CONTRATO N.

CONTRATO INDIVIDUAL / FAMILIAR

Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, de Diagnóstico e Terapia

Nome do Plano: Master Especial com Obstetrícia

Registro do Produto na ANS: 437.873/02-3.
Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica do plano de saúde: Grupo de Municípios (Regional)
Padrão de Acomodação: Individual (Apartamento)
Formação de Preço: Pré-estabelecido
Serviços e Coberturas Adicionais: Seguro de Vida; Benefício Família, Transporte aeromédico de
urgência, e Urgência e Emergência em todo o país.

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

UNIMED VIÇOSA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, operadora de planos privados

de assistência à saúde, doravante denominada simplesmente UNIMED SERRAS DE MINAS,
inscrita no CNPJ/MF sob nº 66.343.534/0001-29, registrada na Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS sob o nº. 31458-7 e classificada na modalidade Cooperativa Médica com sede
na Rua Gomes Barbosa, nº 70, Centro, na cidade de Viçosa / MG – CEP 36.570-000, representada
na forma de seu estatuto social.

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Nome completo: _________________________________________________________________

Filiação: ________________________________ e _____________________________________

CPF: _______________________________________ Data de Nasc.: ______/______/_________

RG: ________________________Órg. Exp.:_______ CNS: ______________________________

Endereço Completo: ______________________________________ nº ______ Comp. _________

Bairro _________________________Município:______________UF: ____CEP: _______-_____

Tel¹.: ( )___________________ Tel².: ( )________________ Cel. ( ___) _______________

E-mail:_________________________________________________________________________
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CLÁUSULA PRIMEIRA: NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO
NA ANS

1.1 - Este plano é denominado comercialmente de Master Especial com Obstetrícia e está
registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 437.873/02-3.

CLÁUSULA SEGUNDA: TIPO DE CONTRATAÇAO

2.1 – O Tipo de Contratação deste plano é Individual/Familiar.

2.2 - O presente plano de saúde é de contratação Individual ou Familiar, entendendo-se como

contrato oferecido no mercado, para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem o
grupo familiar.

CLÁUSULA TERCEIRA: SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

3.1 - Este plano possui a segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + padrão:
Apartamento.

CLÁUSULA QUARTA: ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E DE ATUAÇÃO

DO PLANO

4.1 - Nos termos da legislação vigente os serviços contratados serão prestados na área de
abrangência geográfica qualificada como Grupo de Municípios, compreendendo os municípios
da área de atuação das seguintes Unimeds: Além Paraíba, Barbacena, Belo Horizonte, Cataguases,
Juiz de Fora, Leopoldina, Muriaé, Ponte Nova, Santos Dumond, São João Nepomuceno, Ubá,
Vale do Carangola e Viçosa.

4.2 - Os beneficiários serão atendidos através de médicos cooperados, que utilizarão a rede
credenciada conforme GUIA MÉDICO, entregue ao CONTRATANTE no ato da contratação.

4.3 - A área de atuação deste plano de saúde compreende os seguintes municípios: Araponga;
Cajuri; Canãa; Coimbra; Ervália; Paula Cândido; Pedra do Anta; Porto Firme; Presidente
Bernardes; São Miguel do Anta; Teixeiras; Viçosa.

CLÁUSULA QUINTA: PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

5.1 - O tipo de acomodação hospitalar oferecida pelo plano é individual, padrão apartamento.

CLÁUSULA SEXTA: FORMAÇÃO DO PREÇO

6.1 - Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido, sendo o
pagamento do valor da contraprestação pecuniária efetuado pelo CONTRATANTE antes da
utilização das coberturas contratadas.

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CLÁUSULA SÉTIMA: DOS BENEFÍCIOS ESPECIAIS

7.1 – SEGURO DE VIDA

7.1.1 - O direito ao gozo dos benefícios deste titulo esta condicionado ao pagamento das
contraprestações nos seus vencimentos.

7.1.2 - Seguro por morte acidental ou morte natural.

7.1.3 - O capital segurado será de R$ 1.481,27 (um mil e quatrocentos e oitenta e um reais e vinte
sete centavos), para os casos de morte natural; em caso de morte acidental o capital segurado será o
dobro do valor especificado acima.

7.1.4 - Aos clientes titulares inscritos, desde que em perfeito estado de saúde quando da inscrição e
com idade mínima de 14 anos e idade máxima de 65 anos na data da inclusão, será assegurada
cobertura por sua morte natural ou acidental, obedecendo às seguintes condições:

a) estar em dia com pagamento das mensalidades;

b) ter cumprido o prazo de permanência de 6 (seis) meses no plano, contados da data da sua
inscrição.

7.1.5 - Para fazer jus ao seguro, os dependentes do titular falecido deverão apresentar à
CONTRATADA:

a) certidão de óbito;

b) certidão de casamento do cônjuge supérstite, assumido, na falta de designação de outro,

como beneficiário;

c) na falta do cônjuge, Certidão de Nascimento dos filhos, ou outros documentos aptos a

demonstrar a ordem de preferência na sucessão, de acordo com a legislação pertinente;

d) CIC e RG do titular falecido e do(s) beneficiário(s); e

e) e, em caso de morte acidental, também Laudo Cadavérico, Boletim de Ocorrência e Laudo

de Dosagem Alcoólica.

7.1.6 - O atraso nos pagamentos das mensalidades implicará na suspensão da cobertura prevista
nesta cláusula sétima, enquanto perdurar.

7.1.7 – O atraso superior a 60 (sessenta) dias no pagamento das mensalidades implicará no

cancelamento da cobertura prevista nesta cláusula

7.1.8 - Esses valores serão corrigidos a partir desta data segundo a variação da FAJTR (Fator de
Atualização de Juros da Taxa de Referência) ou outro índice a ser indicado pelo Governo Federal
para o mercado segurador.

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7.1.9 - O presente seguro será coberto pela Unimed Seguradora S/A, com sede na cidade de São
Paulo/SP, representada pela CONTRATADA, obedecidas as normas da apólice geral pactuada entre
a última e a primeira.

7.2 - DO BENEFÍCIO FAMÍLIA

7.2.1 - Ocorrendo o falecimento do cliente titular, há mais de 6 (seis) meses participante do plano de
assistência à saúde objeto deste contrato, desde que as mensalidades estejam rigorosamente em dia
na data do óbito, os clientes dependentes terão direito aos serviços previstos no plano em que
estiverem inscritos, observadas as respectivas condições, pelo prazo de até 5 (cinco) anos, contados
da data do óbito, sem o pagamento das mensalidades.

7.2.2 - Não estão incluídos neste benefício os eventuais valores em co-participação por
procedimento, cuja obrigação de pagamento pelos clientes subsistirá na forma e condições
anteriores.

7.2.3 - Desde que inscrito há mais de 6 (seis) meses, antes da data do óbito, considera-se cliente
dependente:

a) cônjuge;

b) os filhos solteiros até 21 anos incompletos, ou até 24 anos incompletos desde que esteja
cursando faculdade;

c) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que
ficam equiparados aos filhos , inclusive nos limites de idade;

d) o convivente, havendo união estável , na forma da lei, sem eventual concorrência com o
cônjuge, salvo por decisão judicial; e

e) os filhos comprovadamente inválidos.

7.2.4 - O direito ao Benefício Família também é conferido ao nascituro, considerado filho do cliente
titular falecido, nos termos da legislação civil, inscrito na forma do Capítulo IV do Título V deste
instrumento.

7.2.5 - O cliente dependente que não for inscrito no mesmo ato de inscrição do cliente titular, ou em
até 30 (trinta) dias do implemento da condição que permitisse seu ingresso no plano, só terá direito
ao benefício se o óbito ocorrer após decorrido o prazo de 12 (doze) meses de sua respectiva
inscrição.

7.2.6 - Perderá imediatamente o direito ao benefício estabelecido neste Capítulo o dependente que
vier a perder sua condição de dependência.

7.2.7 - O benefício previsto neste item, 7.2, e seus subitens fica condicionado à apresentação, pelos
clientes dependentes, da Certidão de Óbito do cliente titular, além de cópias autenticadas dos
documentos que se fizerem necessários à comprovação da dependência.

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7.2.8 - Os clientes dependentes que não apresentarem os documentos exigidos no caput, ficam
impedidos de gozar do Benefício Família, ainda que estivessem em gozo do direito à cobertura
deste contrato, quando vivo o cliente titular, salvo se houver continuidade nos pagamentos das
mensalidades.

7.2.9 - Os valores pagos nos termos do parágrafo anterior, sob nenhuma hipótese, serão devolvidos.

7.2.10 - Os Cartões de Identificação dos clientes dependentes, no caso de falecimento do titular,

serão substituídos pela Identificação Pessoal do Benefício Família.

7.2.11 - O direito ao Benefício Família, aos dependentes do cliente titular falecido, será assegurado
na mesma área de abrangência do plano de assistência à saúde contratado.

7.3 - TRANSPORTE AEROMÉDICO DE URGÊNCIA

7.3.1 – Este benefício é referente a Prestação de serviços de transporte aeromédico de urgência

para remoção do CONTRATANTE e de seus beneficiários, dependentes e agregados.

7.3.2 - DA INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS

7.3.2.1 - Terão direito à cobertura de transporte aeromédico de urgência os beneficiários

dependentes e agregados do CONTRATANTE, desde que expressa e previamente incluídos junto
à CONTRATADA.

7.3.2.2 - A adesão a este serviço pressupõe a autorização explícita do paciente beneficiário e/ou
seus responsáveis, para executar todo e qualquer ato e/ou procedimento médico, intervenção,
cirúrgica, tratamentos e/ou uso de medicamentos, hemoderivados e substâncias de uso da
medicina, adequados e recomendados para o tratamento do paciente beneficiário e a boa condução
de seu caso clínico/cirúrgico.

7.3.3 - DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS

7.3.3.1 - O serviço de remoção aeromédico de urgência será prestado continuamente 24 (vinte e

quatro) horas do dia, com acompanhamento médico e os recursos materiais necessários a garantir a
manutenção da vida, só cessando a responsabilidade sobre o paciente beneficiário quando efetuado
o registro no estabelecimento de saúde de destino.

7.3.3.2 - Em qualquer situação, a remoção do paciente e a escolha do meio de transporte (aéreo ou

terrestre) levarão em consideração a urgência e a distância entre origem e destino.

7.3.3.3 - O atendimento ao(s) beneficiário(s)/paciente(s) na modalidade denominada “aeronave de

transporte médico”, só será possível em locais onde existam aeródromos homologados ou
registrados e que os mesmos ofereçam as condições necessárias para uma operação segura de
acordo com os manuais dos fabricantes das aeronaves utilizadas no transporte, sempre respeitando
as normas e instruções da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC).

7.3.3.4– A remoção objeto destes serviços somente será realizada se preenchidos,

simultaneamente, todos os requisitos elencados nos subitens 7.3.3.4.1, 7.3.3.4.1.1 e/ou 7.3.3.4.1.2:
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 7.3.3.4.1. Inter-Hospitalares:

Este serviço somente será prestado quando realizado entre hospitais, e desde que
intermunicipal ou interestadual.

7.3.3.4.1.1. Necessidade de Recursos Complementares

a) Desde que os hospitais da cidade onde se encontra o beneficiário/ paciente não

detenham condições de ministrar o tratamento adequado e;

b) sempre por solicitação e determinação do médico assistente responsável pelo caso e;

c) para o hospital mais próximo e que detenha as condições de prestar o adequado

tratamento às necessidades do beneficiário/paciente, e;

d) desde que haja prévio contato pelo médico assistente solicitante e/ou familiares do
beneficiário/paciente confirmando a reserva de vaga no Hospital de destino, com
conseqüente contato do médico triador da UNIMINAS junto ao referido Hospital, para
ratificar a existência da reserva, e;

e) exclusivamente quando o beneficiário/paciente necessitar de internamento em UTI/CTI

e;

f) somente quando a distância entre o hospital em que se encontra o beneficiário/ paciente e

aquele para qual a solicitação de remoção foi requerida, seja, impreterivelmente, superior a
50 km (cinqüenta quilômetros) terrestres.

7.3.3.4.1.2. Retorno ao Local de Domicílio (Repatriamento)

a) Após o tratamento inicial e quando o quadro clínico permitir e existirem reais benefícios
à recuperação do beneficiário/ paciente, e;

b) sob restrita indicação médica, havendo absoluta imposição técnica para o transportado
em ambulância UTI, e;

c) sendo a distância entre o hospital em que se encontra o beneficiário/ paciente e aquele

para qual a solicitação de remoção foi requerida, seja, impreterivelmente, superior a 50 km
(cinqüenta quilômetros) terrestres.

7.3.3.5- Os transportes aeromédicos de urgência serão efetuados exclusivamente nas seguintes

hipóteses:

a) Inter-Hospitalares, ou seja, de um hospital de menos recursos para o outro mais

próximo, com mais recursos, por estrita indicação médica e necessidade absoluta e
preemente da utilização de tais recursos, não existentes no Hospital onde se encontra o
paciente, sendo a distância entre eles sempre superior a 50 Km (cinqüenta quilômetros).

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 b) Retorno ao local de domicílio, quando o quadro clínico permitir e existirem reais
benefícios à recuperação do paciente beneficiário, sob restrita indicação médica, havendo
absoluta imposição técnica para o transportado em aeronave UTI, estando impedido de
retornar por outros meios de transportes, sendo o destino sempre superior a 50 Km
(cinqüenta quilômetros).

7.3.3.6- Havendo impossibilidade técnica para execução do serviço de transporte aeromédico,

devido às condições climáticas ou por violação à legislação em vigor no que diz respeito às
condições de tráfego aéreo e as instruções da Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC, o
serviço será executado por outro meio de transporte a ser estabelecido pela empresa executora do
mesmo, mediante definição de seu médico de triagem.

7.3.3.7– O serviço de transporte aeromédico de urgência somente será realizado após a

confirmação de disponibilidade e reserva da vaga no hospital de destino ao qual o
beneficiário/paciente será removido.

7.3.3.8– Compete exclusivamente aos responsáveis pelo beneficiário/paciente a escolha e a

contratação do Hospital para onde o mesmo será transportado, reservando a respectiva vaga
hospitalar, responsabilizando-se por eventuais acertos, entrega de guias de internação e acatamento
das demais condições impostas pelo hospital escolhido.

7.3.3.9- O Hospital a ser contratado pelos responsáveis do paciente beneficiário e para onde o
mesmo será transportado através dos serviços de remoção aeromédica de urgência, deverá ser o
mais próximo ao local do evento onde restou configurada a urgência, desde que tenha os recursos
necessários ao atendimento que será realizado.

7.3.3.10 - Nenhum ato em desacordo com o Código Brasileiro de Deontologia Médica – CÓDIGO
DE ÉTICA MÉDICA - será executado pela equipe de profissionais médicos e de enfermagem da
empresa de transporte aeromédico.

7.3.3.11 - A CONTRATADA, bem como a empresa de transporte aeromédico executora dos

serviços, no caso de óbito do paciente beneficiário, não tem responsabilidade com providências
e/ou com despesas de translado, urna funerária, embalsamento, sepultamento, etc..

7.3.3.12 – O serviço de transporte aeromédico de urgência somente terá início com o

acionamento, pelos familiares ou pelo médico assistente do beneficiário/paciente, à Central
de Atendimento 24 h da UNIMINAS, no telefone 0800 – 9 412 412.

7.3.3.13 – A CONTRATADA, bem como a UNIMINAS, empresa executora dos serviços de

remoção aeromédica de urgência, não se responsabilizarão por quaisquer acordos ajustados
particularmente pelos beneficiários com hospitais ou entidades não pertencentes à rede
credenciada, ou por outros profissionais que executem o transporte aeromédico. Referidas
despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.

7.3.3.14 - DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA

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7.3.3.14.1 - Estão fora de cobertura contratual, ou seja, não serão atendidas as solicitações de
transporte aeromédico do paciente beneficiário que:

a) Apresentar estado de coma irreversível;

b) Apresentar quadro sem possibilidades terapêuticas – fase terminal;

c) Esteja ou tenha sido submetido a atos médicos, experiências em desacordo com o

Código Brasileiro de Deontologia Médica – Código de Ética Médica;

d) Apresentar uso de bebida alcoólica;

e) Apresentar uso voluntário de drogas ilícitas.

7.3.3.15– DAS CARÊNCIAS

7.3.3.15.1 - O serviço de transporte médico de urgência será prestado após decorridos 60

(sessenta) dias da assinatura do presente contrato e/ou inclusão do beneficiário no cadastro da
CONTRATADA.

7.3.3.15.2 - O serviço de transporte aeromédico de urgência não será autorizado e nem executado
caso o período de carência previsto no item 7.3.3.15.1 não tenha sido cumprido.

7.3.3.15.3 - - Em caso de inclusão de novo(s) dependente(s) ou agregado(s), este(s) deverá(ão)

cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos no item 7.3.3.15.1 acima.

7.4 - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM TODO O PAÍS.

7.4.1 - Em caso de urgência, e emergência, os serviços serão prestados por todas as cooperativas
médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, de acordo com os recursos de que
disponha a prestadora do atendimento, sem desembolso financeiro imediato por parte do cliente.

CLÁUSULA OITAVA: DO OBJETO DO CONTRATO

8.1 - O presente contrato tem por objeto a assistência à saúde, com prestação continuada de
serviços ou cobertura de custos assistenciais prevista no inciso I, do artigo 1º da Lei n°
9.656/1998, visando a cobertura médico, ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, centro de terapia intensiva ou similar, realizados exclusivamente no Brasil, para as
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas
no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS, vigente à época do evento.

8.2 - O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, na
forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do
Consumidor.

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CLÁUSULA NONA: CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

9.1 - Poderão se inscrever neste plano:

Beneficiário Titular: a pessoa física.

9.2 - Poderão se inscrever neste plano na qualidade de beneficiários dependentes, considerados

aqueles com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao beneficiário
titular:

a) O cônjuge;

b) O(a) companheiro(a), havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge,
salvo decisão judicial;

c) O(s) filho(s) adotivo(s) ou não e enteado(s), solteiros até 18 anos incompletos;

d) O menor que por determinação judicial se ache sob a guarda e responsabilidade do

beneficiário titular, ou sob sua tutela, desde que não possua bens ou meios suficientes para o
próprio sustento e educação, devendo tal condição ser comprovada;

e) O(s) filho(s) de qualquer idade comprovadamente incapaz(es).

9.3 - Poderão ser incluídos beneficiários dependentes, posteriormente à celebração deste contrato,
desde que solicitado pelo CONTRATANTE.

9.4 - Em caso de inclusão de novo(s) dependente(s), este(s) deverá (ão) cumprir, por inteiro, os
prazos de carência previstos neste Contrato, exceto para os filhos recém-nascidos e os filhos
adotivos, menores de 12 (doze) anos, desde que observado as disposições previstas nos itens 9.9.1;
9.9.2 e 9.9.3 deste contrato.

9.5 - A condição de dependência deverá ser comprovada pelo titular, ou pelo(s) beneficiário(s)
através de documentos.

9.6 - A inclusão do beneficiário titular e de seu(s) respectivo(s) dependente(s) será processada

mediante preenchimento de Proposta de Admissão e com entrega da cópia dos respectivos
documentos: CPF, carteira de identidade, comprovante de residência, certidão de nascimento,
certidão de casamento, número do Cartão Nacional de Saúde (CNS).

9.7 - Ficará a cargo do titular, quando do preenchimento da Proposta de Admissão, informar a

relação do(s) seu(s) dependente(s) a ser(em) inscrito(s), com a apresentação dos documentos
comprobatórios contendo a respectiva qualificação. Ocorrendo alterações dos dados cadastrais dos
beneficiários inscritos, deverá a informação ser repassada à UNIMED, pelo CONTRATANTE.

9.8 - Está assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do

beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

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9.9 - É assegurada a inclusão:

9.9.1 - Do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular, como dependente, isento
do cumprimento dos períodos de carência, desde que, a inscrição ocorra no prazo máximo de
30 (trinta) dias do nascimento, ou da adoção, não cabendo qualquer alegação de doença ou
lesão preexistente - DLP, ou aplicação de cobertura parcial temporária - CPT ou agravo desde que
o pai ou mãe tenham cumprido carência de 180 dias.

9.9.2 - Ultrapassado o prazo acima previsto será obrigatório o cumprimento integral dos
respectivos prazos de carência e CPT, se houver.

9.9.3 - Do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência
já cumpridos pelo beneficiário adotante.

9.9.4 - O dependente que vier a perder a condição de dependência poderá assinar contrato em seu
próprio nome, em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como beneficiário
dependente, aproveitando as carências já cumpridas neste contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA: DAS COBERTURAS

10.1 - A UNIMED cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e

condições estabelecidas neste Contrato, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações
hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados na área de abrangência geográfica do contrato e
urgência e emergência exclusivamente no Brasil, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento e de acordo com a Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, nos termos
da Lei nº 9.656/1999.

10.2 - Os procedimentos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para
a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de
seus respectivos conselhos profissionais, respeitada a relação existente entre a UNIMED e seus
prestadores de serviço de saúde.

10.3 - Nas coberturas assistenciais, a participação de profissional médico anestesiologista nos

procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento é
obrigatória, caso haja indicação clínica.

10.4 - Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação e

escopias e outros somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, e de acordo com a segmentação contratada.

10.5 - As escopias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente têm igualmente
assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens.

10.6 - O atendimento deve ser assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência

do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de
serviços contratada pela UNIMED e os prazos de carência estabelecidos neste contrato.

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10.7 - Estão cobertos os atendimentos relacionados com acidente de trabalho e saúde ocupacional.
No caso da cobertura relacionada com a saúde ocupacional estão cobertos o diagnóstico,
tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na
Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.

10.8 - Cobertura Ambulatorial:

10.8.1 - A cobertura Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em

ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, observadas as
seguintes exigências:

a) cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas

(especialidades médicas), reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, sendo os
atendimentos efetuados no consultório do médico cooperado da Unimed nos horários
previamente definidos e nos locais indicados no guia médico entregue ao Contratante;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos

ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico
cooperado assistente ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando
realizados em ambiente hospitalar, desde que não demandem o apoio da estrutura hospitalar
por período superior a 12 (doze) horas;

c) cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos

procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial, contemplados
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

d) cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e

psicólogo de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente, observado as Diretrizes
de Utilização:

10.8.2 - Consultas com nutricionista:

10.8.2.1 – Cobertura obrigatória de até 6 (seis) consultas/sessões de nutrição, por ano de

contrato não cumulativas, para todos os casos não enquadrados nos critérios listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização

10.8.2.2 Cobertura obrigatória, de até 12 (doze) consultas/sessões de nutrição, por ano de

contrato não cumulativas, conforme prescrição do médico assistente, quando preenchido pelo
menos um dos critérios estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas
Diretrizes de Utilização.

10.8.3 – Consultas/Sessões com Fonoaudiólogo:

10.8.3.1 – Cobertura obrigatória de até 6 (seis) consultas/sessões de fonoaudiologia, por ano

de contrato não cumulativas, para os casos não enquadrados nos critérios listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização

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10.8.3.2 - Cobertura obrigatória de até 24 (vinte e quatro) consultas/sessões por ano de contrato
não cumulativas, conforme prescrição do médico assistente, quando preenchido pelo menos
um dos critérios previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de
Utilização.

10.8.4 – Consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional:

10.8.4.1 – Cobertura obrigatória de até 40 (quarenta) consultas/sessões por ano de contrato,

não cumulativas, conforme prescrição do médico assistente, quando preenchido pelo menos um
dos critérios previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de
Utilização.

10.8.5 - Consulta/sessão com terapeuta ocupacional:

10.8.5.1 - Cobertura obrigatória de até 12 (doze) consultas/sessões por ano de contrato, não
cumulativas, conforme prescrição do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos
critérios previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização.

10.8.6 – Sessão de Psicoterapia:

10.8.6.1 - Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização que poderá ser realizada tanto
por psicólogo como por médico devidamente habilitado, observado os critérios previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização;

10.8.6.2- Cobertura obrigatória de até 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas,
conforme prescrição do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios
previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização.

10.8.7 - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por
fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente, em número ilimitado de sessões por ano
de contrato.

10.8.8 - cobertura das ações de planejamento familiar que envolve as atividades de educação,
aconselhamento e atendimento clínico de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde.

10.8.9 - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência de acordo com

legislação específica da ANS.

10.8.10 - cobertura de remoção, em ambulância, conforme necessidade e indicação médica, depois

de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada
pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção
ao paciente ou pela necessidade de internação.

10.8.11 - Estão incluídos na cobertura, os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja

necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação:
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 a) Hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD);

b) Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na

administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o
controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que,
independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme
prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de
profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

c) Radioterapia ambulatorial, incluindo radiomoldagem, radioimplantes e braquiterapia

desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente;

d) Hemoterapia ambulatorial;

e) Cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de

internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade
de terapia intensiva e unidades similares;

f) Cirurgias oftalmológicas ambulatórias listadas no rol de procedimentos e eventos em

saúde vigente excetuando-se as cirurgias para fins estéticos.

10.9 - Cobertura Hospitalar

10.9.1 - A cobertura hospitalar definida e listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

vigente, compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em regime de internação, da
assistência ao parto e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, incluindo:

a) Cobertura de diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e

quantidade, desde que justificada pelo médico assistente cooperado, sujeito a auditoria
médica local pela UNIMED;

b) Cobertura de exames complementares especializados para diagnóstico e controle do

tratamento e da evolução da doença que tenha motivado a internação, desde que
acompanhada de justificativa do médico assistente.

c) Assistência médica através de médicos cooperados.

d) Medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais

recursos terapêuticos;

e) Taxas de sala de cirurgia, inclusive material utilizado e esterilização, de acordo com o

porte cirúrgico;

f) Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular;

g) Alimentação específica ou normal, fornecidas pelo hospital, até a alta hospitalar, limitada
aos recursos do estabelecimento.

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ANS: 31458-7
10.9.2 - Cobertura de Internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem
limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

10.9.3 - Cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;

10.9.4 - Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais quando preenchido pelo menos um dos
critérios previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização.

b) Entende-se como hospital-dia para transtornos mentais como recurso intermediário entre a
internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados
intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e
proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de
internação hospitalar.

10.9.5 - A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso
terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

10.9.6 - Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais,

inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente
cobertos.

10.9.7 - Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos

mentais,inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão
obrigatoriamente cobertos.

10.9.8 - Nas internações psiquiátricas a coparticipação será de 50% (cinquenta por cento),
observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes à época do evento. Entretanto, esta só
poderá ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias não cumulativos de internação no
transcorrer de 1 (um) ano de contrato.

10.9.9 - A assistência para os procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, em

internações de curta-permanência, se dará a critério do médico assistente.

10.9.10 - cobertura de transplantes autólogos, alogênicos, de córnea e rim listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:

a) as despesas assistenciais com doadores vivos;

b) os medicamentos nacionais utilizados durante a internação;

c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de

manutenção; e

d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento

ao SUS.

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10.9.11 - Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde
suplementar, deverão submeter-se à legislação específica vigente.

10.9.12 - Os candidatos a transplante de órgãos e tecidos provenientes de doador cadáver deverão

obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos - CNCDO e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

10.9.13 - As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realização de transplantes

deverão observar o regulamento técnico - legislação vigente do Ministério da Saúde - que dispõe
quanto à forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante - SNT.

10.9.14 - cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o
período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

10.9.15 - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, observado o seguinte:

a) cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as

características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais -
OPME necessários à execução dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde.

b) o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela UNIMED, justificar

clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de
fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA,
que atendam às características especificadas;

c) em caso de divergência entre o profissional requisitante e a UNIMED, a decisão caberá a

um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela
UNIMED.

10.9.16 - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo a solicitação de exames complementares e o
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados
durante o período de internação hospitalar;

10.9.17 - Os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde serão cobertos,

quando solicitados pelo médico assistente, de acordo com o disposto no artigo 12 da Lei nº
9.656/98, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de
natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e
técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que
poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista.

10.9.18 - cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos

odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de
internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos,

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anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados
durante o período de internação hospitalar, observado o seguinte:

a) em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico

assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do
procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente,
assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as
responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

b) os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução

dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico,
necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura.

10.9.19 - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja

necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação
hospitalar:

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde;

c) procedimentos radioterápicos como definida no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde;

d) hemoterapia;

e) nutrição parenteral ou enteral;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

g) embolizações conforme definida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

h) radiologia intervencionista;

i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física conforme definido no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde; e

k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos

aos transplantes, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

10.9.20 - A Cirurgia Plástica Reparadora terá cobertura contratual quando efetuada,

exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas em virtude
de acidentes pessoais ocorridos na vigência deste contrato para o respectivo CONTRATANTE, e
que estejam causando problemas funcionais conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento.
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10.9.21 - Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e
técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento
de câncer;

10.9.22 - Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e

alimentação para o paciente e para o acompanhante de paciente menor de 18 (dezoito) anos e
maior de 60 (sessenta) anos, bem como para os portadores de necessidades especiais.

10.9.23 - Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da

doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

10.9.24 - Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

10.9.25 - Despesas com remoção inter-hospitalar do beneficiário, em ambulância, quando

comprovadamente necessária ao atendimento coberto, e de acordo com a área geográfica de
abrangência do plano;

10.9.26 - Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas,

decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, e será de acordo com as coberturas contratadas, prazos de
carência e Cobertura Parcial Temporária - CPT.

10.9.27 - Os procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura deste

contrato, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são
considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não
havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte da UNIMED.

10.10 - Cobertura obstétrica

10.10.1 - A cobertura obstétrica compreende os procedimentos relativos ao pré-natal e da

assistência ao parto e puerpério incluindo:

a) cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes,

relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-
parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108/2005, ou outra que venha substituí-la;

b) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de

seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

10.10.2 - Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do

consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a
inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.

10.10.3 - Entende-se pós-parto imediato como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.

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10.10.4 - Para fins de cobertura do parto normal, este procedimento poderá ser realizado por
enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: DAS EXCLUSÕES

11.1 - EM CONFORMIDADE COM O PREVISTO NO ARTIGO 10 DA LEI Nº. 9.656/98,

RESPEITADAS AS COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS PREVISTAS NO
ARTIGO 12 DA LEI 9.656/98 E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE, VIGENTE À ÉPOCA DO EVENTO, ESTÃO EXCLUÍDOS DA COBERTURA
DESTE PLANO:

I - ATENDIMENTOS PRESTADOS ANTES DO INÍCIO DA VIGÊNCIA CONTRATUAL

OU DO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIAS OU PRESTADOS EM
DESACORDO COM O ESTABELECIDO NESTE CONTRATO;

II - TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O

ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES
COMPETENTES;

III - CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS, COMOÇÕES INTERNAS, QUANDO

DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE.

IV - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL, ISTO É, AQUELES

QUE:

A) EMPREGAM MEDICAMENTOS, PRODUTOS PARA A SAÚDE OU TÉCNICAS

NÃO REGISTRADOS/NÃO REGULARIZADOS NO PAÍS;

B) SÃO CONSIDERADOS EXPERIMENTAIS PELO CONSELHO FEDERAL DE

MEDICINA – CFM OU PELO CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA- CFO;
OU

C) CUJAS INDICAÇÕES NÃO CONSTEM DA BULA/MANUAL REGISTRADA NA

ANVISA (USO OFF-LABEL).

V - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM

COMO ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM;

VI - INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL, ENTENDIDA COMO TÉCNICA DE REPRODUÇÃO

ASSISTIDA QUE INCLUI A MANIPULAÇÃO DE OÓCITOS E ESPERMA PARA
ALCANÇAR A FERTILIZAÇÃO, POR MEIO DE INJEÇÕES DE ESPERMA
INTRACITOPLASMÁTICAS, TRANSFERÊNCIA INTRAFALOPIANA DE GAMETA,
DOAÇÃO DE OÓCITOS, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, CONCEPÇÃO PÓSTUMA,
RECUPERAÇÃO ESPERMÁTICA OU TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRIA DO
ZIGOTO, ENTRE OUTRAS TÉCNICAS;

VII - ENFERMAGEM EM CARÁTER PARTICULAR SEJA EM REGIME HOSPITALAR

OU DOMICILIAR;
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VIII - TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU DE EMAGRECIMENTO COM
FINALIDADE ESTÉTICA, ASSIM COMO EM SPAS, CLÍNICAS DE REPOUSO,
ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS, CASAS SOCIAIS E CLÍNICAS DE IDOSOS;

IX - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SAÚDE

IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS, ISTO É, AQUELES PRODUZIDOS FORA
DO TERRITÓRIO NACIONAL E SEM REGISTRO VIGENTE NA ANVISA;

X - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR,

ISTO É, AQUELES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA
ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE;

XI– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS DURANTE A

INTERNAÇÃO HOSPITALAR CUJA EFICÁCIA E/OU EFETIVIDADE TENHAM SIDO
REPROVADAS PELA COMISSÃO DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE - CITEC;

XII - FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO

LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO;

XIII – ESTABELECIMENTOS PARA ACOLHIMENTO DE IDOSOS E INTERNAÇÕES

QUE NÃO NECESSITEM DE CUIDADOS MÉDICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR;

XIV - DESPESAS COM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DE QUALQUER

NATUREZA, INCLUSIVE AS RELACIONADAS COM ACIDENTES, EXCETO AS
CIRURGIAS BUCO-MAXILO FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE
HOSPITALAR E OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE
REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, MAS QUE NECESSITEM DE ESTRUTURA
HOSPITALAR POR IMPERATIVO CLÍNICO;

XV - OS HONORÁRIOS E MATERIAIS UTILIZADOS PELO CIRURGIÃO DENTISTA

QUANDO, POR IMPERATIVO CLINICO, FOR NECESSÁRIA ESTRUTURA
HOSPITALAR PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS LISTADOS NO ROL DE
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS;

XVI - DESPESAS DE ACOMPANHANTES, EXCEPCIONADAS AS DE ALIMENTAÇÃO

(SERVIDA EXCLUSIVAMENTE PELA INSTITUIÇÃO) E ACOMODAÇÃO DE UM
ACOMPANHANTE PARA O PACIENTE MENOR DE 18 ANOS E MAIOR DE 60
(SESSENTA) ANOS E PARA OS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS,
CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE;

XVII - CIRURGIAS PARA MUDANÇA DE SEXO;

XVIII - PRODUTOS DE TOALETE E HIGIENE PESSOAL, SERVIÇOS TELEFÔNICOS

OU QUALQUER OUTRA DESPESA QUE NÃO SEJA VINCULADA À COBERTURA
DESTE CONTRATO;

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XIX - PROCEDIMENTOS, EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA
ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA, BEM COMO DAS DESPESAS
DECORRENTES DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES PRESTADOS POR
MÉDICOS NÃO COOPERADOS OU SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS A UNIMED, À
EXCEÇÃO DOS ATENDIMENTOS CARACTERIZADOS COMO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA, QUE PODERÃO SER REALIZADOS POR MÉDICOS E SERVIÇOS
NÃO CREDENCIADOS E, POSTERIORMENTE, REEMBOLSADOS NA FORMA E
TERMOS PREVISTOS NESTE CONTRATO;

XX – CHECK-UP, INVESTIGAÇÃO DIAGNOSICA ELETIVA, EM REGIME DE

INTERNAÇÃO HOSPITALAR, NECRÓPSIAS, MEDICINA ORTOMOLECULAR E
MENERALOGRAMA DO CABELO, E EXAMES PARA PISCINA OU GINÁSTICA;

XXI – VACINAS E SUA APLICAÇÃO;

XXII - ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES;

XXIII – TODO E QUALQUER ATENDIMENTO DOMICILIAR, MESMO EM CARÁTER

DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA;

XXIV - REMOÇÃO DOMICILIAR;

XXV - TRANSPLANTES, EXCETO OS DE CÓRNEA E RIM E OS TRANSPLANTES

AUTÓLOGOS E ALOGÊNICOS LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE VIGENTES À ÉPOCA DO EVENTO;

XXVI - PROCEDIMENTOS, EXAMES OU TRATAMENTOS REALIZADOS NO

EXTERIOR;

XXVII - INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE, MATERNIDADE OU

CONSANGÜINIDADE;

XXVIII - PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS

E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS VIGENTE NA DATA DO EVENTO;

XXIX - ESPECIALIDADE MÉDICA NÃO RECONHECIDA PELO CONSELHO

FEDERAL DE MEDICINA;

XXX – APARELHOS ORTOPEDICOS; E

XXXI – EXAMES ADMISSIONAIS, DEMISSIONAIS E PERIÓDICOS.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: DA VIGÊNCIA DO CONTRATO

12.1 – A vigência mínima deste contrato é de 12 (doze) meses.

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12.2 - A data do início da vigência é a partir da data de assinatura da proposta de admissão, ou da
data de assinatura do contrato ou ainda partir do pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer
primeiro.

12.3 - A prorrogação deste contrato será automática, por tempo indeterminado vedado a
recontagem de carências, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da
prorrogação, conforme determina o artigo 13 da Lei n°9.656/98.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA: DAS CARÊNCIAS

13.1 - Os serviços previstos neste contrato serão prestados aos beneficiários regularmente
incluídos e aceitos pela UNIMED SERRAS DE MINAS, após o cumprimento das carências a
seguir especificadas:

a) 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência;

b) 30 (trinta) dias para consultas;

c) 60 (sessenta) dias para exames básicos;

d) 90 (noventa) dias para procedimentos de reabilitação física, fisioterapia e acupuntura;

e) 180 (cento e oitenta) dias para os seguintes procedimentos: tomografia computadorizada,

ressonância nuclear magnética, radiologia intervencionista, angiografia, hemodinâmica,
arteriografia, mapeamento cerebral e polissonografia, laparoscopia diagnóstica,
quimioterapia, radioterapia, diálise, hemodiálise e psicoterapia de crise;

f) 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos clínicos e cirúrgicos, realizados em

ambiente hospitalar ou ambulatorial;

g) 180 (cento e oitenta) dias para o direito às internações decorrentes de transtornos

psiquiátricos;

h) 180 (cento e oitenta) dias para as demais internações e coberturas previstas neste
Contrato;

i) 300 (trezentos) dias para parto a termo.

13.2 - Mediante acordo firmado entre as partes, as carências poderão ser negociadas para prazos
inferiores ao estipulado acima, e, constarão na proposta de admissão parte integrante deste
contrato.

13.3 - Para as inclusões de beneficiários posteriores à assinatura do Contrato, a contagem do prazo

de carência iniciar-se-á na data de assinatura da Proposta de Admissão/adesão pelo beneficiário.

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CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA: DAS LESÕES E DOENÇAS PREEXISTENTES

14.1 - Doença e Lesão Preexistente é aquela que o titular ou o beneficiário dependente é sabedor
no momento da contratação do plano.

14.2 - O beneficiário deverá informar à UNIMED, quando expressamente solicitado na

documentação contratual, por meio do preenchimento da Declaração de Saúde, o conhecimento de
doenças ou lesões preexistentes à época do seu ingresso e/ou adesão ao presente contrato, sob pena
de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato,
conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656/1998.

14.3 - Ao ser declarado pelo beneficiário à existência de doença e lesão preexiste a UNIMED
oferecerá obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporária (CPT), sendo facultado o oferecimento
de agravo como opção à CPT.

14.4 - Cobertura Parcial Temporária - CPT é a suspensão, por um período ininterrupto de até
24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da
cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes declaradas pelo beneficiário.

14.5 - Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão do

conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a UNIMED deverá comunicar imediatamente ao beneficiário e oferecer as
opções de CPT ou Agravo, ou providenciar a abertura de processo administrativo para julgamento
da alegação da omissão de informação ou fraude na declaração de saúde.

14.6 - Instaurado o processo administrativo na ANS, a UNIMED não poderá, sob qualquer
alegação, negar a cobertura assistencial, assim como, a suspender ou rescindir unilateral o
contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.

14.7 - É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente (DLP)

quando realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela UNIMED, com vistas à
sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

14.8 - Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o beneficiário Titular e/ou
dependente preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de
Orientação ao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.

14.9 - O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista

qualificada, orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores
credenciados ou referenciados pela UNIMED, sem qualquer ônus para o beneficiário.

14.10 - Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de
profissionais da rede assistencial da UNIMED, poderá fazê-lo, assumindo o ônus financeiro dessa
entrevista.

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14.11 - O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário sobre o correto preenchimento
da Declaração de Saúde, onde serão declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser
portador no momento da contratação ou da adesão ao plano de assistência à saúde, além, de
esclarecer questões relativas às coberturas e as conseqüências da omissão e da fraude às
informações.

14.12 - Sendo constatada, por perícia ou na entrevista qualificada, ou através de declaração

expressa do beneficiário a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos
cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade, a
UNIMED oferecerá a cobertura parcial temporária e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a
oferta do Agravo.

14.13 - Agravo é acréscimo no valor da contraprestação paga pelo beneficiário ao plano de

assistência à saúde, para que tenha direito integral à cobertura para a doença ou lesão preexistente
declarada, após cumprido os prazos de carências previstos neste contrato, de acordo com as
condições negociadas entre a UNIMED e o beneficiário.

14.14 - Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a UNIMED somente poderá suspender as

coberturas de procedimentos cirúrgicos, do uso de leito de alta tecnologia e dos procedimentos de
alta complexidade, quando estes estiverem relacionados diretamente à doença ou lesão
Preexistente do beneficiário.

14.15 - Os procedimentos de alta complexidade considerados pela ANS encontram-se

especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento,
disponível no site www.ans.gov.br.

14.16 - É vedada à UNIMED a alegação de Doença ou Lesão Preexistente, decorridos 24 meses da

data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.

14.17 - Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro)
meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura
assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n°
9.656/1998.

14.18 - O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão
estabelecidas entre as partes, devendo constar expressamente o percentual ou valor do Agravo e
seu período de vigência.

14.19 - Na instauração do processo administrativo na ANS, à UNIMED caberá o ônus da prova.

14.20 - A UNIMED poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do
conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença, ou da
lesão preexistente

14.21 - A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega

efetiva de toda a documentação.

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14.22 - Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para
instrução do processo.

14.23 - Após julgamento e acolhida à alegação da UNIMED pela ANS, o beneficiário passa a ser
responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada,
que tenham relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da
constatação pela UNIMED, e se for o caso, poderá ser excluído do contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

15.1 - É obrigatória por parte da UNIMED a cobertura do atendimento nos casos de:

a) urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no

processo gestacional; e

b) emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

15.2 - A UNIMED garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições,

depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato.

15.3 - A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação,
por período inferior, para:

a) os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional;

b) os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de

carência para internação; e

c) os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na

necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta
complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.

15.4 - Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência
desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções.

15.5 - DA REMOÇÃO

15.5.1 - A UNIMED garantirá a remoção do paciente nas seguintes hipóteses:

a) para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos

classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a
falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente ou pela
necessidade de internação; e

b) para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como

urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e

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 que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos
de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.

15.6 - DA REMOÇÃO PARA O SUS:

15.6.1 - À UNIMED caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade
do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

15.6.2 - Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do
atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistência, desobrigando-se, assim, a UNIMED desse ônus.

15.6.3 - A UNIMED deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a

manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro
na unidade SUS.

15.6.4 - Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de

responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao
SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a
UNIMED desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

15.7 - DO REEMBOLSO

15.7.1 - Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de
urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre
que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.

15.7.2 - O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, sob pena de
decaimento do seu direto ao reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os
seguintes documentos:

a) relatório do médico assistente atestando a urgência e emergência, declarando o nome do

paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados,
data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta
hospitalar ou óbito; tempo de permanência no CTI adulto ou neonatal;

b) conta hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos

consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do
hospital;

c) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, com

os respectivos CRM's, discriminando funções e o evento a que se referem;

d) comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia,

e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

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15.7.3 - O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do
recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior
a tabela praticada pela UNIMED junto à rede assistencial do presente plano.

15.7.4 - A UNIMED assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas
efetuadas pelo cliente com assistência à saúde, dentro do território nacional, nos casos exclusivos
de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados
ou credenciados pelo Sistema Nacional Unimed.

15.7.5 - Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o

atendimento ao cliente, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: MECANISMOS DE REGULAÇÃO

16.1 - Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os
mecanismos de regulação adotados pela Unimed, para gerenciar e regular a demanda de utilização
de serviços prestados.

16.2 - Nas internações psiquiátricas a coparticipação será de 50% (cinquenta por cento),
observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes à época do evento. Entretanto, esta só
poderá ser aplicada quando ultrapassados 30 (trinta) dias não cumulativos de internação no
transcorrer de 1 (um) ano de contrato.

16.3 - A UNIMED assegurará aos beneficiários inscritos a prestação dos serviços médico-
hospitalares através de seus médicos cooperados e serviços credenciados, pertencentes ao plano
adquirido, cujos nomes, endereços, telefones, informações e orientações encontrando-se no Guia
Médico.

16.4 - Será distribuído ao beneficiário o Guia Médico, com a relação de seus prestadores de
serviços, médicos cooperados, laboratórios, hospitais e clínicas, bem como a relação das Unimeds
que, igualmente, poderá ser consultada por meio de acesso ao sítio da Unimed na Internet:
www.unimedserrasdeminas.com.br.

16.5 - As atualizações do Guia Médico estarão disponíveis ao beneficiário na sede da UNIMED,

através do serviço de atendimento e no portal da Unimed www.unimedserrasdeminas.com.br .

16.6 - Os serviços previstos neste Contrato poderão ser realizados por todas as UNIMEDS
localizadas na área geográfica de abrangência do plano ora contratado, pelo sistema de
intercâmbio UNIMED.

16.7 - As consultas deverão ser realizadas em consultórios de profissionais escolhidos pelo

beneficiário, constante do Guia Médico.

16.8 - Os serviços de apoio/diagnósticos, tratamentos e todos os demais procedimentos

ambulatoriais serão prestados pela UNIMED através da rede própria ou contratada, constante do
Guia Médico, por intermédio da solicitação do médico assistente ou cirurgião-dentista,

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ANS: 31458-7
devidamente habilitado, não podendo haver restrição aos pedidos dos profissionais não
pertencentes à rede própria ou contratada.

16.9 - A UNIMED assegurará aos beneficiários os serviços médico-hospitalares, ambulatoriais,

exames auxiliares de apoio/diagnóstico e terapia, obedecidas as determinações deste contrato,
especificadas a seguir:

a) consultas e sessões: serão realizados nos consultórios de cooperados ou credenciados

escolhidos pelo beneficiário dentre a rede de prestadores, observado o horário normal de
seus consultórios e com agendamento prévio, ressalvados os casos de urgência ou de
emergência;

b) atendimentos clínicos, cirúrgicos e ambulatoriais: serão realizados por médicos

cooperados nos estabelecimentos de saúde que integram a rede prestadora de serviços da
UNIMED, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico
assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela UNIMED (salvo nas hipóteses
de urgência ou emergência);

c) exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados na rede própria ou

credenciadas, da UNIMED, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços,
emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela UNIMED,
ressalvados os casos de urgência ou de emergência.

16.10 - O beneficiário deverá requerer à UNIMED a emissão da autorização prévia para efetivação
dos procedimentos e de todos os atendimentos eletivos, ambulatoriais e hospitalares, à exceção das
consultas médicas e dos exames básicos a seguir exemplificados: análises clínicas; citopatologia;
ecocardiograma uni e bidimensional, com Doppler convencional; eletrocardiograma convencional;
eletroencefalograma convencional; endoscopia diagnostica; exames radiológicos; exames e testes
alergológicos; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos e testes
ergométrico.

16.11 - A autorização prévia será obtida na sede da UNIMED, conforme seu cartão de
identificação/Unimed.

16.12 - A emissão da resposta à solicitação de autorização do procedimento, será emitida pela

UNIMED no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir da solicitação, ou em prazo inferior quando
caracterizada a urgência.

16.13 - Para internações eletivas, o beneficiário deverá procurar a UNIMED, antes de se dirigir à
rede credenciada, apresentando o pedido de internação, firmado pelo médico assistente, com as
justificativas da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento e a duração prevista para a
internação.

16.14 - A UNIMED emitirá a guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que poderá
ser prorrogado mediante solicitação médica.

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16.15 - Nos casos de urgência ou emergência, o beneficiário, ou quem por ele responda, terá o
prazo de 02 (dois) dias úteis contados da data da realização do atendimento para providenciar os
documentos mencionados, sob pena da UNIMED não se responsabilizar por quaisquer despesas.

16.16 - O beneficiário obriga-se, ao se internar, a fornecer à administração do hospital a guia de

internação (ressalvado o caso de urgência/emergência), o documento de identificação e o cartão do
plano vigente, emitidos pela UNIMED.

16.17 - O prazo de internação será fixado pelo médico assistente e, em caso de omissão, a
UNIMED fixará o prazo que constará da guia expedida, podendo este prazo ser prorrogado de
acordo com solicitação do médico assistente.

16.18 - A UNIMED não se responsabilizará por quaisquer acordos ajustados particularmente pelos
beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Tais despesas correrão por
conta exclusiva do beneficiário.

16.19 - Da mesma forma a UNIMED não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer

serviços eventualmente utilizados que não estejam definidos no Rol de Procedimentos e Evento
em Saúde vigente e neste contrato.

16.20 - A UNIMED reserva-se o direito de exigir perícia médica para internações ou outros
procedimentos em situações de divergência, sendo garantido a definição do impasse através de
junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico cooperado
e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados, cuja
remuneração ficará a cargo da UNIMED.

16.21 - A UNIMED reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua
rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu critério, sempre objetivando o
aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, observado os trâmites
legais, conforme art.17 da Lei 9656/98.

16.22 - É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e
mediante comunicação aos beneficiários e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados
desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias
e fiscais em vigor.

16.23 - Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da

UNIMED durante período de internação do beneficiário, o hospital obriga-se a manter a internação
e a UNIMED, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico.

16.24 - Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias
em vigor, a UNIMED arcará com a responsabilidade pela transferência do beneficiário internado
para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus
adicional para o beneficiário.

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16.25 - Em caso de redimensionamento da rede hospitalar deste plano, por redução, será
promovido após autorização prévia da ANS e posteriormente será comunicado aos beneficiários e
a CONTRATANTE.

16.26 - A CONTRATANTE assume inteira responsabilidade pela veracidade das informações

prestadas à UNIMED, inclusive no que se refere aos dados constantes na Proposta de Admissão,
sobretudo no que diz respeito aos beneficiários a serem incluídos.

16.27 - A CONTRATANTE, mediante informação recebida do beneficiário titular, deverá

notificar a UNIMED sobre eventual mudança de endereço, eximindo-a de qualquer transtorno
decorrente da inexatidão dessa informação.

16.28 - Caberá a CONTRATANTE a responsabilidade de solicitar a suspensão e/ou exclusão de

beneficiários.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA: DO CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO

17.1 - A UNIMED fornecerá aos beneficiários o cartão individual de identificação referente ao

plano contratado, com descrição de suas características, inclusive, prazo de validade e indicação de
CPT, o que assegurará a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, desde que o beneficiário
esteja regularmente inscrito, podendo, sempre que necessário, a UNIMED adotar novo sistema
operacional para melhor atendimento.

17.2 - É obrigação do CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste

Contrato, ou ainda de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros
documentos porventura fornecidos pela UNIMED, respondendo, sempre sob todos os aspectos,
pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de
quaisquer responsabilidades à UNIMED, a partir da exclusão do beneficiário, rescisão, resolução
ou resilição do presente contrato.

17.3 - Considera-se-à uso indevido para obter atendimento assistencial previsto neste contrato, a
utilização do cartão de identificação ou de outro documento, pelos beneficiários que perderam sua
condição de beneficiário por exclusão ou término do contrato, ou em qualquer hipótese, ou por
empréstimo do cartão a terceiro que não seja beneficiário.

17.4 - O uso indevido do cartão de identificação, por quaisquer beneficiários, identificado pela
UNIMED, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo
titular, e suas conseqüências.

17.5 - Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação, o beneficiário titular

deverá comunicar o fato à UNIMED, por escrito, para cancelamento, ou quando for o caso,
emissão de segunda via.

17.6 - O cancelamento só terá validade quando recebido por escrito e cadastrado pela UNIMED.

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17.7 - O custo da emissão de uma segunda via do cartão está relacionado na Proposta de
Admissão parte integrante deste contrato, podendo ser reajustado, conforme condições
estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços.

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA: DOS PREÇOS E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

18.1 – O Plano contratado será custeado em regime de preço pré-estabelecido, sendo o pagamento
do valor da contraprestação pecuniária é efetuado pela CONTRATANTE antes da utilização das
coberturas contratadas.

18.2 - O contratante/beneficiário titular obriga-se a pagar à UNIMED, por si e por seus

dependentes inscritos no Plano, os valores relacionados na Proposta de Admissão, para efeito de
pagamento da inscrição e da mensalidade.

18.3 - Para cobrança do valor de mensalidade e valores de co-participação, em virtude de

internação psiquiátrica, a UNIMED enviará, ao beneficiário titular, boleto individual de cobrança,
ficando reservado o direito da UNIMED adotar outra forma de pagamento que melhor lhe
aprouver, mediante comunicação prévia.

18.4 - As mensalidades e demais valores de responsabilidade do contratante/beneficiário titular

serão pagos em seus respectivos vencimentos, na data prevista na Proposta de Admissão.

18.5 - Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o
pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subseqüente.

18.6 - O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência
deste Contrato.

18.7 - Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de

1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de
2% (dois por cento) sobre o valor do débito em atraso.

CLÁUSULA DÉCIMA NONA: DO REAJUSTE E REVISÃO DOS VALORES

19.1 – O reajuste deste plano de saúde ocorrerá anualmente, a partir da data de aniversário do
contrato e incidirá sobre o valor das mensalidades, observado o índice máximo autorizado pela
ANS.

19.2 - Compete a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS determinar o percentual de reajuste

anual das mensalidades do plano de saúde, por índice autorizado na forma da legislação que regula
a matéria.

19.3 - Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e,
cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á na
periodicidade legal, pela variação positiva do IGPM (Índice Geral de Preços do Mercado),
divulgado pela Fundação Getúlio Vargas, ou, na falta deste, por outro índice que reflita a perda do
poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja a norma legal.
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19.4 - Fica estabelecido que os valores relativos a inclusões de beneficiários dependentes
posteriores à assinatura deste instrumento terão o primeiro reajuste na data de aniversário do
presente contrato.

19.5 - No caso da legislação autorizar reajuste em período inferior a 12 (doze) meses a UNIMED
SERRAS DE MINAS adotará este novo período de reajuste.

CLÁUSULA VIGÉSIMA: DAS FAIXAS ETÁRIAS

20.1 – As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada beneficiário
inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos beneficiários que
importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será aumentada
automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário, pelo percentual de reajuste
estabelecido para faixa etária subseqüente.

20.2 – As variações por faixa etária para fins deste contrato são:

Faixa Etária Percentual

a) 1.ª - de 0 (zero) a 18 ( dezoito) anos; 00%

b) 2.ª - de 19 (dezenove) a 23 (vinte três) anos; 36,20%

c) 3.ª - de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 14,69%

d) 4.ª - de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; 11,26%

e) 5.ª - de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 2,60%

f) 6.ª - de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; 17,85%

g) 7.ª - de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 10,50%

h) 8.º- de 49 (quarenta e nove) a 53 ( cinqüenta e três) anos; 20,59%

i) 9.º- de 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; 6,87%

j) 10º-de 59 (cinqüenta e nove) anos a mais. 80,16%

20.3 - Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste
financeiro anual do contrato.

20.4 - Os percentuais de variação de faixa etária foram fixados observando que o valor fixado para
última faixa não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;

20.5 - A variação acumulada entre a 7ª (sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à
variação acumulada entre a 1ª (primeira) e 7ª (sétima) faixas.

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20.6 - A variação do preço em razão da mudança de faixa etária somente deverá incidir quando o
beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subseqüente ao de seu aniversário, desta
forma os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade, estarão isentos do aumento
decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste
financeiro anual na forma prevista neste contrato.

CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA: DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

21.1 - Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o beneficiário titular:

a) Quando solicitar por escrito sua exclusão;

b) Quando vier a falecer;

c) Quando o presente contrato for rescindido.

21.2 - Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o beneficiário dependente:

a) Quando o beneficiário titular solicitar por escrito sua exclusão;

b) Quando o beneficiário dependente deixar de atender às condições exigidas para sua

inscrição, justificadoras de sua inclusão no plano;

c) Quando o presente contrato for rescindido.

21.3- O dependente que vier a perder a condição de dependência, definida na condição de

admissão, poderá assinar contrato individual em seu próprio nome, em até 30 (trinta) dias a contar
da data da perda do direito como beneficiário dependente, aproveitando as carências já cumpridas.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: DA PORTABILIDADE DE CARÊNCIA

22.1 - O exercício da portabilidade de carências poderá ser exercido individualmente por cada
beneficiário ou por todo o grupo familiar.

22.2 - Na hipótese do exercício da portabilidade de carências em que este direito não seja exercido
por todos os beneficiários deste contrato, o plano será mantido, extinguindo-se o vínculo apenas
daquele(s) beneficiário(s) que exercer(am) o referido direito.

22.3 - No caso portabilidade, a extinção do vínculo do beneficiário titular não extingue este
contrato, sendo assegurado ao(s) dependente(s) já inscrito(s) o direito de manter as mesmas
condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes que continua ser de
responsabilidade do então CONTRATANTE ou do ex-titular(quando este for o contratante do
plano).

22.4 - O disposto acima não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou
não-pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do art. 13 da Lei nº 9656/98.

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CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCEIRA: DA RESCISÃO / SUSPENSÃO DO CONTRATO

23.1 – A UNIMED poderá suspender ou rescindir unilateralmente o Contrato, nos casos de:

1. Fraude comprovada do beneficiário titular, ou de seu(s) dependente(s).

2. Inadimplência, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12
(doze) meses de vigência do contrato, após notificação prévia ao beneficiário titular, que se dará
até o 50° (qüinquagésimo) dia de inadimplência, sem prejuízo do direito de requerer judicialmente
a quitação do débito com suas conseqüências moratórias.

23.2 - A extinção do vínculo ocorrida por fraude não desobriga o beneficiário titular do eventual
desembolso das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa, diretamente ou
por intermédio de seus dependentes.

23.3 - Não haverá a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato durante a ocorrência de

internação do titular.

23.4 - Antes do término do prazo mínimo de 01(um) ano de vigência contratual é facultado ao
CONTRATANTE denunciar o contrato, mediante comunicação escrita e protocolada, dirigida à
UNIMED, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

23.5 - Caso o contratante/beneficiário titular manifeste intenção de rescindir o presente contrato

antes do término do prazo mínimo de 01 (um) ano de vigência contratual, ficará sujeito ao
pagamento de multa pecuniária equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades que
seriam devidas até o término do citado prazo, a título de patamar mínimo de perdas e danos,
ressalvado o direito da UNIMED exigir complemento do valor caso o prejuízo suportado seja
superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do art. 416 do
Código Civil vigente.

23.6 - Não será admitida a inclusão de dependentes durante o prazo de aviso prévio descrito neste
contrato.

23.7 - A UNIMED reserva-se ao direito de cobrar do beneficiário titular, pelos meios legais
cabíveis, eventuais despesas decorrentes de atendimento prestado a ele e seus dependentes, após a
rescisão do contrato, restando-se cessadas as responsabilidades da UNIMED

23.8 - É de responsabilidade do CONTRATANTE, no caso de rescisão deste contrato,

recolher e devolver as respectivas carteiras de identificação à UNIMED.

CLÁUSULA VIGÉSIMA QUARTA: DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

24.1 – Os Contratantes com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e
crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros
procedimentos.

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24.2 - Na eventualidade de insatisfação quanto ao plano ou atendimento dos profissionais e
empregados da CONTRATADA, o CONTRATANTE deverá encaminhar reclamação escrita para
o endereço constante da Proposta de Admissão, para a devida apuração.

24.3 - A utilização dos serviços contratados, durante o período de suspensão ou de carência,

neste caso, ressalvadas as urgências e emergências, implica em dever do CONTRATANTE
pagar à CONTRATADA o respectivo custo, aferido através da Tabela de Referência.

24.4 - A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da

sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre
objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, sempre com
comunicação prévia e autorização da ANS.

24.5 - Em se tratando de substituição de entidade hospitalar, o contratante e a ANS deverão ser

comunicadas com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. A redução da rede de atendimento
somente será feita mediante autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme
art. 17 da lei 9656/98.

24.6 - O CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a
CONTRATADA, mesmo em caso de atendimento por outras cooperativas UNIMED.

24.7 - A inserção de mensagens no documento de cobrança das mensalidades valerá como

intimação do CONTRATANTE, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo
pagamento.

24.8 - Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

24.9 - O CONTRATANTE autoriza a UNIMED a prestar todas as informações de natureza

cadastral, quando solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.

24.10 - Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão
objeto de aditivo ao presente contrato, quando couber.

24.11 - Fazem parte deste contrato os documentos entregues a CONTRATANTE, incluído:

proposta de admissão, declaração de saúde, Manual de Orientação para Contratação de Planos de
Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.

24.12 - Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim,
qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado,
sujeitará a novo ajuste das condições, obedecidas as regras estabelecidas pela ANS para alteração
de produto.

24.13 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente está à inteira disposição do

beneficiário na sede da UNIMED, para consulta.

24.14 - Caso o beneficiário prefira, também poderá consultar o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS por meio do site www.ans.gov.br, no link legislação.

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ANS: 31458-7
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA: DAS DEFINIÇÕES

25.1 - Para efeito deste contrato são adotadas as seguintes definições:

ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo,

súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de
toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério

da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como entidade de regulação, normatização,
controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.

AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao

plano privado de assistência à saúde para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura
contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada.

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA: Área em que a operadora fica obrigada a garantir

todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo se nacional,
estadual, grupo de estados, municipal e grupo de municípios.

ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser
programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA: como tal definidos os que implicarem risco imediato de

vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA: assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de

complicações no processo gestacional.

ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da

gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.

BENEFICIÁRIO: Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em
legislação e em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde, para
garantia da assistência médico-hospitalar.

BENEFICIÁRIO DEPENDENTE: Pessoa física com vínculo familiar com o titular do plano de
saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano
individual/familiar titular e dependentes devem estar no mesmo plano.

BENEFICIÁRIO TITULAR: No plano individual/familiar, considera-se titular a pessoa física que

faz a adesão ao plano de saúde em seu nome e de seu grupo familiar. Os incapazes são
representados ou assistidos por seus pais, tutores ou curadores, na forma do Código Civil, para
exercer atos junto à operadora.

CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações

sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com vistas a

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ANS: 31458-7
manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a serem
cobradas dos beneficiários pela contraprestação.

CARÊNCIA: o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato, durante o

qual os beneficiários não têm direito às coberturas contratadas.

CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a

Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto
de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde,
a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia
e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário

diretamente à operadora, após a realização de procedimento.

COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação,

como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU: órgão colegiado integrante

da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões
relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº
9.656/98;

DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais,

que leva o indivíduo a tratamento médico.

DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração,

sendo reversível com o tratamento.

DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal

saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde.

EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma

investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.

EXAMES BÁSICOS de diagnóstico: (a) análises clínicas; (b) citopatologia; (c) ecocardiograma
uni e bidimensional, com Doppler convencional; (d) eletrocardiograma convencional; (e)
eletroencefalograma convencional; (f) endoscopia diagnostica; (g) exames radiológicos; (h)
exames e testes alergológicos; (i) exames e testes oftalmológicos; (j) exames e testes
otorrinolaringológicos; (l) teste ergométrico.

HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA: hospital pertencente ao Sistema UNIMED, que utiliza sua
própria lista de preços e procedimentos, não se sujeitando a Tabela de Referência praticada pela
UNIMED.
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ANS: 31458-7
MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser
aplicada ao beneficiário.

ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum
órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.

PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um

órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou

emergência.

CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA: DO FORO

26.1 – Fica eleito o Foro da Comarca de Domicílio do Contratante para dirimir toda e qualquer
demanda deste Contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

ESTE CONTRATO ESTÁ REGISTRADO NO CARTÓRIO MARTINO - REGISTRO DE

TÍTULOS E DOCUMENTOS CIVIL DE PESSOAS JURÍDICAS, VIÇOSA, MG,
PROTOCOLO NÚMERO 14963, REGISTRO SOB O NÚMERO 11873, ORDEM NO
LIVRO DE REGISTRO NÚMERO B-22, PÁG 96, EM 19 DE NOVEMBRO DE 2012, E
AVERBADO NA DATA DE 27 DE MARÇO DE 2013, PROTOCOLO NÚMERO 15538,
REGISTRO SOB O NÚMERO 11873, ORDEM NO LIVRO B-26 – PÁGINA 49.

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