Contrato nº 939909

186.460.506-53
BARTOLOMEU PEREIRA SANTIAGO
 Operadora: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.
CNPJ: 31.466.949/0001-05
Registro ANS: 33.561-4
Nº de registro do produto: 485.901/20-4 e 485.898/20-1
Site: www.medsenior.com.br
Telefones: 4007-2001 / 0800 605 5505

Guia de Leitura Contratual

Página do
Regulamento
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A
CONTRATAÇÃO contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou 3
Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.
SEGMENTAÇÃO A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hos-
3
ASSISTENCIAL pitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
odontológica e suas combinações.

PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos

3
ACOMODAÇÃO planos hospitalares, pode ser coletiva ou individual.

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a

ÁREA GEOGRÁFICA garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À
DE ABRANGÊNCIA exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) 3
E ATUAÇÃO estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito,

previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Proce-
COBERTURA E dimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica
PROCEDIMENTOS para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a 5
GARANTIDOS operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contra-
tado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a
que tem direito.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direi-
EXCLUSÕES DE
to, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a seg- 13
COBERTURAS
mentação assistencial do plano contratado.

DOENÇAS E
Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes
LESÕES
antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou 16
PREEXISTENTES
seu responsável saiba ser portador.
(DLP)

1
 Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a co-
bertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir
cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente
CARÊNCIAS escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o 15
beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu
contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial tempo-
rária por DLP.

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), as-

MECANISMOS DE sistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou adminis-
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REGULAÇÃO trativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar
a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 14

RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A sus-

26
SUSPENSÃO pensão descontinua a vigência do contrato.

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalida-

de do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasiona da
por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de
REAJUSTE 25
utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança
de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do
beneficiário.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário
deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo
site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO
CONTRATO/REGULAMENTO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução

Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

________________________________________________________________________________

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 – Glória – CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br

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 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PLANO PRIVADO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA-HOSPITALAR

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA - CONTRATADA

SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A., C.N.P.J/MF N° 31.466.949/0001-05,

Registro na ANS N° 33.561-4, operadora classificada como Medicina de Grupo, sediada à Rua
Pedro Fonseca, nº 170, Monte Belo, Vitória, Espírito Santo - CEP: 29.053-280, com filiais situadas à
Avenida do Contorno, nº 4.125, São Lucas, Belo Horizonte, Minas Gerais - CEP: 30.110-021, CNPJ
31.466.949/0009-62, Q Sgas 610, nº12, Asa Sul, Brasília, Distrito Federal - CEP: 70.200-700, CNPJ
31.466.949/0018-53, Avenida do Batel, nº 1.693, Batel, Curitiba, Paraná - CEP: 80.420-090, CNPJ
31.466.949/0012-68 e Avenida Cristovão Colombo, nº 813, Floresta, Porto Alegre, Rio Grande do
Sul - CEP: 90.560-004, CNPJ 31.466.949/0014-20, neste ato representada pelo seu Representante
Legal.

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE - PESSOA FÍSICA

Nome: ________________________________________________________________________
Filiação: _______________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______ Natural de: __________________________________
CPF: ___________________________ Identidade: _______-___________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Responsável: ___________________________________________________________________
CPF do Responsável: ________________________ Identidade: ___________________________

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

a) Nome do Plano: MEDSÊNIOR MG 1 - Nº Registro na ANS: 485.901/20-4

b) Nome do Plano: MEDSÊNIOR MG 2 - Nº Registro na ANS: 485.898/20-1

TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

Individual ou Familiar

TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

Grupo de Municípios: Belo Horizonte (MG), Betim (MG), Brasília (DF), Contagem (MG),
Cariacica (ES), Serra (ES), Vila Velha (ES), Vitória (ES), Aracruz (ES), Curitiba (PR), São José
dos Pinhais (PR).

ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

Região 4

3
 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

a) MEDSÊNIOR MG 1 - ENFERMARIA – Quarto Coletivo de até 3 (três) leitos

b) MEDSÊNIOR MG 2 - APARTAMENTO – Quarto Individual simples

FORMAÇÃO DO PREÇO

Pré-estabelecido

As partes acima qualificadas têm entre si, justo e contratado, o que se estabelece através das
seguintes cláusulas e condições:

CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1 - O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano
Privado de Assistência à Saúde prevista no inciso I do artigo 1º, da Lei nº 9656/98, visando à
Assistência Médica Hospitalar, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID 10, da Organização
Mundial de Saúde – OMS, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, bem como a todas as
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ao(a) CONTRATANTE e
seu(s) dependente(s) regularmente inscrito(s), na forma e condições deste instrumento.

1.2 - O presente contrato é de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as
partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código
de Defesa do Consumidor, da Lei n° 9.656/98 e da legislação específica que vier a sucedê-la.

CLÁUSULA II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1 - São considerados beneficiários deste Contrato o(a) CONTRATANTE e seus dependentes
legais, indicados na Proposta de Inscrição, a saber:
a) o(a) cônjuge ou companheiro(a), devidamente reconhecido(a);
b) filhos(as) solteiros(as) menores de 18 anos;
c) filhos(as) maiores, até 24 anos, que comprovem estar cursando nível superior;
d) filhos(as) inválidos(as);
e) enteados(as) e tutelados(as) legais, equiparados aos(as) filhos(as).

2.2 - Na adesão o CONTRATANTE fornecerá à CONTRATADA cópias dos documentos de

identificação pessoal e os comprobatórios da relação de dependência.

2.2.1 – A partir da assinatura do presente contrato, o CONTRATANTE torna-se responsável, perante

a CONTRATADA, por comunicar, de imediato, eventuais alterações de endereço, estado civil, bem
como qualquer perda da condição de dependente ocorrida em relação àqueles incluídos no Plano
Privado de Assistência à Saúde regulado por este Contrato, para que todas as correspondências e
documentos cheguem em tempo hábil em seu poder. A inobservância desta condição não impedirá
a CONTRATADA quanto a automática aplicação de todas as condições que regem o presente
contrato.

4
2.3 - Fica garantida a inscrição do (a) filho(a) adotivo(a) menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento
das carências já cumpridas pelo(a) beneficiário(a) adotante.

2.4 - Na assinatura da Proposta de Adesão do cadastro inicial e das inclusões posteriores o(a)
CONTRATANTE pagará à CONTRATADA a primeira mensalidade, com base na Tabela de Preço
de Venda em vigor.

2.5 - O(A) CONTRATANTE poderá, a qualquer momento, incluir novos dependentes, sendo
aplicáveis, nesse caso, as seguintes exigências:
a) Estar em dia com o pagamento das mensalidades;
b) Preencher e assinar a Proposta de Inclusão do Dependente;
c) Preencher e assinar a Declaração de Saúde do dependente;
d) Pagar a primeira mensalidade do novo dependente, correspondente à respectiva faixa etária e
plano, com base na Tabela de Preço de Venda em vigor.

2.5.1 - A inclusão de novos dependentes, posterior à adesão do CONTRATANTE, sujeita o(a) recém
beneficiário(a) ao cumprimento de eventuais carências existentes, e ao cumprimento de cobertura
parcial temporária, em caso de doenças e lesões preexistentes.

2.5.2 - A taxa mensal do novo dependente será incluída integralmente na mensalidade do plano
contratado, a partir do mês da inclusão.

2.5.3 – É assegurada a inscrição ao filho natural ou adotivo do titular como dependente, isento do
cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta
dias da adoção.

CLÁUSULA III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

A CONTRATADA assegura neste Contrato, dentro da área geográfica de abrangência do Plano, o

atendimento AMBULATORIAL e INTERNAÇÃO HOSPITALAR sem cobertura obstétrica, a todas as
doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde – CID 10, da Organização Mundial de Saúde - OMS, o Rol de Procedimentos e Eventos e
Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento,
bem como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM,
mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem do CONTRATANTE e/ou seu dependente
devidamente inscrito, conforme abaixo indicadas.

ÂMBITO MÉDICO-HOSPITALAR

3.1 - A CONTRATADA compromete-se a prestar assistência à saúde continuada no âmbito MÉDICO-

HOSPITALAR, através de rede credenciada, compreendendo procedimentos definidos como
obrigatórios no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS e diretrizes de utilização( DUT), vigente à época do evento e relacionados
às doenças classificadas no CID-10 e às especialidades do Conselho Federal de Medicina, entre
elas estão compreendidas as seguintes coberturas:

I - Planejamento Familiar - Fica garantida, pela CONTRATADA, a cobertura dos atendimentos nos
casos de planejamento familiar, dos seguintes procedimentos:

5
 a) Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar
b) Atividade Educacional para Planejamento Familiar
c) Sulfato de Dehidroepiandrosterona (Sdhea)
d) Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal - Inclui o dispositivo

II - Médico Anestesiologista -A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos

listados no Rol de Procedimentos e Eventos e Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso
haja indicação clínica.

III - Será garantido o atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida

no contrato, independentemente do local de origem do evento.

ÂMBITO AMBULATORIAL

3.2 - No âmbito AMBULATORIAL, estão compreendidas as coberturas abaixo, dentro dos limites
previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS e Diretrizes de Utilização (DUT):

I – Consultas: Serão cobertas as despesas com consultas médicas, em número ilimitado, em

clínicas básicas e especializadas, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina, prestadas por clínicos ou especialistas, indicados pela CONTRATADA.

II - Exames para Diagnóstico e Tratamentos Terapêuticos: Serão cobertos, desde que acompanhadas
de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da CONTRATADA, em número
ilimitado, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, quando solicitados pelo médico assistente, ou
cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizado em ambiente hospitalar.

III - Consultas com Nutricionistas, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais: Serão cobertas,

desde que acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo), a prévia autorização
da CONTRATADA e preenchidas as condições e limites previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT)
para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, as despesas com
consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional, conforme indicação do médico
assistente. A CONTRATADA garantirá a cobertura do número de consultas e sessões estabelecido
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento.

IV - Sessões de Psicoterapia - Serão cobertas pela CONTRATADA todas as despesas relativas

às sessões de psicoterapia, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitado, conforme a indicação do médico assistente, e desde que preenchidos um
dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas para o Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente à época do evento. A CONTRATADA garantirá a cobertura do número
de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento.

V - Procedimentos de Fisioterapia: Serão cobertos, em número ilimitado de sessões por ano, desde
que acompanhadas de prescrição médica (relatório médico completo) e prévia autorização da
CONTRATADA, os procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento.

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Os procedimentos poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme
indicação do médico assistente.

VI - Procedimentos Especiais no âmbito Ambulatorial: A CONTRATADA garantirá, no âmbito

ambulatorial, a cobertura dos seguintes procedimentos especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia ambulatorial;
d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;
e) hemoterapia ambulatorial e;
f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Parágrafo Único. Fica ressaltado que as consultas/sessões com fonoaudiólogos, nutricionistas,

psicólogos, terapeutas ocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia, obrigatoriamente,
obedecerão aos limites e as condições de cobertura estabelecidas nas Diretrizes de Utilização
(DUT) previstas para o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar - ANS.

3.2.1 - Atendimento Ambulatorial de Saúde Mental – A CONTRATADA garantirá:

a) o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de

morte ou de danos físicos ao paciente ou a terceiros (inclusive ameaças, tentativas de suicídio e
auto-agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) Atendimento à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por
um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas,
tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, sendo limitado a 18 (dezoito)
sessões por ano de contrato, não cumulativas.

3.2.2 - DAS CIRURGIAS AMBULATORIAIS, DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

E DAS REMOÇÕES:

3.2.2.1 - Cirurgias Ambulatoriais - Terão cobertura, de acordo com o plano contratado, as despesas
com cirurgias de pequeno porte, previamente autorizadas, realizadas em regime ambulatorial, sem
necessidade de internação hospitalar, em local, data e médicos determinados pela CONTRATADA,
observada a opção contratual, sendo que nos casos de urgência ou emergência deve ser observado
o disposto na cláusula específica.

3.2.2.2 - Atendimentos em Urgência e/ou Emergência - As despesas com atendimentos de urgência

e/ou emergência justificados, terão cobertura se realizados dentro da rede referencial em unidades
de pronto-atendimento geral ou especializado, previamente determinados pela CONTRATADA
(através de orientador médico, boleto de pagamento ou correspondência específica), ou na
impossibilidade justificada de utilização da mesma, nos casos que caracterize risco iminente de
vida, fica assegurado o atendimento exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica,
respeitando-se a opção contratual, compreendendo:

a) Consultas médicas de urgência e/ou emergência;

b) Atendimentos clínicos e cirúrgicos de urgência e/ou emergência, realizados em pronto-
atendimento;

7
 c) Curativos, aplicação de injeções e inalações de urgência e/ou emergência; e,
d) Medicamentos e materiais cirúrgicos nacionais ou nacionalizados, administrados durante a
permanência do paciente no pronto-atendimento, e de uso específico em pronto atendimento.
3.2.2.3 - Entendem-se como casos de emergência, aqueles que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e de
urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

3.2.2.4 - A impossibilidade de utilização da rede credenciada será demonstrada a CONTRATADA

pelo(a) CONTRATANTE e/ou seu dependente, através de declaração, onde o mesmo justificará os
fatos que resultaram tal situação, e acompanhada, se possível, de relatórios médicos e de exames
que as comprovem.

3.2.2.5 - Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências ou cobertura parcial temporária,
decorrentes de Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de até 12 (doze) horas de
atendimento em Pronto Atendimento, não incluindo internação hospitalar e/ou procedimentos
exclusivos da cobertura hospitalar. Quando necessário para continuidade do atendimento de
Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda
que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura
cessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação,
passará ser do (a) CONTRATANTE, não cabendo qualquer ônus à CONTRATADA.

ÂMBITO HOSPITALAR

3.3 - No âmbito HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas:

3.3.1 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES – O(A) CONTRATANTE, bem como seus dependentes

devidamente inscritos neste contrato, terão direito também, dentro dos limites da área geográfica
de abrangência do Plano, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite de prazo,
valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina - CFM, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus
adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pela
CONTRATADA, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento
previamente emitida pela CONTRATADA, compreendendo:

3.3.2 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA – É garantida

pelo presente Regulamento a cobertura de internações hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico
assistente.

Despesas Hospitalares - Em regime de internação estarão cobertas:

I - Diárias;

II - Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

III - Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e

elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões
e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados

8
ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
IV - Cobertura de toda e qualquer taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados; e,

V - Cobertura, exceto no caso de internação em UTI, de despesas de acomodação e alimentação

de acompanhante, na ocorrência de internação de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com
idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades
especiais, conforme indicação do médico assistente;

VI - cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período
de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

VII - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3.3.2.1 - Honorários Médicos - Para efeito deste Regulamento, serão consideradas despesas
com honorários médicos, quaisquer procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos, regulamentados pelo
Ministério da Saúde, realizados durante a internação, em conformidade com o tratamento médico ou
porte dos procedimentos cirúrgicos realizados, ficando assegurado o atendimento exclusivamente
dentro dos limites de abrangência geográfica, observada a opção contratual.

3.3.2.2 - As internações hospitalares eletivas somente terão cobertura em hospital, equipe médica e data
previamente autorizadas pela CONTRATADA e estejam em conformidade com as condições gerais do
Regulamento e em conformidade com as cláusulas abaixo:

3.3.2.2.1 - A guia de internação indicará obrigatoriamente o hospital, onde será realizada a internação,
correspondente ao evento/procedimento de acordo com a opção contratual, com o número de dias
autorizados, que será fornecida por um período equivalente a média de dias para casos idênticos.

3.3.2.3 - Se inexistir vaga ou houver algum impedimento técnico no hospital credenciado, a

CONTRATADA designará um outro prestador de serviço.

3.3.2.4 - No ato da admissão no hospital credenciado, o(a) beneficiário(a) exibirá seu cartão de
identificação da CONTRATADA, com prazo de validade em vigor, acompanhada de documento de
identificação com foto, além da guia de internação nos casos de procedimentos eletivos.

3.3.2.5 - As questões relacionadas com despesas e/ou tratamentos não abrangidos pelo presente
Regulamento, deverão ser tratadas diretamente com o hospital que realizar a internação, não
cabendo nenhum ônus a CONTRATADA.

3.3.2.6 - A prorrogação da internação será concedida mediante solicitação do médico assistente,

justificando as razões técnicas do pedido e a duração provável da mesma. Caso contrário, será
recusada pela CONTRATADA e caberá à mesma aceitar ou não a justificativa do médico assistente.

3.3.2.7 - Respeitadas as carências e coberturas parciais temporárias, exclusões e limitações

contratuais, para os casos de URGÊNCIA e/ou EMERGÊNCIA o hospital credenciado e o(a)
CONTRATANTE deverá providenciar em até 48 horas úteis, após o ingresso:

a) Declaração do médico assistente, constando o número do CRM do mesmo (relatório completo,

9
 inclusive com exame físico e resultados dos exames complementares, em letra legível), justificando
as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento proposto, a provável data do início
da enfermidade e o tempo previsto de permanência; e,
b) Nos casos decorrentes de Acidente Pessoal, este deverá ser perfeitamente caracterizado no
relatório do médico assistente no ato da internação.

3.3.2.8 - Para efeito das coberturas previstas no presente Regulamento, a internação somente
se inicia com a autorização expressa da CONTRATADA, sendo que nos casos de internação de
urgência e/ou emergência a autorização da CONTRATADA retroagirá ao momento do ingresso do
paciente no hospital; inexistindo direito a cobertura contratual e realizados os procedimentos de
urgência ou emergência, o paciente será transferido para hospital integrante da rede do SUS ou,
caso o mesmo opte em permanecer em unidade hospitalar diferente, arcará com todas as despesas
incidentes, exonerando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade.

3.4 - DA REMOÇÃO - É garantida a cobertura para remoção do paciente, comprovadamente

necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica
previstos no Regulamento, em território brasileiro.

3.5 - DAS CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS E DOS PROCEDIMENTOS

ODONTOLÓGICOS QUE NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR - A CONTRATADA
garantirá a cobertura de despesas havidas pelo(a) CONTRATANTE referentes a cirurgias
odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas por
profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares
solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde
que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos,
gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o
período de internação hospitalar.

3.5.1 - A CONTRATADA, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar

necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório,
mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de
exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo
conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e
alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

3.6 - Procedimentos Especiais no âmbito Hospitalar - A CONTRATADA garantirá a cobertura para

os seguintes procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente,
cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação
hospitalar:

a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) Procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar;
d) Hemoterapia;
e) Nutrição parenteral ou enteral;
f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g) Radiologia intervencionista;

10
 h) Exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos; e,
i) Procedimentos de reeducação e reabilitação física.

3.7 - CIRURGIAS PLÁSTICAS:

3.7.1 - Cirurgia Plástica Reconstrutiva de Mama - Fica garantida pela CONTRATADA a cobertura
de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias,
para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, desde
que as mesmas não estejam relacionadas à doenças ou lesões preexistentes.

3.7.2 - Cirurgia Plástica Reparadora de Órgãos e Funções – Fica garantida pela CONTRATADA a
cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento, desde que as mesmas não estejam relacionadas à
doenças ou lesões preexistentes.

3.7.3 - Em estando relacionada a doenças ou lesões preexistentes, em ambos os casos o

BENEFICIÁRIO/USUÁRIO deverá cumprir período de cobertura parcial temporária, a fim de que
tenha direito a tal cobertura.

3.8 - DOS TRANSPLANTES - Serão cobertas as despesas decorrentes de transplantes de rins,

córnea, autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, bem como as despesas
com seus procedimentos vinculados.

3.8.1 - Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados aos transplantes de rins, córnea,
autólogos e aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde:

a) As despesas assistenciais com doadores vivos;

b) Os medicamentos utilizados durante a internação;
c) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e,
d) As despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

3.8.2 - Os transplantes somente ocorrerão por indicação médica de profissional integrante da equipe
médica da CONTRATADA, em conformidade com a natureza da doença que exija tal ato, além de
se submeter à legislação especifica vigente, em especial à Lei nº 9.434, de 04 de fevereiro de
1997, ao Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, e a Portaria nº 3.407, de 05 de agosto de 1998,
ficando assegurado o atendimento exclusivamente dentro dos limites de abrangência geográfica e
respeitando-se a opção contratual.

3.8.3 - Nos casos de transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, o CONTRATANTE

deverá obrigatoriamente estar inscrito na lista de receptores que é de âmbito nacional, gerenciada
pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificação, Captação
e Distribuição de Órgãos – CNCDOs integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, e sujeitar-
se ao critério de fila única de espera e de seleção.

3.8.4 - Nos casos de transplantes de doadores vivos independente do tipo de plano do receptor, o
doador, terá à assistência assegurada na forma da Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação, sendo
que a internação será sempre em quarto coletivo.

11
 3.9 - COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA E
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - Serão cobertas
as despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida
e as decorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), desde que seja
comprovada a obediência ao disposto na Resolução nº 1942/2010 do Conselho Federal de Medicina
e as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento.

3.10 - CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA

TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) E CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) -
Serão cobertas as despesas decorrentes de cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubária
/ laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina (vasectomia), desde
que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e ao disposto nas Diretrizes
de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar, vigente à época do evento.

3.11 - CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - Serão

cobertas todas as despesas relativas à consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional,
até os limites garantidos, desde que sejam obedecidos os critérios estabelecidos nas Diretrizes de
Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do
evento e editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3.12 - SESSÕES DE PSICOTERAPIA - Serão cobertas todas as despesas relativas à sessões de

psicoterapia, até os limites garantidos, desde que sejam preenchidos pelo menos um dos seguintes
critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS:

a) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos

relacionados com “stress” e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);
b) Paciente com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas
a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);
c) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência
(CID F90 a F98);
d) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento
psicológico (CID F80, F81, F83, F88 e F89);
e) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30, F32,
F34, F38 e F39);
f) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais
devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19).

3.13 - ATENDIMENTO / ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO - A

CONTRATADA garantirá a cobertura obrigatória prevista nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS, quando for comprovado o preenchimento de pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substâncias
psicoativas (CID F10 e F14);
b) Paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID
F20 a F29);

12
 c) Paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor
– CID F30 e F31)
d) Paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
3.13.1 ATENDIMENTO HOSPITALAR DE SAÚDE MENTAL:
Cobertura de 30 (trinta) dias de internação, por ano contratual, não cumuláveis em hospital
psiquiátrico ou em unidades ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de
transtornos psiquiátricos em situação de crise.

3.13.2 Quando exceder os 30 dias previstos no item 3.13.1, incidirá cobrança de co-participação
ao beneficiário, no percentual de 50% (cinqüenta por cento) do valor total da internação a partir do
31º dia de internação.

3.14 - OUTROS PROCEDIMENTOS - Todos os procedimentos descritos nas Diretrizes de Utilização,

editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente à época do evento, serão
autorizados pela CONTRATADA, desde que seja comprovado pelo médico assistente que foram
cumpridos os critérios de obrigatoriedade de cobertura.

3.14.1 - A relação dos procedimentos descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT), editada pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, poderá ser consultada na na página da ANS na
internet (www.ans.gov.br). CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos:

1) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;

2) Aplicação de vacinas, exceto quando administradas a pacientes hospitalizados;
3) Asilamento de idosos;
4) Assistência médica nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente;
5) Atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento
domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem
domiciliar e remoção domiciliar;
6) Atendimentos prestados antes do início do período de vigência deste Contrato;
7) Avaliações pedagógicas;
8) Cirurgia de mudança de sexo, impotência sexual, fecundação artificial, ginecomastia
masculina e abortamento provocado e quaisquer outras internações hospitalares, cuja
finalidade não seja a de exclusivo para recuperação e controle da saúde;
9) Despesas de acompanhantes, excepcionadas:
a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante de menores de 18
(dezoito) anos;
b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente
e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos e
pessoas portadoras de deficiências; e,
c) despesas, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um
acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato.
10) Despesas hospitalares extraordinárias tais como: telefonemas, uso de televisão, alimentação
não prevista no tratamento, lavagem de roupas e indenização por danos;

13
 11) Enfermagem em caráter particular (em residência ou hospital);
12) Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
13) Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
14) Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
15) Fornecimentos de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro
vigente na ANVISA;
16) Inseminação artificial;
17) Medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade
tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da
Saúde – CITEC e outros órgão de Regulação como o CFM (Conselho Federal de Medicina);
18) Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
19) Orientações vocacionais;
20) Permanência hospitalar após alta médica;
21) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da operadora
e sem atendimento às condições previstas no regulamento;
22) Procedimentos clínicos, cirúrgicos, órteses e próteses para fins estéticos;
23) Procedimentos que não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS
– Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento e/ou cujo critério de
cobertura obrigatória não se enquadre nas regras e/ou limites estabelecidos nas Diretrizes
de Utilização e nas Diretrizes Clínicas, tal como RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA
INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT); exceto para tumores da região da cabeça e pescoço,
conforme Anexo I, da RN nº 387 de 28 de outubro de 2015.
24) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de
abrangência do plano;
25) Remoção aérea, fluvial ou marítima;
26) Transplantes, com exceção de Rim, Córnea e aqueles listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento;
27) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;
28) Tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
29) Tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e clínicas
de idosos; e,
30) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/odontológico, ou
não reconhecidos pelas autoridades competentes.

CLÁUSULA V - DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1 - Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir da assinatura do
contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que
correr primeiro.

5.2 - O presente contrato será automaticamente prorrogado por prazo indeterminado, caso não
haja renúncia por escrito por quaisquer das partes, com aviso prévio de 60 (sessenta) dias de
antecedência do vencimento. Neste caso, as partes ficarão desobrigadas de quaisquer ônus,
exceto os que resultarem das obrigações contratuais já cumpridas.

5.3 Fica desde já garantido que a CONTRATADA não efetuará qualquer cobrança de taxa pela
renovação do contrato.

14
 CLÁUSULA VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA

6.1 - O(A) CONTRATANTE e seus dependentes somente terão direito às coberturas previstas neste
Contrato depois de cumpridos os prazos de carência abaixo descritos, contados a partir do início
de vigência contratual:
a) Atendimento de urgências/emergências - 24 horas
b) Demais Casos - 180 dias

I Urgência, Emergência e Acidente Pessoal. 24 horas

II Consultas Médicas. 30 dias
Exames simples:
III 30 dias
Exames simples de radiografias, laboratório e eletrocardiograma.
Exames e Procedimentos Complexos I:
Exames de laboratório – biologia molecular, imunológicos e hormonais;
IV 90 dias
radiografias contrastadas; ultrassom simples; mamografia; teste
ergométrico.
Exames e Procedimentos Complexos II:
V 120 dias
Teste alérgico; densitometria.
Exames e Procedimentos Especiais:
Endoscopia intervencionista e diagnósticas; ultrassonografia
VI intervencionista; holter; mapa; ultrassonografia diagnóstica com doppler; 180 dias
ecocardiograma com doppler; pequena cirurgia ambulatorial de porte
anestésico zero; exames e testes específicos; eletrofisiológicos funcionais.
Fisioterapias:
VII Fisioterapias, fonoterapia, acupuntura; e demais terapias; exceto as 180 dias
ligadas à saúde mental.
Exames e Procedimentos de Alta Complexidade:
Ressonância magnética nuclear; hemodinâmica, hemoterapia,
radioterapia; hemodiálise de curta ou longa duração, quimioterapia;
VIII 180 dias
tomografia computadorizada; exames e procedimentos de medicina
nuclear e demais exames e procedimentos cobertos por este contrato e
não especificados nos grupos anteriores.
Saúde Mental:
IX 180 dias
Atendimento à Saúde Mental ambulatorial
Internações:
X 180 dias
Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI.
XI Internações Psiquiátricas. 180 dias
Doenças e lesões preexistentes com opção de Cobertura Parcial
XII 24 meses
Temporária - CPT

6.2 - As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual,
ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro
pagamento, o que ocorrer primeiro.

15
 CLÁUSULA VII - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

7.1 - No momento da adesão, o(a) CONTRATANTE receberá “CARTA DE ORIENTAÇÃO

AO BENEFICIÁRIO”, que o auxiliará a preencher uma declaração de saúde por si e por seus
dependentes, sendo-lhes permitido optar por passar por uma entrevista qualificada, para responder
as questões, escolhendo um profissional médico cujo nome conste da rede credenciada indicada
pela CONTRATADA, sem qualquer ônus.

7.1.1 - Nesta declaração de saúde, o(a) CONTRATANTE, em relação a si e seu(s) dependente(s),

deverá informar à CONTRATADA as Doenças ou Lesões Preexistente que saiba ser portador
ou sofredor, no momento da solicitação de seu ingresso ao plano contratado e também, ser
esclarecido quanto as questões relativas aos direitos de cobertura e as conseqüências da omissão
de informações.

7.1.2 - Caso o(a) CONTRATANTE opte ser orientado por médico não constante da relação de
credenciados da CONTRATADA, deverá assumir o ônus financeiro decorrente dessa opção.

7.2 - Em sendo constatada pela CONTRATADA, no momento da contratação, a existência de lesão

ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura:

a) Cobertura parcial temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir
da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC
- Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos,
desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

7.3 - Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração

de doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do(a) CONTRATANTE, em relação a si
e/ou seu(s) dependente(s), não comunicado à CONTRATADA.

7.4 - A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente,

em até 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, cabendo àquela o ônus da prova,
podendo utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação mencionada.

7.4.1 - Decorridos os primeiros 24 (vinte e quatro) meses contratuais, a cobertura à doença ou

lesão preexistente será integral, cessando-se a cobertura parcial temporária.

7.5 - Nos casos em que for identificado indício de fraude, referente à omissão de conhecimento de
Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a CONTRATADA
deverá comunicar imediatamente ao(a) CONTRATANTE a alegação de omissão de informação
através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá:
a) Oferecer a opção de CPT - Cobertura Parcial Temporária pelos meses restantes, a partir da
data de recebimento do Termo de Comunicação até completar o período máximo de 24 (vinte e
quatro) meses da assinatura contratual ou da proposta de adesão ao plano; ou
b) Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar para julgamento da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou
lesão por parte do beneficiário (titular e/ou dependente) na declaração de saúde.

16
7.5.1 - A comunicação ao beneficiário (titular e/ou dependente) realizar-se-á por via postal, remetida
para o endereço do beneficiário, cuja entrega será comprovada através de Aviso de Recebimento
(AR) ou documento equivalente, emitido pelo serviço postal, devidamente assinado e datado.

7.5.2 - O beneficiário terá 10(dez) dias corridos, contados do dia do recebimento, para, expressamente,
informar a sua concordância ou não à CONTRATADA.

7.5.3 - Em concordando com o alegado, o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente,
firmará Termo Aditivo com a CONTRATADA onde, obrigatoriamente, constará o prazo de Cobertura
Parcial Temporária que este, e/ou seu dependente, deverá cumprir.

7.5.4 - Caso o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, expressamente, não
concorde com a alegação, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à ANS -
Agência Nacional de Saúde Suplementar, que analisará e efetuará o julgamento administrativo, a
fim de dirimir a controvérsia instalada.

7.5.5 - Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o(a) CONTRATANTE deverá
remeter documentação necessária para instrução do processo, que porventura detiver.

7.5.6 - Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da CONTRATADA pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar - ANS , o beneficiário (titular e/ou dependente) que foi parte no processo
administrativo, sem que haja necessidade de autorização do CONTRATANTE, será excluído do
plano contratado, sendo que o mesmo passará a ser responsável pelo pagamento das despesas
efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão
preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada
por ocasião da contratação do plano ou seguro.

7.5.6.1 - A CONTRATADA comunicará o CONTRATANTE da exclusão do beneficiário (titular ou

dependente) que foi parte no processo administrativo, através de correspondência contendo cópia
da decisão proferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

7.5.6.2 - No caso de o excluído ser o CONTRATANTE, este poderá transferir a titularidade a um dos
dependentes do beneficiário excluído.

7.5.6.3 - Em nenhuma hipótese será permitido a re-inscrição do beneficiário excluído no plano

contratado.

7.6 - Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado
do julgamento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

7.7 - A CONTRATADA não será responsável pelo pagamento de nenhum tipo de despesa decorrente
de procedimentos não previstos neste contrato, bem como daquelas não incluídas na cobertura
contratual.

7.8 - Em sendo realizada perícia no ato da contratação, a CONTRATADA não poderá alegar que
o(a) CONTRATANTE e/ou seu(s) dependente(s) era portador de Doença e/ou Lesão Preexistente.

17
 CLÁUSULA VIII - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

8.1 - É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de:
I - Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no
processo gestacional; e
II - Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

8.2 - A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições,

depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.

8.3 - Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências ou cobertura parcial temporária,
decorrentes de Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de até 12 (doze) horas de
atendimento em Pronto Atendimento, não incluindo internação hospitalar e/ou procedimentos
exclusivos da cobertura hospitalar. Quando necessário para continuidade do atendimento de
Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar,
ainda que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que 12 (doze) horas, a
cobertura cessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade
de internação, passará ser do (a) CONTRATANTE, não cabendo qualquer ônus à CONTRATADA,
conforme disposto no item 3.2.3.5.

8.4 - Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência
desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e
funções.

8.5 - DA REMOÇÃO

8.5.1 - A remoção do paciente será garantida pela CONTRATADA nas seguintes hipóteses:

I - para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos

classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta
de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II - para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência
e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas
acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.

8.5.2 - DA REMOÇÃO PARA O SUS:

a) À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade

do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

b) Quando não puder haver remoção por risco de vida, o(a) CONTRATANTE e o prestador do
atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.

c) A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a

manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o
registro na unidade SUS.

18
d) Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,
pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha
dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA
desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

8.6 - DO REEMBOLSO

a) Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de

urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre
que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.

b) O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar
à CONTRATADA os seguintes documentos:

I - Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas do profissional e/ou

instituição não credenciada pela CONTRATADA (Notas Fiscais e/ou Recibos contendo o CPF/
CNPJ ou CRM do profissional ou entidade prestadora do serviço) devendo ainda ser discriminado
os seguintes dados:

a) Nome completo do paciente;

b) Procedimento e data de sua realização;
c) Atuação do médico (cirurgião, clínico, auxiliar, anestesista e outros);
d) Valor dos honorários;
e) Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico;

II - Conta analítica médico-hospitalar discriminada, inclusive, relação de materiais e medicamentos

utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada, facultado à CONTRATADA periciar os prontuários
médicos, resguardados os preceitos éticos, em se tratando de internação;

III - Cópia do relatório do médico assistente discriminando a patologia e o procedimento adotado.

8.6.1 - Somente será reconhecido pela CONTRATADA, o reembolso de despesas comprovadas em

documentos originais, devidamente conferidos e aceitos com protocolo.

8.6.2 - Em nenhuma hipótese a CONTRATADA aceitará, para fins de reembolso, documentos que
não sejam originais.

8.6.3 - Após aceitação dos documentos apresentados e a comprovação com a devida aprovação
do evento e das despesas, através de auditoria médica, o pagamento do reembolso das despesas
será efetuado em 30 (trinta) dias.

8.6.4 - A tabela referência de reembolso, previsto na cláusula 8.6, alínea a, encontra-se registrada
junto ao Cartório de Títulos e Documentos de Belo Horizonte-MG, sob os números 01625142 e
01625136, em 10/06/2021.

19
 CLÁUSULA IX - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO / INDICADOR MÉDICO / REFERENCIAMENTO

9.1 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários, regularmente inscritos neste Contrato,

CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO, que deverão ser obrigatoriamente apresentadas quando os
serviços forem utilizados, junto com o documento de identificação oficial do paciente.

9.2 - Será fornecido ao CONTRATANTE um MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE

PLANOS e o GUIA DE LEITURA CONTRATUAL, onde consta informações referentes aos prazos
de carência, vigência contratual, critérios de reajuste, segmentação assistencial e abrangência
geografia da CONTRATADA. As informações relativas à Rede Credenciada da Operadora estão
disponíveis no portal www.medsenior.com.br (Indicador Médico), seguindo os padrões de exigência
da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. O beneficiário deve confirmar antecipadamente
as informações dos Credenciados antes da utilização, em virtude de eventuais alterações que
possam ter ocorrido.

9.3 - A prestação dos serviços contratados será efetuada através dos RECURSOS PRÓPRIOS
e ou CREDENCIADOS da CONTRATADA, pelos médicos credenciados, pelas UNIDADES DE
REFERÊNCIA e HOSPITAIS DE REFERÊNCIA, conforme a cobertura contratada.

9.4 - As Unidades de Referência e os Hospitais de Referência estão especificados no Indicador

Médico, fornecido pela CONTRATADA.

9.5 - Os casos, em que a unidade de referência não apresente condições ou estrutura para o
atendimento, serão encaminhados para a rede credenciada, de acordo com a opção do beneficiário.

9.6 - O referenciamento dos atendimentos especializados ou de alta complexidade, em que a rede

própria ou credenciada, dentro da área geográfica de abrangência, não apresente condições ou
estrutura, será efetuado pela CONTRATADA com encaminhamento para serviço especializado na
região de abrangência.

9.7 - Para utilização dos serviços médico-hospitalares cobertos pelo presente contrato, deverão ser
observadas as regras de atendimento a seguir descritas:

I - Consultas Médicas: deverão ser realizadas em Clínica Própria, Referenciada ou nos consultórios
médicos credenciados, cabendo ao beneficiário fazer a marcação de horário, por telefone ou
pessoalmente, com antecedência (exceto em caso de urgência ou de emergência), mediante
apresentação dos seguintes documentos:

- cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário;

- carteira de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor.

II - Exames Complementares de Diagnóstico e Tratamento e demais Coberturas previstas neste

Contrato: o beneficiário será atendido na rede referenciada ou, na impossibilidade, nos locais
indicados na rede credenciada, mediante apresentação dos seguintes documentos (à exceção dos
casos de urgência e emergência, quando os documentos poderão ser apresentados no prazo de
dois dias úteis):

20
 - cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário;
- carteira de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor.
- guia de autorização fornecida pela Central de Atendimento, instruída com requisição do
médico assistente.

III - Internações Eletivas: o beneficiário será atendido nos Hospitais Referenciados. As internações
nas especialidades de Oncologia ou Psiquiatria serão realizadas nos credenciados citados no
Orientador Médico. Em ambas as hipóteses, o beneficiário ou o seu representante legal deverá
apresentar os seguintes documentos:

- cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário;

- carteira de identificação de beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor;
- guia de autorização fornecida pela Central de Atendimento, instruída com requisição do
médico assistente, bem como as razões que justifiquem o diagnóstico, o tratamento proposto,
quantidade de dias de internação e a data provável em que ela deva se realizar.

IV - Internações de Urgência ou de Emergência: o beneficiário será internado independentemente

da apresentação dos documentos e da guia de autorização, devendo apresentá-los, posteriormente,
no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis.

9.8 - A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente

utilizados de maneira diversa do acordado.

PROGRAMA DE MEDICINA PREVENTIVA

9.9 - O acompanhamento da saúde dos beneficiários inscritos neste contrato será efetuado
através do programa de medicina preventiva da CONTRATADA, que consiste no atendimento
pelo “Médico de Família”, nas especialidades de clínica médica geral e geriatria.

9.10 - Através das consultas de rotina são obtidas informações que permitem melhor
avaliação das particularidades da saúde de cada associado para oferecer-lhes cuidados e
acompanhamentos específicos.

9.11 - O “Médico de Família” efetuará os encaminhamentos necessários aos médicos

especialistas, que serão realizadas exclusivamente nos serviços próprios, ou credenciados,
através de guia de encaminhamento.

9.12 - Após o atendimento pelo médico especialista, o beneficiário deverá retornar periodicamente
ao seu “Médico de Família” para manter o acompanhamento de sua saúde.

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

9.13 - Para a realização dos atendimentos previstos na cobertura deste contrato será necessária a
obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA através de GUIA DE ENCAMINHAMENTO, junto ao Plano
de Saúde.

9.14 - Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico assistente em formulário específico,
disponibilizado pela CONTRATADA.

21
 9.15 - O pedido médico deverá ser apresentado à CONTRATADA, que emitirá a autorização após
análise das carências e visto da Coordenadoria Médica.

9.16 - O agendamento dos serviços médicos junto aos credenciados deverá ser efetuado pelo
beneficiário, de posse da autorização emitida pela CONTRATADA.

9.17 - Fica garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo
de 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das
regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.

9.18 - A CONTRATADA se reserva o direito de não autorizar atendimentos e procedimentos que se

mostrarem abusivos, desnecessários ou não previstos na cobertura deste Contrato.

JUNTA MÉDICA

9.19 - As divergências e dúvidas de natureza médica, relacionadas à autorização prévia, será

garantida instauração de Junta Médica composta de três membros, sendo um nomeado pelo
CONTRATANTE, outro pela CONTRATADA, e o terceiro, desempatador, escolhido pelos dois
nomeados;

9.19.1 - Não havendo consenso sobre a escolha do médico desempatador, a sua designação será
solicitada ao presidente de uma das Sociedades Médicas reconhecidas pelo Conselho Regional de
Medicina na mesma localidade da CONTRATADA;

9.19.2 - Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo(a)
beneficiário(a) não seja um credenciado da CONTRATADA. Os honorários do terceiro serão
suportados pela CONTRATADA.

9.19.3 - Após a análise da junta médica, fica reservada a CONTRATADA o direito de recusar
atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem nas condições
estabelecidas neste regulamento.

REDE CREDENCIADA

9.20 - A CONTRATADA poderá proceder a substituição de hospital e demais serviços credenciados,

desde que por outro equivalente, mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta)
dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por
fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, de acordo com o disposto no art. 17 da
Lei 9656/98.

9.21 - Ocorrendo a substituição de credenciado, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu

tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de saúde, constante
do Manual de Orientação da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de efetuar qualquer
indenização pela substituição realizada.

9.22 - Ocorrendo o descredenciamento de estabelecimento hospitalar durante a internação, o

beneficiário permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, sendo que as despesas correrão
por conta da CONTRATADA.

22
9.23 - Em caso de descredenciamento de estabelecimento hospitalar em razão de ocorrência de
infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a CONTRATADA ficará
responsável pela transferência imediata do beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento
equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o CONTRATANTE.

9.24 - O redimensionamento da rede hospitalar somente será efetuado mediante autorização

expressa da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

ORIENTAÇÕES SOBRE INTERNAÇÕES

9.25 - As internações e altas hospitalares serão efetuadas a critério exclusivo do corpo clínico
próprio e/ou credenciado pela CONTRATADA e os beneficiários permanecerão hospitalizados
enquanto houver indicação médica que as justifique.

9.26 - No caso de prorrogação do prazo de internação, deverá ser encaminhada à CONTRATADA

a solicitação, com justificativa da prorrogação, emitida pelo médico assistente.

9.27 - Caso o beneficiário continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr inteiramente
por sua conta todas as despesas decorrentes da internação a partir dessa data.

9.28 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados

pela CONTRATADA fica garantido ao paciente (CONTRATANTE e/ou dependente) o acesso à
acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, nos termos do art. 33 da Lei nº 9.656/98.

9.28.1 - Se o paciente (CONTRATANTE e/ou dependente) optar por acomodação diferente da

prevista no ato de sua adesão, este ficará responsável, perante o hospital, pelo pagamento da
diferença correspondente, assim como pela complementação dos honorários diretamente aos
médicos e atendentes.

9.28.2 - O tipo de acomodação hospitalar optado pelo(a) CONTRATANTE constará, obrigatoriamente

da Proposta de Adesão e do Cartão de Identificação do Beneficiário.

9.29 - Respeitadas as carências e coberturas parciais temporárias, exclusões e limitações contratuais,

para os casos de URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA o hospital credenciado e o(a) CONTRATANTE
e/ou seu(s) dependente(s), para que seja emitida a guia de encaminhamento, deverão providenciar
até o 1º dia útil, após o ingresso:

a) Declaração do médico assistente, constando o número do CRM do mesmo (relatório completo,

inclusive com exame físico e resultados dos exames complementares, em letra legível), justificando
as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento proposto, a provável data do início
da enfermidade e o tempo previsto de permanência;

b) Nos casos decorrentes de Acidente Pessoal, este deverá ser perfeitamente caracterizado no
relatório do médico assistente no ato da internação.

9.29.1 - Para efeito das coberturas previstas no presente contrato, a internação somente se
inicia com a autorização expressa da CONTRATADA, sendo que nos casos de internação de
urgência e/ou emergência a autorização da CONTRATADA retroagirá ao momento do ingresso

23
 do CONTRATANTE e/ou seu dependente no hospital; inexistindo direito a cobertura contratual e
realizados os procedimentos de urgência ou emergência, o CONTRATANTE e/ou seu dependente
será transferido para hospital integrante da rede do SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em
unidade hospitalar diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando a CONTRATADA
de qualquer responsabilidade.

9.29.2 - A falta da comunicação das internações feitas em caráter de urgência ou emergência à

CONTRATADA, até o 1º (primeiro) dia útil, acarretará a não cobertura por parte da CONTRATADA,
das despesas resultantes do atendimento.

9.29.3 - Em hipóteses de urgência e emergência, poderá o atendimento ser feito sem guia de
encaminhamento, comprometendo-se o beneficiário a providenciá-la e entregá-la ao médico ou
estabelecimento que procedeu ao atendimento, até o primeiro dia útil após a utilização do serviço.

CLÁUSULA X - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

10.1 - O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.

10.2 - A mensalidade que o(a) CONTRATANTE pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos
demais beneficiários dependentes na importância definida na Proposta de Adesão.

10.3 - Caso o(a) CONTRATANTE não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes
do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA.

10.4 - O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o(a) CONTRATANTE de

efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.

10.5 - Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação
pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil
subseqüente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário.

10.6 - O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não
implicando em novação contratual ou transação.

10.7 - Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se

fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) por cento ao mês,
calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.

10.8 - O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na

quitação de débitos anteriores.

10.9 - O pagamento antecipado das contraprestações mensais não elimina nem reduz os períodos
de carência constantes deste Regulamento.

CLÁUSULA XI - REAJUSTE

11.1 - As mensalidades serão reajustadas anualmente a partir do primeiro aniversário do Contrato

e observará o índice autorizado pela ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar.

24
11.1.2 - Os reajustes anuais abrangerão todos os beneficiários independentemente de sua faixa
etária.

11.1.3 - O critério de atualização aqui previsto poderá ter periodicidade inferior a um ano desde que
haja autorização do órgão governamental competente.

11.2 - As mensalidade de cada beneficiário são definidas por enquadramento de faixa-etária de acordo
com sua idade. Ocorrendo alteração na idade do beneficiário que implique no enquadramento de
nova faixa-etária, a sua mensalidade será reajustada a partir do mês do aniversário do beneficiário,
observados os índices descritos na cláusula 12.1

CLÁUSULA XII - FAIXAS ETÁRIAS

12.1 - No quadro de faixa etária abaixo, constam as porcentagens (%) de reajuste a ser aplicadas
sobre o preço da faixa etária anterior.

MEDSÊNIOR MG 1 MEDSÊNIOR MG 2
Item Faixas Etárias
ENFERMARIA APARTAMENTO
Variação (%) Variação (%)
I 00 a 18 anos 0,00% 0,00%
II Ao completar 19 anos 12,00% 12,00%
III Ao completar 24 anos 18,00% 18,00%
IV Ao completar 29 anos 18,00% 18,00%
V Ao completar 34 anos 18,00% 18,00%
VI Ao completar 39 anos 20,00% 20,00%
VII Ao completar 44 anos 20,00% 20,00%
VIII Ao completar 49 anos 33,17% 33,17%
IX Ao completar 54 anos 10,00% 10,00%
X Ao completar 59 anos 43,00% 43,00%

12.2 - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária atendem à RN nº 63/03 editada
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações, observadas as seguintes
condições:

I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira
faixa etária;

II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixa.

12.3 - No caso de opção pelo agravamento da mensalidade, os percentuais de reajuste acima

estabelecidos serão aplicados ao valor da mensalidade já agravada.

CLÁUSULA XIII - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

13.1 - Haverá a perda da condição de beneficiário do plano de assistência à saúde nos seguintes
casos:

25
 I - No caso do beneficiário titular:
a) quando solicitada a sua exclusão;
b) quando falecer;
c) em decorrência do julgamento e confirmação de fraude na declaração de saúde pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

II - No caso do beneficiário dependente:

a) A pedido do beneficiário titular;
b) Quando falecer;
c) Em sendo cônjuge, com o encaminhamento de sentença homologatória de separação
judicial e/ou divórcio;
d) Em sendo companheiro(a), com o encaminhamento de declaração, registrada em cartório,
do rompimento do vínculo com o CONTRATANTE;
e) O(s) filho(s) natural(is) ou adotivo(s), enteado(s), tutelado(s), ao completar(em) 18 (dezoito)
anos, ou 24 (vinte e quatro) anos, se estiverem cursando nível superior;
f) Em decorrência do julgamento e confirmação de fraude na declaração de saúde pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS;
g)em decorrência da rescisão do contrato pelo(a) CONTRATANTE.

13.1.1 - O cancelamento do plano pelo(a) CONTRATANTE, com pedido expresso em relação aos
dependentes já inscritos, implicará no cancelamento do plano dos dependentes.

13.2 - O(A) CONTRATANTE fica obrigado(a), quando da perda da qualidade de beneficiário pelo
dependente, a devolver a CONTRATADA a documentação que possibilite a utilização deste contrato
ou declaração equivalente firmada pelo dependente.

13.3 - As despesas decorrentes do eventual atendimento prestado, após o dependente ter perdido
a sua qualidade do beneficiário, em razão do não atendimento ao disposto acima, serão suportados
integralmente pelo(a) CONTRATANTE.

CLÁUSULA XIV - RESCISÃO

14.1 - A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato,

caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60
(sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.

14.2 - O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra

condicionado à inequívoca notificação do devedor até o quinquagésimo dia de inadimplência.
14.3 - Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será
cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes,
quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer
quantia paga.
14.4 - O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer
tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o CONTRATANTE
pagará multa de 10%( dez por cento) da soma das mensalidades restantes para se completar 1
(um) ano.

26
 CLÁUSULA XV - DISPOSIÇÕES GERAIS

15.1 - Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo
(a) Contratante, o Manual da Rede Credenciada, o Cartão Individual de Identificação, Entrevista
Qualificada, Exame Médico, quando for o caso, a Declaração de Saúde do titular e dependentes
e a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de
Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).

15.2 - O (A) CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com
a CONTRATADA.

15.3 - Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA não implica perdão, novação, renúncia ou
alteração do pactuado.

15.4 - A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos
beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Estas despesas correrão
por conta exclusiva do beneficiário.

15.5 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO,

cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido,
que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.

15.6 - Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a)

CONTRATANTE deverá comunicar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou,
quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de
identificação no valor de R$10,00 (Dez Reais), sendo que o cancelamento só terá validade quando
reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.

15.7 - É obrigação do(a) CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição

deste contrato, ou ainda, da exclusão de algum beneficiário, devolver os respectivos cartões de
identificação, caso contrário poderá responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses
documentos.

15.8 - Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo
que na forma contratada, pelos beneficiários que sabiam da perda desta condição por exclusão
ou término do contrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários, se comprovada a má-fé do
beneficiário que emprestou seu cartão a outrem.
15.9 - Nestas condições, o uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará
pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.

15.10 - As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser
encaminhadas por escrito à CONTRATADA.
15.11 - São adotadas as seguintes definições:
a) ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo,
súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente
de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
b) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial
vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão

27
 de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde
suplementar.
c) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a
garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
d) ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem
ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.
e) ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da
gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.
f) BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres
definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia
da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica.
g) CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações
sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com
vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a
serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
h) CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do
contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não
tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
i) CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
j) COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto
de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças
ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por
ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
k) CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.
l) CONTRATANTE: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o
caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
m) CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário
diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
n) DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a
operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com
Vínculo Familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições
de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem
estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo
plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
o) DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração,
sendo reversível com o tratamento.
p) DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado
de assistência à saúde.
q) DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.
r) DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e
sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
s) EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
t) EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma
investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.

28
 u) FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede
credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade
contratual da operadora.
v) MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a
ser aplicada ao beneficiário.
w) MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
x) ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente
nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
y) PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou
emergência.
z) PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não
considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
aa) PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de
um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
ab) URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo
gestacional.

DA ALTERAÇÃO DESTE CONTRATO

15.12 - Toda alteração realizada no presente contrato, que venha a descaracterizar o produto
ofertado, somente será válida se tiver ocorrido à aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS e houver a concordância, por escrito, das partes.

DO COORDENADOR MÉDICO E DO SIGILO DE INFORMAÇÕES

15.13 - A CONTRATADA disponibiliza um Coordenador Médico responsável pelas informações

médicas pertinentes, em atendimento a Lei.

15.14 - O(A) CONTRATANTE, e seus dependentes, autorizam a CONTRATADA a solicitar e utilizar a

qualquer tempo, junto ao Coordenador Médico e em atendimento as solicitações para fins de dirimir
desavenças junto aos órgãos governamentais, todas as informações necessárias, em laboratórios,
clínicas, hospitais, outras instituições médico-hospitalares, operadoras de plano e de seguro saúde,
outras organizações ou pessoas, para à elucidação de assuntos estritamente relacionados aos
eventos médicos cobertos, em atendimento a Lei.

29
 CLÁUSULA XVI - ELEIÇÃO DE FORO

16.1 - As partes elegem o foro do domicílio do(a) CONTRATANTE para os casos de litígios ou
pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

As partes de comum acordo assinam o presente em 02 (duas) vias de igual forma e teor, para
que surta os efeitos jurídicos visados.

_________________________, _____ de _____________________de ________

__________________________________
Contratante: (Assinatura)

____________________________________________________________
Contratada: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.

Testemunha 1:
________________________________________________________
Nome:
RG: CPF:

Testemunha 2:
________________________________________________________
Nome:
RG: CPF:

Este contrato encontra-se registrado junto ao Cartório de Títulos e

Documentos de Vitória-ES, sob o n° 277374, em 04/09/2020.

30
TERMO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS DE
BENEFICIÁRIOS

O CONTRATANTE, nessa cláusula específica denominado TITULAR DE DADOS / BENEFICIÁRIO,

manifesta sua ciência e concordância para com o presente termo, fica ciente e concorda que a
CONTRATADA, nessa cláusula denominada CONTROLADORA, tomará decisões referentes ao
tratamento de seus dados pessoais e dados pessoais sensíveis, bem como realizará o tratamento
de tais dados, envolvendo operações como as que se referem a coleta, produção, recepção, clas-
sificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamen-
to, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação,
transferência, difusão ou extracaro, mediante as seguintes condições:

a) Este documento visa registrar a ciência e a manifestação livre, informada e inequívoca

pela qual o(a) BENEFICIÁRIO(A) (Titular de dados) concorda com tratamento de seus dados
pessoais pela CONTROLADORA para a finalidade específica, em conformidade com a Lei
13.709/2018 (LGPD), relacionada a todo e qualquer ato vinculado à administração de seu Pla-
no Privado de Assistência à Saúde.
b) A CONTROLADORA coleta e trata os dados elencados no Termo de Adesão ao Plano e
seus anexos, com a finalidade, nos termos do art. 7º. e 11º. da Lei no 13.709/2018, de cumprir
o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes.
c) É vedado à CONTROLADORA utilizar todo e qualquer dado repassado pelo(a) BENEFI-
CIÁRIO(A) para finalidade distinta da contratada, sob pena de responsabilização administrati-
va, civil e criminal, exceto para cumprimento de obrigações legais e contratuais, especialmente
oferecimento de vantagens aos beneficiários através de parceiros de negócios.
d) A CONTROLADORA se compromete a manter o sigilo e a confidencialidade de todas as
informações – em especial os dados pessoais e os dados pessoais sensíveis - repassados
pelo(a) BENEFICIÁRIO(A), em consonância com o disposto na Lei Geral de Proteção de Da-
dos (LGPD – Lei 13.709/2018), sendo vedado o repasse das informações a outras empresas
ou pessoas, salvo aquelas decorrentes de obrigações legais ou para viabilizar o cumprimento
do contrato.
e) A CONTROLADORA adotará técnicas e padrões razoáveis e disponíveis na ocasião do
tratamento para a guarda segura dos dados pessoais e dados pessoais sensíveis, repassados
pelo(a) BENEFICIÁRIO(A), em consonância com o disposto no art. 46 da LGPD.
f) Nos termos do art. 18 da LGPD, o titular dos dados pessoais tem direito a obter da parte
CONTROLADORA, a qualquer tempo e, mediante requisição simplificada, a confirmação da
existência de tratamento; o acesso aos dados; a correção de dados incompletos, inexatos ou
desatualizados; a anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos
ou tratados em desconformidade com o disposto na lei; a portabilidade dos dados a outro
fornecedor de serviço ou produto, mediante requisição expressa e observados os segredos
comercial e industrial, de acordo com a regulamentação do órgão controlador; a eliminação
dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, exceto nas hipóteses previstas
no art. 16 da LGPD; a informação das entidades públicas e privadas com as quais o controla-
dor realizou uso compartilhado de dados; a informação sobre a possibilidade de não fornecer
consentimento e sobre as consequências da negativa; e a revogação do consentimento, nos
termos do art. 8º., § 5º., da LGPD.
g) A CONTROLADORA tem acesso aos dados pessoais e dados pessoais sensíveis do(a)
BENEFICIÁRIO(A), tais como, mas não se restringindo somente: Nome, CPF, RG, data de
nascimento, estado civil, endereço, telefone, dados bancários, dados médicos, gênero, idade,
filiação, estado civil, grau de parentesco e e-mail. A CONTROLADORA trata os referidos dados
com a finalidade de praticar todos os atos necessários à administração do Plano ora contrat-
ado.
h) Os dados pessoais do(a) BENEFICIÁRIO(A) são cadastrados em sistema informatizado,
sendo que, a empresa que administra o programa poderá ter acesso aos dados. Ainda, os da-
dos pessoais e dados pessoais sensíveis poderão ser compartilhados com órgãos da admin-
istração pública Federal, Estadual ou Municipal, mas não se limitando somente a estes, para
fins de cumprimento de obrigações previstas em lei ou para o devido cumprimento do contrato
firmado entre
as partes.
i) A CONTROLADORA fica obrigada a comunicar o(a) BENEFICIÁRIO(A), qualquer incidente
de acessos não autorizados aos dados pessoais, situações acidentais ou ilícitas de destruição,
perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito, bem
como adotar as providências dispostas no art. 48 da LGPD, com a comunicação ao titular de
dados e à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD).
j) A CONTROLADORA realizará o tratamento de dados pessoais enquanto perdurar a vigência
do Plano ora contratado, comprometendo-se a excluir os dados pessoais aos quais tem aces-
so, ao término do contrato, salvo nos casos de necessidade de guarda das informações, para
cumprimento de obrigações legais ou regulatórias.
k) O(A) BENEFICIÁRIO(A) (titular de dados) poderá solicitar à CONTROLADORA, a qualquer
momento, que informe quais os tratamentos realizados e que sejam eliminados os dados pes-
soais não anonimizados, através de requisição ao DPO (Data Protection Officer), através do
contato dpo@medsenior.com.br.
l) Em casos de impossibilidade de atendimento da solicitação, o DPO informará ao titular, com
fundamentação dos motivos.
m) Nos casos em que o tratamento é realizado através do consentimento do Titular, o mesmo
poderá ser revogado, a qualquer momento, mediante solicitação por escrito ao Controlador.
Sendo que, nesses casos, o Controlador buscará pela exclusão em prazo razoável.
n) A exclusão não ocorrerá caso os dados pessoais em questão sejam necessários para: cum-
primento de obrigação legal ou regulatória, exercício regular de direitos em processo judicial,
administrativo ou arbitral, auditoria e/ou solicitações de órgãos governamentais. Nesses casos,
o Titular será informado através de decisão fundamentada.
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
BARTOLOMEU PEREIRA SANTIAGO

É PORTADOR OU JÁ SOFREU DE: Se aplica

Problemas de veias ou artérias, como varizes, aneurismas, etc?

Detalhamento informado pelo beneficiário:

Doença(s) selecionada(s):
1 Sim
Varizes: I839

Apresentou algumas varises na perna mas sem nenhuma complicação

conforme consultas já realizadas

Problemas de coração e/ou pressão alta, angina, infarto, válvula, arritmia,

insuficiencia cardíaca, cirgurgia cardíaca, /usa Marcapasso?

Detalhamento informado pelo beneficiário:

2 Sim
[Nenhuma doença selecionada]

Em 2013, fez o procedimento de angiosplatia com stent. De lá pra cá fez

controle no cardiologista anualmente e tudo ocorreu e está bem até hoje.

3 Problemas de glândula como tireoide, diabetes, obesidade, etc? Não

Problemas gástricos, como gastrite, úlcera, vesícula, figado, pâncreas,

4 Não
esofagite, hérnias de hiato, refluxo gastro esofágico, etc?

5 Problemas de hérnias de qualquer tipo? Não

Problemas de intestino, como úlcera duodenal, hemorroida, constipação,

6 Não
colite, diarreia, etc?

Problemas renais e/ou urinários, como cálculos, bexiga, uretra, próstata,

7 Não
dificuldade para urinar, incontinencia urinária, etc?

Problemas neurológicos e/ou psiquiátricos, como AVC(derrame), epilepsia,

convulsão, Parkinson, Alzheimer, tontura, esquecimento, dependência
8 Não
química(álcool ou drogas), paralisia cerebral, depressão, esquizofrenia,
alteração de sono, etc?

Problemas de ouvido, nariz e garganta, como labirintite, diminuição da

9 Não
audição, roncos, desvio de septo, hipoacusia, sinusite, etc?

Problemas pulmonares e/ou respiratórios, como asma, bronquite, efisema,

10 Não
tuberculose, edema, agudo de pulmão, apnéia do sono, etc?
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
BARTOLOMEU PEREIRA SANTIAGO

É PORTADOR OU JÁ SOFREU DE: Se aplica

Problemas ortopédicos, como artrose, artrite, osteoporose, hérnia de disco,
11 fratura, lesão ligamentar, osteopenia, desvio de coluna, problema de Não
tendão, etc?

Problemas ginecológicos e/ou mastológicos, como miomas, cistos de ovário,

12 Não
cisto ou nódulo de mama, incontinência urinária, etc?

13 Problemas de câncer, tumor de qualquer natureza, leucemia ou anemia? Não

14 Hepatite ou AIDS, lupus, psoríase, etc? Não

15 Insuficiência renal e/ou submetido a diálise? Não

Alguma internação clínica e/ou internação cirúrgica ou tem alguma cirúrgia

16 Não
indicada? /Tem órtese ou prótese?

Doenças oftalmológicas, como redução de visão, catarata ou glaucoma,

pstose palpebral, problema de retina, etc?

17 Detalhamento informado pelo beneficiário: Sim

[Nenhuma doença selecionada]

Fez cirurgia a laser de catarata há uns 5 anos e está tudo bem até hoje.
 DECLARAÇÃO DE SAÚDE
BARTOLOMEU PEREIRA SANTIAGO

Condições do preenchimento da declaração de saúde

Declaro que fui orientado por um médico credenciado MedSênior, sem custo algum.
Declaro que fui orientado por um médico particular, arcando com os custos correspondentes.
Declaro que não utilizei um médico orientador para a entrevista qualificada, por considerar que tenho conhecimento
suficiente para responder as perguntas, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.
 Operadora: Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A.
CNPJ: 31.466.949/0001-05
Nº de registro na ANS: 33.561-4
Site: www.medsenior.com.br
Tel.: 4007-2001 / 0800 605 5505
Declaro ainda, para os devidos fins:

I - Que preenchi a Declaração de Saúde e que estou ciente dos termos do artigo 766 do Código Civil, que prevê
a denúncia do contrato por violação do princípio da boa fé. A omissão de condição sabida de Doenças e Lesões
Preexistentes (DLP) sujeita à suspensão ou denúncia do contrato conforme o disposto no Artigo 13, Inciso II,
parágrafo único da Lei 9.656/98 , bem como da responsabilização do beneficiário por despesas realizadas com
procedimentos que seriam objetos de Cobertura Parcial Temporária (CPT), caso venha a ser comprovada junto
à ANS, omissão de informação sobre DLPconhecida e não declarada;
II - Do conhecimento da existência e disponibilidade do Plano Referência, que trata o Artigo 10 da Lei
9.656/98 e que o mesmo foi oferecido, tendo optado pela contratação do plano assinalado na presente proposta;
III - Que estou de acordo com as condições gerais do contrato, inclusive quanto aos prazos de carência
constantes da cláusula 15ª (décima quinta);
IV- Que tenho ciência de que as informações prestadas na "Declaração de Saúde" poderão levar a
CONTRATADA a solicitar esclarecimentos quanto às doenças preexistentes para acolher a proposta com
restrição de cobertura (CPT);
V - E finalmente, que ao preencher a proposta do contrato de assistência médica, recebi as respectivas
condições gerais do contrato que foram lidas, entendidas e por mim aceitas em todos seus termos, fazendo
parte integrante do presente.
 PROPOSTA DE ADESÃO
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL
Nº Contrato: 939909

NOME DO PROPONENTE DATA DA PROPOSTA

BARTOLOMEU PEREIRA SANTIAGO 22/10/2021

NASCIMENTO IDENTIDADE/ÓRGÃO EMIS. / UF CPF CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE
26/01/1941 18646050653 705002212337650
SEXO ESTADO CIVIL TELEFONE RESIDENCIAL CELULAR RECEBER INFORMAÇÕES VIA
SMS: Sim
Masculino Casado 3175602658 31975602658
E-MAIL
samuel.ssantiago@hotmail.com
ENDEREÇO RESIDENCIAL NÚMERO
Rua Luneta 585
COMPLEMENTO

BAIRRO CIDADE UF CEP

Brasil Industrial (Barreiro) Belo Horizonte MG 30626000
NOME DA MÃE
MARIA FELICIANA DE JESUS

NOME DO RESPONSÁVEL PELA PROPOSTA

SAMUEL ANGELO SANTIAGO

GRAU DE PARENTESCO CPF TELEFONE

Filho 03710111676 31975602658

RUA NÚMERO

Rua Luneta 585

Bairro CIDADE ESTADO

Brasil Industrial (Barreiro) Belo Horizonte MG

COMPLEMENTO CEP

30626000

APÓS ESCLARECIMENTOS SOBRE CADA UM DOS PLANOS DE SAÚDE OFERTADOS, ESCOLHI:

Medsênior MG1 - Enfermaria

ANS Nº 485.901/20-4 R$784,94
Vencimentos bancários dia 25

DECLARO TER CONHECIMENTO DO INTEIRO TEOR DAS CONDIÇÕES DO PLANO DE SAÚDE OBJETO DESTA
PROPOSTA, BEM COMO DE QUE A SUA ANÁLISE E PROCESSAMENTO OBEDECERÁ AO PRAZO MÁXIMO DE
SETE DIAS ÚTEIS DA DATA DA ASSINATURA, CONSIDERADA, PARA OS DEVIDOS FINS, DATA DO INÍCIO
DE VIGÊNCIA QUE DEVERÁ SER OBSERVADA PARA CONTAGEM DAS CARÊNCIAS ESTABELECIDAS NO
CONTRATO CELEBRADO COM A SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A., OPERADORA
DEVIDAMENTE REGISTRADA JUNTO À ANS SOB O NÚMERO 33.561-4.

RECIBO - PAGUE AO CORRETOR SOMENTE A PRIMEIRA PARCELA DO PLANO ESCOLHIDO

RECEBI A PRIMEIRA PARCELA REFERENTE AO PLANO MEDSÊNIOR NA IMPORTÂNCIA DE R$784,94 OBJETO DESTA PROPOSTA

CORRETOR NÚMERO DO CORRETOR

GISLENE MAURA DE SOUZA MELO 4602

CONCESSIONÁRIA NÚMERO DA CONCESSIONÁRIA

ROTA SEG REPRESENTACOES LTDA -