REGULAMENTO CAPESADE ASSISTNCIA BSICA

Reg. ANS No 400.394/98-2

NDICE REGULAMENTO DO PLANO DE BENEFCIOS ASSISTENCIAIS Pgina OBJETO BENEFICIRIOS BENEFCIOS INSCRIO E DESLIGAMENTO CUSTEIO DISPOSIES GERAIS 5 5 8 10 13 14

REGULAMENTO CAPESADE ASSISTNCIA BSICA Pgina OBJETO CONDIES DE ADMISSO CONTRIBUIES PARA CUSTEIO DO PLANO INCIO DA COBERTURA COBERTURA E ABRANGNCIA EXCLUSES DE COBERTURA UTILIZAO DA REDE CREDENCIADA REEMBOLSO DISPOSIES GERAIS ELEIO DE FORO 15 15 15 18 21 30 33 35 39 39

REGULAMENTO DO PLANO DE BENEFCIOS ASSISTENCIAIS CAPTULO I OBJETO Art. 1 Este Regulamento tem por objetivo dispor sobre a concesso de benefcios de natureza assistencial, de acordo com a legislao vigente. CAPTULO II BENEFICIRIOS Art. 2 Para efeito deste Regulamento, BENEFICIRIOS so os TITULARES, DEPENDENTES e PENSIONISTAS, respeitadas as disposies deste Regulamento. Pargrafo nico: Os DEPENDENTES sero classificados DEPENDENTES NATURAIS e DEPENDENTES AGREGADOS. Art. 3 Podem ser TITULARES: a. servidores ativos, inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial e de emprego pblico, das Patrocinadoras; participantes-Assistidos do Plano de Benefcios Previdenciais que recebem complementao de renda mensal da Capesesp; servidores que pertenceram ao quadro de pessoal efetivo da ex-Fundao SESP e que se desligaram por motivo de aposentadoria; como

b.

c.

d. ex-servidores ou ex-empregados das Patrocinadoras, assim como exempregados e ex-administradores da prpria Capesesp, observado o disposto no Pargrafo nico; e. empregados, administradores e aposentados da prpria Capesesp. Pargrafo nico - Os BENEFICIRIOS previstos na alnea d somente podero permanecer no Plano de Benefcios Assistenciais, se optarem pela manuteno

no prazo de 30 (trinta) dias aps o seu desligamento funcional, obedecendo-se a legislao especfica, desde que assumam o seu pagamento integral. Art. 4 Podem ser DEPENDENTES: I. a. b. Na condio de DEPENDENTES NATURAIS: o cnjuge, o companheiro ou a companheira na unio estvel; o companheiro ou a companheira na unio homoafetiva, obedecidos os mesmos critrios adotados para o reconhecimento da unio estvel; os filhos, solteiros, at 21 (vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a invalidez; os filhos, solteiros, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; os enteados, solteiros, at 21 (vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a invalidez; os enteados, solteiros, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; os menores sob guarda concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas c, d, e e f; os menores sob tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas c, d, e e f; a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua unio estvel reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepo de penso alimentcia, desde que no exista nenhum dependente constante das alneas a e b deste artigo inscrito no plano.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

II - Na condio de DEPENDENTE-AGREGADO:

a.

os pais ou padrastos, as mes ou madrastas;

b. os filhos e enteados que no se enquadrem na condio de DEPENDENTES NATUR AIS; c. d. e. f. g. h. i. os irmos; os netos, os bisnetos e os sobrinhos; os avs e os tios; os sogros e os pais do companheiro; os netos e bisnetos do cnjuge ou do companheiro; os genros e noras; os cunhados. Pargrafo Primeiro Para efeito deste Regulamento, so considerados enteados os filhos do cnjuge, ou do companheiro, desde que, em relao a este ltimo esteja caracterizada a unio estvel. Pargrafo Segundo - O pai ou padrasto, a me ou madrasta, dependentes economicamente do TITULAR, conforme declarao anual do Imposto de Renda, que constem no seu assentamento funcional, podero ser inscritos no plano de sade, observados os valores estabelecidos na tabela de contribuio vigente, acrescida da parcela equivalente de responsabilidade Patronal, desde que o valor do custeio seja integralmente assumido pelo prprio titular. Pargrafo Terceiro Poder, a qualquer tempo, ser definido o ingresso de novos tipos de dependentes, respeitando-se o limite fixado em legislao especfica. Art. 5 Consideram-se PENSIONISTAS os dependentes dos TITULARES falecidos reconhecidos pelo Patrocinador ou pelo Regime Geral de Previdncia Social para recebimento de penso paga pelo rgo previdencirio.

Pargrafo nico: Para fins do disposto neste Regulamento, os PENSIONISTAS equiparam-se aos TITULARES, podendo inscrever dependentes, exceto aqueles previstos no Pargrafo Segundo do Art. 4. CAPTULO III BENEFCIOS Art. 6 Os benefcios assistenciais previstos neste Regulamento so: I Assistncia mdica, ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, de acordo com o plano escolhido pelo TITULAR, prestada aos BENEFICIRIOS conforme Regulamentos especficos e caractersticas constantes dos produtos registrados na ANS, mediante adeso voluntria e contribuio especfica; II - Assistncia Farmacutica: a. Reembolso Medicamento Benefcio exclusivo para o TITULAR e seus DEPENDENTES NATURAIS, que consiste no reembolso de parte das despesas com medicamentos, limitadas a valores mnimos e mximos, e conforme normas regulamentares especficas; Auxlio-Medicamento de Uso Contnuo Assistncia farmacutica concedida mediante fornecimento de medicamentos para tratamento de um conjunto delimitado de patologias crnicas e conforme normas regulamentares especficas; Auxlio-Medicamento Antineoplsico Assistncia farmacutica concedida mediante fornecimento de medicamentos de administrao oral e ambulatorial para tratamento das doenas neoplsicas e conforme normas regulamentares especficas; Descontos em Medicamentos - Consiste na disponibilizao de uma rede de farmcias credenciadas com desconto varivel para aquisio de medicamentos pertencentes a uma listagem atualizada periodicamente, conforme normas regulamentares especficas.

b.

c.

d.

III - Assistncia Odontolgica, conforme opo do TITULAR, prestada aos

BENEFICIRIOS conforme Regulamento especfico e caractersticas constantes do produto registrado na ANS, mediante adeso voluntria e contribuio especfica. IV Outros benefcios de natureza assistencial a. Auxlio rtese e prtese Benefcio restrito ao TITULAR, que consiste no fornecimento ou reembolso de despesas com aquisio de aparelhos para complementar ou substituir a funo de rgos e conforme normas regulamentares especficas; Capesade Urgente Atendimento diferenciado, complementar assistncia prevista no item I, abrangendo orientao mdica por telefone e/ou assistncia domiciliar em situaes emergenciais, mediante adeso voluntria, contribuio prpria e normas regulamentares especficas; Auxlio Oxigenoterapia Domiciliar Consiste na disponibilizao temporria de equipamentos concentradores de oxignio a partir do ar ambiente, para portadores de insuficincia respiratria, com coparticipao do beneficirio no pagamento e conforme normas regulamentares especficas;

b.

c.

d. Auxlio-Funeral - auxlio financeiro, concedido por meio de reembolso exclusivo ao TITULAR e conforme normas regulamentares especficas, para cobertura das despesas funerrias com o falecimento do seu DEPENDENTE NATURAL vinculado ao Plano de Benefcios Assistenciais, devidamente cadastrado como tal; e. Internao Domiciliar - Em casos selecionados, quando as condies clnicas permitirem, poder ser oferecida a opo de substituir o tratamento que seria realizado no hospital pelo tratamento domiciliar, conforme normas regulamentares especficas. Pargrafo nico Novos benefcios assistenciais podero ser criados, preferentemente aqueles que privilegiem a promoo da sade e preveno de doenas.

CAPTULO IV INSCRIO E DESLIGAMENTO Art. 7 Para a inscrio necessrio a apresentao de proposta de adeso devidamente preenchida e assinada pelo TITULAR e dos respectivos documentos comprobatrios, conforme o disposto nas normas vigentes na data da inscrio. Pargrafo Primeiro - Caber ao associado encaminhar Capesesp as solicitaes de inscrio dos TITULARES, DEPENDENTES NATURAIS e PENSIONISTAS, por meio de envio das propostas de adeso devidamente preenchidas e assinadas pelo TITULAR, data em que ser considerada para fins de incio da cobertura assistencial e contagem dos perodos de carncia, bem como remeter os pedidos de excluso at o ltimo dia de cada ms. Pargrafo Segundo - O TITULAR responsvel direto pelos atos praticados por todos os integrantes de seu grupo familiar, incluindo os DEPENDENTESAGREGADOS, junto a Capesesp, cabendo-lhe responsabilidades, inclusive pecunirias, por atos lesivos, abusivos e/ou indevidos. Pargrafo Terceiro Os BENEFICIRIOS que se encontrarem na condio de DEPENDENTE NATURAL na data do bito do TITULAR, e que no passarem condio de PENSIONISTA, para permanecer vinculados ao Plano de Benefcios Assistenciais sero reclassificados para condio de DEPENDENTE AGREGADO, porm no podero inscrever quaisquer dependentes. Neste caso, a contribuio ser paga de acordo com os preos estipulados nos produtos especficos para este tipo de dependente, podendo requerer o seu desligamento a qualquer tempo. Pargrafo Quarto - Os BENEFICIRIOS que estejam inscritos como DEPENDENTES-AGREGADOS na data do bito do TITULAR permanecero nesta condio, sem possibilidade de inscrever quaisquer dependentes, assumindo a responsabilidade pelo pagamento da contribuio mensal, salvo se solicitarem expressamente o seu desligamento no prazo de 30 (trinta) dias a contar da data do falecimento do TITULAR. Pargrafo Quinto - Sero admitidas inscries de BENEFICIRIOS que no

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sejam reconhecidos como DEPENDENTES NATURAIS pelos Patrocinadores, desde que o TITULAR assuma tambm o custeio da parcela Patronal. Pargrafo Sexto - Toda inscrio implica na aceitao irrestrita das disposies contidas neste Regulamento e no Estatuto da Capesesp. Pargrafo Stimo - A Capesesp se reserva o direito de solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatrios julgados necessrios manuteno da inscrio e/ou utilizao dos benefcios previstos neste Regulamento. Pargrafo Oitavo - Os TITULARES devero, obrigatoriamente, comunicar Capesesp e PATROCINADORA, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da ocorrncia, qualquer alterao referente s informaes prestadas, sob pena de excluso, de acordo com a regra estipulada na alnea e, Inciso III do Artigo 8. Pargrafo Nono - Os DEPENDENTES NATURAIS, bem como os pais ou padrastos, as mes ou madrastas, dependentes economicamente do TITULAR, conforme declarao anual do imposto de Renda, que constem no seu assentamento funcional, sero obrigatoriamente inscritos na mesma opo de Plano do TITULAR. Pargrafo Dcimo - Os TITULARES podero inscrever DEPENDENTESAGREGADOS em outras opes de planos disponveis para este tipo de BENEFICIRIO, independentemente do plano em que estiver inscrito. Art. 8 O desligamento do BENEFICIRIO ocorrer nas seguintes situaes: a. por solicitao escrita do TITULAR PATROCINADORA, que dever encaminhar o pedido Capesesp at o ltimo dia til do ms; por falecimento; por atraso de pagamento da contribuio mensal por perodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no;

b. c.

d. por inelegibilidade ou perda dos direitos de titularidade ou dependncia, ressalvadas as situaes especficas previstas neste Regulamento;

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e.

por fraude, sendo as penalidades aplicadas de acordo com o tipo de ocorrncia a seguir: Excluso definitiva nas situaes que envolvam a utilizao de procedimentos atravs do sistema de livre-escolha e da rede credenciada gerando vantagem pecuniria para quaisquer das partes envolvidas, bem como nos casos de reincidncia de qualquer outro tipo de fraude;

I-

II - Excluso por 720 (setecentos e vinte dias) dias nos casos de uso indevido do carto de identificao do BENEFICIRIO e tentativa de realizar as infraes previstas na alnea I; III - Excluso por 360 (trezentos e sessenta dias) nos casos de manuteno indevida de BENEFICIRIOS no plano. Pargrafo Primeiro - Nos casos definidos na alnea e, o participante que cometeu a fraude quem sofrer a penalidade prevista neste Regulamento. No caso do TITULAR, todo o grupo familiar ser excludo. Pargrafo Segundo - Na hiptese prevista na alnea e, quando o ato for cometido pelo TITUL AR , a penalidade ser comunicada ao respectivo empregador. Pargrafo Terceiro - Caber recurso pelo TITULAR, no caso da aplicao de quaisquer penalidades previstas na alnea e. Pargrafo Quarto - Em qualquer das situaes citadas de desligamento, caber ao TITULAR: a. b. a devoluo dos cartes de identificao dos BENEFICIRIOS; e a responsabilidade pelo ressarcimento Capesesp de quantias pagas em funo da utilizao indevida, durante o perodo de suspenso ou aps o desligamento. Pargrafo Quinto - O desligamento do TITULAR implicar no desligamento de todos os seus dependentes, exceto no caso de falecimento. Pargrafo Sexto - Os desligamentos efetuados por solicitao escrita do

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TITULAR durante o ms s podero ser efetivados com vigncia a partir do 1 dia do ms subsequente, no gerando, dessa forma, devoluo proporcional de contribuio mensal. CAPTULO V CUSTEIO Art. 9 O Plano de Benefcios Assistenciais ser custeado por: a. contribuies mensais das Patrocinadoras, referentes aos TITULARES, DEPENDENTES NATURAIS e PENSIONISTAS; contribuies mensais, relativas aos BENEFICIRIOS, de acordo com o plano escolhido pelo TITULAR, conforme condies e tabelas contidas nos regulamentos especficos de cada produto registrado na ANS; coparticipao financeira na realizao de procedimentos e eventos em sade, conforme condies e tabelas contidas nos regulamentos especficos de cada produto registrado na ANS. Pargrafo Primeiro - Os BENEFICIRIOS que no sejam reconhecidos como DEPENDENTES NATURAIS pelas Patrocinadoras podero ser inscritos ou permanecer no Plano de Benefcios Assistenciais desde que o TITULAR assuma tambm o custeio da parcela Patronal, prevista na alnea a deste Artigo. Pargrafo Segundo - Para a manuteno da cobertura do Plano de Benefcios Assistenciais imprescindvel que os TITULARES estejam com o pagamento das suas contribuies em dia, assegurados os prazos legais. Pargrafo Terceiro Para inscrio de BENEFICIRIOS no Plano de Benefcios Assistenciais o TITULAR dever quitar todos os dbitos eventualmente existentes. Pargrafo Quarto - A coparticipao financeira mencionada na alnea c tem como objetivo atuar como fator moderador e ser cobrada em relao utilizao de consultas, exames e/ou outros procedimentos mdicos e

b.

c.

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odontolgicos, conforme tabelas e condies contidas nos regulamentos especficos de cada plano registrado na ANS. Art. 10 As contribuies destinadas ao custeio do Plano de Benefcios Assistenciais no sero devolvidas aos participantes, salvo quando comprovadamente indevidas. Art. 11 As eventuais insuficincias financeiras da Capesesp, no que se refere ao Plano de Benefcios Assistenciais, podero ser cobertas pelas Patrocinadoras e/ou por rateio entre os TITULARES, conforme definido pelo Conselho Deliberativo. CAPTULO VI DISPOSIES GERAIS Art. 12 A Capesesp se reserva o direito de realizar percias mdicas quando julgar necessrio. Art. 13 Com o objetivo de manter o equilbrio financeiro, bem como o de disciplinar o ingresso, a manuteno e a utilizao do Plano de Benefcios Assistenciais, a Capesesp, por deciso do Conselho Deliberativo, poder suspender novas inscries. Art. 14 Os casos omissos na aplicao deste Regulamento sero analisados pela Diretoria Executiva da Capesesp. Art. 15 Este Regulamento entra em vigor na data de sua aprovao pelo Conselho Deliberativo, revogando-se as disposies do Regulamento anterior.

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REGULAMENTO CAPESADE ASSISTNCIA BSICA CAPTULO I OBJETO Art. 1 Este Regulamento tem por objeto estabelecer normas e diretrizes sobre a prestao continuada de assistncia mdico-hospitalar, na forma do Art. 1o., I da Lei 9656/98, por prazo indeterminado, atravs do Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Ambulatorial e Hospitalar, com Obstetrcia, com caractersticas de contrato de adeso, denominado Capesade - Assistncia Bsica (produto no. 400.394/98-2), com a cobertura de todas as doenas da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade editado pela ANS, vigente poca do evento. Pargrafo nico - O presente Regulamento entrar em vigor na data de sua aprovao pelo Conselho Deliberativo. CAPTULO II CONDIES DE ADMISSO Art. 2 - O Plano destina-se aos TITULARES inscritos no Plano de Benefcios Assistenciais da Capesesp e seus respectivos DEPENDENTES NATURAIS. Pargrafo nico - a adeso do grupo familiar depender da inscrio do TITULAR no Plano de Benefcios Assistenciais da Capesesp. CAPTULO III CONTRIBUIES PARA CUSTEIO DO PLANO Art. 3 O custeio do plano de que trata este Regulamento se d por meio de contribuio da Patrocinadora, estabelecida conforme normas da administrao pblica direta ou indireta, bem como das contribuies que so de responsabilidade exclusiva do TITULAR para custeio do seu plano de assistncia sade e de seus DEPENDENTES NATURAIS, conforme parmetros a seguir:

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a. tabela de valores de contribuio mensal preestabelecidos de acordo com a faixa salarial e o nmero de beneficirios inscritos;
Nmero de Beneficirios Faixa Salarial At R$ 1.000,00 De R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00 De R$ 2.000,01 a R$ 3.000,00 De R$ 3.000,01 a R$ 4.000,00 De R$ 4.000,01 a R$ 5.000,00 De R$ 5.000,01 a R$ 6.000,00 Acima de R$ 6.000,00 Um 111,58 155,12 220,44 220,44 220,44 220,44 220,44 Dois 133,35 176,90 242,21 307,53 372,85 438,16 438,16 Trs 155,12 198,66 263,99 329,30 394,61 459,94 481,70 Quatro 176,90 220,44 285,75 351,07 416,39 481,70 525,25 Cinco 198,66 242,21 307,53 372,85 438,16 503,48 568,80 Seis ou mais 220,44 263,99 329,30 394,61 459,94 525,25 590,56

b. coparticipao financeira dos beneficirios pela utilizao dos servios de assistncia sade, assim definida: I. 20% dos valores das consultas, exceto aquelas previstas na alnea II;

II. 30% dos valores das consultas/sesses de acupuntura, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia e nutrio; III. 10% em exames simples (que dispensam autorizao prvia); IV. 5% em exames que necessitam de senha (exigem autorizao prvia); V. 30% em internaes para tratamento de transtornos psiquitricos que ultrapasse o perodo mnimo de custeio integral, previstos nas normas editadas pela ANS e vigentes poca do evento. Pargrafo Primeiro - O valor da contribuio mensal previsto na alnea a poder ser alterado: a. a qualquer tempo, quando houver inscrio ou excluso de dependente natural, por parte do Titular; anualmente, por ocasio da data do reajuste, independentemente da data

b.

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da incluso do beneficirio, em virtude de reviso de tabela ou mudana de faixa salarial. Pargrafo Segundo - Os TITULARES que inscreverem dependentes previstos no Pargrafo Segundo do Artigo 4 do Regulamento do Plano de Benefcios Assistenciais, devero arcar com os valores estabelecidos na tabela especfica de contribuio vigente, acrescida da parcela equivalente de responsabilidade Patronal. Pargrafo Terceiro Para a manuteno dos benefcios e em funo da variao dos custos mdico-hospitalares, sero avaliados os resultados financeiros apresentados e revisadas anualmente as fontes de custeio, mediante aprovao do Conselho Deliberativo e posterior comunicao ANS, dentro do prazo estabelecido na Legislao. Pargrafo Quarto - Independentemente da data de incluso dos BENEFICIRIOS, os valores de suas contribuies sero reajustadas no ms de outubro. Pargrafo Quinto - Este Plano, classificado como coletivo empresarial, no est sujeito aos ndices de reajuste fixados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar para planos individuais. Pargrafo Sexto - O valor da contribuio mensal previsto na alnea a no sofre alteraes decorrentes de mudana de faixa etria do beneficirio. Pargrafo Stimo - No ser considerado reajuste o aumento que decorra exclusivamente de elevao da participao financeira do Patrocinador. Pargrafo Oitavo As contribuies para o plano de sade sero cobradas no prprio ms em que garantida a cobertura. Pargrafo Nono - Os valores devidos que, por qualquer motivo, no tiverem sido descontados em folha salarial devero ser pagos por intermdio de boleto bancrio emitido pela Capesesp ou por qualquer outra forma de cobrana que venha a ser estabelecida. Pargrafo Dcimo - Em caso de no pagamento na data de vencimento, o valor devido por perodo inferior a 3 (trs) meses, ser corrigido pela

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Taxa SELIC calculado de forma proporcional ao nmero de dias em atraso e acrescido de multa de 2% sobre o valor total do dbito e o valor devido por perodo superior a 3 (trs) meses ser corrigido pela variao do valor nominal do IPCA acrescido dos juros de mora de 0,5% a.m., calculado de forma proporcional em relao ao nmero de dias em atraso e multa de mora de 2% sobre o valor total do dbito. Pargrafo Dcimo Primeiro - Quaisquer despesas administrativas adicionais, decorrentes do atraso do pagamento das contribuies mensais dos beneficirios, sero de responsabilidade do TITULAR. CAPTULO IV INCIO DA COBERTURA Art. 4 A cobertura da assistncia sade prevista neste Plano tem incio a partir da data de adeso de cada beneficirio ao Plano de Benefcios Assistenciais ou da data de pagamento da contribuio mensal inicial, o que ocorrer primeiro, aps cumpridos os prazos de carncia previstos a seguir: a. prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contados a partir da data de adeso ao Plano de Benefcios Assistenciais ou da data de pagamento da contribuio mensal inicial, o que ocorrer primeiro, para consultas e exames ambulatoriais dispensados de autorizao prvia (senha) e para atendimentos de urgncia e emergncia, inclusive internaes; prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da data de adeso ao Plano de Benefcios Assistenciais ou da data de pagamento da contribuio mensal inicial, o que ocorrer primeiro, para exames e tratamentos clnicos ambulatoriais que necessitam de autorizao prvia (senha), assim como para internaes hospitalares para tratamento clnico; prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contados a partir da data de adeso ao Plano de Benefcios Assistenciais ou da data de pagamento da contribuio mensal inicial, o que ocorrer primeiro, para procedimentos cirrgicos eletivos realizados em ambiente hospitalar, sob qualquer tipo de permanncia (ambulatorial, hospital-dia ou internao);

b.

c.

d. prazo de 300 (trezentos) dias, contados a partir da data de adeso ao Plano

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de Benefcios Assistenciais ou da data de pagamento da contribuio mensal inicial, o que ocorrer primeiro, para partos a termo. Pargrafo Primeiro Entende-se por adeso ao Plano de Benefcios Assistenciais a admisso por parte da Capesesp do proponente como associado, aps anlise e validao da proposta de inscrio e da documentao comprobatria correspondente. Pargrafo Segundo So considerados partos a termo aqueles decorrentes de gestao entre 37 (trinta e sete) semanas completas a menos de 42 (quarenta e duas) semanas completas (259 a 293 dias completos). Pargrafo Terceiro - Caso termine a condio geradora da urgncia ou emergncia mdica, prevista na alnea a, ser obrigatrio o cumprimento de todas as carncias definidas neste artigo. Pargrafo Quarto - Entende-se como emergncia os atendimentos que implicarem em risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizados em declarao do mdico assistente. Pargrafo Quinto - Entende-se como atendimento de urgncia os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes do processo gestacional. Pargrafo Sexto - Ficaro isentos de carncia os servidores ou empregados admitidos, junto com seus dependentes, desde que requeiram sua inscrio no Plano de Benefcios Assistenciais at 30 (trinta) dias aps a sua admisso nas Patrocinadoras. Pargrafo Stimo - Ficaro tambm isentos de carncia os servidores ou empregados de um novo rgo, Entidade ou Empresa, quando da assinatura de convnio com a Capesesp, bem como seus dependentes naturais, desde que requeiram sua inscrio no Plano de Benefcios Assistenciais em at 60 (sessenta) dias aps a publicao do convnio. Pargrafo Oitavo No caso de falecimento do TITULAR, sero aceitas inscries de seus BENEFICIRIOS, respeitadas as normas vigentes, desde que estes sejam pensionistas do ex-associado. Caso estas inscries ocorram em at 30 (trinta) dias do falecimento do titular, no ser exigido o cumprimento de novas carncias regulamentares.

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Pargrafo Nono Nos casos de urgncia e emergncias, fica garantido o atendimento, sem restries, inclusive de internao desde a admisso at a alta, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia de cobertura. assegurado, ainda, o reembolso, nos limites das obrigaes contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficirio com assistncia sade, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao dos servios prprios, contratados, credenciados ou referenciados do Plano, dentro da rea geogrfica de abrangncia e atuao do plano, de acordo com a relao de preos de servios mdicos e hospitalares praticados pela operadora, pagveis no prazo mximo de trinta dias aps a entrega da documentao adequada, a saber: a. pessoa fsica - recibo de pagamento autnomo ou em papel timbrado contendo identificao do prestador (nome, CPF, endereo completo, nmero e carimbo do registro no conselho profissional) e relatrio contendo a descrio dos servios realizados; pessoa jurdica - conta analtica contendo detalhamento dos servios realizados e respectiva nota fiscal de prestao dos servios. O prazo de prescrio para a apresentao dos documentos necessrios para reembolso de 1 (um) ano. Pargrafo Dcimo - A cobertura de que trata este Plano dar-se- por tempo indeterminado, com renovao automtica, enquanto o TITULAR permanecer vinculado, sem qualquer cobrana a ttulo de taxa de renovao. Art. 5. O recm nascido, filho natural ou adotivo, assim como o cnjuge, podero ser inscritos sem carncia, desde que o pedido de inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados a partir do nascimento, guarda provisria concedida na adoo ou do casamento. Aps este prazo, devero ser cumpridas as carncias determinadas neste Regulamento. Pargrafo Primeiro - Para os demais casos de recm-nascidos que no possam ser includos no plano, por no serem dependentes aceitos, cujo parto foi coberto pelo Plano, garantido o atendimento durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida, quando cessar a cobertura automaticamente, no sendo permitida a permanncia no plano. Pargrafo Segundo - No caso do recm nascido, filho natural ou adotivo

b.

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do Titular, cuja inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoo, fica assegurada a iseno do perodo de carncia, mesmo que o Titular esteja cumprindo carncias. Art. 6 - Fica assegurada a inscrio, como dependente natural, do menor de 18 (dezoito) anos, filho adotivo do Titular, a partir da guarda provisria deferida pelo juzo, isenta do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias da guarda provisria em adoo, mesmo que o beneficirio esteja cumprindo carncias, ou mediante o aproveitamento das carncias j cumpridas pelo usurio adotante caso a inscrio ocorra aps o prazo de 30 (trinta) dias da guarda provisria em adoo. Art. 7- Fica assegurada a inscrio, como dependente natural, do menor sob guarda ou tutela do Titular, a partir da guarda ou da tutela deferida pelo juzo, isenta do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias da guarda ou tutela, mesmo que o beneficirio esteja cumprindo carncias, ou mediante o aproveitamento das carncias j cumpridas pelo beneficirio adotante caso a inscrio ocorra aps o prazo de 30 (trinta) dias da guarda ou tutela. Art. 8 A transferncia deste plano para o Capesade Assistncia Superior, somente ser efetuada caso o TITULAR no possua dbitos de qualquer natureza e implicar no cumprimento de 06 (seis) meses para utilizao do tipo de acomodao e/ou estabelecimento hospitalar credenciado conforme o plano para o qual foi feita a transferncia e das condies de reembolso. CAPTULO V COBERTURA E ABRANGNCIA Art. 9 Sero cobertos por este plano os eventos previstos na Resoluo CONSU 10/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes, vigente poca do evento, institudo pela legislao vigente que regulamenta os planos de assistncia sade, alcanando as seguintes coberturas: a. cobertura de consultas mdicas em nmero ilimitado em clnicas bsicas e especializadas (especialidades mdicas), inclusive obsttrica para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM;

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b.

a cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente, ou cirurgio-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA prescritos pelo mdico assistente para administrao em ambiente interno de uma unidade de sade, utilizados nos procedimentos diagnsticos e teraputicos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; cobertura dos procedimentos de reeducao e reabilitao fsica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em nmero ilimitado de sesses por ano; cobertura de hemodilise e dilise peritonial - CAPD; cobertura de quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administrao de medicamentos para tratamento do cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, assim entendidos como medicamentos empregados de forma associada aos quimioterpicos citostticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinrgica ao tratamento, que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica necessitem, conforme prescrio do mdico assistente, ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade; cobertura dos procedimentos de radioterapia descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; cobertura, em nmero ilimitado de dias, de todas as modalidades de internao hospitalar em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, com padro de acomodao em quarto coletivo (enfermaria) e em centro de terapia intensiva, ou similar, a critrio do mdico assistente, sendo assegurado o acesso acomodao em nvel superior, sem nus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar, quando do momento da internao, nos estabelecimentos credenciados pelo plano;

c.

d.

e. f.

g.

h.

22

i.

cobertura do atendimento por outros profissionais de sade, de forma ilimitada durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo mdico assistente; cobertura de rteses e prteses ligadas aos atos cirrgicos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; procedimentos relativos ao pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio, sendo garantidas: coberturas das despesas, conforme indicao do mdico assistente e legislaes vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substitu-la; cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto; transplantes de corao, fgado, pulmo e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, de acordo com a legislao especfica, entendendo-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessrias realizao do transplante, inclusive: As despesas assistenciais com doadores vivos;

j.

k.

l.

I.

II. Os medicamentos utilizados durante a internao; III. O acompanhamento clnico nos ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; IV. As despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. m. cobertura para os seguintes procedimentos, quando previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigentes poca do evento, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar: hemodilise e dilise peritonial - CAPD; quimioterapia oncolgica ambulatorial; procedimentos radioterpicos; hemoterapia; nutrio parenteral ou enteral; procedimentos

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diagnsticos e teraputicos em hemodinmica; embolizaes; radiologia intervencionista; exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos; procedimentos de reeducao e reabilitao fsica; e acompanhamento clnico no psoperatrio imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes, exceto fornecimento de medicao de manuteno; n. cobertura de todos os atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9656/1998, descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento;

o. cobertura de participao de profissional mdico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, caso haja indicao clnica. Pargrafo Primeiro: A cobertura assistencial de que trata este artigo limitada ao territrio nacional, independentemente do local de origem do evento, e compreende todas as doenas previstas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade/10 Reviso CID 10 e as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Pargrafo Segundo: A cobertura de despesas com internao hospitalar abrange: 1. despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao do paciente;

2. cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica; 3. fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; cobertura de taxas, materiais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites do territrio brasileiro; cobertura de despesas de acomodao e alimentao de acompanhante,

4.

5.

24

no caso de crianas e adolescentes menores de 18 (dezoito)anos; idosos a partir do 60 (sessenta) anos de idade; portadores de necessidades especiais, conforme indicao do mdico assistente; mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, exceto no caso de internao em UTI ou similar, quando no for possvel o acompanhamento; 6. cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados no Anexo desta Resoluo, para a segmentao hospitalar, incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar; cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao utilizados durante o perodo de internao hospitalar. Pargrafo Terceiro - Para fins do disposto no item 7 do Pargrafo Segundo, deste artigo: I. O imperativo clnico caracteriza-se pelos atos que se impem em funo das necessidades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno;

7.

II. Em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgio-dentista assistente e/ou o mdico assistente ir avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao paciente, assegurando as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados; e III. Os honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, no esto includos na cobertura abrangida por este Regulamento.

25

Pargrafo Quarto - Para fins do disposto neste Regulamento, esto cobertas as rteses, prteses e materiais especiais OPME, classificadas como materiais utilizados pela medicina no pas como rteses ou prteses em listagem disponibilizada e atualizada periodicamente no endereo eletrnico da ANS na Internet, devendo ser observado o seguinte: I. Cabe ao mdico ou cirurgio dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses e materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, vigentes poca do evento;

II. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas; e III. Em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a operadora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. Pargrafo Quinto Nos casos de internao hospitalar, as despesas extraordinrias no cobertas por este Plano so de exclusiva responsabilidade do TITULAR, devendo este providenciar o respectivo pagamento diretamente ao credenciado. Pargrafo Sexto - Os procedimentos de transplante, previstos neste Regulamento, devero submeter-se legislao especfica vigente, devendo ser observado o seguinte: I. Os candidatos a transplante de rgos e tecidos provenientes de doador cadver devero obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDO e sujeitar-se-o ao critrio de fila nica de espera e de seleo;

II. As entidades privadas e equipes especializadas interessadas na realizao de transplantes devero observar o Regulamento tcnico legislao vigente do Ministrio da Sade - que dispe quanto forma de autorizao e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante SNT; e

26

III. So competncias privativas das CNCDO, dentro das funes de gerenciamento que lhes so atribudas pela legislao em vigor: a. b. determinar o encaminhamento de equipe especializada; e providenciar o transporte de tecidos e rgos ao estabelecimento de sade autorizado em que se encontre o receptor. Pargrafo Stimo - Os procedimentos realizados por laser, radiofrequncia, endoscopia, laparoscopia e demais escopias somente tero cobertura assegurada quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, tendo igualmente assegurada a cobertura com dispositivos pticos ou de vdeo para captao das imagens. Pargrafo Oitavo - No haver clusula de Cobertura Parcial ou Agravo, nos casos de doena e leso preexistente. Art. 10 - Alm do disposto no artigo anterior, este Plano assegura a cobertura aos seguintes servios e tratamentos com as limitaes previstas por beneficirio: I. a. Nos casos de transtornos mentais: cobertura de todos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das leses auto-infligidas; cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, assim entendido como recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionando ao beneficirio a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar, de acordo com as Diretrizes de Utilizao descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; custeio integral de 30 (trinta) dias de internao psiquitrica no transcorrer de 1 (um) ano de contrato.

b.

c.

27

Pargrafo Primeiro - A ateno sade ter como princpio a adoo de medidas que evitem a estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia. Pargrafo Segundo - A ateno prestada aos portadores de transtornos mentais dever priorizar o atendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico e sempre que houver indicao do mdico assistente. Pargrafo Terceiro - Todas as modalidades de internao psiquitrica que excederem o prazo mximo de cobertura integral estabelecido na alnea c, o beneficirio ir contribuir no custeio de cada dia excedente que estar de acordo com os limites definidos pelos normativos vigentes e se dar na forma de coparticipao, sendo garantido ao beneficirio que o limite mximo de sua coparticipao ser de 30% por diria excedente. II. Nos casos das Cirurgias Plsticas Reparadoras sero cobertas as cirurgias com o objetivo de restaurar as funes de algum rgo ou membro alterado por acidente pessoal, sendo assegurada a cobertura de cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer. III. Nos casos das consultas e sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo a cobertura limitada s condies e ao nmero de sesses estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, conforme indicao do mdico assistente. Art. 11 Este Plano assegura cobertura de remoo do paciente, comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites do territrio brasileiro. Pargrafo Primeiro A remoo prevista no Caput deste artigo ocorrer somente quando a unidade hospitalar de destino possuir recursos humanos e fsicos necessrios ao tratamento, inexistentes na de origem. Pargrafo Segundo A remoo prevista no Caput deste artigo est limitada transferncia para a unidade hospitalar credenciada localizada no municpio mais prximo do local de origem.

28

Pargrafo Terceiro Nos casos em que o beneficirio estiver cumprindo perodo de carncia, fica garantida a cobertura de remoo aps realizados os atendimentos classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos para continuidade de ateno ao paciente na unidade hospitalar em que o mesmo estiver sendo atendido. Caso no possa haver a remoo em decorrncia de risco de vida, o beneficirio e o prestador do atendimento negociaro entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigandose, assim, o Plano, desse nus. Entretanto, ser coberto por este Plano a remoo do paciente para uma unidade do SUS visando a continuidade do atendimento. Para tanto, ser disponibilizada ambulncia com os recursos necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando a responsabilidade deste Plano sobre o custeio da remoo e das despesas mdicas do paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. Pargrafo Quarto - As modalidades de remoo cobertas pelo Plano so as seguintes: a. em ambulncia simples com acompanhamento mdico facultativo, condicionada a uma justificativa mdica formal da sua necessidade; em ambulncia de servios de tratamento semi-intensivo com acompanhamento mdico para casos de pacientes gravemente enfermos, internados em Unidade de Tratamento Intensivo UTI, ou Unidade Intermediria UI, e/ou em uso de equipamentos mdico-hospitalares. Pargrafo Quinto As remoes podero ocorrer entre: I. Hospitais ou clnicas credenciados, nos casos de realizao de exames complementares e/ou outros procedimentos no disponveis no estabelecimento de origem ou para transferir definitivamente o paciente para outra clnica/hospital, por falta de condies tcnicas ou de servios;

b.

II. Estabelecimentos no credenciados para a rede credenciada, desde que mantida a internao; III. Hospital/clnica para residncia do beneficirio, caso haja comprovadamente impossibilidade total do paciente locomover-se por meios prprios nos casos em que a alta hospitalar esteja dependendo da remoo;

29

IV. Residncia para hospital/clnica credenciada, apenas quando houver comprovada impossibilidade do paciente locomover-se por meios prprios e se o paciente permanecer internado aps atendimento no hospital/clnica; V. Hospital credenciado para hospital integrante do SUS, nos casos previstos na legislao. Pargrafo Sexto - Nos casos previstos no caput deste artigo, em que a remoo terrestre em ambulncia no for possvel em decorrncia da distncia e da ausncia de capacidade de dar continuidade ao atendimento, naquela localidade, devido s condies clnicas do beneficirio, o Plano garantir a transferncia inter-hospitalar area para o municpio mais prximo com capacidade de atendimento, atravs da contratao direta de prestadores, desde que atenda as seguintes condies: a. no exista possibilidade, comprovada por documentao pertinente, de prestar o atendimento no municpio em que ocorreu a doena ou agravo sade; que a transferncia seja de um hospital de menor recurso para um que possua comprovada capacidade de atendimento; que existam condies tcnicas, definidas em legislao especfica, para o transporte aeromdico; exista autorizao expressa para a transferncia emitida pelo mdico assistente; exista vaga garantida para a internao no hospital de destino. CAPTULO VI EXCLUSES DE COBERTURA Art. 12 Esto excludos de cobertura pelo Plano todos os eventos e despesas no previstas na Resoluo CONSU 10/98 e Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes, institudo pela legislao vigente que regulamenta os planos de assistncia sade, bem como os seguintes procedimentos: 1. tratamentos clnicos ou cirrgicos experimentais, conforme assim definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento;

b.

c.

d. e.

30

2. procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim, conforme assim definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, independente da existncia de indicao mdica; 3. 4. cirurgia plstica esttica de qualquer natureza; inseminao artificial, conforme assim definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica, assim como em spas, clnicas de repouso e estncias hidrominerais; tratamentos em estabelecimentos para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar; fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico, conforme assim definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no nacionalizados, conforme assim definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme assim definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento;

5.

6.

7.

8.

9.

10. fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade CITEC; 11. tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico e legal, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; 12. procedimentos mdico-hospitalares decorrentes de casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente;

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13. procedimentos odontolgicos, com exceo dos eventos buco-maxilares e aqueles que, por imperativo clnico, necessitem de internao hospitalar; 14. os tipos de remoo no previstos neste Regulamento; 15. despesas extraordinrias quando da internao, assim consideradas aquelas que no estejam previstas neste Regulamento; 16. dirias de acompanhantes em internaes, salvo nas seguintes situaes: crianas e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos; idosos a partir do 60 (sessenta) anos de idade; portadores de necessidades especiais, conforme indicao do mdico assistente; mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato; 17. enfermagem em carter particular seja em mbito hospitalar ou domiciliar; 18. terapias alternativas em sade, bem como outras no previstas neste instrumento; 19. transplantes, exceto os de corao, fgado, pulmo, crnea, rins e medula ssea; 20. despesas mdico-hospitalares referentes exames peridicos; 21. despesas mdicas, laboratoriais e hospitalares, de qualquer natureza, realizadas antes do cumprimento das carncias e/ou da efetivao da inscrio no Plano; 22. despesas mdicas, laboratoriais e hospitalares, de qualquer natureza, efetuadas em prestadores de servios localizados fora do territrio nacional; 23. procedimentos diagnsticos e teraputicos no previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento e suas atualizaes; 24. procedimentos mdico-hospitalares realizados fora da rede credenciada, sendo admitido Reembolso na forma e situaes previstas neste Regulamento; 25. aplicao de vacinas preventivas; 26. necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;

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27. aparelhos ortopdicos, com exceo dos inerentes e ligados ao ato cirrgico; 28. aluguel de equipamentos hospitalares e similares; 29. consulta, tratamento ou outro procedimento concernentes a especialidades mdicas no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. CAPTULO VII UTILIZAO DA REDE CREDENCIADA Art. 13 Os servios mdicos e hospitalares cobertos pelo Plano sero prestados atravs de mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais credenciados. Pargrafo Primeiro: As informaes sobre a rede de prestadores de servios credenciados de que trata o caput deste artigo encontram-se disponveis por meio eletrnico na pgina da Capesesp na Internet ou telefnico atravs da central de atendimento. Pargrafo Segundo: Eventuais alteraes na rede credenciada obedecem ao disposto na Lei 9656/98, quando couber, e, havendo redimensionamento da rede hospitalar por reduo, ser solicitada autorizao expressa para ANS. Pargrafo Terceiro: Fica assegurado que a incluso como contratados, referenciados ou credenciados de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os beneficirios quanto sua manuteno ao longo da vigncia dos contratos, sendo facultada a substituio, desde que por outro equivalente e mediante comunicao aos beneficirios e ANS com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor. Pargrafo Quarto: Na hiptese de a substituio do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante perodo de internao do beneficirio, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a operadora, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato. Excetuam-se do aqui disposto, os casos de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas sanitrias em

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vigor, durante perodo de internao, quando a operadora arcar com a responsabilidade pela transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem nus adicional para o beneficirio. Art. 14 Para serem atendidos na Rede Credenciada os beneficirios devero obrigatoriamente apresentar os seguintes documentos: a. b. carto de identificao do Plano, dentro da validade; cdula de identidade.

Art. 15 Os seguintes procedimentos necessitam de autorizao prvia (senha) para cobertura: a. b. internaes de qualquer natureza, inclusive aquelas sob a forma de hospital-dia; todos os procedimentos mdico-hospitalares que forem realizados em carter ambulatorial, exceto os previstos no Pargrafo Primeiro; Pargrafo Primeiro - Fica dispensada a solicitao de autorizao prvia (senha) para: consultas mdicas, eletrocardiograma, procedimentos de patologia clnica (exames de laboratrio) e de radiodiagnstico simples sem uso de contrastes. Pargrafo Segundo - Para as internaes comprovadamente de urgncia e emergncia, a solicitao de senha poder ser feita no prazo de 48 (quarenta e oito) horas aps a admisso ou incio do atendimento no estabelecimento hospitalar, para a formalizao da autorizao do Plano da respectiva internao. Pargrafo Terceiro - Sempre que julgar necessrio para fins de avaliao e autorizao prvia o Plano poder solicitar justificativa tcnica complementar a ser fornecida pelo mdico-assistente, bem como parecer de outro especialista. Pargrafo Quarto A autorizao prvia pelo Plano ser concedida no mximo um dia til a partir do momento da solicitao ou em prazo inferior quando caracterizada a urgncia.

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Pargrafo Quinto Fica assegurada, no caso de situaes de divergncias mdica a respeito de autorizao prvia, a definio do impasse atravs de junta constituda pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficirio, por mdico do Plano e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remunerao ficar a cargo do Plano. Art. 16 - Os servios diagnsticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo mdico-assistente ou cirurgiodentista, independente de pertencer ou no rede credenciada do plano. Art. 17 - No sero utilizados mecanismos de porta de entrada ou hierarquizao de acesso. Art. 18 - O Plano poder utilizar mecanismos de direcionamento ou referenciamento para indicao de rede de prestadores de servios que melhor atendam as expectativas dos beneficirios. CAPTULO VIII REEMBOLSO Art. 19 - Ser assegurado o reembolso dos valores decorrentes de atendimentos prestados na rea de cobertura deste Regulamento, ao beneficirio, com assistncia sade, quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados ou credenciados pela operadora, de acordo com o contido nas tabelas praticadas pelo plano, sempre que: a. o servio for realizado em localidade, pertencente rea de abrangncia geogrfica do plano, onde no houver profissional da rede de servio habilitado para prestar o atendimento; se configurar urgncia/emergncia devidamente justificada em relatrio pelo profissional que executou o procedimento; houver paralisao do atendimento pela rede de servios ou interrupo do atendimento em determinadas especialidades. Pargrafo nico - O pagamento do reembolso ser efetuado no prazo mximo de 30 (trinta) dias aps a entrega da documentao adequada,

b.

c.

35

de acordo com os valores pagos e limitados aos preos constantes nas Tabelas Capesesp de Valores de Reembolso da Unidade Federativa onde ocorrer o procedimento, vigente data do evento, desde que o pedido de reembolso seja apresentado ao plano no prazo mximo de 01 (um) ano contado da realizao do evento ou da alta hospitalar e sejam apresentados os documentos em via original elencados no Artigo 25 deste Regulamento, que posteriormente sero devolvidos em caso de reembolso parcial. Art. 20 Alm do previsto no Artigo 19, o beneficirio ter direito ao acesso a livre escolha de prestadores no participantes da rede credenciada tambm sob a forma de reembolso, para cobertura de consultas mdicas. Pargrafo nico - O valor do reembolso est limitado ao correspondente a at 1 (uma) vez o preo constante da Tabela Capesesp de Valores de Reembolso de Consultas Mdicas praticados pelo Plano na Unidade Federativa onde ocorrer o procedimento. Art. 21 - As Tabelas Capesesp de Valores de Reembolso praticadas pelo Plano estaro disponveis em moeda corrente, dispensando clculos, para consulta do beneficirio na pgina da entidade na internet, nas gerncias estaduais e plos da Capesesp e na rea de convnios das Patrocinadoras. Dvidas com relao tabela de reembolso praticada podem ser tiradas atravs das centrais de atendimento telefnico disponveis. Art. 22 - Todas as normas definidas quanto abrangncia, cobertura, carncias, excluses, autorizaes prvias (senhas), co-participaes e limites previstos neste Regulamento se aplicam tambm para os casos de pedidos de reembolso. Art. 23 - O valor de reembolso no ser inferior ao praticado diretamente na rede credenciada. Art. 24 - Os reajustes dos valores das tabelas de reembolso ocorrero periodicamente quando alterados os valores praticados diretamente na rede credenciada. Art. 25 - Alm do formulrio prprio devidamente preenchido e assinado pelo TITULAR, necessria a apresentao da seguinte documentao original para solicitao do reembolso: I. Nos casos de consultas mdicas:

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a.

quando o prestador de servios um profissional autnomo (pessoa fsica): recibo de pagamento a autnomo (RPA) ou similar; quando o prestador de servios uma pessoa jurdica: nota fiscal de prestao de servios.

b.

II. Na hiptese da despesa se referir realizao de exames, pequenos atendimentos e tratamentos seqenciais: a. quando o prestador de servios um profissional autnomo (pessoa fsica): recibo de pagamento a autnomo (RPA) ou similar e o pedido mdico contendo a indicao clnica que justifique a realizao do procedimento; quando o prestador de servios uma pessoa jurdica: nota fiscal de prestao de servios e o pedido mdico contendo a indicao clnica que justifique a realizao do procedimento.

b.

III. Nos casos de honorrios mdicos decorrentes de internaes: a. quando o prestador de servios um profissional autnomo (pessoa fsica): recibo de pagamento a autnomo (RPA) e o relatrio mdico contendo o diagnstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condio de urgncia ou emergncia; quando o prestador de servios uma pessoa jurdica: nota fiscal de prestao de servios e o relatrio mdico contendo o diagnstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condio de urgncia ou emergncia.

b.

IV. Na hiptese de reembolso de despesas hospitalares decorrentes de uma internao: 1. nota fiscal de prestao de servios;

2. conta hospitalar analtica em papel timbrado da empresa, contendo a discriminao de todos os gastos provenientes da internao, perodo, tipo de acomodao e principais intercorrncias; 3. relatrio mdico contendo o diagnstico, tratamento efetuado, data do atendimento e, se for o caso, a condio de urgncia ou emergncia.

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V. Nos casos de remoes: 1. nota fiscal de prestao de servios;

2. conta analtica em papel timbrado da empresa, contendo a discriminao de todos os gastos provenientes da remoo, tais como o tipo de ambulncia utilizada (simples ou UTI), o trajeto percorrido, citando o local de origem e destino da remoo, bem como a quantidade de quilmetros rodados; 3. relatrio mdico que comprove a impossibilidade de locomoo do paciente por meios convencionais e justifique, quando for o caso, a necessidade de acompanhamento mdico.

VI. Nas solicitaes de reembolso de despesas com lentes intra-oculares: 1. nota fiscal emitida pelo fornecedor que efetuou a venda do produto ao beneficirio, contendo o nome do paciente, a marca e o tipo de lente intraocular comercializada e o valor cobrado;

2. relatrio do mdico oftalmologista, contendo o diagnstico e a data da cirurgia por meio da qual a lente intraocular foi implantada. Pargrafo Primeiro - No RPA deve constar a devida identificao do mdico assistente, com nome, n. do CPF, n. do CRM; endereo do consultrio e assinatura, bem como a discriminao do nome do paciente atendido; os eventos realizados, seus respectivos valores unitrios ou totais; a data de cada atendimento, inclusive no caso de tratamentos seqenciais, bem como a especialidade mdica, nos casos de consulta. Pargrafo Segundo - Na nota fiscal de servios devem constar a devida identificao da instituio, com nome, n. do CNPJ, n. da inscrio estadual, n. da inscrio municipal e endereo, bem como a discriminao do nome do paciente atendido; os eventos realizados, seus respectivos valores unitrios ou totais; a data de cada atendimento, inclusive no caso de tratamentos seqenciais, bem como a especialidade mdica, nos casos de consulta. Art. 26 - Os pedidos de reembolso de qualquer natureza, devero ser apresentados

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ao Plano no prazo mximo de 1 (um) ano contados da realizao do evento ou alta hospitalar, sendo pagos no prazo mximo de trinta dias aps a entrega da documentao adequada. CAPTULO IX DISPOSIES GERAIS Art. 27 - A Capesesp poder firmar convnios com outras entidades, com a anuncia do Conselho Deliberativo, para utilizao dos servios oferecidos pelo Plano e para ampliar a rede de atendimento aos seus participantes. Art. 28 - Em situaes especiais, a Diretoria competente poder analisar casos no cobertos pelo Plano, ocasio em que avaliar a possibilidade de cobrir total ou parcialmente os custos do procedimento, em funo de fatores excepcionais. Art. 29 - So partes integrantes deste Regulamento todos os documentos entregues ao beneficirio que tratem de assuntos pertinentes ao plano de sade, dentre esses, proposta de adeso, tabela de reembolso, guia do beneficirio, e guia de leitura contratual. Art. 30 - Os casos omissos na aplicao deste Regulamento sero analisados pela Diretoria Executiva da Capesesp. CAPTULO X ELEIO DE FORO Art. 31 - As partes elegem o foro da comarca do contratante para dirimir quaisquer dvidas decorrentes deste contrato, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Este Regulamento foi aprovado pelo Conselho Deliberativo da CAPESESP, em 16/12/2010, conforme Ata CD n o 16/2010.

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