PREÂMBULO

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA: PLANO DE SAÚDE ASES LTDA., operadora de

planos privados de assistência à saúde classificada como medicina de grupo, inscrita no CNPJ/MF
sob o n° 03.638.220/0001-33, registrada na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o
n.º 41.158-2, com sede na cidade de Campos dos Goytacazes/RJ na Rua Conselheiro Otaviano n°
130, Centro, CEP 28.010-140, aqui também identificada tão somente como OPERADORA.

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE:

Nome:
Filiação:
Data de Nascimento:
Inscrição no Cadastro de Pessoa Física (CPF):
Cédula de Identidade / Órgão Expedidor:
Endereço:

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS: O nome comercial

do plano contratado é SILVER INDIVIDUAL PLUS I JR/FM – B4 e o produto ao qual se refere
o presente contrato encontra-se registrado na ANS sob o n.º 480.941/18-6.

TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: O tipo de contratação do presente

plano de saúde é individual/familiar, que é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para
a livre adesão de BENEFICIÁRIOS, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar, sendo a referida
opção efetuada pelo CONTRATANTE na Proposta de Adesão.

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE: O plano de saúde contratado é

da segmentação assistencial ambulatorial + hospitalar com obstetrícia.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE

SAÚDE: A área geográfica de abrangência do plano de saúde é Municipal e a área de atuação
compreende o Município de Campos dos Goytacazes, localizado no Estado do Rio de Janeiro.
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO: O padrão de acomodação em internação
do presente plano de saúde é a acomodação coletiva. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar
nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao BENEFICIÁRIO o
acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

FORMAÇÃO DO PREÇO: A formação do preço referente ao presente contrato é o preço

preestabelecido, ou seja, o valor da contraprestação pecuniária é efetuado pelo CONTRATANTE
antes da utilização das coberturas contratadas.

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Contrato Individual/Familiar de Assistência Médica Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia na
forma de plano privado de assistência à saúde que entre si celebram a operadora de planos de saúde
PLANO DE SAÚDE ASES LTDA., também identificada simplesmente como OPERADORA, e o
CONTRATANTE, regendo-se pelas seguintes cláusulas e condições:

CLÁUSULA PRIMEIRA – ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1. O objeto do presente contrato é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da
Lei 9656/1998, visando à Assistência Médica Hospitalar com a cobertura de todas as doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS,
vigente à época do evento.

1.2. Trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes,
na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa
do Consumidor.

CLÁUSULA SEGUNDA – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1. São considerados BENEFICIÁRIOS do presente contrato o BENEFICIÁRIO TITULAR e

os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES relacionados pelo CONTRATANTE na Proposta de
Adesão, com identificação e qualificação completa de cada um deles, relação essa que integra o
presente contrato para todos os fins de direito.

2.2. Poderão ser incluídas como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES as pessoas físicas que
possuam e comprovem os seguintes vínculos com o BENEFICIÁRIO TITULAR:

a) cônjuge ou companheiro(a), comprovada a união por meio dos documentos de certidão de

casamento ou declaração pública de união estável (realizada em cartório de títulos e documentos),
respectivamente;
b) filhos(as) solteiros(as) do titular ou do(a) companheiro(a) com idade inferior a 25 (vinte e cinco)
anos;
c) menores sob guarda ou tutela por força de decisão judicial; e
d) e filhos comprovadamente inválidos de qualquer idade.

2.3. A OPERADORA fornecerá aos BENEFICIÁRIOS a carteira do plano de saúde, cuja

apresentação acompanhada de documento de identidade lhes assegurará os direitos e os benefícios
decorrentes deste contrato.

2.4. No curso do contrato poderá o CONTRATANTE incluir novos BENEFICIÁRIOS

DEPENDENTES ou excluir os já indicados, desde que o faça através de requerimento por escrito,
respeitadas as seguintes condições:

2.4.1. A inclusão de novos DEPENDENTES sujeitará o CONTRATANTE ao pagamento da

mensalidade correspondente à faixa etária dos mesmos, respeitando-se os prazos de carência a
serem cumpridos e que foram estipulados no presente contrato, e eventual cobertura parcial
temporária ou agravo, na hipótese de existência de doença ou lesão preexistente.

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2.5. Fica garantido o direito à inscrição dos filhos adotivos menores de 12 (doze) anos como
BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo usuário
adotante.

2.6. Fica garantido o direito à inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do

beneficiário titular, ou de seu dependente, como BENEFICIÁRIO DEPENDENTE, isento do
cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, desde que a inclusão ocorra no
prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.

CLÁUSULA TERCEIRA – CONDIÇÕES DA PERDA

DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

3.1. O BENEFICIÁRIO DEPENDENTE perderá a qualidade de BENEFICIÁRIO do

presente contrato mediante solicitação escrita do CONTRATANTE para a sua exclusão, que
poderá ser feita a qualquer tempo, pela perda da condição de dependência, ou por fraude
comprovada.

3.2. A extinção do vínculo do BENEFICIÁRIO TITULAR do plano familiar não extingue o

contrato, sendo assegurado aos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES já inscritos o direito à
manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

3.2.1. O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por
fraude ou não pagamento da mensalidade previstas no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei
9656/1998.

CLÁUSULA QUARTA – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

4.1. O presente contrato, observado o cumprimento dos prazos de carência e de cobertura

parcial temporária, se houver, as exclusões de cobertura e as demais condições contratuais,
garante ao BENEFICIÁRIO TITULAR e aos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES as coberturas
abaixo elencadas, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da Lei
9656/1998), e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do
evento, dentro da rede própria e credenciada da OPERADORA para o produto contratado.

4.1.1. Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde editado pela ANS.

4.2. Nos procedimentos e eventos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

editado pela ANS vigente à época do evento, se houver indicação do profissional assistente,
respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de
relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para:

I - procedimentos de anestesia e sedação;

II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação

cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e

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III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização,
desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante
a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.

4.2.1. A OPERADORA deverá garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados

pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no
registro daquela Agência, desde que:

I - a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado

as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou
do produto para o uso pretendido; e

II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para

fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto
nº 8.077, de 14 de agosto de 2013.

4.3. Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitada
a segmentação contratada.

4.3.1. Entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, o

tratamento, a recuperação e a reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho listadas
pelo Ministério da Saúde na Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.

4.3.2. Exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pela OPERADORA a realização dos
exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e
demissionais.

4.4. O atendimento deverá ser assegurado independentemente da circunstância e do local de

ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de
prestadores de serviços própria e credenciada da OPERADORA para o produto contratado e
os prazos de carência e de cobertura parcial temporária estabelecidos no contrato.

4.5. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas,

decorrentes de procedimentos cobertos ou não cobertos, têm cobertura obrigatória quando
constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em vigor à época do evento, respeitada a
segmentação contratada e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT).

4.5.1. Procedimentos ou rotinas vinculados à realização de um procedimento ou evento em saúde

não coberto não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do
procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte da OPERADORA.

4.6. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro

sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura
assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde em vigor à
época do evento, de acordo com a segmentação contratada.

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4.6.1. Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde têm igualmente
assegurada cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

DA COBERTURA AMBULATORIAL

4.7. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em

ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos
caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de
1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou
procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação,
demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como
unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:

4.7.1. a cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas

(especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina - CFM;

4.7.1.1. para os efeitos do disposto no item acima, as áreas de atuação estabelecidas pelo Conselho
Federal de Medicina não são consideradas especialidades médicas.

4.7.2. a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos

ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo
cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se
caracterize como internação;

4.7.3. a cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional,

psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o número de sessões estabelecido no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e com as Diretrizes de
Utilização estabelecidas nos atos normativos vigentes, conforme indicação do médico assistente;

4.7.4. a cobertura de sessões psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e com as Diretrizes de
Utilização estabelecidas nos atos normativos vigentes, conforme indicação do médico assistente;

4.7.5. a cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por
ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do
médico assistente;

4.7.6. a cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:

4.7.7. hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

4.7.8. quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de

medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos
adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada
aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou
de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da

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classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob
intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;

4.7.9. procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente

à época do evento para a segmentação ambulatorial;

4.7.10. procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de

estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades
similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento para a segmentação ambulatorial;

4.7.11. hemoterapia ambulatorial;

4.7.12. cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento para a segmentação ambulatorial.

4.7.13. a cobertura das ações de planejamento familiar, de que trata o inciso III do art. 35-C da Lei
9656/1998, previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e
com as Diretrizes de Utilização estabelecidas nos atos normativos vigentes;

4.7.14. a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como
medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao
tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento e, preferencialmente, as seguintes características:

a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se

pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção
patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade,
e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação
Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e

b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original,

conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente, esta atualmente a cargo da
ANVISA;

DA COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

4.8. A cobertura hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de

internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, observadas
as seguintes exigências:

4.8.1. a cobertura de internações hospitalares, conforme o padrão de acomodação contratado,

vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível
superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios
ou contratados pelo plano;

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4.8.2. a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a
limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

4.8.3. a cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e

alimentação, fornecida pelo hospital, até a alta hospitalar;

4.8.4. a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da

doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

4.8.5. a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (nacionalizados e

reconhecidos pelo órgão governamental competente – ANVISA);

4.8.6. a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios, nacionalizados e reconhecidos pelo órgão
governamental competente (ANVISA), exclusivamente utilizados e necessários à realização do ato
cirúrgico objeto da cobertura e que esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento;

4.8.6.1. os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que envolvam a colocação, inserção
e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de sua
remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do
profissional assistente;

4.8.7. a cobertura de consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma
ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, obedecidos aos seguintes critérios:

a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade
com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos
conselhos profissionais; e
b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, respeitando-se a segmentação
contratada;

4.8.8. a cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, de uma unidade

hospitalar para outro estabelecimento hospitalar, realizada por serviços credenciados e por meio de
ambulância terrestre, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em
território brasileiro;

4.8.9. cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante,

salvo contraindicação justificada do médico ou do cirurgião-dentista assistente, nos seguintes casos:

a) crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos;

b) idosos a partir dos 60 (sessenta) anos de idade; e
c) pessoas com deficiência;

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4.8.9.1. entende-se por despesas de acompanhante a mesma acomodação do paciente e alimentação,
quando fornecida pelo hospital e incluída na conta hospitalar.

4.8.10. a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento para a segmentação hospitalar, que
necessite de ambiente hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados
durante o período de internação hospitalar;

4.8.11. a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos

passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo a cobertura de
exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação
hospitalar;

4.8.11.1. para fins do disposto no item acima, define-se como imperativo clínico a situação em que
um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão
de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos
decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente, observadas
as seguintes regras:

a) em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico

assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do
procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando
as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades
técnicas e legais pelos atos praticados; e
b) os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos
procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser
realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura.

4.8.12. cobertura para os seguintes procedimentos ambulatoriais, previstos no Rol de Procedimentos

e Eventos em Saúde, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada
durante a internação hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de
medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos
adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada
aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou
de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da
classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob
intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;
c) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao
tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, observadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas nos
atos normativos vigentes;
d) procedimentos radioterápicos;

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e) hemoterapia;
f) nutrição parenteral ou enteral;
g) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; e
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.

4.8.12.1. para fins do disposto no item anterior, a cobertura do procedimento será obrigatória uma
vez atendida a diretriz de utilização descrita nos atos normativos vigentes, quando houver.

4.8.13. a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e

técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de
tratamento de câncer, além dos procedimentos de simetrização da mama contralateral e de
reconstrução do complexo aréolo-mamilar que integram a referida cirurgia plástica reconstrutiva;

4.8.14. a cobertura de cirurgia plástica reparadora, para restauração total ou parcial de funções de
órgãos e membros, seja em lesão decorrente de enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita,
conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

4.8.15. a cobertura de procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério;

4.8.15.1. para fins de cobertura do parto normal listado no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme a
legislação vigente;

4.8.16. a cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao

acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, entendendo-se
como pós-parto imediato o período que abrange 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a
critério médico;

4.8.17. cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, ou

de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, isento do cumprimento
dos períodos de carência já cumpridos pelo titular;

4.8.18. a cobertura dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à
época do evento;

4.8.19. a cobertura das despesas com os procedimentos vinculados aos transplantes mencionados
acima, incluindo:

a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do
beneficiário receptor;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-
operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48
horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da
realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;

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d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao
beneficiário receptor.

4.8.19.1. para fins do disposto no item acima, os procedimentos de transplante, no âmbito da

prestação de serviços de saúde suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente.

4.8.19.2. os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador

cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das
Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério
de fila única de espera e de seleção.

4.8.19.3. são competências privativas das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de

Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em
vigor, determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos
e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor.

4.8.19.4. os exames e procedimentos pré e pós-transplantes, para fins das disposições da Resolução
Normativa n.º 566, de 2022, são considerados procedimentos de emergência.

DA COBERTURA AO TRATAMENTO DE TRANSTORNOS MENTAIS

4.9. Estão cobertos pelo presente contrato, nos limites do produto contratado, observando-se,
entre outros, a segmentação, a área de abrangência estabelecida no contrato e as hipóteses
contempladas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, os
tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar) de todos os
transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários
ao atendimento das lesões autoinfligidas.

4.9.1. Em regime ambulatorial estão cobertos:

4.9.1.1. atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem

risco de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas
de suicídio e autoagressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes.

4.9.1.2. procedimentos clínicos ou cirúrgicos ambulatoriais decorrentes de transtornos mentais,

inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas e das automutilações;

4.9.1.3. atendimento à psicoterapia, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou

mais profissionais da área da saúde mental, tendo início imediatamente após o atendimento de
emergência, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde vigente à época do evento.

4.9.1.3.1. considera-se para a situação anteriormente descrita a pessoa que estiver sob risco de dano
pessoal imediato provocado por transtorno mental, conforme atestado pelo médico assistente, em
consonância com as diretrizes de utilização de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento.

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4.9.1.4. tratamento básico, prestado por médico, em número ilimitado de consultas, cobertura de
serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo
médico assistente.

4.9.2. Em regime hospitalar, estão cobertas:

4.9.2.1. a cobertura do tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos

mentais deverá se dar de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas nos atos
normativos vigentes, entendendo-se hospital-dia para transtornos mentais como recurso
intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e
cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e
proporcionando ao BENEFICIÁRIO a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de
internação hospitalar;

4.9.2.2. o custeio de 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato, em
hospital psiquiátrico, unidade ou acomodação em hospital geral para internação psiquiátrica será
realizado nos mesmos moldes das demais internações.

4.9.2.3. ultrapassados 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, contínuos ou não, a cada ano
de contrato, caberá ao BENEFICIÁRIO arcar com o pagamento obrigatório de uma
coparticipação no custeio da internação realizada após o referido prazo, tomando-se como
base o valor estabelecido no Termo Aditivo anexo a este contrato, que está de acordo com os
normativos vigentes editados pela ANS.

4.9.2.4. para os fins dispostos nos dois itens anteriores, considera-se ano de contrato o período de
doze meses contados a partir da data de ingresso do beneficiário no plano de saúde, seja ele titular
ou dependente.

4.9.3. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso
terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

4.9.4. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos no Rol de Procedimentos de

Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, necessários ao atendimento de
portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das
automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos.

4.9.4.1. Para fins de cobertura, prazos de carência e CPT, as lesões auto-infligidas e as

automutilações, praticadas por portadores de doenças mentais, com ou sem intenção de suicídio, são
consideradas como acidente pessoal.

CLÁUSULA QUINTA - EXCLUSÕES DE COBERTURA

5.1. Ficam especificadas as seguintes exclusões de cobertura à assistência contratada, com

vistas ao disposto no artigo 10 da Lei 9656/1998, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias
previstas no artigo 12 da Lei 9656/1998 e no Rol de Procedimentos de Eventos em Saúde editado

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pela ANS, vigente à época do evento, dentro da segmentação assistencial à qual pertence o presente
plano de saúde:

a) tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, isto é, aqueles que empregam

medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; são
considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal
de Odontologia- CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização
do procedimento; ou fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em
saúde (considera-se uso off-label o uso de medicamento, material ou qualquer outra espécie de
tecnologia em saúde, para indicação que não está descrita na bula ou manual registrado na ANVISA
ou disponibilizado pelo fabricante);

b) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o
mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

c) inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação
de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma
intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da
ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto,
entre outras técnicas;

d) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como

em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

e) fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados,

isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

f) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou ambulatorial (consultório),

medicamentos estes entendidos como os que não requerem administração assistida, ou seja, não
necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não
é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao
público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas,
ambulatórios e urgência e emergência), excetuando-se as despesas com a cobertura de
medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o
controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento
antineoplásico oral e/ou venoso;

g) fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia

e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS do Ministério da Saúde - CONITEC;

h) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, entendendo-
se como prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um
membro, órgão ou tecido; e como órtese qualquer material permanente ou transitório que auxilie as
funções de um membro, órgão ou tecido;

i) fornecimento de vacinas;

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j) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;

k) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade

competente;

l) estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados

médicos em ambiente hospitalar;

m) atendimentos domiciliares, incluindo aquisição e aluguel de equipamentos e similares para

tratamento domiciliar, consultas domiciliares, terapias domiciliares, materiais para
tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar, remoção domiciliar;

n) procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecidos

pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente à época do evento, bem como
aqueles que estejam em desacordo com as Diretrizes Clínicas e de Utilização vigentes à época
do evento;

o) consultas e sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, psicólogo,

enfermeiro obstétrico e obstetriz, em número superior àquele estabelecido no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e nas Diretrizes de
Utilização estabelecidas nos atos normativos vigentes;

p) enfermagem em caráter particular;

q) transplantes, à exceção dos que estiverem listados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento;

r) despesas de acompanhantes durante a internação hospitalar, excetuando-se as despesas,

incluindo acomodação e alimentação, necessárias à permanência do acompanhante de
crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos, de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos
de idade, e de pessoas com deficiência, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista
assistente e legislações vigentes, e as despesas, incluindo paramentação, acomodação e
alimentação, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas ao
acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato;

s) procedimentos ou rotinas vinculados à realização de um procedimento ou evento em saúde

não coberto, como por exemplo internação em leito de terapia intensiva após transplante não
coberto, não considerados como tratamento de complicações, mas parte integrante do
procedimento inicial;

t) tratamentos odontológicos, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitarem de

internação hospitalar e a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos
odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de
internação hospitalar, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar;

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u) honorários do cirurgião-dentista e materiais odontológicos utilizados na execução dos
procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico,
necessitem ser realizados em ambiente hospitalar;

v) quaisquer despesas extraordinárias não previstas no contrato ou não sujeitas a cobertura,

como telefonia, TV e internet, artigos de toalete, frigobar, perfumaria, embelezamento,
restaurante, lanchonete, estacionamento, atividades para fins estéticos, descartáveis de uso
pessoal, preparo do corpo pós-morte e outras definidas pelo estabelecimento hospitalar.
Nessas hipóteses, deverá ocorrer pagamento pelo BENEFICIÁRIO diretamente ao hospital,
não sendo passível de reembolso;

w) remoção por via aérea, exceto quando contratada mediante a celebração de termo aditivo
específico, e outras hipóteses de remoção que não estejam expressamente previstas neste
contrato;

x) exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e

demissionais; e

y) procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência contratada,

bem como despesas decorrentes de serviços prestados por profissionais e entidades não
pertencentes à rede própria e à rede credenciada da OPERADORA para o produto
contratado, à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, quando
não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela
OPERADORA, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, que serão objeto de
reembolso, nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias
após a entrega da documentação adequada.

CLÁUSULA SEXTA – DURAÇÃO DO CONTRATO

6.1. O presente contrato terá vigência mínima de um ano, considerando-se como início da
vigência a data da assinatura da Proposta de Adesão, da assinatura do instrumento jurídico em si ou
a data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, de forma a não haver
prorrogação indevida dos prazos de carência admitidos pelo inciso V do artigo 12 da Lei
9656/1998.

6.2. Após o transcurso do prazo inicial de vigência de um ano, o presente contrato será renovado
automaticamente, por prazo indeterminado, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro
valor pela renovação.

CLÁUSULA SÉTIMA – PERÍODOS DE CARÊNCIA

7.1. Carência é o período corrido e ininterrupto, contado a partir da data inclusão de cada
beneficiário, durante o qual o beneficiário ainda não tem direito a determinadas coberturas
previstas no contrato.

7.2. Os prazos de carência do presente contrato a serem cumpridos pelo BENEFICIÁRIO

TITULAR e pelos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES para que tenham direito às
coberturas contratadas, são os seguintes:

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a) 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência;

b) 300 (trezentos) dias para partos a termo; e

c) 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos.

7.3. A contagem dos prazos de carências explicitados acima, para cada beneficiário, se dará
a partir da data do seu respectivo ingresso no presente contrato.

CLÁUSULA OITAVA – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

8.1. O BENEFICIÁRIO deverá informar à OPERADORA, quando expressamente solicitado na

documentação contratual, por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões
preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando
sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo
único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.

8.2. Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o BENEFICIÁRIO ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde.

8.3. Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o BENEFICIÁRIO TITULAR

preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao
BENEFICIÁRIO e poderá solicitar um médico para orientá-lo.

8.3.1. O BENEFICIÁRIO tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista

qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores
credenciados ou referenciados pela OPERADORA, sem qualquer ônus para o BENEFICIÁRIO.

8.3.2. Caso o BENEFICIÁRIO opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de
profissionais da rede assistencial da OPERADORA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus
financeiro dessa entrevista.

8.3.3. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o BENEFICIÁRIO para o correto

preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o
BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e
conseqüências da omissão de informações.

8.4. É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for
realizado qualquer tipo de exame ou perícia no BENEFICIÁRIO pela OPERADORA, com vistas à
sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

8.5. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração

expressa do BENEFICIÁRIO, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de
eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta
complexidade, a OPERADORA oferecerá a Cobertura Parcial Temporária (CPT), e,

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Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na
Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

8.6. Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período
ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIÁRIO ou seu
representante legal.

8.7. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de

assistência à saúde, para que o BENEFICIÁRIO tenha direito integral à cobertura
contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências
contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a OPERADORA e o
BENEFICIÁRIO.

8.8. Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a OPERADORA somente poderá suspender a

cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta
complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.

8.9. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.gov.br/ans.

8.10. É vedada à OPERADORA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 (vinte

e quatro) meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à
saúde.

8.11. Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses
da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a
ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.

8.12. O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas
entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de
vigência do Agravo.

8.13. Identificado indício de fraude por parte do BENEFICIÁRIO, referente à omissão de

conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a OPERADORA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão
de informação ao BENEFICIÁRIO através de Termo de Comunicação ao BENEFICIÁRIO e
poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do
indício de fraude, ou após recusa do BENEFICIÁRIO à Cobertura Parcial Temporária.

8.13.1. Instaurado o processo administrativo na ANS, caberá à OPERADORA o ônus da prova.

8.13.2. A OPERADORA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação
do conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO sobre sua condição quanto à existência de doença e
lesão preexistente.

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8.13.3. A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega
efetiva de toda a documentação.

8.13.4. Se solicitado pela ANS, o BENEFICIÁRIO deverá remeter documentação necessária para
instrução do processo.

8.13.5. Após julgamento, e acolhida à alegação da OPERADORA pela ANS, o

BENEFICIÁRIO passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a
assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão
preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão
preexistente, pela OPERADORA, bem como será excluído do contrato.

8.13.6. Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem
como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento
do processo administrativo.

CLÁUSULA NONA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

9.1. Casos de emergência são aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (artigo 35-C, I, da
Lei 9656/1998).

9.2. Definem-se casos de urgência como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações

no processo gestacional (artigo 35-C, II, da Lei 9656/1998).

9.3. Os atendimentos dos casos de urgência e emergência serão realizados de acordo com a
segmentação contratada, com a garantia de remoção, quando necessária por indicação médica para
outra unidade da OPERADORA ou para o SUS quando não há cobertura para a continuidade do
tratamento.

9.4. O presente contrato garante a cobertura dos atendimentos decorrentes de acidentes pessoais,
sem restrições, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas de sua vigência.

9.5. Após o cumprimento dos períodos de carência, haverá cobertura dos atendimentos de
urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão até a alta, ou que sejam
necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.

9.6. A cobertura dos atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo

gestacional será limitada às primeiras doze horas ou até que ocorra a necessidade de
internação, durante o cumprimento dos períodos de carência pela respectiva beneficiária.

9.7. Nos casos em que houver acordo de cobertura parcial temporária (CPT) e que
resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de
alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes, a cobertura do
atendimento de urgência ou emergência será limitada às primeiras doze horas ou até que
ocorra a necessidade de internação.

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períodos de carência para internação, a cobertura será limitada às primeiras doze horas ou
até que ocorra a necessidade de internação, exceto para os casos decorrentes de acidentes
pessoais, nos quais o atendimento será garantido sem restrições, depois de decorridas 24
(vinte e quatro) horas da vigência do presente contrato.

DA REMOÇÃO

9.9. O presente contrato garante a remoção para unidades de atendimento da rede própria e
credenciada da OPERADORA para o produto contratado, depois de realizados os atendimentos
classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de
recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente, ou pela necessidade de
internação, nas hipóteses acima previstas em que a cobertura é limitada às primeiras doze horas ou
até que ocorra a necessidade de internação.

9.10. Fica garantida ainda a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos
caracterizados como urgência e emergência, nos casos do consumidor estar cumprindo período de
carência para internação.

9.11. Fica garantida, ainda, a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos
de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que
resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes.

9.12. Nas hipóteses de remoção para unidade do SUS, deverão ser seguidas as seguintes
regras:

a) quando não puder haver remoção por risco de morte, o CONTRATANTE e o prestador do
atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistência, desobrigando-se, assim, a OPERADORA desse ônus;

b) caberá à OPERADORA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade

do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

c) na remoção, a OPERADORA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a

garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado
o registro na unidade SUS;

d) quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de

responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida
no item b, a OPERADORA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus
financeiro da remoção.

9.13. A remoção de beneficiários que já tenham cumprido o período de carência, é obrigatória, a

partir da ciência da OPERADORA, quando ocorrer:

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I - de hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde - SUS,
localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado,
credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário;

II - de hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não cooperado, não referenciado, não

credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria da operadora,
localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado,
credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário;

III - de hospital ou serviço de pronto-atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede

própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, localizado dentro da área de
atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede

própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, apenas quando caracterizada,

pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao beneficiário na unidade
de saúde de origem;

IV - de hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não cooperado, não

referenciado, não credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria
da operadora, localizado fora da área de atuação do produto contratado pelo beneficiário, para
hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano
de saúde do beneficiário apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento
que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto do
beneficiário e na indisponibilidade ou inexistência de prestador conforme previsto nos arts. 4º, 5º e
6º, da Resolução Normativa - RN n° 566, de 29 de dezembro de 2022; e

V - de hospital ou serviço de pronto-atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede

própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, localizado dentro da área de
atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede
própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, nos casos em que houver
previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saúde específico.

9.13.1. A remoção de beneficiários somente poderá ser realizada mediante o consentimento do

próprio beneficiário ou de seu responsável, e após a autorização do médico assistente.

9.14. A remoção de beneficiários que já tenham cumprido o período de carência não será
obrigatória nas seguintes hipóteses:

I - de local público ou privado que não seja uma unidade hospitalar ou serviço de pronto-
atendimento, ressalvadas hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestadores previstos nos
arts. 4º, 5º e 6º, da RN n° 566, de 2022; ou

II - de hospital ou serviço de pronto-atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede

própria da operadora, vinculados ao plano privado de assistência à saúde do beneficiário, localizado
dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital privado não cooperado, não
referenciado, não credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria
da operadora.

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 DO REEMBOLSO

9.15. O contrato garante o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas
efetuadas pelo BENEFICIÁRIO com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pela OPERADORA, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do
plano, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada (artigo 12, VI, da Lei 9656/1998).

9.15.1. O valor do reembolso nas urgências e emergências não poderá ser inferior ao praticado pela
OPERADORA junto à sua rede de prestadores de serviço do plano de saúde contratado.

9.15.2. O prazo de prescrição para o BENEFICIÁRIO apresentar os documentos necessários

ao reembolso é de 1 (um) ano, contado do respectivo atendimento de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou
referenciados pela OPERADORA, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do
plano.

9.15.3. Para fins do reembolso, o BENEFICIÁRIO deverá apresentar à OPERADORA os seguintes

documentos e comprovantes de pagamentos das despesas efetuadas:

a) atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal válida e recibos, com a especificação e

discriminação do atendimento realizado, nome do paciente, valor cobrado, valor do desconto
quando houver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF/MF e/ou CNPJ/MF, CRM, ISS,
endereço legível e data da realização do evento.

b) honorários médicos durante a internação: recibos ou nota fiscal válida como recibo, contendo
todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente,
declarando o tipo de atendimento prestado vinculados ao laudo médico, nome do paciente, valores
cobrados, valor de desconto, quando houver, assinatura do responsável pelo serviço, CPF/MF e/ou
CNPJ/MF, CRM, ISS, endereço legível e data da realização do evento.

c) internação hospitalar: nota fiscal válida e seu comprovante de pagamento da conta hospitalar
discriminada, inclusive relação de material e medicamentos consumidos, exames e taxas, nome do
paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar e relatório médico da internação.

CLÁUSULA DÉCIMA – MECANISMOS DE REGULAÇÃO

10.1. É reservado à OPERADORA o direito de adotar sistemáticas de controle ou gerenciamento

dos serviços de saúde, em compatibilidade com as disposições definidas nos códigos de éticas
profissionais, sob a égide da Lei n.º 9.656/1998 e quaisquer outras regulamentações pertinentes,
sendo então adotadas as seguintes medidas de regulação:

10.2. A habilitação do BENEFICIÁRIO, no exercício do seu direito de uso, em toda a rede de

prestadores durante a vigência do presente contrato, ocorrerá com a apresentação do seu cartão

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individual de identificação expedido pela OPERADORA, acompanhado da sua carteira de
identidade, desde que cumpridos os prazos de carência e de cobertura parcial temporária, exceto nos
casos de urgência/emergência.

10.3. Para a cobertura da realização de exames, internações e demais procedimentos

previstos no presente contrato será sempre necessária autorização prévia da OPERADORA,
exceto para os atendimentos de casos de urgência e emergência.

10.4. Para o fornecimento da autorização para a realização dos procedimentos acima descritos,
será necessária a apresentação à OPERADORA de solicitação por profissional médico assistente ou
cirurgião-dentista, justificando as razões do pedido.

10.5. Para os procedimentos que exigem autorização prévia da OPERADORA, fica garantido ao
consumidor que a resposta à solicitação será dada dentro dos prazos máximos estabelecidos pelas
normas editadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

10.5.1. A OPERADORA poderá solicitar informações complementares ao médico assistente ou

cirurgião-dentista do BENEFICIÁRIO, caso seja constatada inexatidão ou omissão nas declarações
e/ou informações prestadas nas solicitações de procedimentos.

10.6. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser

solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, desde que observadas as condições deste
contrato, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede própria e credenciada da
OPERADORA, entretanto, a realização de todos os procedimentos deverá obrigatoriamente ser
efetuada na rede própria e credenciada para o produto contratado.

10.6.1. Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, para serem
realizados por outros profissionais de saúde, a OPERADORA deverá oferecer atendimento por
prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente,
cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado.

10.7. A rede de prestadores de serviço da OPERADORA, para o produto contratado, encontra-se

divulgada no endereço eletrônico www.ases.com.br, podendo ainda ser consultada na sede da
CONTRATADA.

10.8. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados do produto de segmentação

ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, de qualquer prestador de serviço de saúde, implica
compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência do presente
contrato, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante
comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

10.8.1. Eventual alteração na rede assistencial observará o disposto no artigo 17 e seus parágrafos,
da Lei 9656/1998, como abaixo descrito.

10.8.2. É facultada à CONTRATADA a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro
equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência,
ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas

21
sanitárias e fiscais em vigor.

10.8.3. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da

OPERADORA durante período de internação do paciente, o estabelecimento obriga-se a manter a
internação e a OPERADORA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma
do contrato.

10.8.4. Excetuam-se do previsto acima os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por

infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a OPERADORA
arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente,
garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

10.8.5. Os casos de redimensionamento da rede credenciada por redução somente poderão ocorrer
com autorização expressa da ANS.

10.9. As divergências de natureza médica a respeito de autorização prévia terão sua definição
através de junta constituída por um profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por um
médico da OPERADORA e por um terceiro, escolhido na forma estabelecida pelos normativos
editados pela ANS, cuja remuneração ficará a cargo da OPERADORA.

COPARTICIPAÇÃO

10.10. COPARTICIPAÇÃO: define-se como “coparticipação” a parte efetivamente paga pelo

consumidor à operadora de plano privado de assistência à saúde referente à realização do
procedimento. Trata-se de um mecanismo de regulação financeira que consiste na participação na
despesa assistencial a ser paga pelo Contratante após a realização de procedimento pelo
BENEFICIÁRIO, isto é, cujo valor será cobrado pela CONTRATADA.

10.11. O CONTRATANTE pagará, após a realização de cada um dos procedimentos listados

no Termo Aditivo anexo a este contrato, os valores previamente estabelecidos no referido
documento, que estão de acordo com os normativos vigentes editados pela ANS. As classificações
dos exames e terapias, como básicos ou especiais, encontram-se divulgadas no endereço
eletrônico www.ases.com.br, podendo ainda ser consultadas na sede da CONTRATADA.

10.12. O VALOR DE COPARTICIPAÇÃO INCIDIRÁ SOBRE CADA PROCEDIMENTO

UNITÁRIO REALIZADO. CONSIDERA-SE UM NOVO PROCEDIMENTO UNITÁRIO
CADA INTERVENÇÃO, ainda que seriada e realizada de forma contínua (ex.: sessões de
fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, na prescrição de 10 sessões, cada uma das sessões
corresponde a um procedimento unitário).

10.13. O valor a título de coparticipação será pago diretamente à OPERADORA após a

realização do procedimento e foi estipulado no ato da contratação entre a OPERADORA e a
CONTRATANTE, observados os limites estabelecidos nos normativos vigentes à época.

10.14. Os valores a título de coparticipação serão reajustados anualmente na data de

aniversário do contrato, e observarão o mesmo percentual aplicado para o reajuste do valor das
mensalidades.
22
10.15. O CONTRATANTE responderá perante a CONTRATADA pelas despesas de
coparticipação relativas a si e aos seus dependentes.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

11.1. A formação do preço referente ao presente contrato é o preço preestabelecido, ou seja, o

valor da contraprestação pecuniária é efetuado pelo CONTRATANTE antes da utilização das
coberturas contratadas.

11.1.1. A mensalidade que o CONTRATANTE pagará à OPERADORA será devida por si e pelos
demais BENEFICIÁRIOS que integram o contrato na importância definida na Proposta de Adesão.

11.2. O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA contribuições mensais

correspondentes à sua faixa etária e às dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, se houver, na
data de seus respectivos vencimentos, sendo que a primeira mensalidade é paga no ato da assinatura
da Proposta de Adesão. As mensalidades subseqüentes terão sempre seus vencimentos conforme a
tabela abaixo:

a) Proposta de Adesão de 1 a 10: vencimento dia 10;

b) Proposta de Adesão de 11 a 20: vencimento dia 20; e
c) Proposta de Adesão de 21 a 31: vencimento dia 30.

11.3. Quando o vencimento da mensalidade cair em dia em que não houver expediente bancário,
este será automaticamente prorrogado para o primeiro dia útil subseqüente.

11.4. O atraso no pagamento das mensalidades sujeitará o CONTRATANTE ao pagamento de

multa de 2% (dois por cento) e juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033 ao dia), além da correção
monetária, pelo índice de variação do IGP-M, da Fundação Getúlio Vargas.

11.4.1. Na hipótese de extinção do referido índice, a correção monetária será feita pelo índice que
vier a substituí-lo.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – REAJUSTE

12.1. O reajuste financeiro do valor das mensalidades ocorrerá anualmente, a partir da data de
aniversário do contrato, e observará o índice máximo autorizado pela ANS.

12.1.1. Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e,
cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á
conforme regras vigentes à época.

12.2. O presente contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses,
ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão da mudança de faixa
etária.

23
12.2.1. Caso a legislação ou as normas específicas do setor de assistência à saúde venham a permitir
reajustes em prazos inferiores a 12 (doze) meses, tal permissão será automaticamente aplicada ao
presente contrato, passando os reajustes periódicos a ocorrer no menor período admitido.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA – FAIXAS ETÁRIAS

13.1. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada beneficiário
inscrito no presente contrato esteja enquadrado.

13.2. As faixas etárias previstas neste contrato são: de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; de 19
(dezenove) a 23 (vinte e três) anos; de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; de 29 (vinte e
nove) a 33 (trinta e três) anos; de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; de 39 (trinta e nove) a
43 (quarenta e três) anos; de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; de 49 (quarenta e
nove) a 53 (cinquenta e três) anos; de 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos e de 59
(cinquenta e nove) anos ou mais.

13.3. Para usuários com 60 (sessenta) anos de idade ou mais que participam do presente contrato
não serão promovidos reajustes de mensalidades em razão da idade, mas tão somente os reajustes

financeiros anuais autorizados pela ANS.

13.4. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos BENEFICIÁRIOS que importe em

deslocamento para outra faixa etária, as mensalidades serão reajustadas para os valores
correspondentes à nova faixa no mês subsequente ao da ocorrência do aniversário do
BENEFICIÁRIO, incidindo os percentuais abaixo discriminados sobre o valor da última
mensalidade, a saber:

1ª) de 0 a 18 anos;
2ª) ao completar 19 (dezenove) anos, acréscimo de 12,00%;
3ª) ao completar 24 (vinte e quatro) anos, acréscimo de 12,00%;
4ª) ao completar 29 (vinte e nove) anos, acréscimo de 12,00%;
5ª) ao completar 34 (trinta e quatro) anos, acréscimo de 9,00%;
6ª) ao completar 39 (trinta e nove) anos, acréscimo de 18,00%;
7ª) ao completar 44 (quarenta e quatro) anos, acréscimo de 36,00%;
8ª) ao completar 49 (quarenta e nove) anos, acréscimo de 30,00%;
9ª) ao completar 54 (cinquenta e quatro) anos, acréscimo de 35,00%; e
10ª) ao completar 59 (cinquenta e nove) anos, acréscimo de 39,00%.

13.4.1. A variação do preço em razão da faixa etária somente deverá incidir quando o beneficiário
completar a data limite, ou seja, no mês subsequente ao de seu aniversário.

13.5. Os percentuais de variação de faixa etária foram fixados observando que o valor
estabelecido para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa
etária, e que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias não poderá ser superior à
variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas etárias, conforme as determinações da ANS.

24
13.6. Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais
indicados no presente contrato e incidirão sobre o preço da faixa etária anterior, não se confundindo
com o reajuste financeiro anual.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA – RESCISÃO/SUSPENSÃO

14.1. O presente contrato somente poderá ser rescindido unilateralmente pela OPERADORA
em duas hipóteses, de acordo com o disposto no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei
9656/1998:

a) por fraude comprovada;

b) por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta dias), consecutivos
ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja
comprovadamente notificado até o 50º (qüinquagésimo) dia de inadimplência.

14.2. O CONTRATANTE poderá rescindir o presente contrato a qualquer tempo, por solicitação à
OPERADORA, conforme o disposto no art. 4.º da Resolução Normativa RN n.º 412, de 10 de
novembro de 2016, e suas futuras alterações.

14.2.1. Na hipótese do CONTRATANTE desejar rescindir o contrato antes de completada a

vigência inicial de um ano, deverá pagar uma multa rescisória no valor correspondente a 10%
(dez por cento) das mensalidades restantes para se completar doze meses.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – DISPOSIÇÕES GERAIS

15.1. Caso o BENEFICIÁRIO TITULAR ou os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES tenham

alguma insatisfação contra a OPERADORA, deverão apresentar reclamação, por escrito, a qual será
apreciada no prazo de 10 (dez) dias, contado do seu recebimento.

15.2. Os BENEFICIÁRIOS da OPERADORA que sejam pessoas com deficiência, os idosos com
idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças de até cinco
anos de idade possuem prioridade na marcação de consultas, exames e quaisquer outros
procedimentos, em relação aos demais BENEFICIÁRIOS.

15.3. Constitui obrigação do CONTRATANTE, no caso de exclusão de BENEFICIÁRIOS

DEPENDENTES, assim como no caso de rescisão contratual, recolher e devolver as respectivas
carteiras da OPERADORA, fornecidas pela CONTRATADA.

15.3.1. Entende-se como fraude a utilização da carteira da OPERADORA após a exclusão do

BENEFICIÁRIO do presente contrato.

15.3.2. Ocorrendo furto ou perda das carteiras da OPERADORA, o CONTRATANTE obriga-se a

informar o fato, por escrito, à CONTRATADA, fornecendo documento policial de registro do fato.

15.4. Fazem parte do presente contrato quaisquer documentos entregues ao BENEFICIÁRIO que
tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde. Dentre esses documentos incluem-se: Proposta de
Adesão, Declaração de Saúde, Guia de Leitura Contratual, Manual de Contratação etc.

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 CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA – ELEIÇÃO DE FORO

16.1. Fica eleito o foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir quaisquer dúvidas
oriundas do presente contrato, que terá preferência sobre qualquer outro, por mais privilegiado que
seja.

Campos dos Goytacazes/RJ, _________ de _______________________ de ____________.

PLANO DE SAÚDE ASES LTDA.

REG. ANS 41.158-2

CONTRATANTE TESTEMUNHAS:

__________________________________ _________________________________
NOME: NOME:
CPF/MF: CPF/MF:

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