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 CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
PLANO ODONTO PREMIUM NACIONAL - Registro ANS nº472185143
CONTRATAÇÃO: INDIVIDUAL OU FAMILIAR
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: NACIONAL
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL: ODONTOLOGICO
FATOR MODERADOR: SEM CO-PARTICIPAÇÃO/FRANQUIA
FORMA DE PAGAMENTO: MISTO (PRÉ E PÓS PAGAMENTO)
CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO
Plano: ODONTO PREMIUM NACIONAL
Número do registro: 472185143
Contratação: Indvidual ou Familiar
Segmentação: Odontológico
Vínculo com beneficiários: Não

CONTRATADA
Razão social: Hapvida Assistência Médica LTDA.
CNPJ: 63.554.067/0001-98
Registro ANS: 36.825-3
Endereço: Rua Heráclito graça, 406, Centro. Fortaleza/CE
CEP: 60140-060

CONTRATANTE
Razão social:
Nome fantasia:
Ins. estadual:
CNPJ:
Inscrição municipal: 
Representante legal:
CPF:
Data de nascimento:
Telefone de contato:
E-mail: 
Endereço comercial:

bairro:
Cidade / UF:
CEP:
E-mail: 
Telefone / Fax:

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 3

Endereço de envio da fatura:

bairro:
Cidade / UF:
CEP:
E-mail: 
Telefone / Fax:
Endereço de envio das carteiras:

bairro:
Cidade / UF:
CEP:
E-mail: 
Telefone / Fax:
Data de vencimento da fatura:
( ) 05 ( ) 10 ( ) 15 ( ) 20 ( ) 25 ( ) 30
Data do início do contrato:
Valor do plano:
Titular: R$ _____________ | Dependente: R$ _____________

CLÁUSULA PRIMEIRA
DAS PARTES

1.1 De um lado, o promitente associado ao Plano de Assistência Médica HAPVIDA, devidamente

qualificado na Ficha de Inscrição, parte integrante do presente contrato que após assinada comprova o
conhecimento e recebimento destas condições gerais, denominado como CONTRATANTE e/ou
BENEFICIÁRIO TITULAR.

1.2 CONTRATADA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., pessoa jurídica de direito privado,
com sede na Avenida Heráclito graça no. 406, na cidade de Fortaleza - Ceará, inscrita no CNPJ sob o nº.
63.554.067/0001-98, inscrição Estadual isenta, com registro na Agência Nacional de Saúde - ANS sob
o nº. 36.825-3, no exercício da atividade de Medicina de grupo, também denominada OPERADORA
e/ou HAPVIDA, neste ato representado por seu Sócio abaixo assinado.

1.3 Pelo presente instrumento contratual, e na melhor forma de direito, as partes, têm entre si, justo e
livremente contratado, o que se apresenta nas cláusulas a seguir.

CLÁUSULA SEGUNDA
CARACTERÍSTICAS DO PLANO

2.O Plano denomina-se ODONTO PREMIUM NACIONAL, registrado na ANS sob o Nº 472185143, o
tipo de Contratação do presente Contrato é Individual ou familiar, e a segmentação deste produto abrange
atendimento Odontológico.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 4

 CLÁUSULA TERCEIRA
ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO

3.1 A abrangência do presente contrato é NACIONAL, com atendimento através dos médicos e
entidades nos municípios indicados no Manual de Orientação do Beneficiário.

3.2 Entende-se por área geográfica de abrangência, as localidades onde os Beneficiários terão
atendimento de rotina e que foram registradas na ANS, como característica deste produto.

CLÁUSULA QUARTA
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

4. Os Beneficiários do presente contrato não possuem cobertura hospitalar.

CLÁUSULA QUINTA
ATRIBUTOS DO CONTRATO

5.1 A CONTRATADA, opera Planos Privados de Assistência à Saúde prevista no inciso I, do artigo 1º da
Lei 9.656/98 e, se obriga à cobertura dos custos de assistência odontológica de acordo com a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos editado
pela ANS, vigente à época do evento, aos Beneficiários regularmente cadastrados nos termos do
presente instrumento.

5.2 O presente Contrato reveste-se de característica de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações
individuais as partes, na forma do Novo Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às
disposições do Código de Defesa do Consumidor. Outrossim, este Contrato, sujeita-se às normas
estatuídas na Lei Federal no. 9.656/98 e legislação específica que vier a sucedê-la.

CLÁUSULA SEXTA
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

6.1 São considerados Beneficiários das coberturas do Plano de Assistência a Saúde, objeto deste
Contrato, o Beneficiário Titular e/ou o(s) Beneficiário(s) Dependente(s).
É considerado BENEFICIÁRIO TITULAR, aquele que consta como responsável pela contratação,
denominado CONTRATANTE.

6.2 É considerado BENEFICIÁRIO DEPENDENTE, aquele que é incluído pelo CONTRATANTE, na

mesma Proposta de Adesão, podendo ser:

a) Cônjuge ou companheiro(a) desde que comprove esta condição legalmente.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 5

b) Os filhos menores, naturais até 21 anos ou até 24 se estiverem cursando a Universidade.

c) Os filhos adotivos menores de 12 anos, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo usuário
adotante nos termos do art.12, VII, da Lei 9.656/98.

6.3 O Dependente não incluído no Contrato na data de sua assinatura poderá pleitear seu ingresso no
plano, a qualquer tempo, mediante pedido escrito feito pelo contratante endereçado a OPERADORA.
6.4 O interessado submeter-se-á ao cumprimento integral das carências e exclusões previstas no plano.

CLÁUSULA SÉTIMA
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

7.1 O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de

Procedimentos da ANS definidos para a segmentação odontológica observando-se:
§ 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão
cobertos pelos planos odontológicos.

§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte
hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos
procedimentos listados no Rol definidos para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos
planos odontológicos.

7.2 Os usuários terão direito aos Procedimentos Odontológicos incluindo a cobertura de:
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS, atendimentos de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
odontológicos, EXAMES AUXILIARES OU COMPLEMENTARES, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de
complementar o diagnóstico do paciente, tais como, PROCEDIMENTOS DE PREVENÇÃO,
DENTÍSTICA, ENDODONTIA, PERIODONTIA e CIRURGIA, relacionados no Rol de
Procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, definidos para a segmentação
odontológica, vigente à época do evento, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos
odontológicos da rede.

7.3 ESTÃO SUJEITOS AO REGIME DE PRÉ-PAGAMENTO OS SEGUINTES

PROCEDIMENTOS:

7.3.1 Consulta odontológica inicial

7.3.2 Atividade educativa em saúde bucal

7.3.3 Condicionamento em odontologia (com diretriz de utilização)

7.3.4 Controle de biofilme dental (placa bacteriana)

7.3.5 Profilaxia - polimento coronário

7.3.6 Aplicação de cariostático (com diretriz de utilização)

7.3.7 Aplicação de selante (com diretriz de utilização)

7.3.8 Aplicação tópica de flúor

7.3.9 Dessensibilização dentária

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 6

7.3.10 Redução de luxação da atm (com diretriz de utilização)

7.3.11 Remineralização dentária

7.3.12 Biópsia de lábio (com diretriz de utilização)

7.3.13 Frenotomia/frenectomia labial

7.3.14 Adequação do meio bucal (com diretriz de utilização)

7.3.15 Ajuste oclusal

7.3.16 Alveoloplastia

7.3.17 Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada

7.3.18 Apicetomia com ou sem obturação retrógrada

7.3.19 Aprofundamento/aumento de vestíbulo

7.3.20 Aumento de coroa clínica

7.3.21 Biópsia de boca (com diretriz de utilização)

7.3.22 Bridectomia/bridotomia

7.3.23 Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final

7.3.24 Cirurgia para tórus/exostose

7.3.25 Cirurgia periodontal a retalho

7.3.26 Colagem de fragmentos dentários

7.3.27 Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de rmf (com diretriz de
utilização)

7.3.28 Cunha proximal

7.3.29 Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático

7.3.30 Incisão e drenagem (intra ou extraoral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-
maxilo-facial

7.3.31 Exodontia a retalho

7.3.32 Exodontia de raiz residual

7.3.33 Exodontia simples de decíduo

7.3.34 Exodontia simples de permanente

7.3.35 Faceta direta em resina fotopolimerizável

7.3.36 Gengivectomia/gengivoplastia

7.3.37 Imobilização dentária

7.3.38 Núcleo de preenchimento

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 7

7.3.39 Odonto-secção

7.3.40 Pulpotomia

7.3.41 Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região
bucomaxilo-facial

7.3.42 Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal

7.3.43 Raspagem supra-gengival e polimento coronário

7.3.44 Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato (com diretriz de utilização)

7.3.45 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui a peça protética (com diretriz de
utilização)

7.3.46 Reabilitação com coroa total metálica unitária- inclui a peça protética (com diretriz de
utilização)

7.3.47 Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré-fabricado - inclui a peça protética (com
diretriz de utilização)

7.3.48 Reabilitação com restauração metálica fundida (rmf) unitária - inclui a peça protética (com
diretriz de utilização)

7.3.49 Recimentação de peça/trabalho protético

7.3.50 Redução de fratura alvéolo dentária

7.3.51 Reimplante de dente avulsionado com contenção

7.3.52 Remoção de corpo estranho intracanal

7.3.53 Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados)

7.3.54 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)

7.3.55 Remoção de núcleo intra-canal

7.3.56 Remoção de peça/trabalho protético

7.3.57 Restauração em amálgama

7.3.58 Restauração em ionômero de vidro

7.3.59 Restauração em resina fotopolimerizável

7.3.60 Restauração temporária /tratamento expectante

7.3.61 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais (com diretriz de utilização)

7.3.62 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-
maxilo-facial (com diretriz de utilização)

7.3.63 Tratamento de abscesso periodontal

7.3.64 Tratamento de alveolite

7.3.65 Tratamento de odontalgia aguda

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 8

7.3.66 Tratamento de perfuração radicular/câmara pulpar)

7.3.67 Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta

7.3.68 Tratamento endodôntico em dentes decíduos

7.3.69 Tratamento endodôntico em dentes permanentes

7.3.70 Tratamento restaurador atraumático (com diretriz de utilização)

7.3.71 Ulectomia/ulotomia

7.3.72 Biópsia de língua (com diretriz de utilização)

7.3.73 Frenotomia/frenectomia lingual

7.3.74 Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização)

7.3.75 Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar

7.3.76 Sutura de ferida buco-maxilo-facial (com diretriz de utilização)

7.3.77 Biópsia de mandíbula/maxila (com diretriz de utilização)

7.3.78 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução (com diretriz de
utilização)

7.3.79 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na

mandíbula/maxila (com diretriz de utilização)

7.3.80 Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila (com diretriz de utilização)

7.3.81 Procedimento diagnóstico anatomopatológico (em peça cirúrgica, material de punção/biópsia e

citologia esfoliativa da região bucomaxilo-facial)

7.3.82 Radiografia interproximal (bite-wing)

7.3.83 Radiografia oclusal

7.3.84 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) - com diretriz de utilização

7.3.85 Radiografia periapical

7.3.86 Teste de fluxo salivar

7.4 ESTÃO SUJEITOS AO REGIME DE PÓS-PAGAMENTO OS SEGUINTES

PROCEDIMENTOS:

7.4.1 Demais procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS, definidos para a segmentação
odontológica, vigentes à época da solicitação, não relacionados na listagem de Procedimentos sujeitos
ao regime de prépagamento.

7.4.2 Os procedimentos não incluídos no regime de pré-pagamento serão submetidos a regime de pós-
pagamento, de acordo com as regras estabelecidas nas seguintes cláusulas: CLÁUSULA DÉCIMA
QUARTA - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE e CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA
-REAJUSTE.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 9

 CLÁUSULA OITAVA
EXCLUSÕES DE COBERTURA

8. Excluem-se da cobertura deste plano odontológico todo e qualquer procedimento não previsto no Rol de
Procedimentos Odontológicos da ANS definidos para a segmentação odontológica vigente à época do
evento, bem como não estão incluídos neste contrato como obrigação da CONTRATADA cobrir os
procedimentos relativos a:
a) Cirurgias buco-maxilo-faciais não listadas no Rol de Procedimento da ANS definidos para a
segmentação odontológica ou sem enquadramento na diretriz de utilização;

b) Cirurgia periodontal, não listadas no Rol de Procedimento da ANS definidos para a segmentação
odontológica ou sem enquadramento na diretriz de utilização;

c) Implantes;

d) Próteses de qualquer natureza;

e) Radiografia panorâmica sem enquadramento na diretriz de utilização;

f) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização

em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, à exceção dos
honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução destes procedimentos.

g) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja,

sem registro vigente na Anvisa, e de medicamentos para tratamento domiciliar;

h) Consultas domiciliares;

i) Tratamento clínico experimental;

j) Procedimentos clínicos para fins estéticos;

k) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos
pelas autoridades competentes;
l) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

CLÁUSULA NONA
DURAÇÃO DO CONTRATO

9. O presente Contrato vigorará pelo prazo de um ano, a partir da assinatura do presente instrumento, ou
da Proposta de Adesão, ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, sendo renovado
automaticamente por prazo indeterminado, não havendo a cobrança de taxa ou qualquer outro valor
similar.

CLÁUSULA DÉCIMA
PERÍODOS DE CARÊNCIA

10. Em conformidade com a RN195/09 que determina que poderá ser considerada a exigência de
cumprimento de prazos de carência aos planos individuais e familiares, o direito de atendimento dos
Beneficiários deste Contrato, encontra-se vinculado, a contar da data da assinatura do Contrato, ou da

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 10

Proposta de Adesão ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, aos seguintes prazos de
carência:

a). Vinte e quatro (24) horas: para garantia de cobertura para atendimentos decorrentes de
urgência/emergência.

b). Sessenta (60) dias: para Diagnóstico, Prevenção em Saúde Bucal e Dentística

c). Cento e oitenta (180) dias para os demais casos.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA

DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

11. Não haverá cláusula para Doença ou Lesão Preexistente.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

12.1 Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da

CONTRATADA:
I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou
sutura na cavidade bucal.

II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar

e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente.

III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que
apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma.

IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético.

V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário.

VI - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da
utilização de material dentário adesivo.

VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do
abscesso.

VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior
drenagem do abscesso.

IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e

conseqüente imobilização.

12.1.2 Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos
Odontológicos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 11

12.2 DO REEMBOLSO

12.2.1 Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de
urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que
não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.

12.2.2 O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto
apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos:

Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição
não credenciada pela CONTRATADA (Recibos e/ou Notas Fiscais, quando se tratar de pessoa
jurídica); Relatório do odontólogo assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado;
Declaração do odontólogo assistente especificando a razão da urgência e/ou emergência, quando for o
caso e, justificando a utilização de serviços realizados em locais não apontados no Manual de
Orientação do Beneficiário.

12.2.3 O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do
recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao
praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

13.1 A CONTRATADA prestará os serviços assistenciais, em conformidade com a área de

abrangência do contrato, em instalações e através dos prestadores apontados no Manual de Orientação
do Beneficiário, parte integrante desse Contrato.
Ao se habilitar para qualquer tipo de atendimento o BENEFICIÁRIO deverá apresentar:

a). Cartão de Identificação do Beneficiário fornecido pela CONTRATADA;

b). Documento de identidade com foto do beneficiário-paciente.

Ao se habilitar para atendimentos que demandem autorização prévia o BENEFICIÁRIO deverá

apresentar:

a). Cartão de Identificação do Beneficiário fornecido pela CONTRATADA;

b). Documento de identidade com foto do beneficiário-paciente;

c). Guia de encaminhamento devidamente autorizada pela CONTRATADA.

13.2 A CONTRATADA poderá utilizar-se de processos biométricos ou facial como forma de

identificação dos beneficiários.

13.3 ATENDIMENTO ELETIVO - O atendimento eletivo se regerá pelas seguintes condições:

a). Todo atendimento referente a consultas eletivas deverá ser realizado através de odontólogos e
entidades indicadas no Manual de Orientação do Beneficiário em anexo, mediante marcação prévia;

b). As consultas eletivas serão realizadas primeiramente nas especialidades básicas, e na necessidade

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 12

de consultas em outras especialidades, estas correrão após solicitação dos odontólogos das
especialidades básicas e mediante prévia autorização e indicação da Operadora;
c) Os procedimentos que demandam autorização prévia são: exames histopatológicos, radiologia,
dentística, periodontia, endodontia e cirurgia.

d) Os procedimentos que demandam autorização serão solicitados pelo prestador via internet, fax ou
telefone e a operadora emitira resposta no prazo máximo de um dia útil.

e) A cobertura do plano odontológico é ambulatorial, sem direito a internações.

f) A CONTRATADA cobrirá os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por

imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no
Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

13.4 ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Ao necessitar de

atendimento de consultas de urgência ou emergência o BENEFICIÁRIO deverá:

a). Utilizar os serviços através dos Prontos Socorros indicados para tal no Manual de Orientação do
Beneficiário;

b) Os procedimentos que demandam autorização previa serão solicitados pelo prestador via internet,
fax ou telefone e a operadora emitira resposta em prazo inferior a um dia útil.

c) Quando não for possível a utilização de serviços próprios ou contratualizados, dentro da área
geográfica de abrangência do plano, o beneficiário devera proceder conforme clausula de URGENCIA
E EMERGENCIA.

13.5 Os serviços de diagnostico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais podem ser

solicitados por cirurgiões dentistas, não havendo restrição aos não pertencentes a rede própria ou
contratualizada da operadora.

13.6 A CONTRATADA não cobrirá os custos de procedimentos eletivos realizados por odontólogos
não pertencentes à rede, descrita no Manual de Orientação do Beneficiário, anexo ao presente Contrato,
sem prévia consulta e/ou sem autorização explícita.

13.7 O Presente contrato não prevê co-participação ou franquia.

13.8 Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser

solicitados pelo cirurgiãodentista, não havendo restrição aos não pertencentes à rede própria ou
contratualizada da operadora referenciados / cooperados / credenciados (artigo 12, I, "b" e artigo 2º, VI,
da Resolução CONSU n.º 8/98 - Súmula 11/07).

13.9 A CONTRATADA fornecerá a cada Beneficiário Titular, um Manual de Orientação do

Beneficiário, o qual apontará a rede dos serviços da CONTRATADA, a atualização do referido Manual
é de responsabilidade da CONTRATADA.

13.10 A rede de prestadores apontadas no Manual do Beneficiário será atualizada periodicamente

através da emissão de novos manuais, e poderá ser consultada através do site da operadora HAPVIDA:
www.hapvida.com.br.

13.11 A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os serviços constantes do

mencionado Manual de Orientação do Beneficiário, sendo certo que a substituição deverá ser feita por
novos credenciados com qualificações equivalentes às dos substituídos.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 13

13.12 A CONTRATADA garantirá, no caso de situações de divergências médica a respeito de
autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou
nomeado pelo usuário, por odontólogo da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo
pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA

FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

14.1 O regime de pagamento é misto de pré e pós-pagamento, na forma da RN 59/2003.

ESTÃO SUJEITOS AO REGIME DE PRÉ-PAGAMENTO OS SEGUINTES PROCEDIMENTOS:

14.1.1 Consulta odontológica inicial

14.1.2 Atividade educativa em saúde bucal

14.1.3 Condicionamento em odontologia (com diretriz de utilização)

14.1.4 Controle de biofilme dental (placa bacteriana)

14.1.5 Profilaxia - polimento coronário

14.1.6 Aplicação de cariostático (com diretriz de utilização)

14.1.7 Aplicação de selante (com diretriz de utilização)

14.1.8 Aplicação tópica de flúor

14.1.9 Dessensibilização dentária

14.1.10 Redução de luxação da atm (com diretriz de utilização)

14.1.11 Remineralização dentária

14.1.12 Biópsia de lábio (com diretriz de utilização)

14.1.13 Frenotomia/frenectomia labial

14.1.14 Adequação do meio bucal (com diretriz de utilização)

14.1.15 Ajuste oclusal

14.1.16 Alveoloplastia

14.1.17 Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada

14.1.18 Apicetomia com ou sem obturação retrógrada

14.1.19 Aprofundamento/aumento de vestíbulo

14.1.20 Aumento de coroa clínica

14.1.21 Biópsia de boca (com diretriz de utilização)

14.1.22 Bridectomia/bridotomia

14.1.23 Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 14

14.1.24 Cirurgia para tórus/exostose

14.1.25 Cirurgia periodontal a retalho

14.1.26 Colagem de fragmentos dentários

14.1.27 Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de rmf (com diretriz de
utilização)

14.1.28 Cunha proximal

14.1.29 Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático

14.1.30 Incisão e drenagem (intra ou extraoral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-
maxilo-facial
14.1.31 Exodontia a retalho

14.1.32 Exodontia de raiz residual

14.1.33 Exodontia simples de decíduo

14.1.34 Exodontia simples de permanente

14.1.35 Faceta direta em resina fotopolimerizável

14.1.36 Gengivectomia/gengivoplastia

14.1.37 Imobilização dentária

14.1.38 Núcleo de preenchimento

14.1.39 Odonto-secção

14.1.40 Pulpotomia

14.1.41 Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região
bucomaxilo-facial

14.1.42 Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal

14.1.43 Raspagem supra-gengival e polimento coronário

14.1.44 Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato (com diretriz de utilização)

14.1.45 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui a peça protética (com diretriz de
utilização)

14.1.46 Reabilitação com coroa total metálica unitária- inclui a peça protética (com diretriz de
utilização)

14.1.47 Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré-fabricado - inclui a peça protética (com
diretriz de utilização)

14.1.48 Reabilitação com restauração metálica fundida (rmf) unitária - inclui a peça protética (com
diretriz de utilização)

14.1.49 Recimentação de peça/trabalho protético

14.1.50 Redução de fratura alvéolo dentária

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 15

14.1.51 Reimplante de dente avulsionado com contenção

14.1.52 Remoção de corpo estranho intracanal

14.1.53 Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados)

14.1.54 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)

14.1.55 Remoção de núcleo intra-canal

14.1.56 Remoção de peça/trabalho protético

14.1.57 Restauração em amálgama

14.1.58 Restauração em ionômero de vidro

14.1.59 Restauração em resina fotopolimerizável

14.1.60 Restauração temporária /tratamento expectante

14.1.61 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais (com diretriz de utilização)

14.1.62 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-
maxilo-facial (com diretriz de utilização)

14.1.63 Tratamento de abscesso periodontal

14.1.64 Tratamento de alveolite

14.1.65 Tratamento de odontalgia aguda

14.1.66 Tratamento de perfuração radicular/câmara pulpar)

14.1.67 Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta

14.1.68 Tratamento endodôntico em dentes decíduos

14.1.69 Tratamento endodôntico em dentes permanentes

14.1.70 Tratamento restaurador atraumático (com diretriz de utilização)

14.1.71 Ulectomia/ulotomia

14.1.72 Biópsia de língua (com diretriz de utilização)

14.1.73 Frenotomia/frenectomia lingual

14.1.74 Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização)

14.1.75 Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar

14.1.76 Sutura de ferida buco-maxilo-facial (com diretriz de utilização)

14.1.77 Biópsia de mandíbula/maxila (com diretriz de utilização)

14.1.78 Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução (com diretriz de
utilização)

14.1.79 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na

mandíbula/maxila (com diretriz de utilização)

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 16

14.1.80 Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila (com diretriz de utilização)

14.1.81 Procedimento diagnóstico anatomopatológico (em peça cirúrgica, material de punção/biópsia e

citologia esfoliativa da região bucomaxilo-facial)

14.1.82 Radiografia interproximal (bite-wing)

14.1.83 Radiografia oclusal

14.1.84 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) - com diretriz de utilização

14.1.85 Radiografia periapical

14.1.86 Teste de fluxo salivar

14.2 ESTÃO SUJEITOS AO REGIME DE PÓS-PAGAMENTO OS SEGUINTES

PROCEDIMENTOS:

14.2.1 Demais procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS, definidos para a segmentação
odontológica, vigentes à época da solicitação, não relacionados na listagem de Procedimentos sujeitos
ao regime de pré-pagamento.

14.3 O valor da remuneração em regime de pré-pagamento deverá ser pago conforme vencimento
determinado no Contrato. O valor da remuneração em regime de pós-pagamento deverá ser pago
quando de sua realização.

14.4 O pagamento das contraprestações pecuniárias à operadora será de responsabilidade da pessoa

jurídica contratante, independentemente do adimplemento de seus associados.

14.5 No eventual atraso por inadimplência dos beneficiários junto à pessoa jurídica contratante, esta se
responsabilizará integralmente pelo custeio das mensalidades, não podendo, sob qual hipótese a
operadora vir a cobrar diretamente dos beneficiários.

14.6 Se houver atraso no pagamento da mensalidade, o valor a ser pago pela pessoa jurídica contratante
será acrescido do percentual de juros de 1% ao mês e à multa de 2% sobre o valor do débito em atraso.

14.7 Não haverá distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que
vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a este já vinculados ressalvadas as condições de variações
do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação de
contrato à Lei nº 9.656/98.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA

REAJUSTE

15.1 O valor das contraprestações pecuniárias a título de pré-pagamento será corrigido anualmente, na data
do aniversário do Contrato, de acordo com a variação do Índice Geral de Preços de Mercado (IGPM),
apurada com base na variação dos últimos 12 (doze) meses.
15.2 O reajuste dos valores a título de pós-pagamento será reajustado de acordo com as seguintes
regras:

a). Os preços dos procedimentos sujeitos a pós-pagamento serão baseadas na Tabela CBHPO –
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos;

b). Os valores serão alterados em conformidade com os reajustes da Tabela CBHPO;

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 17

c). As atualizações da tabela serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré-consentido,
estabelecido no instrumento inicial e serão informadas aos titulares do contrato (parágrafo único, artigo
3º, da RN 59/2003).

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA

FAIXAS ETÁRIAS

16. Não haverá reajuste por faixa etária.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA

CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

17.1 Se o beneficiário Titular retirar-se do contrato, os beneficiários dependentes deverão nomear novo
Titular, havendo a manutenção do contrato vigente, inclusive aproveitando integralmente as carências
já cobertas pelo contrato dos beneficiários remanescentes.

17.2 O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude
ou não pagamento da mensalidade (inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei 9656/1998).

17.3 Os Beneficiários dependentes podem ser excluídos do plano de saúde após atingirem a idade
máxima estabelecida no contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA

RESCISÃO

18.1 Nos contratos de Planos individuais/familiares a rescisão contratual unilateral por parte da Contratada
somente pode ocorrer em duas hipóteses (artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9656/1998):
a) por fraude comprovada;

b) por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos
últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente
notificado até o 50º dia de inadimplência.

18.2 Nos casos em que o beneficiário titular desejar rescindir o contrato antes de completada a
vigência inicial de um ano, haverá multa rescisória de 20% (vinte) das mensalidades restantes para se
completar doze meses.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 18

 CLÁUSULA DÉCIMA NONA
DISPOSIÇÕES GERAIS

19.1 Qualquer concessão praticada pela CONTRATADA no tocante às Cláusulas do presente

Contrato, será tida como mera liberalidade, não se constituindo em novação contratual, bem como não
se caracterizando direito adquirido pela CONTRATANTE e/ou Beneficiários, permitindo à operadora
retornar ao que está pactuado neste contrato, sem necessidade de comunicação prévia.

19.2 A tolerância ou demora da CONTRATADA em exigir do contratante o cumprimento de quaisquer

das obrigações aqui previstas não será considerada novação, podendo, conforme o caso, a qualquer
tempo, ser exigido seu cumprimento.

19.3 O contratante declara-se expressamente ciente que os serviços e coberturas disciplinados neste
Contrato, estão submetidos a exclusões, limitações de coberturas e abrangências, prazos, carências e
regras que disciplinam o seu fornecimento, tais como as expostas nas clausulas deste Contrato, admite,
outrossim, de que a CONTRATADA dispõe de outros planos de assistência à saúde, com coberturas
mais amplas e preços diferenciados, que lhe foram oferecidos por esta última, ainda assim, reafirma
seu interesse na contratação aqui estipulada, nas bases descritas no presente instrumento.

19.4 Fazem parte do contrato todos os documentos entregues ao contratante, tais como: Proposta de
Adesão, Declaração de Saúde (quando houver), a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Manual de
Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC.

19.5 Para esclarecimentos, sugestões e reclamações, sendo que neste caso é imperativo que seja
identificado de forma clara o local, a hora e a data da ocorrência, quanto aos planos contratados, os
Beneficiários deverão fazêlos através do SAC- Serviço de Atendimento ao Cliente. Os casos omissos
no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo entre as contratantes.

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 19

 CLÁUSULA VIGÉSIMA
ELEIÇÃO DE FORO

20. As partes elegem o foro da Comarca em que está estabelecido o Contratante, para dirimir qualquer dúvida
ou demanda judicial a respeito do presente Contrato.

Fortaleza, _______ de ______________________ de ________

CONTRATANTE

____________________________________

CONTRATADA

___________________________________

TESTEMUNHAS:
___________________________________ ___________________________________

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 20

 ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de
planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta,
prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal
deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por
um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá
o custo desta opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do
qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou
submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia
à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo
ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência
à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*)
EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do
contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de
acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas,
exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora
para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente
Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Odonto Premium Nacional 21
 ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS,
denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se
possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS
- www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

BENEFICIÁRIO

_______________________________, ____ /____ /_____

Local Data

Nome:__________________________________________________________________________

Assinatura: ______________________________________________________________________

INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO

_______________________________, ____ /____ /_____

Local Data

Nome:__________________________________________________________________________

CPF:______._______.______-_____

Assinatura: ______________________________________________________________________

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