONTRATANTE junto à prestadora de serviços médicos (GO CLINICA), mediante a comprovação de pagamento, estando a
CONTRATADA isenta de qualquer responsabilidade nesta hipótese.
4.1. Declara o(a) CONTRATANTE e/ou seu responsável legal/financeiro:
4.1.1. Que todos os dados pessoais e cadastrais do(a) CONTRATANTE informados, qualquer que seja sua natureza, são exatos e pertencentes à
pessoa destinatária dos serviços objeto do presente contrato, estando ciente que o preenchimento incorreto de dados, a depender da situação,
poderá configurar o crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299, do Código Penal;
4.1.2. Que a CONTRATADA, não poderá, em nenhuma hipótese, ser responsabilizada por atrasos ou quaisquer outros prejuízos decorrentes do
fornecimento de dados incorretos ou ausentes;
4.1.3. Que a retenção para si, do valor reembolsado pela operadora de saúde, pode configurar crime, previstos no art.168 (apropriação
indébita) ou art. 171 (estelionato), do Código Penal, caso o(a) CONTRATANTE tenha optado por esta modalidade de pagamento, considerando se
tratar de prestação de serviço mediante promessa de pagamento futuro;
4.1.4. Ter lido e entendido todos os termos do presente contrato, assim como, se o caso, do TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE
PROCURAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE, não podendo alegar desconhecimento de suas cláusulas, com as quais
manifesta sua concordância expressa no presente ato, tendo sido devidamente explicado ao(à) mesmo(a), através de serviço de concierge, a
natureza e forma da prestação de serviços, tendo sido esclarecidas todas as eventuais dúvidas.
5.1. As partes e testemunhas admitem e concordam, para todos os fins e efeitos de direito, que este instrumento seja assinado eletronicamente
por meio da plataforma de assinatura digital ZapSign (https://zapsign.com.br/), a partir dos e-mails e demais dados informados, pelo que
reconhecem, desde já, a autoria, validade, eficácia, integridade e autenticidade deste instrumento assinado digitalmente, ainda que sem a
aplicação de certificado digital, nos termos do art.10, parágrafo 2º da MP 2200-2/2001, e do art. 6º do Decreto 10.278/2020, sendo as assinaturas
consideradas válidas, vinculantes e executáveis.
5.2. As partes renunciam à possibilidade de exigir a troca, envio ou entrega das vias originais (não-eletrônicas) assinadas do instrumento, bem
como renunciam ao direito de recusar ou contestar a validade das assinaturas eletrônicas, na medida máxima permitida pela legislação aplicável.

Brasília, 13/03/2023

________________________________ ________________________________
Contratante/Outorgante Responsável Legal/Financeiro

________________________________ ________________________________ __________________________

Testemunha 01 Testemunha 02 Contratada

ZapSign 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 GO CLINICA MEDICA

Contratante:Caritha Beatriz Melo Xota , inscrito (a) no CPF/MF sob o nº 013.724.022-84, portador (a) da
cédula de identidade RG nº 6800060 , residente e domiciliado (a) à QNO 20 Conjunto 39, 33, Ceilândia Norte (Ceilândia)
Telefone: E-mail: karitam1425@gmail.com

Contratada: Go Clínica Saúde e Bem Estar LTDA, inscrita no CNPJ-MF sob o nº 46.617.657/0001-01, com
endereço na SHLS 716, Conjunto A, Bloco B, salas 316 até 325, Asa Sul – Brasília/DF, 70.390-906,

1. O (A) CONTRATANTE, ora paciente, declara que:

(i) comparece à Go Clínica, ora CONTRATADA, por sua livre e espontânea vontade;
(ii) que é beneficiária de SEGURO SAÚDE, exercendo do seu DIREITO a LIVRE ESCOLHA às redes não
credenciadas;
(iii)conforme a Lei nº 9.656/98 em seu artigo 1º, inciso I, autoriza neste ato, que a CONTRATADA lhe
preste serviços de consulta médica, nutricional e procedimentos de exames médicos preventivos e
diagnósticos, por si ou por terceiros,;
(iv)sua Assistência Saúde encontra-se ativa, não contendo mensalidades em atraso, tampouco tenha
excedido o limite de consultas mensais ou questões que sejam de sua responsabilidade que possa
caracterizar a recusa na solicitação do reembolso dos serviços e procedimentos médicos efetuados pela
CONTRATADA;
(v) que após receber do seu plano/seguro privado de assistência à saúde o reembolso correspondente aos
serviços e procedimentos prestados pela CONTRATADA, repassará sua integralidade à CONTRATADA,
quitando, assim, os serviços contratados, sendo certo que o (a) CONTRATANTE não fará pagamento
além daquele que for reembolsado pelo seu plano; e
(vi)caso possua Assistência Saúde com coparticipação, estar ciente que a CONTRATADA restituirá o valor
desembolsado mediante o encaminhamento de documento hábil comprobatório da despesa, o valor
adimplido para que a CONTRATADA possa realizar a restituição.

2. Preenchidos os requisitos previstos no item iv, da cláusula primeira, caso a operadora do plano de
saúde da CONTRATANTE rejeite a solicitação de reembolso, a CONTRATANTE não terá obrigação de quitar
os custos desse contrato. Nesta hipótese a CONTRATADA ficará autorizada a não realizar a marcação e/ou
agendamento de retornos, salvo se o CONTRATANTE declarar que pretende prosseguir de acordo com a tabela
de valores e plano privado/particular da CONTRATADA.

3. O (A) CONTRATANTE autoriza que a empresa FLOW Cobranças e Intermediação de Negócios

Ltda., às custas da CONTRATADA, ou seja, sem qualquer ônus a CONTRATANTE, proceda em seu nome com
a solicitação de reembolso dos valores relativos ao(s) recibo(s) e/ou notas fiscais do(s) prestador(es) perante a
operadora do plano de saúde, outorgando-lhe amplos poderes, podendo inclusive, assinar, protocolar carta de
reanálise, realizar procedimentos administrativos perante a ANS, entregar recibos/notas fiscais e acompanhar
todo o processo até a conclusão do reembolso com o devido crédito em conta corrente ou a liberação de ordem
de pagamento, através da assinatura do TERMO DE AUTORIZAÇÃO E OUTORGA DE PROCURAÇÃO PARA
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – SEGURO SAÚDE, documento anexo, com a referida empresa.

3.1 Caso a CONTRATANTE opte por realizar a solicitação de reembolso, não se aplica o disposto no caput do
item 3, declarando a CONTRATANTE estar ciente que a empresa FLOW Cobranças e Intermediação de
Negócios Ltda., em nome da CONTRATADA será responsável por todo o processo de envio e solicitação de
documentos, bem como da cobrança, até o efetivo repasse dos valores reembolsados, autorizando o
compartilhamento dos dados aqui informados.

4. O pagamento dos serviços contratados deverá ocorrer em até 05 (cinco) dias úteis após o reembolso ter
sido efetuado pelo Plano de Saúde, sob pena de multa moratória de 2% (dois por cento) sobre o valor
reembolsado e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês.

4.1 Caso a/o CONTRATANTE faça a solicitação do reembolso sem auxílio da CONTRATADA, deverá realizá-
lo no prazo até 05 (cinco) dias após o recebimento dos documentos enviados pela CONTRATADA e necessários
para instruir seu pedido junto ao convênio, sob pena de comprometer-se a depositar o valor do plano privado da
CONTRATADA referente ao(s) serviço(s) utilizado(s). O CONTRATANTE deverá encaminhar a CONTRATADA
o respectivo número de protocolo referente ao meu processo.

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 5. O (A) CONTRATANTE se obriga prontamente a atender e cooperar com todos os pedidos da
CONTRATADA para o efetivo recebimento do reembolso, sob pena de ser responsabilizado(a) pelo pagamento
dos(s) serviço(s) utilizado(s) de acordo com o plano privado da CONTRATADA, quando incidirão inclusive a
multa e juros previstos na Cláusula 4.

6. O (A) CONTRATANTE autoriza, desde já, a CONTRATADA a enviar fotos de qualquer informação e
todos os dados solicitados por sua Assistência de Saúde relativas aos serviços e procedimento aqui contratados.

7. O (A) CONTRATANTE declara estar ciente dos valores dos procedimentos disponibilizados pela
CONTRATADA tendo sido informada dos valores, através da apresentação realizada pela CONTRATADA, não
tendo qualquer dúvida dos valores praticados.

8. O (A) CONTRATANTE declara estar ciente que só poderá declarar em seu Imposto de Renda o valor
efetivamente desembolsado, podendo ser solicitado comprovante de quitação ou pagamento, sendo vedada a
declaração das Notas Fiscais emitidas pela CONTRATANTE, caso o valor ali inserido não corresponda ao valor
efetivamente desembolsado, responsabilizando-se integralmente pelas consequências da não observância desse
item.

9. O (A) CONTRATANTE declara estar ciente e concordar que a CONTRATADA tenha acesso, utilizar,
manter e processar, eletrônica e manualmente, informações e dados prestados pelo(a) CONTRATANTE,
exclusivamente para a prestação dos serviços mencionados na cláusula primeira.

10. As Partes declaram-se cientes dos direitos, obrigações e penalidades aplicáveis constantes da LGPD e
obrigam-se a adotar todas as medidas razoáveis para garantir, por si, bem como seu pessoal, colaboradores,
empregados e subcontratados que utilizem os dados protegidos na extensão autorizada na referida LGPD.

11. Fica, ainda, eleito o foro Central da Comarca da Capital do Estado doBrasília (SHLS 716, Conjunto A,
Bloco B, salas 316 até 325, Asa Sul – Brasília/DF, 70.390-906), para dirimir quaisquer controvérsias oriundas da
aplicação deste contrato.

Brasília, 13/03/2023

__________________________

Caritha Beatriz Melo Xota

______________________

Go Clínica Saúde e Bem Estar LTDA

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 Datas e horários em UTC-0300 (America/Sao_Paulo)
Relatório de Assinaturas Última atualização em 13 Março 2023, 13:31

3.1 FLOW x CORE LABS2 x Goclinica aux 13739

Documento número 6d91be8a-9443-4f5b-9b75-bb6cf17f081d

Assinaturas
Caritha Beatriz Melo Xota
Assinou

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Mac OS X) AppleWebKit/605.1.15 (KHTML, like Gecko)
Version/16.3 Mobile/15E148 Safari/604.1
Data e hora: 13 Março 2023, 13:31:48 Assinatura de Caritha Beatriz Melo Xota

E-mail: karitam1425@gmail.com (autenticado com código

único enviado exclusivamente a este e-mail)
Telefone: + 5561992373410
Token: 1c3dac9b-****-****-****-6262936f27a4

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