Manual do Beneficiário do Plano de Saúde Coletivo

MANUAL DO
BENEFICIÁRIO
ANS Nº 40.391-1
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
ANS Nº 42.140-5
ÍNDICE
1 - A SUPERMED Administradora de Benefícios página 1
2 - O contrato coletivo por adesão página 5
3 - Coberturas e procedimentos garantidos página 10
4 - Exclusão de cobertura página 13
5 - Períodos de Carências página 15
6 - Doenças e Lesões Preexistentes página 17
7 - Acesso a Livre Escolha de Prestadores página 18
8 - Atendimento de Urgência e Emergência página 24
9 - Mecanismos de regulação página 26
10 - Procedimentos passiveis de Prévia Autorização página 28
11 - Das sugestões, reclamações e condições de atendimento página 29
12 - Cobertura opcional Goldental página 29
13 – Documentação para Inclusões página 43
14 - Cancelamento do plano ou exclusão de beneficiário página 44
15 - Alterações em geral página 44
16 - Pagamento página 46
17 - Reajustes dos planos página 46
18 - Suspensão e cancelamento do plano por inadimplência página 48
19 - Perda do direito ao plano página 48

ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Manual do Beneficiário
Contrato de plano de assistência à saúde, coletivo por adesão.
Boas Vindas
Bem-vindo, você adquiriu um plano de saúde coletivo por adesão, que possui uma forma de contratação própria
e obedece a regras específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Essa modalidade de plano destina-se ao atendimento de um grupo de pessoas que, assim como você, faz parte
de uma categoria profissional, classista ou setorial, e é vinculado a uma Entidade de Classe.
A SUPERMED é a Administradora de Benefícios responsável por viabilizar esse benefício.
Foi ela quem contratou o plano junto à Operadora GOLDEN CROSS e o disponibilizou a você, por meio de um
convênio com a sua Entidade.
Ao reunir os beneficiários em grupos, em parceria com a sua Entidade de Classe, a SUPERMED consegue
negociar melhores condições para todos. É a força da coletividade, beneficiando você e sua família.
ANS Nº 42.140-5 ANS Nº 40.391-1
3
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
1. A SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
A Supermed foi criada para oferecer planos coletivos por adesão de coberturas de despesas ambulatoriais,
hospitalares e obstétricas, que têm como principal objetivo oferecer às Entidades (pessoas jurídicas de
caráter profissional, classista ou setorial), e à população elegível por essas mesmas Entidades, o benefício
de assistência à saúde suplementar, por meio de apólices e contratos com Operadoras de Planos de Saúde
renomadas pelas melhores condições possíveis.
A Golden Cross e a entidade a qual está vinculado o beneficiário, analisaram o projeto, tendo concordado com a
sua implantação, conforme as condições ajustadas no contrato coletivo por adesão, mantido com a Supermed,
cujas condições contratuais estão reproduzidas neste Manual.
Nosso objetivo compreende, ainda, oferecer e conferir aos beneficiários um resultado final, consistente numa
assistência eficaz à saúde, com pronto e eficiente atendimento. Abaixo destacamos as principais atividades e
serviços que são oferecidos pela Supermed como Administradora de Benefícios e na qualidade de contratante.
a) Apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como negociação de reajuste, aplicação de
mecanismos de regulação pela Operadora de Planos de Saúde e alteração de rede assistencial;
b) Realização de serviços administrativos, de forma terceirizada, para a Operadora ou para a Pessoa
Jurídica contratante do plano de saúde;
c) Movimentação cadastral;
d) Conferência de faturas;
e) Cobrança aos beneficiários;
f) Atendimento aos beneficiários para questões administrativas;
g) Distribuição do material da Operadora para os beneficiários.
Confira abaixo os canais de atendimento da Supermed:
Central de Atendimento por telefone: (21) 4020-5040

Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8:00 às 20:00 hs (exceto feriados).
Use a Central de Serviços para fazer alterações cadastrais e tratar de outras questões específicas do seu plano:
cobranças, solicitações, dúvidas, etc.
Central de Atendimento Pessoal no Rio de Janeiro

Endereço: Rua Lauro Muller, 116 31º andar Sala: 3107 - Cep: 22290-160
Expediente: de segunda a sexta-feira, das 9:00 às 17h30 (exceto feriados).
Ouvidoria: ouvidoria@supermed.com.br
Redes Sociais: Facebook, Instagram
WhatsApp (21) 96595-2590
Canal do cliente: www.supermed.com.br
APP: Golden Cross - Baixe nosso aplicativo e tenha acesso a carteirinha e atendimento de um jeito prático.
4
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
2. O CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
A SUPERMED CONTRATOU COM A GOLDEN CROSS ESTE PRODUTO COLETIVO POR ADESÃO DE COBERTURA DE
DESPESAS AMBULATORIAIS, HOSPITALARES E OBSTÉTRICAS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE (LEI
Nº 9.656/98) E NORMAS REGULAMENTARES EDITADAS PELA AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
(ANS) E, AINDA, COM A OBSERVANCIA DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO
DO IDOSO.
Trata-se de um contrato por adesão de cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas celebrado
entre a SUPERMED e a GOLDEN CROSS e destinado à população que mantenha vínculo com a sua entidade.
OPERADORA:GOLDEN CROSS (ANS Nº403911)

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS/CONTRATANTE:SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS (ANS Nº
42140-5)
ENTIDADE: Pessoa Jurídica de caráter profissional, classista ou setorial que representa a população a ela
vinculada e que mantenha contrato com a SUPERMED para a oferta dos planos coletivos por adesão aqui
tratados.
BENEFICIÁRIOS: População vinculada à entidade que tenha aderido ao contrato coletivo por adesão
disponibilizado pela SUPERMED
BENEFICIÁRIOS TITULARES: Poderão ser beneficiários titulares todos os indivíduos vinculados à Entidade
indicada no Contrato de Adesão (a “Proposta”), com a devida comprovação dessa relação, e que tenham aderido
ao contrato coletivo de plano de saúde.
BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES: Poderão ser beneficiários dependentes os seguintes indivíduos, desde que
mantenham uma relação de dependência com o beneficiário titular e desde que tenham sido incluídos por ele
no benefício:
I) Cônjuge;
II) Companheiro(a), desde que se comprove a união estável, conforme Lei Civil; *
III)Filhos(as) naturais ou adotivos (as) de qualquer idade;
IV)Enteado(a) de qualquer idade, mediante comprovação de casamento ou de união estável do cônjuge ou
companheiro(a) com o beneficiário titular;
V)Menor de idade que, por determinação judicial, esteja sob a guarda ou tutela do beneficiário titular;
2.1 DURAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO
O Contrato coletivo por adesão entre a SUPERMED e a GOLDEN CROSS vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze)
meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por
escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias por qualquer das partes.
O contrato coletivo por adesão celebrado entre a SUPERMED a GOLDEN CROSS poderá ser rescindido por qualquer
uma das partes. Em caso de rescisão do contrato coletivo, a SUPERMED será responsável por comunicar esse
fato aos beneficiários, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
5
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS PRODUTOS
Os planos podem se diferenciar pela lista de prestadores credenciados pela GOLDEN CROSS, pela sua abrangência
geográfica, sua acomodação em caso de internação, bem como pelo acesso a livre escolha de prestadores.
Para conferir as informações específicas da sua categoria de plano, consulte este Manual.
2.2.1.
Múltiplo de
Acesso a livre
Código do Abrangência Segmentação Acomodação reembolso
Plano Código ANS escolha de
Plano geográfica assistencial em internação em consultas
prestadores
médicas
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
AF-32 FUNDAMENTAL 486473205 hospitalar com Sim 1,0
Municípios Coletivo
100 obstetrícia
A área de abrangência do plano Fundamental 100 contempla os municípios listados abaixo:

UF Município
AL Maceió
AM Manaus
BA Alagoinhas, Cachoeira, Camaçari, Canavieiras, Candeias, Catu, Conceição do Jacuípe, Dias D'Ávila, Eunápolis, Feira de Santana, Ilhéus,
Ipiaú, Irecê, Itaberaba, Itabuna, Jequié, Lauro de Freitas, Mata de São João, Pojuca, Salvador, Santo Amaro, Santo Antônio De Jesus,
Senhor do Bonfim, Valente, Vitoria da Conquista
CE Barbalha, Fortaleza, Maracanaú
DF Brasília
ES Anchieta, Aracruz, Cachoeiro de Itapemirim, Joao Neiva, Linhares, Santa Teresa, São Mateus, Vila Velha, Vitoria
GO Formosa, Goiânia, Planaltina
MA São Luís
MG Além Paraíba, Belo Horizonte, Betim, Carangola, Conselheiro Lafaiete, Contagem, Curvelo, Divinópolis, Extrema, Governador Valadares,
Joao Monlevade, Juiz de Fora, Montes Claros, Muriaé, Nova Lima, Ouro Branco, Para de Minas, Patrocínio, Pouso Alegre, Sabará,
Uberlândia
MS Costa Rica
MS Paranaíba
MT Cuiabá
PA Ananindeua, Belém, Paragominas, Ulianópolis
PB João Pessoa
PE Afogados da Ingazeira, Arcoverde, Bezerros, Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe, Caruaru, Garanhuns, Jaboatão dos Guararapes,
Olinda, Petrolina, Recife, Salgueiro, Serra Talhada
PI Teresina
PR Cascavel, Curitiba, Londrina, Maringá
RJ Angra dos Reis, Araruama, Barra Mansa, Bom Jesus do Itabapoana, Cabo Frio, Campos dos Goytacazes, Duque de Caxias, Itaboraí,
Itaguaí, Itaocara, Itaperuna, Macaé, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu, Paracambi, Paraíba do Sul, Petrópolis,
Resende, Rio Bonito, Rio de Janeiro, Santo Antônio de Pádua, São Fidelis, São Gonçalo, São João de Meriti, Teresópolis, Três Rios,
Vassouras, Volta Redonda
RN Natal
RS Canoas, Gravataí, Ivoti, Osorio, Pelotas, Porto Alegre, São Sebastião do Caí, Sapiranga
SC Florianópolis, Palhoça, Tubarão
SE Aracaju
SP Arujá, Assis, Atibaia, Auriflama, Caçapava, Caieiras, Campinas, Capão Bonito, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Guararema, Guaratinguetá,
Guarulhos, Indaiatuba, Itatiba, Jacareí, Jose Bonifácio, Jundiaí, Limeira, Mogi das Cruzes, Osasco, Penápolis, Pereira Barreto, Piracicaba,
Ribeirão Preto, Santa Isabel, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São José do Rio Preto, São José dos Campos, São
Paulo, São Roque, Sorocaba, Taboão da Serra, Ubatuba, Vinhedo
6
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
2.2.2.
Múltiplo de
Acesso a livre
prestadores
médicas
Ambulatorial +
ADESÃO Grupo de Quarto
AX-32 486472207 hospitalar com Sim 1,0
ESSENCIAL 100 Municípios Coletivo
obstetrícia
A área de abrangência do plano Essencial 100 contempla os municípios listados abaixo:

UF Município
AL Maceió
AM Manaus
BA Alagoinhas, Cachoeira, Camaçari, Canavieiras, Candeias, Catu, Conceição do Jacuípe, Dias D'Ávila, Eunápolis, Feira de Santana, Ilhéus,
Ipiaú, Irecê, Itaberaba, Itabuna, Jequié, Lauro de Freitas, Mata de São João, Pojuca, Salvador, Santo Amaro, Santo Antônio De Jesus,
Senhor do Bonfim, Valente, Vitoria da Conquista
DF Brasília
MA São Luís
MG Além Paraíba, Belo Horizonte, Betim, Carangola, Conselheiro Lafaiete, Contagem, Curvelo, Divinópolis, Extrema, Governador Valadares,
Joao Monlevade, Juiz de Fora, Montes Claros, Muriaé, Nova Lima, Ouro Branco, Para de Minas, Patrocínio, Pouso Alegre, Sabará,
Uberlândia
MS Costa Rica
MS Paranaíba
MT Cuiabá
PB João Pessoa
PI Teresina
RN Natal
RS Canoas, Gravataí, Ivoti, Osorio, Pelotas, Porto Alegre, São Sebastião do Caí, Sapiranga
SC Blumenau, Florianópolis, Palhoça, Tubarão
SE Aracaju
Guarulhos, Indaiatuba, Itatiba, Jacareí, Jose Bonifácio, Jundiaí, Limeira, Mogi das Cruzes, Osasco, Penápolis, Pereira Barreto, Piracicaba,
Ribeirão Preto, Santa Isabel, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São José do Rio Preto, São José dos Campos, São
Paulo, São Roque, Sorocaba, Taboão da Serra, Ubatuba, Vinhedo
7
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
2.2.3.
Múltiplo de
Acesso a livre
prestadores
médicas
Ambulatorial +
AP-34 486471209 hospitalar com Sim 1,0
PLENA 200 Municípios Individual
obstetrícia
A área de abrangência do plano Plena 200 contempla os municípios listados abaixo:

UF Município
AL Maceió
AM Manaus
BA Alagoinhas, Cachoeira, Camaçari, Canavieiras, Candeias, Catu, Conceição do Jacuípe, Cruz das Almas, Dias D'Ávila, Eunápolis, Feira de
Santana, Ilhéus, Ipiaú, Irecê, Itaberaba, Itabuna, Jequié, Lauro de Freitas, Mata de São João, Pojuca, Salvador, Santo Amaro, Santo Antônio
De Jesus, Senhor do Bonfim, Valente, Vitoria da Conquista
DF Brasília
MA São Luís
MG Além Paraíba, Belo Horizonte, Betim, Carangola, Conselheiro Lafaiete, Contagem, Curvelo, Diamantina, Divinópolis, Extrema, Governador
Valadares, Joao Monlevade, Juiz de Fora, Montes Claros, Muriaé, Nova Lima, Ouro Branco, Para de Minas, Patrocínio, Pouso Alegre,
Sabará, Ubá, Uberlândia
MS Costa Rica
MS Paranaíba
MT Cuiabá
PB João Pessoa
PI Teresina
RN Natal
RS Canoas, Cruz Alta, Gravataí, Ivoti, Osorio, Pelotas, Porto Alegre, São Sebastião do Caí, Sapiranga
SC Criciúma, Florianópolis, Palhoça, Tubarão
SE Aracaju
Guarulhos, Indaiatuba, Itatiba, Jacareí, Jose Bonifácio, Jundiaí, Limeira, Mogi das Cruzes, Monte Aprazível, Osasco, Penápolis, Pereira
Barreto, Piracicaba, Ribeirão Preto, Santa Isabel, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São José do Rio
Preto, São José dos Campos, São Paulo, São Roque, Sorocaba, Taboão da Serra, Ubatuba, Vinhedo
8
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
2.2.4.
Múltiplo de
Acesso a livre
prestadores
médicas
Ambulatorial +
AS 34 486470201 hospitalar com Sim 1,0
ESPECIAL 200 Municípios Individual
obstetrícia
A área de abrangência do plano Especial 200 contempla os municípios listados abaixo:

UF Município
AL Maceió
AM Manaus
BA Alagoinhas, Cachoeira, Camaçari, Canavieiras, Candeias, Catu, Conceição do Jacuípe, Cruz das Almas, Dias D'avila, Eunápolis, Feira de
Santana, Ilhéus, Ipiaú, Irecê, Itaberaba, Itabuna, Jequié, Lauro de Freitas, Mata de São João, Pojuca, Salvador, Santo Amaro, Santo Antônio
De Jesus, Senhor do Bonfim, Valente, Vitoria da Conquista
DF Brasília
MA São Luís
MG Além Paraíba, Belo Horizonte, Betim, Carangola, Conselheiro Lafaiete, Contagem, Curvelo, Diamantina, Divinópolis, Extrema, Governador
Valadares, Joao Monlevade, Juiz de Fora, Montes Claros, Muriaé, Nova Lima, Ouro Branco, Para de Minas, Patrocínio, Pouso Alegre,
Sabará, Ubá, Uberlândia
MS Costa Rica
MS Paranaíba
MT Cuiabá
PB João Pessoa
PI Teresina
RN Natal
RS Canoas, Cruz Alta, Gravataí, Ivoti, Osorio, Pelotas, Porto Alegre, São Sebastião do Caí, Sapiranga
SC Criciúma, Florianópolis, Palhoça, Tubarão
SE Aracaju
Guarulhos, Indaiatuba, Itatiba, Jacareí, Jose Bonifácio, Jundiaí, Limeira, Mogi das Cruzes, Monte Aprazível, Osasco, Penápolis, Pereira
Barreto, Piracicaba, Ribeirão Preto, Santa Isabel, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São José do Rio
Preto, São José dos Campos, São Paulo, São Roque, Sorocaba, Taboão da Serra, Ubatuba, Vinhedo
9
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
2.2.5.
Múltiplo de
Acesso a livre
prestadores
médicas
ADESÃO Ambulatorial +
Grupo de Quarto
AW-32 GOLDEN FIT 486474203 hospitalar com Não Não
Municípios Coletivo
100 obstetrícia
A área de abrangência do plano Golden Fit 100 contempla os municípios listados abaixo:
UF Município
RJ Duque de Caxias, Itaboraí, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti
2.2.6.
Múltiplo de
Acesso a livre
prestadores
médicas
Ambulatorial +
AZ-32 486469207 hospitalar com Não Não
GOLDEN CARE I Municípios Coletivo
obstetrícia
A área de abrangência do plano Golden Care I contempla os municípios listados abaixo:

UF Município
RJ Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Friburgo, Nova Iguaçu, Paracambi, Petrópolis, Rio Bonito, Rio de
Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Teresópolis, Três Rios
3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais, para
o BENEFICIÁRIO TITULAR e seus DEPENDENTES, este contrato tem por objetivo cobrir despesas ambulatoriais,
hospitalares, inclusive obstétricas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, listados no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações,
bem como as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
da Organização Mundial de Saúde (CID 10).
3.1. COBERTURAS AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA
Ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) serão assegurados as coberturas dos atendimentos

realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora
prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou
serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:
• Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em consultórios, clínicas básicas e especializadas,
10
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;
• Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente,
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize
como internação;
• Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e
fisioterapeuta de acordo com o estabelecido no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente
e suas atualizações, e respectivas Diretrizes de Utilização, conforme indicação do médico assistente;
• Cobertura de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde vigente e suas atualizações, em número ilimitado de sessões por ano, que podem ser realizados
tanto por médico fisiatra quanto por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;
• Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por
médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;
• Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais:
I) Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

II) Quimioterapia oncológica ambulatorial;
III) Radioterapia ambulatorial;
IV) Medicamentos para terapia antineoplásica oral para o tratamento do câncer, desde que devidamente
registrados na ANVISA e em conformidade com as Diretrizes de Utilização constantes do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;
V) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;
VI) Hemoterapia ambulatorial;
VII) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, listadas nos Anexos do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente e suas atualizações, para o segmento ambulatorial.
3.2. COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA
Ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) serão asseguradas as coberturas de despesas médico-

hospitalares, sem limite de prazo de internação, em unidades referenciadas aptas a atender as especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e os procedimentos e exames relacionadas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, observando as Diretrizes de Utilização (DUT),
englobando os seguintes itens:
• Cobertura em número ilimitado de dias para internações hospitalares clínicas e/ou cirúrgicas e Centro de
Terapia Intensiva;
• Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto quando em
caráter particular, e alimentação;
• Cobertura de exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação
diagnóstica;
• Fornecimento de medicamentos nacionais e nacionalizados, anestésicos, gases medicinais e transfusões,
conforme prescrição do médico assistente, até a alta hospitalar;
• Cobertura de taxas e materiais utilizados, assim como a remoção do paciente, quando comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites da abrangência
geográfica prevista no contrato;
• Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos;
11
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
O BENEFICIÁRIO terá direito à cobertura de despesas de diária(s) de 1 (um) acompanhante, incluindo alimentação
de acordo com os padrões de fornecimento quantitativo de refeições determinado pelo respectivo hospital, com
exceção de despesas extraordinárias, no caso de paciente menor de 18 (dezoito) anos, no caso de paciente com
60 (sessenta) anos ou mais, bem como nos casos de portadores de deficiências, conforme indicação do médico
assistente, no local da internação, respeitado o disposto no regulamento interno do hospital referenciado e suas
condições de instalação;
• Cobertura de 1 (um) acompanhante, incluindo paramentação, alimentação de acordo com os padrões de

fornecimento quantitativo de refeições determinado pelo respectivo hospital e acomodação, indicado pela
mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, salvo contraindicação do
médico assistente ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente;
• Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar, relacionados no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações e respectivas Diretrizes de Utilização:
I) Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

II) Quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico de
domiciliar de uso oral;
III) Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; hemoterapia;
IV) Nutrição enteral ou parenteral;
V) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
VI) Embolizações e radiologia intervencionista;
VII) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
VIII) Procedimentos de reeducação e reabilitação física;
IX) Transplantes de rins, córneas, autólogos e halogênico de medula óssea, previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, bem como as despesas com os
procedimentos necessários à realização do transplante, incluindo : despesas assistenciais com
doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internação, acompanhamento clínico no pós-
operatório imediato e tardio (exceto medicamentos de manutenção), despesas com captação,
transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS.
O candidato a transplante de órgãos proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica
deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição
de Órgãos – CNCDOs, sujeitando-se aos critérios de fila única de espera e de seleção;
X) Procedimentos obstétricos, inclusive relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério;
• Cobertura assistencial ao recém-nascido (a), filho(a) natural ou adotivo(a) do BENEFICIÁRIO, ou de seu

DEPENDENTE, durante os 30 (trinta) primeiros dias após o parto, desde que o BENEFICIÁRIO já tenha
cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carência;
• Cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde vigente na época do evento e suas atualizações, para a segmentação hospitalar, incluindo a
solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;
• Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de
realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo
exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões,
assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. Para fins
12
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
do disposto neste item, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a
necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir
maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos,
assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
• Cobertura para laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, dentro das diretrizes
previstas na Lei n.º 9.263 de 12 de janeiro de 1996, e conforme as Diretrizes de Utilização constantes do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações.
• Cobertura de despesas com anestesiologista, caso haja indicação clínica, nos procedimentos listados no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
Quando escolher acomodação superior àquela indicada em sua Ficha Cadastral, o BENEFICIÁRIO deverá
pagar as diferenças de diárias e taxas hospitalares diretamente ao hospital, bem como arcar com a diferença
dos honorários médicos, quitando-os diretamente com os médicos envolvidos em seu tratamento durante a
internação, não estando a CONTRATADA obrigada a reembolsar esses valores.
3.3. COBERTURA PARA SAÚDE MENTAL EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA
Ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) serão asseguradas as coberturas das despesas relativas
à saúde mental correspondentes ao estabelecido como obrigatório pelo Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
A cobertura ambulatorial garantirá:

• Atendimento às emergências, assim consideradas as que impliquem ao BENEFICIÁRIO ou a terceiros, risco
à vida ou danos físicos (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou risco de danos
morais ou patrimoniais importantes;
• Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por
médico devidamente habilitados, conforme indicação do médico assistente;
• Tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo médico assistente, ou sob sua orientação,
com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico ou outros procedimentos
ambulatoriais.
A cobertura hospitalar garantirá:
• 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência do contrato, para portador de transtornos psiquiátricos,
que necessite de hospitalização. Após este período, será aplicada a co-participação, que é a participação
financeira do BENEFICIÁRIO quando da utilização dos referidos serviços de assistência.
• Co-participação será aplicada no percentual de 30% (trinta por cento) sobre as despesas hospitalares e os
honorários médicos de internação;
• Hospital Dia para transtornos mentais de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS;
• Todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluindo o
atendimento das lesões auto infringidas.
4. EXCLUSÕES DE COBERTURA
Estão expressamente excluídas da cobertura do presente contrato, conforme disposto na Lei nº 9.656/98,
13
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
tenha ou não havido internação hospitalar, e mesmo quando conseqüentes de acidentes pessoais, as despesas
decorrentes de:
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como próteses, órteses e seus acessórios
para o mesmo fim;
• Cirurgias plásticas em geral, para fins estéticos;
• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho
Federal de Medicina – CFM e/ou não aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
• Enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistência médica domiciliar, mesmo que as condições do
paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários;
• Aparelhos estéticos, órteses, próteses e seus acessórios e/ou aparelhos utilizados para substituição de
função ou reabilitação não ligados ao ato cirúrgico;
• Atendimento nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pelas autoridades
competentes;
• Equipamentos e aparelhos cirúrgicos para assistência médica domiciliar;
• Tratamentos ou procedimentos relacionados à inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução
assistida que inclui a manipulação de ócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções
de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de ócitos, indução da
ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre
outras técnicas;
• Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, ou ainda procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos
e terapêuticos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina. São considerados tratamentos
experimentais aqueles que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/
não regularizados no país; são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou
pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na
ANVISA (uso offlabel);
• Materiais e medicamentos importados não nacionalizados e sem aprovação ou regulamentação pela
ANVISA;
• Medicamentos ministrados ou utilizados em tratamento domiciliar, com exceção dos medicamentos
antineoplásicos orais, conforme disposto nas Diretrizes de Utilização constantes do Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e suas
atualizações;
• Remoções de residência e/ou local de trabalho para um hospital, ou de um hospital para residência e/ou
local de trabalho, bem como remoções por via aérea, marítima e fluvial, ressalvados os casos previstos na
Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou outra norma que
venha a ser posteriormente editada sobre a mesma matéria;
• Transplantes de órgãos, à exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes de medula óssea, autólogos
e halogênicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;
• Despesas com medicação de manutenção pós-transplante;
• Tratamentos de rejuvenescimento e/ou de emagrecimento com finalidade estética;
• Tratamentos em clínicas de repouso e emagrecimento (SPA), estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
• Vacinas;
• Tratamento odontológico em caráter ambulatorial;
• Honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos
odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem serrealizados em
ambiente hospitalar;
14
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
• Serviços de internação domiciliar, em que os cuidados médicos e de enfermagem sejam prestados no

domicílio do paciente;
• Internação em caráter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por médico referenciado, para complemento
do tratamento em razão de carência de apoio social, econômico ou familiar;
• Internação com finalidade diagnóstica cujo quadro clínico não a justifique e cujos testes e exames possam
ser realizados em caráter ambulatorial sem prejuízo para o BENEFICIÁRIO;
• Despesas extraordinárias, ou seja, aquelas não previstas ou não sujeitas às coberturas contratuais, tanto do
BENEFICIÁRIO quanto de seu acompanhante;
• Procedimentos médico-hospitalares para os quais o BENEFICIÁRIO ainda esteja em período de carência,
ressalvados os casos de urgência e emergência, nos termos do disposto nestas Condições Gerais;
Outros procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente instituído pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações.
5. PERÍODOS DE CARÊNCIA
A carência é o período de tempo, corrido e ininterrupto contado da data de inclusão de cada beneficiário, em
que o BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou BENEFICIÁRIO DEPENDENTE não terá direito a determinadas coberturas e/
ou procedimentos.
Não será exigido o cumprimento dos prazos de carência previstos no contrato, desde que os BENEFICÍARIOS
ingressem no Plano em até 30 (TRINTA) dias da celebração do contrato firmado entre a SUPERMED e a GOLDEN
CROSS. Também será considerada como data de celebração do contrato a data de ingresso da Entidade ao
contrato.
A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos BENEFICIÁRIOS sem o cumprimento de
carências, desde que: (i) os mesmos tenham se vinculado à Entidade após os 30(trinta) dias de celebração do
contrato com a SUPERMED;e (ii) o pedido de inclusão tenha sido formalizado até (30) dias da data de aniversário
do contrato firmado entre a GOLDEN CROSS e a SUPERMED.
Os seguintes BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES também terão o aproveitamento dos prazos de carência já

cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR:
• Filho(s) natural (is) menor (es) de 12 (doze) anos incluído(s) no contrato em até 30 (trinta) dias contados do
reconhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade pelo BENEFICIÁRIO TITULAR;
• Menor(es) de 12 (doze) anos sob guarda ou tutela do BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que incluído(s) no
contrato em até 30 (trinta) dias contados da guarda ou tutela;
IMPORTANTE: As inclusões efetivadas fora dos mencionados prazos serão passíveis de cumprimento dos
prazos de carência previstos contratualmente.
15
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Distribuição Proposta Redução de carências
REDUÇÃO 1 REDUÇÃO 2 REDUÇÃO 3

Carências
Itens Grupos Advindos da Advindos da
contratuais
Procedimentos concorrência concorrência
Novos
(até 11 (a partir de
beneficiários
meses de 12 meses de
contribuição) contribuição)
Emergências e urgências, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei

Exames Complementares
9.656/98.
A Casos Clínicos e Cirúrgicos 24h 24h 24h 24h
9.656/98.
Serviços Auxiliares
9.656/98.
Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Consultas Médicas
Medicina.
Exames Complementares Análises clínicas; Radiologia Simples.

B 30 dias 15 dias 24h 24h
Fisioterapia; Psicoterapia;
Serviços Auxiliares Fonoaudiologia; Nutrição; Terapeuta Ocupacional;
Acupuntura.
Anatomopatologia e citopatologia; Densitometria óssea;
Doppler; Duplex scan;
Ecocardiografia uni e bidimensional com Doppler;
Eletroencefalograma;
Endoscopia digestiva, Exames decorrentes de doença
ginecológica, respiratória e urológica; Exames com doppler,
Exame genético; Exame oftalmológico; Exame
otorrinolaringológico;
C Exames Complementares 180 dias 120 dias 30 dias 30 dias
Laparoscopia; Medicina nuclear; Neurofisiologia;Radiologia
contrastada;Ressonância magnética;Teste de
função pulmonar;Tococardiografia;Tomografia
computadorizada;Tomografia de coerência óptica (com diretriz
de utilização);Ultrassonografia em geral; Ultrassonografia
obstétrica;Urodinâmica; Demais exames complementares
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
observando as Diretrizes de Utilização (DUT).
Todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos, exceto aqueles
D Casos Clínicos e Cirúrgicos 180 dias 180 dias 120 dias 90 dias
descritos nas letras E e F
Artroscopia diagnóstica; Biópsia e punção; Radiologia
intervencionista;, C4D fragmento; Cirurgias cardíacas
e neurológicas, incluindo cirurgias de coluna, estudos
hemodinâmicos, cirurgias cardiovasculares, cirurgias
bucomaxilofacial,implante de anel intraestromal, oncologia,
E Casos Clínicos e Cirúrgicos transplante, implante de cardiodesfibrilador multissitio-TRC-D, 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
implante de monitor de eventos (looper implantável), tratamento
hiperatividade vesical, terapia imunobiológica endovenosa e
subcutânea em conformidade com as diretrizes de utilização da
Agência Nacional de Saúde Suplementar, cirurgias bucomaxilo
facial
Termoterapia transpupilar a laser, laserterapia para
tratamento da mucosite oral/orofaringe, diálise, hemoterapia,
F Serviços Auxiliares quimioterapia e radioterapia, exames decorrentes de doenças 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
neurológicas, cardíovasculares, angiografia, angiotomografia e
angiorressonância coronariana.
G Casos Clínicos e Cirúrgicos Parto a termo 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
H Doenças e lesões preexistentes 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses
As reduções de carências não se aplicam para Parto Prematuro, Parto a Termo e Doenças ou Lesões Preexistentes.
Os procedimentos e/ou eventos não listados no quadro acima obedecerão aos prazos de carência estabelecidos
pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, e respectiva legislação suplementar, conforme a seguir:
a) Prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contados da data de início de vigência do contrato do BENEFICIÁRIO,
para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
b) Prazo de 180 ( cento e oitenta ) dias, contados da data de início de vigência do contrato do BENEFICIÁRIO
16
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
, para cobertura de procedimentos de alta complexidade,exames especiais de apoio diagnóstico,

procedimentos terapêuticos ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta complexidade,
honorários médicos de internações, custos hospitalares de internações e internação hospitalar para
tratamento de transtornos psiquiátricos.
c) Prazo de 300 (trezentos) dias, contados da data de início de vigência do contrato do BENEFICIÁRIO para
partos a termo.
O fornecimento de informações incorretas na contratação do produto acarretará a perda dos benefícios a que,
porventura, o BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou seu(s) DEPENDENTE(S) tenha(m) feito jus, em relação à redução de
carência, exceto em relação àquelas determinadas por lei.
6. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
Serão consideradas doenças e lesões preexistentes aquelas sobre as quais o BENEFICIÁRIO ou seu responsável
tenha prévio conhecimento, tanto em relação à sua saúde quanto à de todos os DEPENDENTES, no momento da
contratação ou adesão ao plano de saúde.
Não será aplicado o Agravo ou a Cobertura Parcial Temporária para as doenças e/ou lesões preexistentes, nas
inclusões de BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES (recém-nascido ou menor de 12 anos, filho natural, adotivo, sob
guarda, sob tutela e cuja paternidade tenha sido reconhecida pelo BENEFICIÁRIO TITULAR) realizadas em até 30
(trinta) dias do fato que lhes der causa (nascimento, reconhecimento da paternidade, adoção, guarda e tutela).
Ressalvadas as condições previstas nos parágrafos anteriores, o BENEFICIÁRIO TITULAR deverá informar à
SUPERMED, por si e por seus DEPENDENTES, quando expressamente solicitado na documentação contratual
por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento da(s) doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s),à época da
adesão ao contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral
do contrato.
A Declaração de Saúde consistirá no preenchimento de um formulário, elaborado pela SUPERMED, para registro
de informações sobre as doenças ou lesões de que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, e das quais
tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.
O preenchimento do Formulário de Declaração de Saúde, elaborado pela SUPERMED, poderá ser efetuado
através de entrevista qualificada, com o objetivo principal de relacionar, se for o caso, todas as doenças de
conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO, em relação a ele próprio e a todos os dependentes indicados para
integrar o contrato.
No momento da entrevista qualificada, o BENEFICIÁRIO poderá escolher um médico orientador pertencente à

lista de profissionais médicos da rede de prestadores referenciados pela GOLDEN CROSS, sem qualquer ônus
para o mesmo.
O BENEFICIÁRIO poderá escolher, ainda, um médico orientador que não faça parte da Rede Referenciada da
GOLDEN CROSS para auxiliar no preenchimento da Declaração de Saúde, arcando com os honorários médicos
deste profissional, sem direito a reembolso.
Na hipótese de existência de doença ou lesão preexistente, caso a GOLDEN CROSS opte pelo não oferecimento
de cobertura total, esta deverá oferecer obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporária, sendo facultado o
oferecimento do Agravo.
17
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
O agravo é o acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral
à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais,
de acordo com as condições negociadas entre a GOLDEN CROSS e o BENEFICIÁRIO.
A Cobertura Parcial Temporária, que consiste na suspensão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e/ou lesões preexistentes, por
um período de 24 (vinte e quatro) meses, contados da inclusão no contrato do BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou
BENEFICIÁRIO DEPENDENTE , obedecerá aos seguintes critérios:
a) Procedimentos cirúrgicos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado

pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente, e suas atualizações;
b) Internações em leito de alta tecnologia: acomodação destinada ao tratamento intensivo e especializado,
em Unidades ou Centros de Terapia Intensiva, Semi-intensiva, Coronariana, Pediátrica ou Neonatal,
Unidades de Isolamento, Terapia Respiratória e Terapia de Pacientes Queimados;
c) Procedimentos de alta complexidade, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS, vigente, e suas atualizações.
A GOLDEN CROSS poderá comprovar o conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO sobre sua condição ou de
seu(s) DEPENDENTE(S) quanto à existência de doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s), durante o período
de 24 (vinte e quatro) meses, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento
fraudulento. Para fins desta comprovação, a GOLDEN CROSS poderá utilizar-se de qualquer documento legal,
assumindo o ônus da prova.
A omissão de informações, por parte do BENEFICIÁRIO, ou o fornecimento destas de forma incompleta, incorreta
ou inverídica, com intuito de obter vantagem no presente contrato, podem caracterizar violação das condições
contratuais, facultado à GOLDEN CROSS a busca pela proteção de seus direitos, até mesmo liminarmente, sem
prejuízo de eventual exclusão do BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou DEPENDENTE(S) por fraude e/ou indenização
pelos danos que venha a sofrer com a utilização indevida das coberturas.
Identificado indício de fraude por parte do BENEFICIÁRIO, referente à omissão de informação de conhecimento
de doença e/ou lesão preexistente, a GOLDEN CROSS comunicará imediatamente ao BENEFICIÁRIO e poderá
oferecer as opções de Cobertura Parcial Temporária, agravo ou abrir processo administrativo na Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS, para julgamento da alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde.
Neste caso, o presente contrato não será suspenso ou rescindido unilateralmente pela GOLDEN CROSS, nem
será negada cobertura contratual até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.
Se a alegação apresentada pela GOLDEN CROSS for acolhida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, o BENEFICIÁRIO passará a ser o responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência
médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva
comunicação pela CONTRATADA.
Na hipótese da GOLDEN CROSS realizar qualquer tipo de exame ou perícia no BENEFICIÁRIO, com vistas à sua
admissão no plano de saúde, esta não poderá alegar omissão de informação de doença(s) e/ou lesão (ões)
preexistente(s).
7. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
Os BENEFICIÁRIOS dos planos Fundamental 100, Especial 200, Plena 200 e Essencial 100 poderão utilizar
18
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
dentro da área de abrangência de seu produto, serviços ambulatoriais e hospitalares, exceto obstétricos, a sua
livre escolha e fora da Rede Referenciada, responsabilizando-se a GOLDEN CROSS, nos limites e condições
contratuais, a reembolsar todas as despesas comprovadamente pagas, desde que cobertas pelo contrato.
Os planos Golden Care I e Golden Fit não têm direito a livre escolha.
O reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado de acordo com as regras e fórmula abaixo:
VR = (Valor da USGC x Quantidade de USGC) x MR
Onde:
• VR – é o Valor do Reembolso;
• Valor da USGC – é o Valor da Unidade de Serviço Golden Cross expresso em moeda corrente nacional;
• Quantidade de USGC – é a Quantidade de Unidades de Serviço Golden Cross, variável e atribuída a cada
procedimento previsto na Tabela de Reembolso de procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross;
• MR – é o Múltiplo de Reembolso, isto é, o coeficiente a ser aplicado sobre o resultado da multiplicação entre
Valor da USGC e Quantidade de USGC, e pode variar de acordo com o tipo de procedimento e plano contratado,
conforme tabela a seguir:
Exames
Despesas Honorários médicos Intervenção
Categorias complementares/ Consultas
hospitalares em internação ambulatorial
serviços auxiliares
Fundamental 100 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Essencial 100 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Plena 200 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0
Especial 200 1,0 2,0 1,0 1,0 1,0
A Tabela de Reembolso de procedimentos Médico-Hospitalares da Golden Cross (Tabela de Reembolso) está

devidamente registrada no 1º Ofício de Registro de Títulos e Documentos, sob nº 4144966 -1906095 e disponível
para consulta através do endereço eletrônico www.goldencross.com.br ou de forma presencial na Av. República
do Chile, nº 230, 26º andar, Centro - RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h. Em caso de dúvida relacionada
à Tabela de Reembolso, ou acerca da forma de cálculo do valor do reembolso solicitado, o BENEFICIÁRIO poderá
entrar em contrato com a Golden Cross, através do Serviço de Atendimento ao Cliente - Golden Fone:
• Central de Serviços 4004 2001 (Capitais) e 0800 729 2001 (outras localidades)
• Chat
• Fale conosco
• Deficientes Auditivos: 0800 727 2001 (capitais e interior)
IMPORTANTE:Considerando que a Tabela de Reembolso é atualizada em decorrência de determinações da

própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, observe sempre no site www.goldencross.com.br
eventuais alterações do número de registro ou do Ofício de Registro de Títulos e Documentos.
A Tabela de Reembolso foi elaborada com base em critérios técnicos e estabelece a Quantidade de Unidades
de Serviço Golden Cross(Quantidade de USGC) para os procedimentos médicos cobertos, de acordo com as
condições contratuais, podendo ser alterada em sua estrutura e nomenclatura, sempre que for necessário
corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, para inclusão de novos eventos ou procedimentos
médicos, conforme atualização do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
19
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
O Valor da Unidade de Serviço Golden Cross (Valor da USGC) foi desenvolvido para estabelecer os valores de
referência dos procedimentos cobertos contratualmente (Consulta, Serviço de Apoio, Diagnóstico e Terapia,
Honorários Médicos em Internação, Despesas Hospitalares e Intervenção Ambulatorial). Tais valores são
expressos em moeda corrente nacional, podendo ser regionalizada, no sentido de adaptar e viabilizar o valor do
reembolso às peculiaridades e características locais e variar de acordo com o tipo de evento ou procedimento
médico coberto pelo contrato e, ainda, de acordo com o produto ao qual está vinculado o BENEFICIÁRIO. O Valor
da USGC também está disponível para consulta nos mesmos canais de comunicação acima mencionados.
O Valor da USGC será reajustado anualmente, no mesmo período de aplicação do reajuste negociado com a
Rede Referenciada, não estando vinculado ao índice de reajuste financeiro e/ou técnico do contrato.
O VR atenderá o disposto na Resolução CONSU ANS nº 08, de 03 de novembro de 1998, alterada pela Resolução
CONSU ANS nº 15, de 29 de Março de 1999 que determina que o valor do reembolso não será inferior ao
praticado na Rede Referenciada.
Outras Despesas Hospitalares:
O reembolso das despesas hospitalares será efetuado com base nos preços negociados com a Rede Referenciada
e atenderá ao disposto na Resolução CONSU ANS nº 08, de 03 de novembro de 1998, alterada pela Resolução
CONSU ANS nº 15, de 29 de Março de 1999 que determina que o valor do reembolso não será inferior ao
praticado na Rede Referenciada.
Etapas a serem observadas para facilitar a realização cálculo:
Para calcular o reembolso o BENEFICIÁRIO deverá:
1º - Identificar qual foi o procedimento realizado;

2º - Ao identificar o procedimento realizado, deverá identificar a Quantidade de USGC, constante na Tabela
de Reembolso;
3º - Em seguida, deverá identificar o Valor da USGC que, como mencionado acima, está disponível em
diversos canais de atendimento ao cliente;
4º - Verificar o MR–Múltiplo de Reembolso.
Com estas informações o próprio BENEFICIÁRIO poderá calcular o valor do seu reembolso, conforme
exemplo a seguir:
Exemplo de reembolso meramente ilustrativo
Consulta em consultório médico, em horário normal ou pré-estabelecido, de BENEFICIÁRIO do Plano “X”:
• Mês de realização da consulta: Maio/2020

• UF onde será realizada a consulta: RJ
• Natureza de serviço: 10101012 – Consulta em consultório
• Quantidade de USGC = 90,0000
20
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
• Valor da USGC = R$ 0,9445

• MR – Múltiplo do reembolso = 1 X (o múltiplo de reembolso para os produtos sem acesso a livre escolha
de prestadores será sempre igual a 1 (um))
• VR = (Quantidade de USGC x Valor da USGC) x MR
• Valor do Reembolso = (90,0000 x R$0,9445 x 1) = R$ 85,01
Não serão passíveis de reembolso
1. Os eventos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações;
2. Os procedimentos sem previsão de cobertura neste contrato;
3. Despesas com alimentação de acompanhante, ressalvados os casos de pacientes menores de 18
(dezoito) anos, idosos a partir de 60 (sessenta) anos, pessoas com deficiência e gestantes em pré-
parto, parto e pós-parto, conforme Rol de Procedimentos e Eventos ANS e suas atualizações; e
4. Serviços extraordinários, tais como telefonia, enfermagem particular, aluguel de televisão, dentre
outros.
Habilitação ao procedimento de reembolso
Para se habilitar ao reembolso das despesas ambulatoriais e hospitalares, exceto obstétricas, o BENEFICIÁRIO
deverá apresentar à CONTRATADA o Formulário de Reembolso devidamente preenchido com seus dados
cadastrais, acompanhado da documentação a seguir:
Documentos Necessários Procedimentos

Terapias I (Fisio, Fono,
Complexidade (DUT)
Honorários Médicos
Despesa Hospitalar
Próteses e Órteses
Terapias II (Dialise,
Consulta Médica
Procedimentos
Quimio, Radio)
Ambulatoriais
Tipo Conteúdo
Exames Alta
Acupuntura
Internação
Remoção
Nutrição
Exames
Psico)
Nome, CNPJ da Instituição e

X X X X X X X X X X X X
valor pago;
Nome do(a) paciente,
descrição do serviço prestado
e/ou nome do exame realizado
com seu valor unitário (para
exames de imagem - RX, TC,
RM, etc. - deverá constar
também a região examinada e, X X X X X X X X X X X X
se for o caso, a descrição dos
Nota Fiscal materiais e medicamentos
(Original ou Endereço NF com valores unitários), data/
Eletrônica) período de atendimento,
especialidade e carimbo do
(a) médico (a);
Descrição do tratamento com
todos os itens como: período
e descrição da(s) diária(s),
taxa(s), material(ais),
X X X
medicamento(s), material(ais)
de prótese e órtese, com
nome da marca, modelo e
fabricante;
21
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Descrição da terapia, número

de sessões e suas datas,
nome, número da inscrição no
respectivo Conselho Regional
X X X
(CREFITO-F, CRFA, CRP/CRM,
CREFITO-TO), CPF, assinatura
Nota Fiscal e carimbo do profissional que
(Original ou Endereço NF realizou a terapia;
Eletrônica) Descrição da data, local
de partida, destino,
quilometragem, tempo de
espera (se houver), tipo de X
ambulância (UTI ou simples)
e valor de honorários médicos
(se houver).
Nome do(a) paciente; data do
X X X X X X X X X
atendimento;
Descrição do serviço prestado,
Recibo (Original) valor pago, especialidade
(CRM, CREFITO-F, CRN, CRFA,
X X X X X X X X X
CRP, CRF ou CRTO); CPF,
assinatura e carimbo do(a) do
profissional executante.
Nome do(a) paciente; X X X X X X X X X X X X
Pedido médico datado,
carimbado e assinado pelo X X X X X X X X X
médico;
Descrição e justificativa(s)
X X X X X
para a(s) sessão(ões);
Descrição do(s) exame(s);
diagnóstico, quadro clínico
Relatórios Médicos (Original X X
atual, tempo de evolução da
ou cópia) doença;
Descrição de pequenas
cirurgias com detalhes de
X
lesão(ões) e procedimento(s)
realizado(s);
Diagnóstico, quadro clínico
atual, tempo de evolução
X X X X
da doença, período de
internação.
Nome do(a) paciente; X X X
Diagnóstico, descrição e
justificativa(s) para a(s)
X X X
sessão(ões) realizada(s),
Relatórios do
duração do tratamento;
Profissional Executante
(Original ou cópia) Carimbo com o número de
registro, datado e assinado
pelo profissional (CREFITO-F, X X X
CRN, CRFA, CRP, CRF ou
CRTO).
Cópia do RG e do CPF,
autenticada de todos os X X X X X X X X X X X X
herdeiros legais;
Em casos de óbito (Cópia Declaração com firma

Certidão de Óbito autenticada) reconhecida em cartório dos
herdeiros legais, autorizando
um a receber o reembolso em
conta corrente ou em ordem
de pagamento;
22
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Em casos de óbito (Cópia Decisão Judicial em caso de

Certidão de Óbito autenticada) não haver herdeiros legais.
Natureza e número do
documento de identificação
(nome do órgão expedidor e
data da expedição ou dados
Informações Adicionais (a ser
do passaporte ou carteira civil,
preenchida no Formulário de X X X X X X X X X X X X
se estrangeiro), número do
Reembolso)
CPF/MF, endereço completo,
número de telefone com DDD,
profissão, e conta bancária em
nome do beneficiário.
A lista de documentos acima mencionada, por tratar-se de rol exemplificativo, poderá sofrer alterações,
competindo à Operadora, quando necessário, solicitar documentos adicionais, os quais serão informados no
verso do Formulário de Reembolso.
O Formulário de Reembolso está disponível para consulta do BENEFICIÁRIO,através do endereço eletrônico www.
goldencross.com.br (Área Restrita), de forma presencial na Av. República do Chile, nº 230, 26º andar, Centro -
RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h, ou poderá ser encaminhado para o endereço do BENEFICIÁRIO que
proceder com a solicitação através do Serviço de Atendimento ao Cliente - Golden Fone.
As solicitações de Reembolso poderão ser enviadas por meio do Aplicativo da Golden Cross*, entregues de
forma presencial no endereço Av. República do Chile, nº 230, 26º andar, Centro – RJ, de segunda a sexta-feira,
das 09h às 17h, ou por meio Postal, para o seguinte endereço:
A/C Departamento de Sinistros
Caixa Postal 40.002
CEP 20.270-970
*Caso o comprovante de pagamento seja Nota Fiscal. Se não for, o beneficiário poderá dar entrada no reembolso
por meio do Aplicativo e deverá encaminhar o recibo original para o endereço mencionado acima.
Os reembolsos serão realizados diretamente ao BENEFICIÁRIO no prazo de até 30 (trinta) dias após a entrega
da documentação completa à GOLDEN CROSS.
Em caso de documentação incompleta ou, ainda nos casos de inexatidão nos documentos apresentados, a
GOLDEN CROSS poderá pedir informações complementares, no prazo de até 30 dias após a data de solicitação
do reembolso pelo BENEFICIÁRIO. Neste caso, será iniciado novo prazo de até 30 (trinta) dias para a realização
do reembolso pela GOLDEN CROSS, o qual será contado da data de entrega da documentação complementar
pelo BENEFICIÁRIO.
Informações Adicionais:
O BENEFICIÁRIO deverá observar o prazo máximo de 01 (um) ano para solicitação do reembolso, contado da
data de ocorrência do evento, não sendo possível a solicitação após o decurso deste prazo.
Fica assegurado que não haverá reembolso diferenciado por prestador.
Fica, ainda, expressamente vedada a cessão, a terceiros, de crédito do reembolso relativo a despesas realizadas
com assistência à saúde pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou seus DEPENDENTES.
23
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Em nenhuma hipótese, o VR (Valor de Reembolso) poderá ser superior ao valor efetivamente pago pelo
BENEFICIÁRIO.
Os canais de atendimento descritos nesta Cláusula poderão ser alterados, a critério da Operadora, a qual se
responsabiliza em divulgar em seu sítio eletrônico, as mudanças realizadas, para ciência de seus BENEFICIÁRIOS.
8. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência do contrato, será assegurado ao
BENEFICIÁRIO, de acordo com os limites e regras especificadas nesta cláusula contratual, o atendimento de
urgência e emergência, dentro da área de abrangência do plano.
Para fins deste contrato, entende-se por:

• URGÊNCIA: Os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
• EMERGÊNCIA: Os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Os casos configurados como urgência decorrente de acidente pessoal, estarão assegurados ao BENEFICIÁRIO,
sem restrições, depois de decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas de vigência do contrato até a alta
do paciente.
Os casos configurados como emergência estarão assegurados desde a admissão do BENEFICIÁRIO até sua
alta, salvo se o mesmo estiver em período de carência, ou Cobertura Parcial Temporária, quando então deverão
ser observadas as regras e limitações dispostas no item abaixo.
8.1. Período de Carência e Cobertura Parcial Temporária nos casos de Urgência e Emergência
IMPORTANTE: Caso o BENEFICIÁRIO esteja em carência ou no período de Cobertura Parcial Temporária, estarão
assegurados os atendimentos de urgência e emergência, desde que decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro)
horas de vigência do contrato, nas seguintes situações e conforme regras a seguir:
Caso o BENEFICIÁRIO esteja em período de carência, a cobertura do atendimento de urgência e emergência se

restringirá as primeiras 12 (doze) horas, em ambiente ambulatorial, não sendo garantida, portanto, cobertura
para internação.
Para os casos configurados como urgência e/ou emergência decorrentes de complicações no processo
gestacional deverão ser observados os prazos e condições a seguir:
a) Caso a BENEFICIÁRIA ainda esteja cumprindo o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta)
dias, deverá ser garantido o atendimento de urgência restrito as primeiras 12 (doze) horas. Persistindo
a necessidade de internação ou havendo necessidade de realização de procedimentos exclusivos de
cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará; e
b) Caso a BENEFICIÁRIA já tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o
parto e a internação dele decorrente terão cobertura integral garantida;
Na hipótese em que o BENEFICIÁRIO ainda esteja no período de Cobertura Parcial Temporária, a cobertura do
atendimento de urgência e emergência para as doenças e/ou lesões preexistentes se restringirá as primeiras
12 (doze) horas de atendimento exclusivamente em ambiente ambulatorial, não sendo garantida, portanto,
cobertura para internação em leitos de alta tecnologia, realização de procedimentos cirúrgicos ou exames de
24
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
alta complexidade.
8.2. Hipóteses de remoção
Remoção nos casos em que o BENEFICIÁRIO NÃO ESTÁ em período de carência ou Cobertura Parcial Temporária:
Serão asseguradas, ao BENEFICIÁRIO, nos casos de urgência e emergência, as coberturas das despesas com
remoção inter-hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, quando constatada
a sua necessidade, observados, cumulativamente, os seguintes critérios:
a) Ser solicitada pelo médico assistente por meio de relatório no qual deverá contemplar a impossibilidade
de locomoção do BENEFICIÁRIO e/ou a falta de recursos específicos para a continuidade do atendimento
do paciente; caso haja necessidade de ambulância UTI e/ou de acompanhamento médico, o relatório de
solicitação deverá conter tal especificação;
b) Ser por via terrestre e até o estabelecimento médico-hospitalar, indicado pela GOLDEN CROSS, que
tenha condições de prestar a continuidade do atendimento;
c) Ser destinada ao atendimento do BENEFICIÁRIO, durante evento coberto;
d) Ser destinada à realização de procedimentos essenciais ao acompanhamento da patologia que gerou
a internação ou de evento essencial à manutenção da saúde do BENEFICIÁRIO;
e) Serem observados os critérios contratuais.
Na remoção, a GOLDEN CROSS se compromete a disponibilizar ambulância com os recursos necessários para
garantir a manutenção da vida do BENEFICIÁRIO, cessando a sua responsabilidade sobre o paciente somente
quando efetuado o registro deste na unidade de destino que disponha dos recursos necessários a garantir a
continuidade do atendimento.
Caberá ao BENEFICIÁRIO ou seu responsável, caso optem pela continuidade do atendimento em unidade que não
disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, assinar termo de responsabilidade
declarando expressamente à vontade, fincando a GOLDEN CROSS, imediatamente, desobrigada de qualquer
responsabilidade médica e financeira pela remoção.
ATENÇÃO - Não haverá cobertura de custos para a remoção de paciente de sua residência ou local de trabalho
para um hospital, nem de um hospital para sua residência e/ou local de trabalho.
8.3. Remoção nos casos em que o BENEFICIÁRIO esteja em período de carência ou Cobertura Parcial Temporária:
Quando o BENEFICIÁRIO estiver em período de carência e/ou Cobertura Parcial Temporária,após realizados os
atendimentos de urgência e emergência conforme regras e limitações especificadas nesta cláusula contratual,
e caso haja a necessidade de internação do BENEFICIÁRIO, a GOLDEN CROSS se responsabilizará pela sua
remoção para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS, que deverá dispor de serviço de emergência.
Na remoção, a GOLDEN CROSS se compromete a disponibilizar ambulância com os recursos necessários para
garantir a manutenção da vida do BENEFICIÁRIO, cessando a sua responsabilidade sobre o paciente somente
quando efetuado o registro deste na unidade do Sistema Único de Saúde - SUS que disponha dos recursos
necessários a garantir a continuidade do atendimento.
Caso não possa haver remoção por risco à vida, o BENEFICIÁRIO e o prestador do atendimento deverão negociar
entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a contratada desse
ônus. O prestador do atendimento, conforme regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem
25
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
como outras legislações, tem obrigação de manter o atendimento em situações de urgência ou emergência,
independentemente da cobertura contratual, ou seja, mesmo que o BENEFICIÁRIO tenha limitações de cobertura
o prestador tem a obrigação de manter o atendimento até que haja a remoção para uma unidade do Sistema
Único de Saúde – SUS, sendo certo que vários prestadores possuem convênio direto com o próprio Sistema
Único de Saúde – SUS.
8.4. Reembolso de despesas na impossibilidade comprovada de utilização da Rede Referenciada nos casos de
Urgência e Emergência
Na impossibilidade comprovada de utilização da Rede Referenciada, dentro da área de abrangência do plano,
em situações de urgência e/ou emergências enfrentadas pelo BENEFICIÁRIO, a GOLDEN CROSS se compromete,
dentro dos limites e condições contratuais, a reembolsar as despesas realizadas com a assistência à saúde
para o BENEFICIÁRIO.
Para fins de solicitação de reembolso das despesas relacionadas à Urgência e Emergência, incluindo documentos
necessários, formas, prazos e demais critérios, serão aplicadas as regras gerais de reembolso estabelecidas no
item “ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES” deste Manual
O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias após a entrega da documentação completa à GOLDEN
CROSS, em moeda corrente nacional e em valor nunca inferior ao praticado na rede referenciada da operadora.
O BENEFICIÁRIO deverá observar o prazo máximo de 01 (um) ano para solicitação do reembolso, contado da
data de ocorrência do evento, não sendo possível a solicitação após o decurso deste prazo.
9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
9.1. Alterações na Rede Hospitalar
As alterações na rede hospitalar observarão o disposto no art.17 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
É facultada à GOLDEN CROSS a substituição de entidade hospitalar, desde que o faça por outro prestador
equivalente e, ainda, mediante comunicação prévia de, no mínimo, 30 (trinta) dias, tanto para a SUPERMED
quanto para a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A GOLDEN CROSS ficará isenta deste prazo de comunicação quando a substituição se der em virtude da
rescisão do contrato de prestação de serviços por fraude, como também quando incorrerem infrações das
normas sanitárias e fiscais vigentes, sendo, porém, assegurada ao BENEFICIÁRIO internado remoção para outro
estabelecimento hospitalar equivalente, sem qualquer ônus adicional. Não sendo esta a razão da substituição
do estabelecimento hospitalar, ficará a encargo da GOLDEN CROSS a manutenção do BENEFICIÁRIO internado,
arcando com todas as despesas cobertas em contrato, até sua alta hospitalar, que se dará a critério do médico
assistente.
Também será facultado à GOLDEN CROSS o redimensionamento da rede hospitalar por redução, desde que
sejam observados os critérios dispostos no art. 17, parágrafo quarto e incisos, da Lei nº 9.656/98, devendo,
entretanto, tal prática, ser previamente autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
É direito do BENEFICIÁRIO ter acesso aos meios de divulgação da Rede Referenciada através dos seguintes
canais de comunicação: Portal Golden Cross – endereço eletrônico: www.goldencross.com.br, Central de
Serviços e Livro de Rede Referenciada.
26
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
9.2. Gerenciamento de ações de saúde
A GOLDEN CROSS, especificamente em relação às condições médicas abaixo mencionadas, poderá direcionar
os BENEFICIÁRIOS do contrato para atendimento por determinado profissional especialista ou estabelecimento
de saúde (hospitais, clínicas ou laboratórios) selecionado para tal e participante de programas especiais de
atendimento por ela desenvolvidos:
• Tratamento clínico e cirúrgico das doenças cardíacas, neurológicas e vasculares;

• Tratamento cirúrgico da coluna vertebral;
• Tratamento cirúrgico oftalmológico, otorrinolaringológico, bucomaxilofacial e ortopédico com a utilização
de órtese, prótese e material especial;
• Embolizações e outros procedimentos em Radiologia Intervencionista
• Implante de marca passo, cardio desfibrilador ou terapia de ressincronização cardíaca
• Transplantes de córnea, medula óssea (autólogo e halogênico) e rim;
• Tratamento clínico e cirúrgico da obesidade mórbida e suas consequências;
• Quimioterapia e radioterapia;
• Hemodiálise e diálise peritoneal;
• Terapia imunobiológica;
• Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico;
• Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer, de acordo com as Diretrizes de Utilização constantes
do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações;
• Internações clínicas de doenças endocrinológicas, metabólicas e nutricionais.
A GOLDEN CROSS poderá excluir ou incluir outras condições médicas observado o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações. As
novas condições médicas eventualmente incluídas estarão ou serão vinculadas aos programas especiais de
atendimento.
As informações e/ou atualizações sobre a relação dos profissionais especialistas e estabelecimentos de saúde,
com as respectivas condições médicas, estarão disponíveis nos canais de comunicação: Portal GOLDEN CROSS
– endereço eletrônico: www.goldencross.com.br, Central de Serviços e Livro de Rede Referenciada.
Os casos configurados como urgência e emergência, conforme definido na Cláusula de ATENDIMENTO DE

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA deste contrato, não serão objeto de direcionamento pela GOLDEN CROSS.
9.3 Divergências Médicas
As divergências de natureza médica, relacionadas com os serviços objeto deste contrato serão dirimidas por
uma junta, constituída de 3 (três) médicos.
A GOLDEN CROSS tem o dever de indicar, para escolha do médico assistente, quatro médicos para formar a
junta. Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do médico
desempatador para formar a junta, caberá à GOLDEN CROSS indicar imediatamente um profissional dentre os
quatro sugeridos.
A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do médico
desempatador. A ausência não comunicada do BENEFICIÁRIO, em caso de junta presencial, desobrigará a
GOLDEN CROSS de cobrir o procedimento solicitado.
27
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Caso o BENEFICIÁRIO deixe de realizar os exames complementares solicitados pelo médico desempatador,
haverá prevalência da manifestação do profissional médico da GOLDEN CROSS
A ausência não comunicada do BENEFICIÁRIO implica a prevalência da manifestação do profissional médico

da GOLDEN CROSS, sendo facultado ao BENEFICIÁRIO reiniciar o procedimento de autorização, solicitando-o
novamente.
10. PROCEDIMENTOS PASSÍVEIS DE PRÉVIA DE AUTORIZAÇÃO
Os seguintes procedimentos médico-hospitalares serão passíveis de prévia aprovação da GOLDEN CROSS

para serem realizados: exames, pequenos atendimentos, procedimentos em série, remoção, internação e Day
clinic. Para obter a respectiva autorização a GOLDEN CROSS deverá ser contatada por meio da Central de
Serviços ou qualquer outro meio de comunicação disponível. Os procedimentos médico-hospitalares, exames
complementares e serviços auxiliares mencionados neste item, são exemplos de eventos que deverão ser
submetidos à autorização prévia.
10.1. Procedimentos médico-hospitalares
Sessões de Acupuntura Exames complementares
Fisioterapia Exames de Genética
Fonoaudiologia Angiografias
Nutrição Densitometria óssea
Psicoterapia Ecocardiografia
Terapia Ocupacional Eletrocardiografia dinâmica (Holter)
Internações Cirúrgicas Eletrococleografia
Internações Clínicas Endoscopias digestiva, ginecológica, respiratória e urológica
Internações em Regime de Day Clinic Hemodinâmica
Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais Laparoscopia
Remoção Interhospitalar Medicina Nuclear
Terapia Renal Substitutiva (Diálises) Neurofisiologia
Hemoterapia Radiologia Contrastada
Quimioterapia Ressonância Magnética
Radioterapia Tomografia Computadorizada
Litotripsia Extracorpórea Ultrassonografia e Doppler Vascular
Transplantes de rins, córneas e medula óssea, autólogos e halogênicos Urodinâmica
28
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
A autorização prévia somente será efetivada pela GOLDEN CROSS mediante avaliação das informações
constantes na solicitação do procedimento médico pelo médico assistente ou cirurgião dentista e no relatório
médico justificando o tratamento, não podendo haver restrição às solicitações de profissionais não pertencentes
à rede própria ou referenciada da GOLDEN CROSS.
Para análise adequada da autorização prévia, a GOLDEN CROSS reserva-se o direito de, sempre que julgar
necessário, solicitar informações complementares a hospitais, clínicas, laboratórios e outros médicos que
tenham prestado atendimento, anteriormente, ao BENEFICIÁRIO.
A GOLDEN CROSS compromete-se a garantir ao BENEFICIÁRIO a análise do pedido nos prazos constantes na
RN 259 de 17/06/2011 a partir do momento da solicitação e respectiva entrega da documentação completa
exigida.
Na autorização prévia para internação, será estipulada a quantidade de diárias necessárias, de acordo com o
tipo de procedimento a que o BENEFICIÁRIO será submetido. Quando necessária a permanência hospitalar por
um período superior ao concedido, deverá ser solicitada à GOLDEN CROSS a prorrogação da autorização.
Os casos de urgência e emergência não necessitarão de prévia autorização através de senha, mas deverão ser
comunicados à GOLDEN CROSS em até 24 (vinte e quatro) horas do início do atendimento.
11. DAS SUGESTÕES, RECLAMAÇÕES E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
É direito do BENEFICIÁRIO emitir sua opinião sobre a operacionalização do plano, bem como apresentar sugestões
e/ou reclamações, pelo Portal GOLDEN CROSS, no endereço www.goldencross.com.br, ou por qualquer outro
ponto de atendimento disponibilizado, quais sejam: GOLDEN FONE - SAC (verifique o telefone nesse Manual) ou
correspondência encaminhada à Caixa Postal 40005 – Rio de Janeiro – RJ – CEP 20270-970.
É direito do BENEFICIÁRIO com mais de 60 (sessenta) anos, das gestantes, das lactantes, dos lactentes e das
crianças de até 5 (cinco) anos, privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos
em relação aos demais BENEFICIÁRIOS (previsto no inciso II do art. 18 da Lei nº 9.656/98), cabendo ao prestador
do atendimento respeitar esse direito.
É dever do BENEFICIÁRIO, sempre que fizer uso de qualquer atendimento coberto pelo presente contrato,
prestado por pessoa física ou jurídica, referenciada da GOLDEN CROSS, identificar-se por meio de documento
que comprove a sua identidade, bem como pela apresentação da carteira do plano.
É dever da SUPERMED mantero endereço de correspondência do BENEFICIÁRIO atualizado junto à GOLDEN

CROSS, assim como todos os demais dados cadastrais, através do envio dos respectivos documentos
comprobatórios, em conformidade com o disposto na Resolução Normativa nº 117, de 30 de novembro de 2005,
e Instrução Normativa nº 18, de 30 de dezembro de 2005, ambas da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada sobre a mesma matéria.
É dever do BENEFICIÁRIO utilizaro plano de saúde com boa-fé, sendo considerado má-fé o empréstimo do
cartão de identificação do plano a outrem, bem como prestar declarações falsas ou omitir da SUPERMED e da
GOLDEN CROSS dados importantes.
12. COBERTURA OPCIONAL GOLDENTAL
29
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
COBERTURA OPCIONAL AO CONTRATO COLETIVO DE COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS/

HOSPITALARES E OBSTÉTRICAS, ENTRE A GOLDEN CROSS E A SUPERMED PARA COBERTURA DE ATENDIMENTO
ODONTOLÓGICO, NA FORMA ABAIXO.
Este opcional é oferecido exclusivamente para os produtos saúde Fundamental, Essencial, Plena e Especial.
A presente cobertura opcional tem por objeto a prestação continuada, dentro dos limites estabelecidos para
cada evento nas Condições Gerais, obedecendo aos parâmetros estabelecidos pela Lei nº 9.656, de 03 de junho
de 1998, e respectiva legislação suplementar, de serviços na forma de plano privado de assistência à saúde,
visando a assistência odontológica, com a cobertura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações, ao BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou de seus
DEPENDENTES devidamente incluídos no plano contratado.
A área geográfica de abrangência desta cobertura é nacional.
O BENEFICIÁRIO TITULAR somente poderá aderir a esta cobertura opcional casa o faça, também, para os
DEPENDENTES incluídos no plano de saúde contratado.
A garantia do atendimento odontológico, devido por participante do plano, será cobrada na forma da mensalidade
constante da PROPOSTA DE ADESÂO, sobre a qual o BENEFICIÁRIO TITULAR declara ter pleno conhecimento.
O reajuste dessa cobertura opcional obedecerá aos mesmos critérios constantes desse Manual para o plano de
saúde contratado.
1. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidos neste manual para o

BENEFICIÁRIO TITULAR e seus DEPENDENTES, esta cobertura tem por objetivo cobrir todas as doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, e despesas listadas no Rol de Procedimentos e Eventos e Saúde vigente editado pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações, conforme abaixo:
Diagnóstico
Consulta odontológica inicial - consiste em anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças e anomalias bucais
do paciente, plano de tratamento e prognóstico;
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial - consiste em exame feito de tecido obtido por biopsia
incisional ou excisional. O objetivo principal do exame é a definição clara de uma patologia: neoplasia, inflamatória, infecciosa, etc. No caso de
neoplasias, são fornecidas informações para o estadiamento e prognóstico;
Teste de fluxo salivar - é um teste em que se observa a saliva com relação ao volume secretado sob estímulo mecânico (que é o fluxo salivar);
30
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Urgência / Emergência
Ajuste oclusal por desgaste seletivo - consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando à obtenção de harmonia oclusal;
Colagem de fragmentos dentários - consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário
adesivo;
Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial – consiste na aplicação de hemostático e
sutura na cavidade bucal;
Exodontia simples de decíduo - consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos;
Exodontia simples de permanente - consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados;
Imobilização dentária em dentes permanentes - procedimento que visa à imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobili-
dade, provocada por trauma;
Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial - consiste em incisão na face e posterior
drenagem do abscesso;
Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial - consiste em incisão dentro da cavidade oral e
posterior drenagem do abscesso;
Pulpotomia - consiste em remover a polpa coronária em dentes decíduos e/ou permanentes;
Recimentação de trabalho protéticos - consiste na recolocação de trabalho protético;
Reimplante dentário com contenção - consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização;
Remoção de trabalho protético - consiste em remover trabalho protético para fins endodônticos;
Restauração temporária / tratamento expectante - consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado
por cárie ou traumatismo;
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial - consiste na sutura da área da especialidade de buco-maxilo-facial;
Tratamento de alveolite - consiste na limpeza do alvéolo dentário;
Prevenção
Aplicação tópica de flúor - consiste na aplicação direta de produtos fluorados sobre a superfície dental, mantendo-os por determinado tempo,
podendo ser feita com aplicadores ou moldeiras e sendo realizada somente após profilaxia;
Atividade educativa em saúde bucal - consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo
ser fornecida orientação quanto:
a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e antissépticos orais, tanto no que diz
respeito à qualidade quanto ao uso;
b) à cárie dental;
c) à doença periodontal;
e) à manutenção de prótese.
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) - consiste no uso de substâncias evidenciadoras, para identificação da
presença de biofilme nas superfícies dentárias;
Profilaxia: polimento coronário - consiste no polimento, através de meios mecânicos da superfície coronária do dente;
Raspagem supra-gengival - consiste na remoção de cálculo supra gengival, seguido de alisamento radicular (ausência de bolsa periodontal -
sulco gengival com até 4 mm de profundidade);
Teste de contagem microbiológica (teste ph da saliva) / (obrigatório envio das tiras) - teste de identificação da acidez da saliva;
Radiologia
Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) - exame radiodôntico/periapical completo.
Radiografia interproximal - bite-wing - realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que
realizada em adulto. As películas podem ser de 3,0 x 2,0cm, 3,5 x 2,2cm, 2,4 x 4,0cm, 4,0 x 2,4cm, 4,0 x 3,0cm ou 5,3 x 2,6cm;
Radiografia oclusal - realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser de 5,7 x 7,5cm ou 4,7 x 7,6cm;
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) - exame radiográfico tipo panorâmico como auxílio diagnóstico pré e/ou pós
procedimento cirúrgico;
Radiografia periapical - realizada com película periapical inteira ou cortada ao meio, ou ainda com película infantil, mesmo que realizada em
adulto. As películas podem ser de 2,0 x 3,0cm, 2,2 x 3,5cm; 2,4 x 4,0cm ou 3,0 x 4,0 cm;
Teste de contagem microbiológica (teste ph da saliva) / (obrigatório envio das tiras) - teste de identificação da acidez da saliva;
31
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Odontopediatria
Adequação do meio bucal (por arcada) - consiste na remoção de tecido cariado e colocação de material obturador provisório, e/ou remoção/
diminuição de excessos/arestas ou rugosidades sem restaurações/próteses fixas, visando à eliminação de sítios de retenção de biofilme;
Aplicação de cariostático - consiste na aplicação de medicamento que visa estacionar o processo de cárie bem como a eliminação de sítios de
retenção de biofilme;
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluidas, foto ou quimicamente polimeriza-
das, nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores, decíduos e/ou permanentes, e na face palatina de incisivos superiores permanentes;
Condicionamento em odontologia - consultas de adaptação (até três sessões/ano) para os beneficiários com comportamento não cooperativo
ou de difícil manejo;
Coroa de acetato, aço ou policarbonato em dente decíduo - restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes
decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos ou de difícil manejo;
Exodontia Simples de Decíduo - consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos;
Reimplante Dentário com Contenção - consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização;
Remineralização - paralisar ou reverter o processo de desmineralização dentária;
Restauração atraumática em dente decíduo - técnica usada para restaurações feitas sem a utilização de instrumentos rotatórios, sem anestesia.
O material utilizado para restaurar este tipo de cavidade é o ionômero de vidro;
Tratamento endodôntico em dente decíduo - consiste em remover a polpa coronária e radicular e preencher a câmara e condutos com material
obturador;
Dentistica Restauradora
Colagem de Fragmentos Dentários - consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário
adesivo;
Dessensibilização dentária - consiste na técnica usada para retirar a sensibilidade dentária;
Faceta direta em resina fotopolimerizável - aplicação direta de resina composta restauradora, proporcionando melhora de cor e contorno do
elemento dentário;
Núcleo de preenchimento - consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de uma
restauração definitiva, não envolvendo câmara radicular;
Restauração a pino - consiste em fixar pinos, metálicos ou não, à coroa remanescente para que se possa confeccionar uma restauração com
maior resistência e retenção;
Restauração em amálgama - consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie ou traumat-
ismo em uma das faces;
Restauração em ionômero - consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por cárie ou traumatis-
mo em umas das faces;
Restauração em resina fotopolimerizável - consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções de um dente que tenha sido afetado por
cárie ou traumatismo em umas das faces;
Remineralização - paralisar ou reverter o processo de desmineralização dentária;
obturador;
32
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Endodontia
Capeamento pulpar direto - consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura profunda, no
caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento
endodôntico;
Remoção de corpo estranho intracanal - consiste em retirar o corpo estranho da cavidade intrarradicular, com finalidade endodôntica ou
protética;
Remoção de núcleo intrarradicular- consiste em retirar o núcleo da cavidade intraradicular, com finalidade endodôntica ou protética;
Retratamento endodôntico em dentes permanentes - consiste na remoção do material obturador do conduto radicular, preparo químico e
mecânico, quando indicado, e seu preenchimento com material apropriado em dentes incisivos, pré-molares e molares;
Tratamento de perfuração endodôntica - consiste no tratamento medicamentoso para selamento de perfuração radicular, por via endodôntica;
Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta- consiste no tratamento endodôntico específico com objetivo de fechamento do
forame apical por um tecido duro mineralizado (apicificação e apicegênese);
Tratamento endodôntico em dente permanente - consiste em realizar manobra em dentes uni ou multi-radiculares realizando a abertura da
câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico mecânico e preenchimento do conduto com material obturador;
obturador;
Periodontia
Ajuste oclusal por desgaste seletivo - consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando à obtenção de harmonia oclusal;
Aumento de coroa clínica - intervenção cirúrgica para recuperação do espaço biológico (aproximadamente 3 mm a partir da crista óssea alveolar
até a borda do dente), para posterior tratamento;
Cirurgia periodontal a retalho - procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infraósseas (acima de 4mm) através de
retalho mucoperiosteal e, subsequente debridamento da superfície radicular e correção de irregularidades das cristas ósseas;
Cunha proximal - tratamento cirúrgico de bolsas periodontais com defeito ósseo angular na superfície distal de molares que dispõem de gengiva
inserida reduzida;
Enxerto gengival livre
Enxerto pediculado - consiste na transferência de tecido gengival de uma área para outra da boca, mantendo uma parte ligada à localização
original;
Gengivectomia / Gengivoplastia- procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supra ósseas (até 4 mm) ou para refaz-
er contornos gengivais anormais, tais como crateras e hiperplasias gengivais;
Imobilização dentária em dentes permanentes - consiste na imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provo-
cada por doença periodontal;
Odonto-secção - consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por finalidade:
1 - a manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida;
2 - o tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas;
Pode ainda ser usada para facilitar a extração do elemento dentário.
Raspagem sub-gengival / alisamento radicular - consiste na remoção de cálculo subgengival, seguida de alisamento radicular (presença de bolsa
periodontal acima de 4mm de profundidade);
Tratamento de abscesso periodontal agudo - consiste em incisão dentro da área do periodonto e posterior drenagem do abscesso;
Tunelização - consiste na cirurgia de gengiva destinada a facilitar a higienização dentária;
33
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Cirurgia
Alveoloplastia - consiste em realizar uma incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do lábio e a gengival, com a
finalidade de aumentar a área chapeável para próteses;
Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada - remoção de uma raiz sem a remoção de parte da coroa (ressecção radicular);
Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada - consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s)
dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular em duas raízes e ainda da obturação do forame apical em duas
raízes;
Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada - consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o(s)
dente(s) que lhe deu (deram) origem, em seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes;
Apicetomiamultiradiculares sem obturação retrógrada - consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o (s)
dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em três raízes;
Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada - consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o (s)
dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes;
Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada - consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o (s)
dente(s) que lhe deu (deram) origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em uma raiz;
Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada - consiste em remover a zona patológica periapical, conservando o(s) dente(s) que lhe deu
(deram) origem, seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz;
Aprofundamento / Aumento de vestíbulo - consiste em realizar uma incisão cirúrgica para refazer o sulco existente entre a mucosa interna do
lábio e a gengival, com a finalidade de aumentar a área chapeável para próteses;
Biópsia de boca - consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido mole alterado para fins de exame anatomopatológico, quando a
localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Biópsia de glândula salivar - consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido da área afetada para fins de exame
anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Biópsia de lábio - consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido mole alterado para fins de exame anatomopatológico, quando a
Biópsia de língua - consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido mole alterado para fins de exame anatomopatológico, quando a
Biópsia de mandíbula / maxila - consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido da área afetada para fins de exame
anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Bridectomia ou Bridotomia - consiste em realizar uma incisão cirúrgica para a correção do posicionamento da musculatura existente entre a
mucosa da bochecha e a borda da gengiva;
Cirurgia para torus mandibular - bilateral - consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas bilaterais, na região da
mandíbula e/ou maxila;
Cirurgia para torus palatino - consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas unilaterais, na região da mandíbula ou
maxila;
Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial - consiste na aplicação de hemostástico e
sutura na cavidade bucal;
Exérese ou excisão de cálculo salivar - remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ou maxila quando a localização e características da lesão
permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Exérese ou excisão de cistos odontológicos - remoção de pequenos cistos da mandíbula e/ou maxila quando a localização e características da
lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Exérese ou excisão de mucocele - consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios), causada por retenção
de saliva devido à obturação de glândulas salivares;
Exérese ou excisão de rânula - consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre especificamente no assoalho da
boca, associado aos dutos da glândula submandibular ou sublingual;
Exodontia a retalho - consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados que exijam abertura cirúrgica da gengiva;
Exodontia de raiz residual - consiste em realizar extração dentária de dentes que já não possuem a coroa clínica;
Exodontia simples de permanente - consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente implantados;
Frenulectomia e Frenulotomia labial - consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base do lábio,
denominado hipertrofia de freio labial;
Frenulectomia e Frenulotomia lingual - consiste em realizar ressecção cirúrgica de hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base da língua,
denominado hipertrofia de freio lingual;
34
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Cirurgia
Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial - consiste em incisão na face e posterior
drenagem do abscesso;
Incisão e drenagem oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial - consiste em incisão dentro da cavidade oral e
posterior drenagem do abscesso;
Punção aspirativa na buco-maxilo-facial - obtenção de células de órgãos e tecidos de lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial,
com o uso de uma agulha de pequeno calibre ou a partir da coleta de raspado;
Reconstrução de sulco gengivo-labial - consiste na reconstrução cirúrgica do sulco gengivo-labial;
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária - consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos
fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta);
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária - consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra biodigital, sem exposição dos fragmentos
ósseos fraturados (cirurgia fechada);
Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (atm) - caracteriza-se por luxação da ATM (articulação temporo-mandibular)
quando na abertura máxima da boca ocorre o deslocamento do processo condilar para fora da cavidade mandibular e o paciente não é capaz
de realizar a reposição da mandíbula (fechar a boca) sem ajuda; A cobertura da redução da luxação consiste no reposicionamento do processo
condilar para dentro da cavidade mandibular, quando sua realização for possível em ambiente ambulatorial;
Reimplante Dentário com Contenção - consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização;
Remoção de dentes inclusos, semi-inclusos ou impactados - consiste em remover dentes cuja parte coronária esteja coberta por mucosa ou
quando a totalidade do dente encontrar-se no interior da porção óssea;
Sutura de Ferida em Região Buco-Maxilo-Facial - consiste na sutura da área da especialidade de buco-maxilo-facial;
Tratamento cirúrgico das fístulas buco/nasais ou buco/sinusais - tratamento cirúrgico da comunicação entre a cavidade bucal e cavidade nasal
(fístula buco-nasal) e da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar (fístula bucosinusal), quando a localização e características da
lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial - tratamento cirúrgico do crescimento anormal de
células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e
características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial - tratamento cirúrgico do crescimento
anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos ósseos da mandíbula ou maxila, quando a
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial - tratamento cirúrgico do crescimento anormal de
células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e
características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial - tratamento cirúrgico do
crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da
mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução - tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento
anormal de células benignas originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a localização e características da lesão permitirem a
realização do procedimento em ambiente ambulatorial;
Tratamento da Alveolite - consiste na limpeza do alvéolo dentário;
Ulectomia / Ulotomia- consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco gengival que normalmente
envolve dentes não erupcionados;
35
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Prótese Dentária
Coroa provisória com ou sem pino - cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com
comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de
cúspide funcional, independente do número de faces afetadas;
Coroa total em cerômero (somente para dentes incisivos e caninos) - restauração unitária com coroa total feita do material
cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto;
Coroa total metálica - restauração unitária com coroa total feita de material metálico em dentes permanentes posteriores (pré-
molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto;
Núcleo metálico fundido - restauração com pino feito de material metálico (núcleo metálico fundido) / pino pré fabricado (núcleo
pré-fabricado) em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio;
Recimentação de Trabalhos Protéticos - consiste na recolocação de peça protética;
Restauração metálica fundida - cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com
comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de
cúspide funcional, independentemente do número de faces afetadas.
2. EXCLUSÕES DE COBERTURA
Estão excluídas expressamente dessa cobertura opcional, mesmo quando conseqüente de urgências
odontológicas e acidentes pessoais, as seguintes ocorrências:
• Procedimentos em consequências de catástrofes, calamidades públicas ou outras que atinjam maciçamente

a população, quando declaradas pela autoridade competente (guerra, revolução, atentado, contaminação
com material nuclear ou radiação ionizante);
• Custos com analgesia por óxido nitroso;
• Despesas com atendimento odontológico domiciliar;
• Exames laboratoriais de qualquer natureza exceto exame histopatológico;
• Implantes, próteses para implantes e transplantes de qualquer natureza;
• Procedimentos com metais preciosos;
• Procedimentos e exames que não estejam especificamente descritos nas garantias deste contrato e que não
constem expressamente no rol de procedimentos odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar
– ANS vigente à época do evento;
• Remoções do beneficiário, ressalvados os casos previstos na Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada sobre a
mesma matéria;
• Todos os procedimentos odontológicos durante o respectivo período de carência excetuando-se as situações
de urgência e emergência;
• Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou materiais não reconhecidos por órgão oficial
governamental;
• Tratamento ortodôntico;
• Os casos ortodônticos cirúrgicos;
• Consultas ou tratamentos com fonoaudiólogo, otorrinolaringologista, psicólogo, ou profissionais afins
mesmo que indicados pelo cirurgião dentista;
• Acessórios estéticos;
• Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar;
• Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse
por imperativo clínico, seriam executados em consultório;
36
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
• Procedimentos para correções estéticas de qualquer natureza.
3. PERÍODOS DE CARÊNCIA
A carência é o período de tempo, corrido e ininterrupto contado da data de inclusão de cada beneficiário, em que
o BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou DEPENDENTE não terá direito a determinadas coberturas e/ou procedimentos,
independentemente de estarem adimplente(s) com a mensalidade do plano.
EVENTOS CARÊNCIA
Diagnóstico
Consulta odontológica inicial 24 h
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 180 dias
Teste de fluxo salivar 60 dias
Urgência
Ajuste oclusal por desgaste seletivo 24 h
Colagem de fragmentos dentários 24 h
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 24 h
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 24 h
Exodontia simples de decíduo 24 h
Exodontia simples de permanente 24 h
Imobilização dentária em dentes permanentes 24 h
Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 24 h
Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 24 h
Pulpotomia 24 h
Pulpectomia 24 h
Recimentação de trabalho protéticos 24 h
Reimplante dentário com contenção 24 h
Remoção de trabalho protético 24 h
Restauração temporária / tratamento expectante 24 h
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 24 h
Tratamento de alveolite 24 h
Prevenção
Atividade educativa em saúde bucal 60 dias
Aplicação tópica de flúor 60 dias
Controle de biofilme (placa bacteriana) 60 dias
Profilaxia: polimento coronário 60 dias
Raspagem supra-gengival 60 dias
Teste de contagem microbiológica (teste ph da saliva) 60 dias
Radiologia
Levantamento radiográfico - exame radiodôntico/periapical completo 24 h
Radiografia interproximal - bite-wing 60 dias
Radiografia oclusal 60 dias
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 180 dias
Radiografia periapical 24 h
37
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
EVENTOS CARÊNCIA
Odontopediatria
Adequação do meio bucal (por arcada) 60 dias
Aplicação de cariostático 24 h
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 60 dias
Condicionamento em odontologia 90 dias
Coroa de acetato em dente decíduo 180 dias
Coroa de policarbonato em dente decíduo 180 dias
Coroa de aço em dente decíduo 180 dias
Exodontia simples de decíduo 24 h
Pulpotomia 24 h
Remineralização 60 dias
Restauração atraumática em dente decíduo 60 dias
Tratamento endodôntico em dente decíduo 180 dias
Dentística
Colagem de fragmentos dentários 24 h
Dessensibilização dentária 60 dias
Faceta direta em resina fotopolimerizável 180 dias
Núcleo de preenchimento 90 dias
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 90 dias
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 90 dias
Restauração a pino 90 dias
Restauração de amálgama 1 face 90 dias
Restauração de amálgama 2 faces 90 dias
Restauração em ionômero de vidro - 1 face 90 dias
Endodontia
Capeamento pulpar direto 90 dias
Remoção de corpo estranho intracanal 24 h
Remoção de núcleo intrarradicular 24 h
Remoção de trabalho protético 24 h
Retratamento endodôntico unirradicular 180 dias
Retratamento endodôntico birradicular 180 dias
Retratamento endodôntico multirradicular 180 dias
Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta 180 dias
Tratamento de perfuração endodôntica 180 dias
Tratamento endodôntico unirradicular 180 dias
Tratamento endodôntico birradicular 180 dias
Tratamento endodôntico multirradicular 180 dias
38
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
EVENTOS CARÊNCIA
Periodontia
Ajuste oclusal por desgaste seletivo 24 h
Aumento de coroa clínica 180 dias
Cunha proximal 180 dias
Cirurgia periodontal a retalho 180 dias
Enxerto pediculado 180 dias
Gengivectomia 180 dias
Gengivoplastia 180 dias
Imobilização dentária em dentes permanentes 24 h
Odonto-secção 180 dias
Raspagem sub-gengival / alisamento radicular 60 dias
Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) 60 dias
Tratamento de abscesso periodontal agudo 24 h
Tunelização 180 dias
Cirurgia
Alveoloplastia 180 dias
Amputação radicular com obturação retrógrada 180 dias
Amputação radicular sem obturação retrógrada 180 dias
Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada 180 dias
Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada 180 dias
Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada 180 dias
Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada 180 dias
Apicetomiamultiradiculares sem obturação retrógrada 180 dias
Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada 180 dias
Aprofundamento / aumento de vestíbulo 180 dias
Biopsia de boca 180 dias
Biopsia de lábio 180 dias
Biopsia de língua 180 dias
Biopsia de glândula salivar 180 dias
Biopsia de maxila 180 dias
Biopsia de mandíbula 180 dias
Bridectomia 180 dias
Bridotomia 180 dias
Cirurgia para torus mandibular – bilateral 180 dias
Cirurgia para torus palatino 180 dias
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 24 h
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 24 h
Exérese ou excisão de cistos odontológicos 180 dias
Exérese ou excisão de rânula 180 dias
Exérese ou excisão de mucocele 180 dias
Exérese ou excisão de cálculo salivar 180 dias
Exodontia simples de permanente 24 h
Exodontia a retalho 24 h
Exodontia de raiz residual 24 h
Frenulectomia labial 180 dias
39
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
EVENTOS CARÊNCIA
Cirurgia
Frenulotomia labial 180 dias
Frenulectomia lingual 180 dias
Frenulotomia lingual 180 dias
Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 24 h
Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 24 h
Punção aspirativa na buco-maxilo-facial 180 dias
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 180 dias
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 180 dias
Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (atm) 24 h
Remoção de dentes inclusos / impactados 180 dias
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 180 dias
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 24 h
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 180 dias
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 180 dias
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 180 dias
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 180 dias
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 180 dias
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 180 dias
Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução 180 dias
Tratamento da alveolite 24 h
Ulectomia 180 dias
Ulotomia 180 dias
Prótese
Coroa provisória com pino 180 dias
Coroa provisória sem pino 180 dias
Coroa total em cerômero (somente para dentes anteriores) 180 dias
Coroa total metálica 180 dias
Núcleo metálico fundido 180 dias
Recimentação de trabalhos protéticos 24 h
Restauração metálica fundida 180 dias
Os prazos de carência a serem cumpridos serão contados a partir da data de inclusão de cada BENEFICIÁRIO.
4. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Ao BENEFICÍARIO TITULAR E/OU SEU(S) DEPENDENTE(S) será assegurado o atendimento de urgência e

emergência, conforme procedimentos listados abaixo, dentro da área de abrangência do plano, decorridas as
primeiras 24 (vinte e quatro) horas do início de vigência do plano.
• Ajuste oclusal por desgaste seletivo - consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando à obtenção
de harmonia oclusal;
• Colagem de fragmentos dentários - consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através
da utilização de material dentário adesivo;
40
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
• Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial -

consiste na aplicação de hemostático e sutura na cavidade bucal;
• Exodontia simples de decíduo - consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos;
• Exodontia simples de permanente - consiste em realizar extração dentária de dentes normalmente
implantados;
• Imobilização dentária em dentes permanentes - procedimento que visa à imobilização de elementos dentais
que apresentam alto grau de mobilidade, provocada por trauma;
• Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial - consiste
em incisão na face e posterior drenagem do abscesso;
• Incisão e drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial - consiste
em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso;
• Pulpotomia - consiste em remover a polpa coronária em dentes decíduos e/ou permanentes;
• Recimentação de trabalho protéticos - consiste na recolocação de trabalho protético;
• Reimplante dentário com contenção - consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente
imobilização;
• Remoção de trabalho protético - consiste em remover trabalho protético para fins endodônticos;
• Restauração temporária / tratamento expectante - consiste em utilizar manobras, para recuperar as funções
de um dente que tenha sido afetado por cárie ou traumatismo;
• Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial - consiste na sutura da área da especialidade de buco-maxilo-
facial;
• Tratamento de alveolite - consiste na limpeza do alvéolo dentário;
Quando não for possível a utilização da Rede Referenciada em situações de emergência e/ou urgência dentro da
área de abrangência do plano, a GOLDEN CROSS se responsabiliza, dentro dos limites e condições contratuais,
a reembolsar as despesas realizadas com a assistência odontológica do BENEFICIÁRIO.
O BENEFICIÁRIO para se habilitar ao reembolso das despesas odontológicas por ele diretamente efetuadas,
deverão apresentar à GOLDEN CROSS no prazo máximo de 1 (um) ano contado a partir da data do início do
evento, os seguintes documentos:
a) Documento comprobatório com a solicitação do procedimento odontológico, nos casos de emergência;

b) Conta discriminada das despesas, incluindo relação de exames efetuados, com preços por unidade,
juntamente com as vias originais das notas fiscais da pessoa jurídica prestadora do atendimento; e
c) Vias originais dos comprovantes de pagamento a profissionais, com os números do CRO, do CPF/MF e
do ISS, bem como discriminação do serviço realizado.
Os reembolsos efetuados ao BENEFICIÁRIO serão realizados no prazo de 30 (trinta) dias após a entrega
da documentação completa à GOLDEN CROSS, de acordo com a Tabela de Reembolso de Procedimentos
Odontológicos Golden Cross, observando-se o plano e os múltiplos de reembolso contratados:
REEMBOLSOS APENAS NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Tabela de Reembolso de Procedimentos

Plano/Rede Procedimentos
Odontológicos Golden Cross
Adesão Goldental2 (ON 70) De acordo a cobertura contratual 1,0
41
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Fica expressamente vedada a cessão, a terceiros, de crédito de reembolso relativo a despesas realizadas com
assistência odontológica pelo BENEFICIÁRIO TITULAR e/ou seus DEPENDENTES.
Não serão passíveis de reembolso os eventos que não constem no Rol de Procedimentos Odontológicos
instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas atualizações e os procedimentos sem
previsão de cobertura neste contrato.
Os casos de urgência e emergência não necessitarão de prévia autorização através de senha, mas deverão ser
comunicados à GOLDEN CROSS em até 48 (quarenta e oito) horas do início do atendimento.
5. ACESSO A LIVRE ESCOLA DE PRESTADORES
O presente contrato não possui a opção de Livre Escolha de Prestador.
6. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
É direito do BENEFICIÁRIO, ter acesso aos meios de divulgação da Rede Referenciada através dos seguintes
canais de comunicação: Livro de Rede Referenciada, Portal Golden Cross – endereço eletrônico: www.
goldencross.com.br – e Central de Serviços.
As coberturas previstas neste contrato estarão sujeitas a determinados critérios técnico-odontológicos,

obedecendo-se às seguintes especificações:
a) A aplicação de selantes só estará coberta para o BENFICIÁRIO com até 15(quinze) anos incompletos;
b) A aplicação de cariostático só estará coberta para dentes decíduos;
c) O condicionamento odontopediátrico (consulta de adaptação) só estará coberto para BENEFICIÁRIO
com até 8 (oito) anos incompletos e, no máximo, 3 sessões.
7. DO CANCELAMENTO DA COBERTURA
A rescisão ou extinção do plano de saúde do BENEFICIÁRIO TITULAR implica, obrigatoriamente, no cancelamento

da cobertura aqui prevista.
A cobertura opcional poderá ser rescindida a qualquer tempo por solicitação do BENEFICIÁRIO TITULAR. Neste
caso o cancelamento se dará automaticamente para todos os BENEFICIÁRIOS incluídos nessa cobertura.
CLASSIFICAÇÃO DO PRODUTO
Código do plano Descrição da cobertura Registro na ANS
ON 70 Adesão Goldental2 - Odontológico –Sem Coparticipação 460457091
42
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
13. DOCUMENTAÇÂO PARA INCLUSÕES
a) Inclusão de cônjuge
• Solicitação por escrito assinada pelo beneficiário titular;

• Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia do RG e do CPF do cônjuge;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde;
• na ausência do nome da mãe na Certidão de Casamento, apresentar cópia do PIS/ PASEP;
• Carta de Orientação ao Beneficiário e Declaração de Saúde (solicite à SUPERMED), devidamente preenchidas.
b) Inclusão de companheiro (a)

• Declaração de união estável lavrada em cartório, contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a),
endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas) testemunhas, firma reconhecida do
titular e do(a) companheiro(a);
• Cópia do RG e do CPF do(a) companheiro(a);
• Cópia do cartão nacional de saúde;
• na ausência do nome da mãe no RG, apresentar cópia do PIS/PASEP;
• Carta de orientação ao beneficiário e declaração de saúde (solicite à SUPERMED), devidamente preenchidas.
c) Inclusão de recém-nascido (a)

• Cópia da Certidão de Nascimento (contendo, para nascidos a partir de 01/01/2010, o número da Declaração
de Nascido Vivo);
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
• Caso o(a) recém-nascido(a) seja incluído(a) no plano de saúde após 30 (trinta) dias da data do nascimento,
será necessário o preenchimento da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde (solicite
à SUPERMED).
d) Inclusão de filhos (as) de qualquer idade.

de Nascido Vivo);
• Cópia do RG (se houver);
•
na ausência do nome da mãe no RG e na Certidão de Nascimento, apresentar cópia do PIS/PASEP;
• No caso de filhos(as) a partir de 8 (oito) anos, somar cópia do CPF. No caso de filhos(as) inválidos a partir
de 8 (oito) anos, somar cópia do CPF e cópia da certidão de invalidez emitida pelo INSS.
e) Inclusão de enteados (as) de qualquer idade.
43
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1

de Nascido Vivo);
• Cópia do RG do(a) enteado(a) (se houver);
Na ausência do nome da mãe no RG e na Certidão de Nascimento, apresentar cópia do PIS/PASEP;

• Cópia da Certidão de Óbito de um dos genitores ou Declaração Judicial de Ausência;
• cópia da Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável, lavrada em cartório, contendo o número
do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 (duas)
testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);
• No caso de enteados (as) a partir de 8 (oito) anos, somar cópia do CPF.
f) Inclusão de menor sob guarda ou tutela do Beneficiário Titular.

de Nascido Vivo);
• Cópia do RG (se houver);
• Na ausência do nome da mãe no RG e na Certidão de Nascimento, apresentar cópia do PIS/PASEP;
• Cópia da tutela ou termo de guarda expedido por órgão oficial;
• Carta de Orientação ao Beneficiário e declaração de saúde (solicite à SUPERMED), devidamente preenchidas.
• No caso de menores a partir de 8 (oito) anos, somar cópia do CPF.
• Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no
benefício, podendo ser solicitada documentação complementar.
14. CANCELAMENTO DO PLANO OU EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO
O beneficiário titular poderá solicitar o cancelamento do plano ou exclusão de beneficiário(s) diretamente à

SUPERMED pelos seus canais de atendimento, informados nesse Manual.
Para tanto deverá proceder da seguinte forma:

• Devolução de todos os cartões de identificação dos beneficiários e/ou de quaisquer documentos que
possibilitem a assistência contratada.
A exclusão do beneficiário titular acarretará, obrigatoriamente, a exclusão de seu(s) beneficiário(s) dependente(s)

incluído (s) no contrato coletivo de plano de saúde.
15. ALTERAÇÕES EM GERAL
15.1. ALTERAÇÃO DE DADOS PESSOAIS (NOMES, DATAS, ENDEREÇO ETC.)
44
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1

• Cópia de documento que comprove a alteração.
É de responsabilidade do beneficiário titular manter seu endereço e número(s) de telefone sempre atualizas.
15.2. ALTERAÇÃO DE DADOS BANCÁRIOS PARA EFEITO DE PAGAMENTO DO PLANO VIA DÉBITO AUTOMÁTICO
• Solicitação por escrito assinada pelo beneficiário titular, contendo o nome do correntista (necessariamente
o beneficiário titular) e os números completos do banco, da agência e da conta-corrente (com dígito, se
houver), além do CPF, endereço completo e telefone do correntista.
15.3. TRANSFERÊNCIA DE PLANO
A transferência do beneficiário titular acarretará a transferência dos seus beneficiários dependentes inscritos
no plano. Os beneficiários transferidos serão inscritos em outro plano, devidamente registrado na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e com número de registro próprio e distinto do plano de origem.
A transferência para plano com acomodação de rede superior só poderá ocorrer no aniversário do contrato.
• quando a transferência implicar mudança de rede assistencial e/ou do tipo de acomodação para padrão
superior, os beneficiários deverão cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para novas internações,
ficando garantida, no entanto, a utilização da rede assistencial e/ou o tipo de acomodação do plano de
origem, se já cumprida a carência correspondente;
superior, os beneficiários deverão cumprir prazo de carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo,
ficando garantida, no entanto, a utilização da rede assistencial e/ou o tipo de acomodação do plano de
origem, se já cumprida a carência correspondente;
inferior, o atendimento continuará sendo prestado sem interrupção, desde que a transferência seja realizada
após 12 (doze) meses, contados a partir da última internação hospitalar do beneficiário a ser transferido,
caso esta tenha ocorrido.
Todas as solicitações devem ser feitas por escrito, com a assinatura do BENEFICIÁRIO TITULAR.
15.4 PRAZO PARA ALTERAÇÕES CADASTRAIS
As solicitações de alterações cadastrais deverão ser apresentadas com a documentação completa e respeitando-
se as condições expostas neste capítulo.
A solicitação deverá ser feita com antecedência mínima de 20 (vinte) dias, considerando-se sempre o dia
correspondente ao início da vigência do Plano do titular. Por exemplo:
Início da vigência do plano (exemplos) Data-limite da solicitação da alteração* Vigência da alteração solicitada
A partir do dia 1º do mês subseqüente à
Dia 1º Dia 11º do mês anterior
solicitação
Dia 20 Dia 1º do mês em curso A partir do dia 20 do mês em curso
45
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Salienta-se que, caso a solicitação não seja realizada até a data-limite (vinte dias antes do dia correspondente
ao início de vigência do plano do titular), a alteração somente será realizada no mês subseqüente, sempre no
dia correspondente ao início de vigência do beneficiário titular. Salienta-se também que, em todos os casos de
alterações cadastrais, prevalecerá a data do efetivo recebimento da solicitação pela SUPERMED.
Excetuam-se dos prazos indicados as solicitações de inclusão de novos beneficiários recém-nascidos, recém-
adotados ou recém-casados, se forem incluídos dentro do prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir do
nascimento, da adoção, do casamento ou da união estável, respectivamente
16. PAGAMENTO
O VALOR MENSAL DO PLANO É FIXADO SEGUNDO OS VALORES ESPECÍFICOS DAS FAIXAS ETÁRIAS, DE ACORDO
COM O PLANO CONTRATADO, E INCLUI O VALOR REFERENTE À MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.
16.1. FORMAS E DATAS DE PAGAMENTO
O pagamento do valor mensal do plano será efetuado de acordo com a opção indicada e autorizada pelo
beneficiário titular na PROPOSTA DE ADESÃO ao contrato coletivo, a saber:
BOLETO BANCÁRIO DIGITAL

O prazo para pagamento do valor mensal é estabelecido em razão da data de ingresso e conforme a opção
disponível e indicada na PROPOSTA DE ADESÃO pelo BENEFICIÁRIO TITULAR
Veja abaixo alguns exemplos:
Início da vigência do benefício Vencimento do valor mensal do benefício
Dia 1 Dia 1 do mesmo mês
O beneficiário efetuará o pagamento do valor mensal do plano à SUPERMED, ficando esta última responsável em
liquidar a fatura do grupo beneficiário na GOLDEN CROSS.
ATRASO E INADIMPLÊNCIA
A falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor
mensal do plano, além de juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033% ao dia) sobre o valor total do plano.
17. REAJUSTES DOS PLANOS:
INDEPENDENTEMENTE DA DATA DE ADESÃO OU INCLUSÃO DE CADA BENEFICIÁRIO (TITULAR OU DEPENDENTE)

AO CONTRATO COLETIVO, O VALOR MENSAL DO BENEFÍCIO SERÁ REAJUSTADO COM BASE NOS 3 (TRÊS) CASOS
A SEGUIR, OU EM OUTRAS HIPÓTESES, DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE À ÉPOCA. TAIS REAJUSTES
PODERÃO OCORRER DE FORMA CUMULATIVA (PARCIAL OU TOTAL) OU ISOLADA.
Todos os casos de reajustes apresentados a seguir são precedidos de comunicação da GOLDEN CROSS para
a SUPERMED e, por conseguinte, dessa para os beneficiários. Os reajustes obedecem às apurações realizadas
pela GOLDEN CROSS.
46
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
ATENÇÃO
Independentemente das situações previstas neste capítulo, a aplicação de reajustes poderá ocorrer apenas 1
(uma) vez por ano, ressalvado o reajuste por mudança de faixa etária, cuja aplicação se fará conforme previsto
nesse Manual.
REAJUSTE FINANCEIRO
A CONTRATADA aplicará anualmente sobre o valor da mensalidade do contrato, na data de seu aniversário, ou
em período inferior caso a legislação venha a permitir, o Índice de Reajuste (IR) que é composto pelo Reajuste
Técnico, Reajuste Financeiro e Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias, conforme fórmula a seguir:
IR = [(1 + RF) x (1 + RT) x (1 + RINT)] - 1
Onde,
IR = Índice de Reajuste (em %)
RF = Reajuste Financeiro
RT = Reajuste Técnico (sinistralidade)
RINT = Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias
O Reajuste Financeiro terá por base a Variação dos Custos Médicos e Hospitalares – VCMH (honorários médicos,
diárias e taxas hospitalares, materiais, medicamentos, gases medicinais e demais despesas assistenciais) per
capita, apurada no período de 24 (vinte e quatro) meses, comparando os 12 (doze) meses mais recentes aos
12 (doze) meses imediatamente anteriores, referentes a beneficiários/contratos fora do período de carência.
REAJUSTE POR ÍNDICE DE SINISTRALIDADE
Entende-se por sinistralidade a relação percentual entre despesas e receitas do plano. A totalidade das
despesas é calculada pela soma dos valores pagos por todo e qualquer atendimento médico-hospitalar prestado
aos beneficiários e coberto por este contrato coletivo, quer ele se dê em hospitais, clínicas, consultórios ou
laboratórios.
Os valores do plano serão avaliados periodicamente e poderão ser reajustados em função do índice de
sinistralidade calculado até o término do período da apuração, independentemente da data de adesão do
beneficiário (titular ou dependente) ao contrato coletivo.
A aplicação desse reajuste visa manter o equilíbrio técnico-atuarial do contrato coletivo, o que respeita o
princípio do mutualismo que rege a contratação coletiva.
REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA
A mensalidade é cobrada de acordo com a faixa etária de cada BENEFICIÁRIO.
Sempre que ocorrer uma alteração na idade do BENEFICIÁRIO TITULAR ou na de qualquer um de seus
DEPENDENTES, mudança que signifique deslocamento para outra faixa etária, um novo valor de mensalidade
será cobrado, a partir do mês seguinte ao da ocorrência da alteração, de acordo com as faixas etárias definidas
em norma própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e seus respectivos percentuais, conforme
segue:
47
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
Faixas etárias Percentuais de reajuste

0 (zero) a 18 (dezoito) anos 0,00%
19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos 32,38%
24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos 16,47%
29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos 11,74%
34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos 7,64%
39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos 12,45%
44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta oito) anos 17,55%
49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e quatro) anos 18,99%
54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos 31,66%
59 (cinquenta e nove) anos ou mais 56,20%
A variação do preço em razão da faixa etária incidirá quando o BENEFICIÁRIO completar a idade limite, ou seja,
no mês subseqüente ao de seu aniversário.
Os índices de reajuste previstos nesta cláusula observam os seguintes critérios, conforme determinação da
ANS:
O valor fixado para última faixa etária não é superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não são superiores à variação acumulada entre a
primeira e a sétima faixas.
ATENÇÃO
A inexistência de reajuste por mudança de faixa etária a partir dos 60 (sessenta) anos de idade não inviabiliza
nem prejudica a realização dos outros reajustes (financeiro e por índice de sinistralidade) previstos neste
contrato coletivo.
18. SUSPENSÃO E CANCELAMENTO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA
• O atraso no pagamento do valor mensal do plano poderá acarretar, durante o período de inadimplência, a
suspensão automática do direito do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) ao plano
de saúde, direito esse que somente será restabelecido a partir da quitação do(s) valor (es) pendente(s),
acrescido(s) dos encargos.
• A falta de pagamento do valor mensal do plano, até o último dia da vigência referente ao mês não pago,
poderá ocasionar o cancelamento automático do benefício, isto é, a exclusão do beneficiário titular e de
seu(s) beneficiário(s) dependente(s) do plano, sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) pendente(s) de
pagamento, incluídos juros e multa.
• A vigência do benefício não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para
efeito de cancelamento, o período de vigência mensal.
19. PERDA DO DIREITO AO PLANO DE SAÚDE
A GOLDEN CROSS, independentemente da adoção de medidas judiciais aplicáveis contra o responsável por
eventuais danos que forem causados à Operadora, não efetuará nenhum reembolso ou pagamento com base no
plano contratado e poderá cancelar o mesmo, a qualquer tempo, caso haja por parte do beneficiário titular ou
de seu(s) beneficiário(s) dependente(s):
48
ANS Nº 42.140-5
ANS Nº 40.391-1
• Inexatidão, inclusive quanto à data do nascimento, ou omissão nas declarações fornecidas na Proposta de
Adesão, que tenham influído na sua aceitação pela SUPERMED.
• Declarações incompletas, equivocadas, errôneas ou imprecisas quanto ao estado de saúde e/ou doenças
informadas na Declaração de Saúde.
• Fraude ou dolo.
• Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência efetuada pela SUPERMED e/ou GOLDEN
CROSS, na elucidação de um evento ou de suas respectivas despesas.
• Utilização indevida do cartão de identificação.
LEMBRETES IMPORTANTES
• É muito importante que os beneficiários saibam o que é o índice de sinistralidade.

• Entende-se por índice de sinistralidade a relação percentual entre despesas e receitas do seu plano de
saúde. A totalidade das despesas é calculada pela soma dos valores pagos por todo e qualquer atendimento
prestado aos beneficiários e que sejam cobertos por este contrato.
• Sendo assim, é fundamental que os beneficiários saibam utilizar o plano de saúde de forma adequada, sem
desperdícios.
• Nunca empreste sua carteirinha, sob pena de configuração de fraude.
• Em caso de necessidade de atendimento de urgência ou emergência, dirija-se ao pronto-socorro mais
próximo que faça parte da rede credenciada da GOLDEN CROSS para o seu plano.
• Realize exames conforme solicitação médica. Uma vez solicitados e realizados, sempre retire o resultado
de seus exames.
• Após a utilização dos exames, guarde-os com segurança. Os diagnósticos poderão ser úteis no futuro.
• Em caso de sugestões, críticas ou eventuais reclamações, comunique a GOLDEN CROSS ou a SUPERMED
GOLDEN CROSS
GOLDEN FONE (SAC):
0800 728 2001 (Capitais e Interior)
CENTRAL DE SERVIÇOS:
4004 2001 (Capitais)
0800 729 2001 (outras localidades)
Para portadores de necessidades especiais auditivas ou de fala
0800 727 2001
SUPERMED
Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8:00 às 20:00 hs (exceto feriados).
49
www.supermed.com.br
SUPERMED GOLDEN CROSS

ANS Nº 42.140-5 ANS Nº 40.391-1

Manual do Beneficiário do Plano de Saúde Coletivo

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual do Beneficiário do Plano de Saúde Coletivo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MANUAL DO

1 - A SUPERMED Administradora de Benefícios página 1

2 - O contrato coletivo por adesão página 5

3 - Coberturas e procedimentos garantidos página 10

4 - Exclusão de cobertura página 13

5 - Períodos de Carências página 15

6 - Doenças e Lesões Preexistentes página 17

7 - Acesso a Livre Escolha de Prestadores página 18

8 - Atendimento de Urgência e Emergência página 24

9 - Mecanismos de regulação página 26

10 - Procedimentos passiveis de Prévia Autorização página 28

11 - Das sugestões, reclamações e condições de atendimento página 29

12 - Cobertura opcional Goldental página 29

13 – Documentação para Inclusões página 43

14 - Cancelamento do plano ou exclusão de beneficiário página 44

15 - Alterações em geral página 44

17 - Reajustes dos planos página 46

18 - Suspensão e cancelamento do plano por inadimplência página 48

19 - Perda do direito ao plano página 48

A SUPERMED é a Administradora de Benefícios responsável por viabilizar esse benefício.

ANS Nº 42.140-5 ANS Nº 40.391-1

1. A SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

Conﬁra abaixo os canais de atendimento da Supermed:

Central de Atendimento por telefone: (21) 4020-5040

Central de Atendimento Pessoal no Rio de Janeiro

Redes Sociais: Facebook, Instagram

WhatsApp (21) 96595-2590

Canal do cliente: www.supermed.com.br

2. O CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

OPERADORA:GOLDEN CROSS (ANS Nº403911)

2.1 DURAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS PRODUTOS

A área de abrangência do plano Fundamental 100 contempla os municípios listados abaixo:

A área de abrangência do plano Essencial 100 contempla os municípios listados abaixo:

A área de abrangência do plano Plena 200 contempla os municípios listados abaixo:

A área de abrangência do plano Especial 200 contempla os municípios listados abaixo:

A área de abrangência do plano Golden Care I contempla os municípios listados abaixo:

3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1. COBERTURAS AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA

Ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) serão assegurados as coberturas dos atendimentos

• Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em consultórios, clínicas básicas e especializadas,

I) Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

3.2. COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA

Ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) serão asseguradas as coberturas de despesas médico-

• Cobertura de 1 (um) acompanhante, incluindo paramentação, alimentação de acordo com os padrões de

I) Hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

• Cobertura assistencial ao recém-nascido (a), filho(a) natural ou adotivo(a) do BENEFICIÁRIO, ou de seu

A cobertura ambulatorial garantirá:

A cobertura hospitalar garantirá:

• Serviços de internação domiciliar, em que os cuidados médicos e de enfermagem sejam prestados no

Os seguintes BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES também terão o aproveitamento dos prazos de carência já

Distribuição Proposta Redução de carências

REDUÇÃO 1 REDUÇÃO 2 REDUÇÃO 3

Emergências e urgências, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei

Exames Complementares Análises clínicas; Radiologia Simples.

H Doenças e lesões preexistentes 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses

, para cobertura de procedimentos de alta complexidade,exames especiais de apoio diagnóstico,

6. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

No momento da entrevista qualificada, o BENEFICIÁRIO poderá escolher um médico orientador pertencente à

a) Procedimentos cirúrgicos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado

7. ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

A Tabela de Reembolso de procedimentos Médico-Hospitalares da Golden Cross (Tabela de Reembolso) está

IMPORTANTE:Considerando que a Tabela de Reembolso é atualizada em decorrência de determinações da