UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE BIOMEDICINA

CARACTERIZAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DO CÂNCER COLORRETAL E SEUS

METÓDOS DIAGNÓSTICOS
Pathophysiological characterization of colorectal cancer and its diagnostic methods

ANA CAROLINA MONTORSO FERREIRA R.A: 3020103587

ANA PAOLA DAMATO R.A: 3020108146
ANA PAULA SAMPAIO VIEIRA R.A: 320200416
BETANIA MOURA RIBEIRO R.A: 3020104054
BIANCA AYUMI DAMATO YAMAGUCHI R.A: 3020105728
DIENY CASTRO SILVA R.A: 320102228
MELISSA BOHOMOL NANARTOVIS R.A: 3020107686
MÔNICA DO PRADO ASSIS R.A:3020109169
NATHALY DOS SANTOS GARCIA R.A: 3020110817
RAFAELLA ALMEIDA LONGO R.A: 320104547
RUI VICTOR DA SILVA REIS R.A: 3720100694
7° SEMESTRE, PERÍODO NOTURNO, CAMPUS VERGUEIRO.

São Paulo
2023
 RESUMO

O câncer colorretal (CCR), é doença resultante de fatores genéticos, ambientais e

de hábitos de vida, é uma neoplasia maligna acometendo principalmente o intestino

grosso, na maioria das vezes, se desenvolve silenciosamente, conhece-se, na

atualidade que as lesões polipoides podem ser precursoras de adenocarcinomas

do cólon, estimando-se um risco global de 2,5% para um adenoma progredir para

câncer, em um período de 10 anos, com uma taxa de sobrevida que varia com o

estágio da doença e seu o seu diagnóstico. Sendo uma das principais causas de

mortalidade no mundo e a quarta mais incidente no Brasil, seus sintomas são:

emagrecimento associado com fadiga, fraqueza e dores abdominais, e podem estar

sendo ocasionadas pela mudança de hábito gastrointestinal e o sangramento oculto.

O diagnóstico precoce é muito importante para o tratamento da doença, através de

uma constante rotina de exames de triagem para o câncer colorretal

Palavras-chave: Câncer colorretal, neoplasia silenciosa, colonoscopia.

 ABSTRACT

Colorectal cancer (CRC), is a disease resulting from genetic, environmental and lifestyle

factors, is a malignant neoplasm affecting mainly the large intestine, most of the time,

develops silently, it is currently known that polypoid lesions can be precursors of

adenocarcinomas of the colon, estimating an overall risk of 2.5% for an adenoma to progress

to cancer, over a 10-year period, with a survival rate that varies with the stage of the disease

and its diagnosis. Being one of the main causes of mortality in the world and the fourth most

incident in Brazil, its symptoms are: weight loss associated with fatigue, weakness, and

abdominal pain, and may be caused by the change of gastrointestinal habit and occult

bleeding. Early diagnosis is very important for the treatment of the disease, through a

constant routine of screening tests for colorectal cancer.

Keywords: Colorectal cancer, silent neoplasm, colonoscopy.

 3

1. INTRODUÇÃO

A quase totalidade dos tumores malignos do intestino ocorre no intestino

grosso (cólon e reto), sendo o tipo adenocarcinoma o mais comum,

correspondendo a mais de 95% de todos os casos. Tumores do intestino

delgado são bastante raros e os tipos mais frequentes, dentro dessa raridade,

são os tumores neuroendócrinos e os tumores estromais gastrointestinais

(GIST).

O câncer colorretal (CCR) é a quarta neoplasia maligna mais incidente no

Brasil. Os sintomas mais prevalentes são alteração do hábito intestinal e

emagrecimento, estando ambos presentes em cerca de 75% dos casos; seguidos

de dor abdominal (62,5%), hematoquezia e anemia (37,5%). O tempo médio

entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 2,3 meses a 10 meses. Pelo

fato de os indivíduos mais jovens julgarem-se portadores de enfermidades de

pequena relevância clínica, o período entre o início dos sintomas e o

diagnóstico pode ser estendido. Além disso, parece haver uma tendência de

realizar-se diagnóstico clínico inicial de doença benigna em pacientes jovens,

sobretudo abaixo de 30 anos de idade, uma vez que a presença de neoplasia é

frequentemente considerada como uma condição clínica de pacientes idosos.

Em um estudo retrospectivo de 186 pacientes, idade inferior a 40 anos com

adenocarcinoma colorretal primário, indicadores de maior agressividade foram

encontrados em maior proporção em comparação aos pacientes com idade

acima de 40 anos. Isto poderia explicar a alta taxa de doença avançada ao

diagnóstico
 4

em pacientes com idade abaixo de 40 anos. Em pacientes jovens, ressalta-se a

necessidade de pesquisar condições que possam estar associa das ao

desenvolvimento do CCR, como as doenças genéticas (polipose adenomatosa

familiar, HNPCC, síndrome do câncer colo-retal familial, síndrome de Peutz-

Jeghers) ou inflamatórias e outras. (Carneiro Neto, Joaquim David, et al.

“Câncer colorretal: Revista Brasileira de Coloproctologia, vol. 26, no 4,

dezembro de 2006, p. 430–35. DOI.org)

Neoplasias são comuns no intestino grosso. Embora tumores benignos

ocorram, o carcinoma do intestino grosso é uma das principais causas de morte

entre homens e mulheres. A maioria dos carcinomas do intestino grosso ocorre

no reto e no colo sigmoide. Esses tumores cancerígenos muitas vezes

circundam o lúmen do colo, produzindo um canal irregular através deste. A

aparência desses tumores, conforme demonstrado por diferentes tipos de

exames por imagens radiológicas e outras, tem levado ao uso de termos

descritivos como lesões em “mordida de maçã” ou “anel de guardanapo” Os

tumores malignos e benignos podem começar como pólipos.

O carcinoma anular (adenocarcinoma) é uma das mais típicas formas de câncer

de colo, e pode formar uma aparência de “maçã mordida” ou “anel de

guardanapo” conforme o tumor cresce e se infiltra na parede intestinal. Isto

frequentemente resulta na obstrução do intestino grosso.

Dentre as neoplasias, o câncer de intestino grosso é uma das principais causas

de morbidade e mortalidade relacionadas ao câncer na América do Norte, na

Europa e em outras áreas do mundo com estilo de vida e hábitos alimentares

similares. No Brasil, esta desordem foi responsável pelas quartas e quintas

maiores mortalidades relacionadas a neoplasias malignas em homens e

 5

mulheres, respectivamente, apresentando-se, neste período, como uma taxa

crescente. Estimativas do Ministério de Saúde, relativas ao ano de 1999,

apontam o câncer do intestino grosso na quinta colocação dentre todas as

neoplasias, tanto em incidência, como em mortalidade. Conhece-se, na

atualidade, a importância das lesões polipoides como precursoras de

adenocarcinomas do cólon, estimando-se um risco global de 2,5% para um

adenoma progredir para câncer, em um período de 10 anos°. De curso lento,

esta neoplasia pode evoluir silenciosamente por anos, com uma taxa de

sobrevida que varia com o estágio da doença quando do diagnóstico. A taxa

total de sobrevida de todos os pacientes com câncer do intestino grosso é de

45% em 5 anos, aumentando para 80% a 90% nos pacientes com tumores em

estágios iniciais, classificados como Dukes A. Considerando a possibilidade de

identificação de lesões pré-malignas a significativa modificação do prognóstico

de pacientes com câncer do intestino grosso, com o momento da descoberta da

neoplasia, torna-se importante o seu precoce diagnóstico, reduzindo a morbi-

mortalidade proporcionada por esta doença. (OLIVEIRA, R. A. Enema opaco:

papel diagnóstico atual em câncer do intestino grosso.)

A incidência da doença vem aumentando nos últimos anos e, em paralelo,

observa-se que a população está cada vez mais exposta aos fatores de risco e

menos exposta aos fatores de proteção. Foi observado que a mudança do estilo

de vida é de difícil adesão, tornando assim imprescindível a adoção de um

método de rastreio eficaz para detecção precoce e remoção de lesões pré-

malignas e de neoplasias em estágio inicial, visando reduzir a incidência a

mortalidade e os gastos despendidos com o tratamento no caso de uma

neoplasia avançada. No entanto, ainda não há um consenso acerca de um

 6

método de rastreio altamente qualificado e utilizado mundialmente de maneira

unânime.

O câncer colorretal (CCR) é doença multifatorial resultante de fatores

genéticos, ambientais e de hábitos de vida. É o quinto câncer mais

diagnosticado no Brasil, e no Sudeste ocupa o segundo lugar. Ele é a quarta

causa mais importante de mortes por câncer no país e cerca de metade dos

doentes morre em menos de cinco anos após tratamento. O Sistema de

Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou um número de 15.415 mortes

em decorrência desse agravo, sendo 7.387 homens e 8.024 mulheres no ano de

201319. O exame radiológico possui relevância e evidências para o

estadiamento préoperatoório com a investigação de eventuais metástases (intra-

abdominais, pélvicas e metástases pulmonares), infiltração ou extensão do

tumor e nas avaliações pós operatórias juntamente com o estadiamento

anatomopatológico

Este trabalho busca através de pesquisas criteriosamente detalhadas, a

neoplasia maligna denominado câncer de colon ou cancer colorretal, que

acomete a porção distal do trato gastrointestinal, ou seja, o colo transverso,

colo ascendente, colo descendente, colo sigmoide e canal anal, em lesões

suspeitas a ressecção pré-malignas ou nos estágios iniciais de malignidade,

analisar a tendência de mortalidade por câncer colorretal ajustada por

indicadores selecionados, tanto , para unidades federativas, regiões e Brasil,

(no período de 1996 a 2012.) em comparação com outros países, observando a

porcentagem dos óbitos por câncer no Brasil, ocupando o quinto e quarto

lugares nos respectivos anos, sendo as maiores taxas padronizadas observadas

nos estados das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Entretanto, os maiores

 7

aumentos percentuais foram observados nos estados das regiões Norte e

Nordeste, no período de 16 anos deste estudo, além dos fatores de risco

mundialmente difundidos, O câncer colorretal está fortemente associado a

hábitos de alimentação, nutrição e atividade física e o tabajismo e este estudo

mostra também quais os tipos de exames mais apropriados para detectar essa

neoplasia de maneira mais rápida e precisa em seu diagnóstico. (SOUZA, G.

D. DE et al. PRE- AND POSTOPERATIVE IMAGING METHODS IN

COLORECTAL CANCER. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva

(São Paulo), v. 31, n. 2, 2 jul. 2018.)

 8

3. METODOLOGIA

O presente trabalho foi desenvolvido por meio de uma revisão bibliográfica, a

partir de trabalhos previamente publicados sobre o tema. Para a pesquisa,

foram utilizadas as bases de dados PUBMED, SCIELO, Google Acadêmico,

livros e revistas.
 9

4. DESENVOLVIMENTO

Podemos definir o câncer de colón sendo um adenocarcinoma originado nos

tecidos glandulares, ou seja, é um tumor maligno que atinge células epiteliais

secretoras.

Partindo deste pressuposto o câncer colorretal (região do cólon e sua porção

final o reto) foi considerado em quarto lugar uma das neoplasias mais

incidentes no Brasil1. Cerca de 90% dos carcinomas colorretais são

adenocarcinomas. Além da dor abdominal presente em 62,5% dos casos, os

pacientes também podem perceber em 75% dos casos alterações do hábito

intestinal e emagrecimento, desencadeando hematoquezia e anemia (37,5%)1.

Em um estudo realizado com 186 pacientes, foi possível perceber que em

pessoas com idade inferior a 40 anos com adenocarcinoma colorretal primário,

foram encontrados indicadores de maior agressividade em relação a pacientes

acima de 40 anos. O tempo médio entre o início dos sintomas citados acima e o

diagnóstico pode variar de 2,3 meses a 10 meses, pelo fato dos jovens se

intitularem portadores de pequenas enfermidades,

O estudo dos pólipos, em especial os adenomatosos, é relevante devido à

correlação direta com o carcinoma colorretal. Analisar quais são os fatores de

risco para uma displasia de alto grau do pólipo adenomatoso é muito

importante para o diagnóstico precoce, baseado nisso desenvolvemos esse

trabalho de maneira sequencializada através de pesquisas cientificas

relacionadas a fatores e características comuns que levam a diferenciar a

malignidade ou não dos pólipos.

 10

Seguiremos analisando cada tópico a seguir desde os Pólipos Cólicos e

adenoma Viloso benigno e também suas manifestações malignas de tumores

pediculares pré-malignos, sarcoma; carcinoma cólico à adenocarcinoma, ou

seja, ao Câncer de cólon ou câncer colorretal, sendo este o terceiro mais

frequente entre os homens, logo após do câncer de próstata e de pulmão, se

trata de um tumor maligno que se instala no reto do intestino grosso, isto é, no

cólon ou em sua porção final, é preciso lembrar que esta denominação

compreende inúmeros e diferentes tipos histológicos de neoplasias, sendo que,

aproximadamente, 95% destes são adenocarcinomas tendo como lesão

precursora um pólipo colorretal. ao definir um pólipo colorretal, observa-se

como uma massa que faz protrusão para dentro da luz do cólon, apresentando-

se de vários tipos histológicos, com diferentes significados clínicos, podendo

ser classificados em adenomatosos, os quais são pré-malignos e respondem por

cerca de dois terços de todos os pólipos colorretais; hiperplásticos, menores do

que 0,5 cm, possuindo desprezível potencial maligno, apresentando mucosas,

as quais são pequenas e sem importância clínica, porém correspondem por

cerca de 10% a 30% de todos os pólipos, e uma variedade de outros tipos

histológicos, como liphomas e hematomas, os quais são incomuns.

 Pólipos cólicos benigno

A relevância do estudo dos pólipos, em especial os adenomatosos, é a sua

correlação direta com o CCR. O adenoma é um tipo de tumor benigno que

pode se desenvolver glândulas em todo o corpo, sendo mais frequente de

acontecer nas glândulas presentes no cólon, que é a parte final do intestino, e

na hipófise, que é uma glândula presente no cérebro, os adenomas são

classificados histologicamente conforme a participação do componente tubular

 11

e viloso na sua constituição, e também conforme o seu grau de displasia, que

pode ser de baixo ou alto grau. A maioria dos cânceres colorretais se

desenvolvem lentamente ao longo de vários anos. Antes de se tornar um

câncer, a doença começa com o crescimento do tecido pelo qual é formado,

geralmente um pólipo não cancerígeno, no revestimento interno do cólon ou do

reto. Um pólipo normalmente benigno, mas alguns podem se transformar em

câncer. A chance de isso acontecer depende do tipo de pólipo:

 Pólipos adenomatosos (Adenomas). São pólipos que podem se transformar em

câncer. Por isso, os adenomas são considerados uma condição pré-cancerígena.

Os 3 tipos de pólipos adenomatosos são: tubulares, vilosos e túbulo vilosos.

 Já aos pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios, são mais frequentes, mas,

em geral, não são pré-cancerígenos.

 Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados convencionais. Esses

pólipos são tratados como adenomas por apresentarem maior risco de câncer

colorretal.

Atualmente, a displasia de alto grau é usada como um marcador de potencial

maligno, logo, o conhecimento das características destes pólipos poderia ajudar

a elucidar os fatores associados com o desenvolvimento do adenoma para o

adenocarcinoma.

A remoção dos adenomas pode prevenir o CCR, assim como o diagnóstico

precoce pode reduzir a mortalidade

De acordo com o National Polyp Study, um centro de referência de pesquisas

de pólipos, os fatores mais importantes relacionados aos adenomas com

displasia de alto grau são tamanho = 1 cm, idade avançada e a presença de

 12

componente viloso. Portanto, a identificação dos fatores de risco para os

adenomas com displasia de alto grau pode contribuir de maneira significativa

para o tratamento e seguimento dos pacientes com pólipos adenomatosos.

Displasia de baixo grau incluiu adenomas com displasia leve ou moderada,

enquanto, displasia de alto grau incluiu displasias severas e, por alguns autores,

carcinoma in situ. O diagnóstico de carcinoma invasivo, dentro de um

adenoma, é feito somente se houver a invasão pelo carcinoma muscular da

mucosa através da submucosa. o tamanho = 1cm dos adenomas, assim como a

presença do componente viloso nos pólipos adenomatosos, foram considerados

fatores de risco independentes para displasia de alto grau. Portanto, determinar

fatores que podem prever a existência de displasia de alto grau pode ajudar a

identificar lesões clinicamente significativas que requerem maior atenção e

tratamento imediato.

4.1. EPIDEMIOLOGIA

O câncer colorretal é uma neoplasia maligna que acomete a porção distal do

trato gastrointestinal, seja o intestino grosso, reto ou ânus.

Clinicamente é usualmente classificado em câncer de cólon direito, câncer de

cólon esquerdo e câncer retal, a depender da localização primária do tumor. O

câncer colorretal é responsável por cerca de 700.000 óbitos/ano, sendo o quarto

câncer de maior mortalidade no mundo, representando a terceira neoplasia

mais prevalente nas mulheres e quarta mais incidente nos homens no Brasil.

Ainda, observou-se uma tendência a aumento do número de caso. Os

resultados obtidos encontram-se em consonância com os estudos

epidemiológicos na área do câncer colorretal. Além do esperado, pôde-se

 13

concluir que, no Brasil, está havendo um crescimento dos índices do câncer

colorretal e ainda que não seja o principal tipo de câncer, sua ocorrência tem

apresentado importância crescente com o decorrer dos anos. O câncer

colorretal (CCR) é atualmente considerado uma neoplasia com alta taxa de

incidência e de mortalidade na população, sendo o terceiro tipo de câncer mais

prevalente no mundo e a segunda causa de mortes por câncer. Devido à

importância de amenizar estas taxas, foram avaliados diversos métodos

existentes nos Estados Unidos, na Europa e no Brasil para o rastreio do câncer

colorretal, sendo notável a variedade de opções de exames disponíveis, além

dos fatores de risco mundialmente difundidos, O câncer colorretal está

fortemente associado a hábitos de alimentação, nutrição e atividade física e o

tabajismo.(Câncer de intestino - versão para Profissionais de Saúde.)

Foi realizado um estudo ecológico de série temporal das taxas de mortalidade

por câncer colorretal, feita análise de regressão linear, sendo o ano centralizado

a variável independente. Os modelos foram ajustados por indicadores

selecionados.

Os dados foram obtidos no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM),

disponibilizados publicamente no sítio eletrônico do Departamento de

Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde,

de forma agregada, sem a identificação dos indivíduos e sem qualquer prejuízo

para eles, conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466, de 12

de dezembro de 2012.

No mundo, em 2012, o câncer colorretal apresentou taxas de incidência

padronizadas de 17,2 por 100 mil habitantes e tendência crescente das mesmas,
 14

principalmente em países desenvolvidos e nas áreas urbanas dos países em

desenvolvimento. Já as taxas de mortalidade padronizadas foram de 8,3 por

100 mil habitantes. Ocuparam, quando consideradas as localizações das

neoplasias, a quinta e a quarta posições de importância na incidência e

mortalidade, respectivamente, sendo as taxas maiores no sexo masculino

Além das diferenças entre os países, foram observadas variações entre as taxas

dentro de cada país. Nos Estados Unidos, foram descritas disparidades entre

grupos populacionais, sendo a incidência de câncer colorretal 23% maior entre

homens negros e 22% maior em mulheres negras, comparadas a homens e

mulheres brancas, respectivamente. Essas diferenças foram atribuídas às

desigualdades raciais/étnicas, socioeconômicas e geográficas e refletiram no

acesso aos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento oportunos.

Para incidência, há associação com as prevalências do consumo de alimentos

não saudáveis, obesidade, tabagismo, entre outros. Para mortalidade, parece

decorrer da desigualdade no acesso aos serviços de saúde, dificultando

diagnóstico precoce e tratamento oportuno. Uma vez que no Brasil há

evidências dessas disparidades entre os estados, o objetivo do estudo foi

analisar a tendência de mortalidade por câncer colorretal, ajustada por

indicadores selecionados, segundo sexo, para unidades federativas, regiões e

Brasil, no período de 1996 a 2012.

Essa distribuição geográfica peculiar nas taxas de incidência chama a atenção

para uma forte influência de fatores de risco ambientais para o câncer

colorretal. É clara a tendência a taxas maiores de incidência em países e regiões

mais industrializados e com alto nível de atividade econômica e taxas mais

 15

baixas em regiões de menores índices de atividade econômica. Esse padrão de

distribuição já é estudado há décadas e vários fatores de risco foram

identificados no decorrer dos anos, entre eles: alto consumo de carne vermelha;

baixo consumo de fibras, frutas e verduras; sedentarismo; obesidade e

sobrepeso; tabagismo; etilismo. Outros fatores não associados a estilo de vida

também estão associados ao risco de câncer colorretal, como história familiar,

uso regular de aspirina e reposição hormonal (fatores protetores) e as doenças

inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn).

Embora a história familiar seja muito relevante no risco de câncer colorretal,

menos de 8% de todos os casos são comprovadamente hereditários, com

identificação de uma mutação germinativa deletéria. Entre as síndromes

hereditárias conhecidas, a síndrome de Lynch é a mais frequente,

correspondendo a cerca de 4% de todos os casos de câncer colorretal. A

síndrome de Lynch é causada por uma mutação germinativa em um dos quatro

genes conhecidos do sistema de reparo de DNA. Indivíduos portadores da

mutação têm predisposição não só a tumores colorretais, mas também a

tumores de endométrio, intestino delgado, pelve renal, ovário, pâncreas e

estômago. O diagnóstico tem base clínica e confirmação laboratorial, por teste

genético. Outra síndrome hereditária conhecida, porém, mais rara é a polipose

adenomatosa familiar, causada por uma mutação germinativa do gene APC.

Portadores dessa mutação têm predisposição à formação de centenas a milhares

de pólipos adenomatosos no cólon e no reto, com degeneração maligna em

100% dos casos, se não operados. A cirurgia preconizada para a polipose

familiar é a colectomia total ou a proctocolectomia total.

 16

No Brasil, nos anos de 1996 e 2012, ocorreram 2.801 e 6.878 óbitos entre

homens por câncer colorretal, respectivamente. Esse câncer representou 5,1%

(1996) e 6,9% (2012) dos óbitos por câncer no país, ocupando o quinto e

quarto lugares nos respectivos anos, sendo as maiores taxas padronizadas

observadas nos estados das regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Entretanto, os

maiores aumentos percentuais foram observados nos estados das regiões Norte

e Nordeste, no período de 16 anos deste estudo.

Entre as mulheres, foram registrados 3.272 (1996) e 7.386 (2012) óbitos por

câncer colorretal, representando 6,9% (1996) e 8,2% (2012) dos óbitos por

câncer em 1996 e 2012, respectivamente. Essa causa ocupou o quinto e o

terceiro lugares nos respectivos anos, ganhando duas posições no período. As

regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste também apresentaram as maiores taxas

padronizadas. Houve aumento em todos os estados, exceto Roraima e Amapá,

sendo as maiores variações observadas em estados das regiões Norte e

Nordeste.

Em ambos os sexos, as maiores taxas médias de mortalidade padronizadas

foram verificadas em estados das regiões Sul e Sudeste; já as maiores taxas

médias de mortalidade por causas mal definidas foram observadas em estados

das regiões Norte e Nordeste.

Apesar desse tipo de câncer apresentar uma das maiores taxas de mortalidade

entre os cânceres, notam-se diferentes tendências das taxas de mortalidade por

câncer colorretal no mundo. Enquanto países da América do Sul apresentam

tendência ao aumento, alguns países da União Europeia mostram tendência à

redução. As possíveis explicações para a diminuição dessas taxas são o

 17

aumento da oferta de exames para o diagnóstico precoce, a ressecção

endoscópica de pólipos adenomatosos e o aperfeiçoamento das técnicas de

tratamento dos cânceres.

A Sociedade Brasileira de Coloproctologia e o Instituto Nacional do Câncer

recomendam que o rastreamento se inicie aos 50 anos em indivíduos de baixo

risco, por meio de pesquisa de sangue oculto nas fezes (anual) e por

retossigmoidoscopia a cada 5 anos. A partir dos 60 anos, indica-se a

colonoscopia ou enema opaco, a cada decênio.

4.2. FISIOPATOLOGIA

Os tumores do câncer de cólon são em sua maioria carcinomas destes, mais de

noventa por cento são adenocarcinomas. De acordo com estudos realizados

sobre essa doença duas teorias são diretamente ligadas fisiologicamente a ela a

primeira é a sequência adenoma-carcinoma que explica os casos de

adenocarcinoma e a segunda é via de instabilidade de microssatélites.

Na primeira temos duas cópias do gene supressor de tumor Polipose

adenomatosa coli (APC). Nesse caso, a fisiopatologia do CCR se inicia quando

ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua função.

Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como

o APC está inativo, ocorre acúmulo da b-catenina. Esse componente da via de

sinalização, em grande quantidade se transporta para o núcleo celular e ativa a

transcrição de genes responsáveis pela proliferação celular. Esse processo pode

ser acompanhado de mutações dos genes KRAS e TP53, que também são

fatores regulam a proliferação celular. Ao final, pela estimulação desses fatores

 18

que estimulam a proliferação celular, faz-se surgir os adenomas com displasias

celulares.

E na segunda Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal

hereditário não pólipos. Em pacientes que tem perdas de genes relacionados ao

reparo do DNA, existem mutações que se acumulam em repetições

microssatélites, uma condição chamada de instabilidade microssatélite. Essas

mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do

crescimento celular, como TGF-ẞ tipo II e a proteína pró apoptótica BAX.

Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes devido à

hipermetilação da ilha CpG também são comuns. Assim, ocorre o crescimento

celular descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais.

Uma nova classe de genes vem sendo implicada na carcinogênese do câncer

colorretal esses genes codificam proteínas envolvidas nos mecanismos de

reparo do DNA, as mutações nesses genes conferem o fenótipo de instabilidade

de microssatélites, basicamente são as regiões com repetições de material

genético que sofrem crescimento significativo, quatro genes foram

considerados responsáveis pelo fenômeno hMSH2,hMLH1,PMS2,PMS1, as

mutações do alelo normal da pessoa com uma mutação germinativa no outro

alelo seria um evento precoce no surgimento do câncer colorretal

Em uma população de células a replicação e divisão destas células

geneticamente idênticas depende de duas fases funcionais e duas preparatórias

as fases funcionais do ciclo são a cópia do DNA e a segregação exata dos

grupos de cromossomos duplicados entre as células-filhas, a célula se prepara

bioquimicamente para replicação do DNA numa fase chamada G1 e se prepara

para a mitose em uma fase chamada G2. Células cancerosas apresentam

 19

diversas anormalidades fenotípicas incluindo perda de diferenciação invasiva

de insensibilidade a drogas a desregulação do controle do ciclo celular é a

anormalidade mais marcante destas células. A partir de todas as características

genéticas estudadas alguns modelos genéticos para a carcinogênese do câncer

colorretal foram criados inicialmente um modelo que estabelecia diferentes

mutações genéticas para cada etapa da sequência adenoma-carcinoma de

acordo com esse modelo haveria uma sequência determinada para o acúmulo

de mutações para que uma célula normal fosse transformada esse modelo

sugere que existem várias vias genéticas que levem uma célula normal a um

final comum.

4.3. FATORES DE RISCO

O consumo elevado de carne vermelha, principalmente de carne processada,

pode elevar o risco de câncer colorretal em até 22%, em grupos populacionais

que consomem mais do que 100 g diárias de carne. Tal associação já foi tão

bem estabelecida em estudos de coorte e caso-controle que levou a

Organização Mundial da Saúde, em 2015, por meio da Agência Internacional

de Pesquisa em Câncer (IARC), a colocar o consumo de carne processada na

categoria I de agentes carcinogênicos para o ser humano. O possível

mecanismo bioquímico parece estar relacionado à alta concentração de aminas

heterocíclicas e compostos N-nitrosos nesses alimentos. Por outro lado, o

consumo de fibras, frutas e verduras tem sido associado à diminuição do risco,

chegando a reduzir em até 16% o risco de desenvolver a doença. A

contribuição da obesidade no risco de câncer colorretal também é significativa,

chegando a aumentar em até 30% o risco entre os homens. O efeito

carcinogênico da obesidade está relacionado ao desequilíbrio metabólico, com

 20

elevação sistêmica dos níveis de mediadores pró-inflamatórios e de resposta

imunológica.

Analisando esses fatores em conjunto, percebemos um padrão comportamental

claramente associado ao aumento do risco de câncer colorretal, com dieta

desbalanceada e sedentarismo levando ao sobrepeso e à obesidade. Estratégias

de prevenção primária devem ser direcionadas, portanto, a ações sobre esse

conjunto de fatores, e não a um ou outro fator isoladamente. Recomendações

devem ser apontadas conjuntamente para o consumo moderado de carne

vermelha; evitar consumo de carnes processadas; aumentar a ingestão de

fibras, frutas e verduras; fazer atividade física regularmente, evitando o ganho

de peso; não fumar e beber com moderação.

O câncer colorretal é uma neoplasia maligna com impactos frequentes para a

saúde pública, os fatores de riscos da doença são o baixo nível de atividade

física, má alimentação, excessivo de bebidas alcoólicas, ingestão de gordura

animal, tabagismo e falta de exercícios (SILVA e ERRANTE, 2016; MARLEY

e NAN, 2016).

Analisando esses fatores em conjunto, percebemos um padrão comportamental

claramente associado ao aumento do risco de câncer colorretal, com dieta

desbalanceada e sedentarismo levando ao sobrepeso e à obesidade. Estratégias

de prevenção primária devem ser direcionadas, portanto, a ações sobre esse

conjunto de fatores, e não a um ou outro fator isoladamente. Recomendações

devem ser apontadas conjuntamente para o consumo moderado de carne

vermelha; evitar consumo de carnes processadas; aumentar a ingestão de

 21

fibras, frutas e verduras; fazer atividade física regularmente, evitando o ganho

de peso; não fumar e beber com moderação.

Se as estratégias de prevenção primária são complexas por ser o câncer

colorretal uma doença multifatorial, a prevenção secundária vem mostrando

resultados mais promissores, como se observa na redução significativa das

taxas de incidência e mortalidade nos Estados Unidos, onde programas de

rastreamento são mais bem consolidados. O rastreamento populacional, que

visa à detecção precoce de casos novos em fase inicial ou pré-maligna, se

justifica pela alta incidência de câncer colorretal, pelas altas taxas de cura

associadas ao tratamento em estádios iniciais e pela disponibilidade de exames

capazes de detectar a doença na fase pré-maligna ou inicial. Além disso, o

câncer colorretal, no seu processo de carcinogênese, apresenta lesões

intermediárias, que são os pólipos adenomatosos. O tempo de carcinogênse,

desde a mucosa normal, passando por pólipos em graus crescentes de displasia,

até um carcinoma invasivo, é estimado entre cinco e dez anos, o que permite a

detecção e remoção desses pólipos em exames periódicos. O exame

considerado padrão-ouro para esse fim é a colonoscopia. O exame, além de ter

altíssima acurácia na detecção de casos de câncer, também tem a vantagem da

detecção e remoção de pólipos, que são as lesões pré-malignas. A

colonoscopia, porém, tem o inconveniente de ser um exame invasivo, com

necessidade de preparo intestinal e sedação, além de ter custo elevado. Mesmo

assim, nos Estados Unidos, onde a incidência e mortalidade são altas, a

colonoscopia como exame de rastreamento é considerada custo-efetiva. A

recomendação para colonoscopia é de que seja oferecida a indivíduos

assintomáticos, entre 45 e 75 anos de idade quando não houver história familiar

 22

de câncer colorretal, com periodicidade entre 5 e 10 anos. Em caso de história

familiar, tanto a idade de início do rastreamento como a periodicidade devem

ser avaliadas e orientadas por um especialista.

Outra alternativa também eficaz no rastreamento do câncer colorretal são os

exames de pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF). A vantagem sobre a

colonoscopia é o custo mais baixo e a menor invasão, tornando uma estratégia

bastante apropriada para rastreamento em grandes populações. Na verdade, a

PSOF é uma triagem, em que só os indivíduos com teste positivo realizam a

colonoscopia. A desvantagem é a taxa não desprezível de exames falso-

negativos, motivo pelo qual a periodicidade para a PSOF deva ser anual.

Segundo Calle et al., (2003) explicam que há associação do sobrepeso,

obesidade e risco de desenvolvimento de diversos tipos de câncer influenciam

na mortalidade dessa doença.

Outros fatores riscos para o desenvolvimento do câncer colorretal são

síndromes genéticas; história familiar com a doença; câncer de endométrio,

ovário, estômago, ureter, pelve renal ou intestino delgado; história de doença

inflamatória intestinal ou o câncer colorretal, a proporção da doença é

acarretada pelas condições socioeconômicas desfavoráveis; falta de informação

pública da doença; cobertura ineficaz para assistência médica; alta demanda da

população; infraestrutura médica limitada para a realização do teste ou

diagnostica e custo do exame (DIAS, GOLLNER e TEIXEIRA, 2007).

O estudo de Fortes et al., (2007) apontam alguns fatores que contribuem para o

câncer colorretal, como: o excesso de peso distribuído nas regiões abdominais

ou central de adiposidade corpórea, principalmente para os homens, pois,

 23

apresentam resistência à insulina e hiperinsulinemia; o consumo em excesso de

hortaliças, frutas, café e ovos; e as dietas ricas em gorduras.

Diante dos impactos a saúde com o câncer colorretal, em uma pesquisa com

540 participantes, os fatores de risco mais frequentes são: história familiar;

estado nutricional; consumo de carne vermelha e processada; anticoncepcionais

orais, idade, obesidade, falta de atividade física e bebida alcoólica (BARDUCO

et al., 2019).

4.4. SINTOMATOLOGIA

A respeito de sinais e sintomas do câncer colorretal foram identificados por

Carneiro Neto et al., (2006), como: dor abdominal em 72,7% dos casos;

alteração do hábito intestinal em 63,6% dos casos; e perda ponderal, dor retal e

hematoquezia em 54,5% dos casos, o tempo médio para o início da

sintomatologia foi de 9 meses, pacientes com idade inferior a 40 anos

apresentam geralmente sintomatologia rica devido ao avanço da doença, essa

idade a possibilidade de cura é mínima, por isso, é primordial o diagnóstico

precoce, campanhas educativas de prevenção e uma melhor formação dos

médicos para a detecção da doença.

Para Fey et al., (2010) os sinais e sintomas mais frequentes do câncer colorretal

foram: dor abdominal, emagrecimento e hematoquezia, maioria dos pacientes

apresentam apenas um ou dois sintomas, poucos eram assintomáticos (sem

sintoma).

O câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer mais comum para os homens, os

sintomas mais prevalentes foram a alteração do hábito intestinal e o

emagrecimento em 75% dos casos, dor abdominal em 62,5% dos casos e,

 24

hematoquezia e anemia em 37,5% cada, o tempo para a manifestação dos

primeiros sintomas é de 10 meses, pacientes abaixo de 30 anos apresentam

bastantes sintomas e a doença encontra-se avançada (DRUMOND et al., 2003).

Na pesquisa de Valadão et al., (2010) identificaram sintomas comuns como dor

abdominal em 60,1%, obstrução intestinal em 41,1%, emagrecimento em

36,7%, anemia em 14,5%, perfuração em 6,3% e fístula em 1,2%.

4.5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Os critérios de Bethesda modificam os de Amsterdam II para incluir, na

avaliação, os pacientes que tiveram familiares com pólipos adenomatosos

colônicos, além do CCR2. Triagem por testes radiológicos Grande maioria das

diretrizes endossadas pela Organização Mundial da Saúde dividem as

ferramentas de rastreio de CCR em duas principais categorias:

 Capazes de detectar tanto pólipos adenomatosos quanto câncer

(sigmoidoscopia, enema baritado, colonografia por RNM, CTC e

Colonoscopia)

 As que fazem rastreamento apenas do câncer, (pesquisa de sangue oculto

nas fezes, teste imunoquimico das fezes e teste de DNA fecal).

Pesquisa de sangue oculto nas fezes pelo método guaiaco são uns dos testes

mais utilizados. Usa-se como base na identificação de hemoglobinas com o uso

do material fecal. Esse método detecta sangue oculto no trato digestivo

superior e inferior, através da ação de oxirredução do grupo hemoglobina por

adição de peroxidase. Os resultados desse tipo de testes são positivos em cerca

de 50 a 65% dos pacientes com câncer de colorretal e, em 25 a 40% em

pacientes com pólipos. Com suas limitações ainda sim essa triagem utilizando
 25

esse método, reduziu a mortalidade de câncer colorretal em adultos com 45 a

80 anos. (BRAY et al, 2017; BRAGA et al 2017; QSEEM et al.,2019)

 Pesquisa de sangue oculto através de teste imunoquímico.

 O teste imunoquímico fecal usa anticorpos produzidos contra a porção globina

da hemoglobina humana. Ele visa a detecção da hemoglobina no trato

gastrointestinal inferior, pois a hemoglobina do trato gastrointestinal superior

será degradada quando chega à porção gastrointestinal inferior. Essa

característica permite que o teste imunoquimico detecte especificamente o

sangramento do trato gastrointestinal inferior e, portanto, detecte as doenças

com sangramento, como adenoma, pólipos, doenças inflamatórias e câncer

colorretal. (SONG et al.,2016 TRIANTAFILLIDIS et al.,2017;CHAN et

al.,QSEEM et al;IBÁÑEZ-SANZ,2021)

Teste imunoquímico fecal associado à detecção de DNA multiativo. Esse teste

é uma técnica de triagem emergente, que combina teste imunoquimico com

teste de biomarcadores de DNA alterados em células de câncer colorretal

eliminadas nas fezes visto que o DNA liberado nas fezes por neoplasias

colorretais pode revelar mutações genéticas e mudanças epigenéticas que

ocorrem durante a carcinogênese. (SONG et al.,2017;LOKTIONOV 2020.)

FIGURA - 1
 26

Alto grau (direita) ; (b) Adenocarcinoma pouco diferenciado com infiltração

perineural; (c) Tumor Budding na frente invasiva do tumor; (d) Presença de

Cortes histológicos do pólipo ressecado. (a) Representação da mucosa normal

(esquerda) ao lado da mucosa com displasia de êmbolos neoplásicos na luz de

pequenos vasos da submucosa do pedículo. (SCIELO)

Adenocarcinoma colorretal com células em anel de sinete é uma variante do

adenocarcinoma mucinoso. Esse tipo de neoplasia é comum em pacientes com

idade avançada, sendo raro em crianças, sendo geralmente diagnosticado em

estágios avançados. Apresenta pior prognóstico e baixa taxa de sobrevida em

cinco anos. O diagnóstico é realizado por exame anatomopatológico associado

a exames de imagem e quadro clínico evolutivo. Apresenta-se e discute-se um

caso de adenocarcinoma colorretal com células em anel de sinete em um

paciente de 14 anos.

O paciente foi submetido à laparotomia exploradora, sendo constatada lesão

localmente avançada. Foram colhidas amostras para estudo anatomopatológico.

Nesse exame foi observada proliferação de células atípicas, com núcleos

 27

periféricos, hipercorados e pleomórficos e amplo citoplasma vacuolado tipo

"anel de sinete". Havia extensa infiltração neoplásica na parede intestinal, com

mucina intracitoplasmática (Figura 2).

FIGURA - 2

Proliferação celular atípica infiltrando córion (H&E 10x). (Revista Brasileira

de Coloproctologia, vol. 26.)

A coloração pela técnica de Alcian-blue revelou extensa mucina (Figura 3) e a

coloração pela técnica do ácido periódico de Schiff (PAS) revelou células em

"anel de sinete" (Figura 4).

FIGURA - 3

Presença de mucina intracitoplasmática (Alcian-blue 40x).

 28

(Revista Brasileira de Coloproctologia, vol. 26.)

FIGURA - 4

Células em anel de sinete (PAS 40x). (Revista Brasileira de Coloproctologia,

vol. 26.)

O paciente evoluiu com prolapso de mucosa pelo orifício de colostomia e

necrose dos cotos intestinais. Foi submetido a novo procedimento cirúrgico,

para tentativa de reconstrução do trânsito intestinal. Ao longo dos dias houve

piora do quadro clínico e no 14º dia de internação hospitalar desenvolveu

quadro séptico, com intensa dispneia, evoluindo para óbito.

O adenocarcinoma colorretal com células em anel de sinete é raro,

principalmente em crianças. Esse tipo de neoplasia ocorre geralmente em

adultos, sendo o estômago acometido em mais de 96% dos casos. Outros

órgaos afetados incluem o cólon, reto, vesícula biliar, pâncreas, bexiga e

mama.

São diagnosticados geralmente em estágio avançado, porque os sintomas

desenvolvem-se tardiamente. Assim, os tumores limitados às camadas mucosa

e submucosa são raramente detectados. O período de crescimento intramural é

 29

relativamente longo, sem invasão da mucosa, podendo ser responsável pelas

ausências de hematoquezia e de estreitamento do lúmen intestinal. Essa pode

ser uma explicação para o diagnóstico em estágios avançados da lesão.

O exame anatomopatológico é indispensável para o diagnóstico. A histologia

da lesão revela proliferação de células atípicas, com núcleos dispostos

perifericamente em forma de anel e com abundante muco intracitoplasmático.

As células são organizadas individualmente ou em grupos, infiltrando a parede

do órgao. O carcinoma com células em anel de sinete geralmente cresce de um

pólipo adenomatoso preexistente. Na maioria dos casos relatados, a lesão situa-

se no cólon direito.

Entre os principais achados, incluem-se mudanças no hábito intestinal, dor

abdominal e sangue e presença de sangue oculto nas fezes. São achados

comuns em qualquer adenocarcinoma da regiao colorretal. Em alguns casos, é

necessária cirurgia de emergência, devido à obstrução aguda do intestino

grosso. Alta incidência de implantes peritoneais e baixa incidência de

metástases para o fígado parecem ser características do carcinoma com células

em anel de sinete do cólon e reto. Estudos genéticos demonstram que mutações

do gene K-ras no códon e erros na replicação do DNA podem estar envolvidos

na carcinogênese do tumor com células em anel de sinete. (Carneiro Neto,

Joaquim David, et al. “Câncer colorretal: características clínicas e

anatomopatológicas em pacientes com idade inferior a 40 anos”. Revista

Brasileira de Coloproctologia, vol. 26, no 4, dezembro de 2006, p. 430–35.)

4.6. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

TESTES RADIOLÓGICOS
 30

Grande maioria das diretrizes endossadas pela Organização Mundial da Saúde

dividem as ferramentas de rastreio de CCR em duas principais categorias: as

capazes de detectar tanto pólipos adenomatosos quanto câncer

(sigmoidoscopia, colonoscopia enema baritado, colonografia por RNM, CTC )

e as que fazem rastreamento apenas do câncer (pesquisa de sangue oculto nas

fezes, teste imunoistoquímico das fezes e teste de DNA fecal).

COLONOSCOPIA

O diagnóstico é primordial a detecção do CCR nos estágios iniciais de tempo

de evolução da lesão, para a redução da morbimortalidade. Por esse motivo, na

suspeita pela história clínica e pelo exame físico, é mandatória a realização de

exame proctológico (toque retal).

O Projeto Diretrizes preconiza que a identificação do local da lesão viabiliza a

realização da retossigmoidoscopia. Entretanto a colonoscopia tem a vantagem

de identificar pequenas lesões e de fornecer material histopatológico; assim é o

exame preferencial no diagnóstico do câncer colorretal.

Admite-se, atualmente, que os exames endoscópicos do intestino grosso, mais

precisamente a colonoscopia, representa o exame “padrão-ouro” para o

diagnóstico de pólipos e câncer colorretais, devido à sua capacidade de

investigar toda a extensão deste, de realizar biópsias em lesões suspeitas de

realizar a ressecção de lesões pré-malignas ou nos estágios iniciais de

malignidade “3,4,5”.

A colonoscopia vem se firmando cada vez mais como método de eleição para o

''screening'' do câncer colorretal. A ressecção endoscópica de lesões

consideradas precursoras, sejam elas polipóides ou planas, quando detectadas e

 31

tratadas prontamente em seus estágios iniciais, pode reduzir a mortalidade

relacionada ao câncer colorretal. Levando-se em conta que em 20% a 30% dos

exames encontram-se pólipos(6, 15), torna-se necessária a obtenção de

métodos que, associados à colonoscopia, ajudem a distinguir lesões com

potencial de malignização (adenomas) daquelas que não possuem tal risco

(hiperplásicas, inflamatórias). Obviamente ressecando-se todas as lesões

polipóides encontradas em procedimentos de rotina, os custos destes tornam-se

mais elevados. Por outro lado, a não ressecção de lesão diagnosticada deve

estar baseada em informações obtidas durante a realização do exame, evitando-

se a não intervenção em lesão de linhagem neoplásica. (Revista Brasileira de

Coloproctologia [online]. 2007, v. 27, n. 1 [Acessado 6 Abril 2022] , pp. 69-

79.)

Durante a colonoscopia, se forem encontrados pólipos fora da área de

ressecção da lesão principal, podem ser retirados neste momento.

FIGURA-5
 32

Colonoscopia do paciente, mostrando multiplos polipos sesseis e pediculados

no ceco. (SCIELO)

Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados convencionais. Esses

pólipos são tratados como adenomas por apresentarem maior risco de câncer

colorretal.

Atualmente, a displasia de alto grau é usada como um marcador de potencial

maligno, logo, o conhecimento das características destes pólipos poderia ajudar

a elucidar os fatores associados com o desenvolvimento do adenoma para o

adenocarcinoma.

A remoção dos adenomas pode prevenir o CCR, assim como o diagnóstico

precoce pode reduzir a mortalidade

De acordo com o National Polyp Study, um centro de referência de pesquisas

de pólipos, os fatores mais importantes relacionados aos adenomas com

displasia de alto grau são tamanho = 1 cm, idade avançada e a presença de

componente viloso. Portanto, a identificação dos fatores de risco para os

adenomas com displasia de alto grau pode contribuir de maneira significativa

para o tratamento e seguimento dos pacientes com pólipos adenomatosos.

ENEMA BARITADO.

As neoplasias são comuns no intestino grosso. Embora tumores benignos

ocorram, o carcinoma do intestino grosso é uma das principais causas de morte

entre homens e mulheres. Os tumores malignos e benignos podem começar

como pólipos.

FIGURA - 6
 33

Neoplasia – câncer de colo com lesão em “maçã mordida” (à esquerda).

Carcinoma avançado do colo (à direita). (Livro BONTRAGER, Keneth.

Bontrager.)

O carcinoma anular (adenocarcinoma) é uma das mais típicas formas de câncer

de colo, e pode formar uma aparência de “maçã mordida” “FIG.1” ou “anel de

guardanapo” conforme o tumor cresce e se infiltra na parede intestinal. Isto

frequentemente resulta na obstrução do intestino grosso.

Pólipos são projeções como saco, similares ao divertículo, exceto que eles se

projetam para dentro do lúmen em vez de se projetar para fora, como fazem os

divertículos.

Vólvulo é uma torção de uma porção do intestino no seu próprio mesentério,

levando a um tipo mecânico de obstrução, vólvulo cecal descreve o colo

ascendente com um longo mesentério, o que o torna mais suscetível ao vólvulo.

(BONTRAGER, Keneth. Bontrager - Tratado de Posicionamento Radiográfico

e Anatomia Associada.)
 34

ENEMA BARITADO DE DUPLO CONTRASTE

O procedimento para a realização desse exame requer uma preparação do

paciente mais abrangente do que a preparação do estômago e do intestino

delgado. Entretanto, o objetivo final é o mesmo. A parte do canal alimentar a

ser examinada deve ser esvaziada. A limpeza completa de todo o intestino

grosso é de primordial importância para um satisfatório estudo de meio de

contraste do intestino grosso. O enema opaco (baritado) de contraste único é

um procedimento no qual somente meio de contraste positivo é utilizado. Na

maioria dos casos, o material de contraste é o sulfato de bário em uma mistura

rala. Ocasionalmente, o meio de contraste deve ser um material de contraste

hidrossolúvel. Por exemplo, se o paciente é agendado para cirurgia após se

submeter a um procedimento de contraste único, um meio de contraste

hidrossolúvel deve ser utilizado. Um exemplo de enema baritado de contraste

único no qual o sulfato de bário foi utilizado como meio de contraste é

mostrado na Figura 2. (BONTRAGER, Keneth. Bontrager - Tratado de

Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada.)

 35

FIGURA-7

Enema baritado de duplo contraste (decúbito lateral direito). (Livro

BONTRAGER, Keneth. Bontrager.)

PROCEDIMENTO DE ENEMA BARITADO DE DUPLO CONTRASTE

Um segundo tipo comum de procedimento de enema baritado é o de duplo

contraste. Os estudos de duplo contraste são mais efetivos em demonstrar

pólipos e divertículos do que os estudos de contraste único. Os procedimentos

radiográficos e fluoroscópicos para um enema baritado de duplo contraste são

diferentes no sentido de que ambos, ar e bário, devem ser introduzidos no

intestino grosso. A Figura 2 mostra uma radiografia de enema baritado de

duplo contraste obtida na posição de perfil esquerdo. Um intestino grosso

absolutamente limpo é essencial para o exame com duplo contraste, e uma

mistura de bário muito mais espessa é requerida. Embora as proporções exatas

 36

dependam das preparações comerciais utilizadas, a proporção aproxima-se de

uma mistura 1:1, de modo que o produto final seja como um creme espesso.

(BONTRAGER, Keneth. Bontrager - Tratado de Posicionamento Radiográfico

e Anatomia Associada.)

FIGURA - 8

Enema baritado de duplo contraste (decúbito lateral esquerdo). (Livro

BONTRAGER, Keneth. Bontrager.)

Um método preferido utilizado para revestir o intestino é um procedimento de

duplo contraste em dois estágios. A princípio, permite-se que o bário espesso

preencha o lado esquerdo do intestino, incluindo a flexura cólica esquerda (A

finalidade da mistura de bário espessa consiste em facilitar a aderência ao

revestimento mucoso). Em seguida, o ar é instilado dentro do intestino,

empurrando a coluna de bário até o lado direito. Neste momento, o radiologista

 37

pode solicitar que a bolsa de enema seja abaixada até um ponto inferior ao

nível da mesa, de modo a permitir que qualquer excesso de bário seja drenado

do intestino grosso, o que proporciona melhor visualização da mucosa

intestinal.

O segundo estágio consiste na insuflação do intestino com uma grande

quantidade de ar/gás, a qual movimenta a coluna principal de bário para diante,

deixando apenas o bário que aderiu à parede da mucosa. Estas etapas são

efetuadas sob controle fluoroscópico porque não se pode permitir que a coluna

de ar fique adiante da coluna de bário. Este procedimento demonstra as

neoplasias ou pólipos que possam estar se formando na parede interna do

intestino e que se projetam para dentro do lúmen ou para a abertura do

intestino. Em geral, estas formações não ficariam visíveis durante um exame de

enema baritado com contraste único em uma coluna plena.

Um procedimento com duplo contraste e em estágio único também pode ser

utilizado, no qual o bário e o ar são instilados em um procedimento único, o

que reduz o tempo e a exposição do paciente à radiação. Com este método,

algum bário de alta densidade é primeiramente instilado dentro do reto com o

paciente em discreta posição de Trendelenburg. O equipo do bário é, então,

clampeado, e com a mesa em posição horizontal, o paciente é colocado em

várias posições oblíquas e laterais depois da adição de diversas quantidades de

ar com o procedimento de duplo contraste. Com os exames de contraste único e

de duplo contraste, são obtidas refinadas radiografias para documentar

qualquer área suspeita. No procedimento de duplo contraste, o paciente pode

ser solicitado a girar várias vezes para distribuir melhor o bário e o ar. Com a

fluoroscopia digital, estas imagens “focais” são obtidas por meio digital, em
 38

lugar de chassis de incidências regionais separadas e da intensificação da

imagem. As imagens captadas durante o exame são, então, armazenadas na

memória do computador. Quando as imagens forem submetidas ao controle de

qualidade, elas serão transferidas para o sistema PACS para interpretação.

Depois, o radiologista pode rever todas as imagens registradas e imprimir

apenas as que podem ser revistas, lidas e armazenadas dentro do sistema de

base de dados, sem precisar produzir cópias impressas.

A colostomia consiste na formação cirúrgica de uma conexão artificial ou

cirúrgica entre duas partes do intestino grosso. No caso de doença, tumor ou

processos inflamatórios, uma parte do intestino grosso pode ter sido removida

ou alterada. Com frequência, por causa de um tumor no colo sigmoide ou no

reto, esta parte do intestino inferior é removida. Esta abertura artificial é

denominada estoma. Em alguns casos, realiza-se uma colostomia temporária

para permitir a cura da parte afetada do intestino grosso. A região envolvida é

desviada por meio do uso de uma colostomia. Quando a cura está completa, as

duas partes do intestino grosso são religadas. Então, o material fecal é

eliminado do corpo por meio do estoma para dentro de uma bolsa especial, a

qual é presa à pele sobre o estoma. Quando a cura está completa, realiza-se

uma anastomose (religamento) das duas partes do intestino grosso por meios

cirúrgicos. Para alguns pacientes, a colostomia é permanente devido à

quantidade de intestino grosso removida ou a outros fatores. A indicação

clínica ou o propósito do enema baritado pela colostomia é avaliar a

cicatrização apropriada, obstrução ou extravasamento, ou realizar uma

avaliação pré-cirúrgica. Por vezes, além do enema baritado por colostomia,

outro enema pode ser administrado por via retal ao mesmo tempo. Este tipo de
 39

estudo avalia a parte terminal do intestino grosso antes que ela seja religada por

meios cirúrgicos. (BONTRAGER, Keneth. Bontrager - Tratado de

Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada.)

O exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco) deverá ficar

reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir

alguma contraindicação para esse exame. No entanto, a colonografia por

tomografia computadorizada (CTC) tem sido proposta como alternativa viável,

em decorrência da maior aceitação dos pacientes com eficácia semelhante à da

colonoscopia e vantagens relacionadas à rapidez do exame, menor invasão,

dispensa a necessidade de sedação e permite ao paciente retornar às suas

atividades logo após a realização do procedimento.

A principal maneira de identificar o CCR em estágios iniciais de evolução é

através do rastreamento adequado. A colonoscopia tem sido, junto com a

pesquisa de sangue oculto nas fezes e de antígeno carcinoembriônico, as

principais ferramentas de rastreamento. A redução de mortalidade decorrente

do exame de sangue oculto nas fezes em pacientes com mais de 50 anos

representa cerca de 15-33% da redução de mortalidade, assim como a

colonoscopia com retirada de pólipos para análise anatomopatológica chegou a

53% nessa redução. A atual diretriz determina que indivíduos de baixo risco, a

partir de 50 anos, devem realizar anualmente pesquisa de sangue oculto nas

fezes e retossigmoidoscopia a cada cinco anos.

A partir dos 60 anos, realizar colonoscopia ou enema opaco a cada 10 anos.

Pacientes expostos aos fatores de risco devem iniciar rastreamento aos 40 anos,

incluindo colonoscopia. Os critérios de Amsterdam II definem a realização de

teste genético a indivíduos com histórico de câncer de cólon sem polipose

 40

hereditária na família quando: três ou mais parentes tiveram câncer de cólon

(ou outro câncer associado ao câncer de cólon sem polipose hereditária como

câncer de útero, do intestino delgado, uretral ou pélvico renal) e pelo menos

um deles é um parente de primeiro grau; duas ou mais gerações da família

apresentam câncer de cólon; um ou mais parentes foram diagnosticados com

câncer de cólon antes dos 50 anos de idade. O rastreamento deve ser iniciado

em torno dos 21 anos em pacientes acometidos e, posteriormente, ser realizado

pelo menos a cada cinco anos. Porém recentes publicações vêm ressaltar a

importância e certas vantagens dos exames baritados do cólon no diagnóstico

destas enfermidades, demonstrando sua pertinente utilidade porem são

avaliados também aspectos do enema opaco relacionado as suas vantagens e

desvantagens, como método diagnóstico para cânceres do intestino grosso.

(OLIVEIRA, R. A. Enema opaco: papel diagnóstico atual em câncer do

intestino grosso.)

O uso dos raios-X na investigação do trato gastrointestinal iniciou-se poucos

meses após a descoberta de Röentgen. Schule (1904) é creditado como o

realizador do primeiro enema opaco, utilizando o bismuto como meio de

contraste. Este material viria a ser substituído pelo sulfato de bário a partir dos

relatos de Bachen e Gunther (1910). A partir de então, observou-se grande

desenvolvimento técnico na obtenção de imagens radiográficas do cólon, sendo

o enema opaco utilizado, atualmente, na investigação de processos neoplásicos,

inflamatórios, infecciosos, obstrutivos e hemorrágicos que acometam este

órgão.

Além das desvantagens já mencionadas acima, existem também algumas

contraindicações que são estritas para o enema baritado são semelhantes às

 41

descritas para a seriografia do intestino delgado. Estas têm sido descritas como

uma possível víscera oca perfurada e uma possível obstrução do intestino

grosso. Nestes pacientes não deve ser administrado bário como meio de

contraste. Embora não tão radiopacos quanto o sulfato de bário, os meios de

contraste hidrossolúveis podem ser utilizados para estas condições.

Uma análise cuidadosa do quadro do paciente e do seu histórico clínico pode

ajudar a evitar problemas durante o procedimento. O radiologista deve ser

informado de quaisquer condições ou processos da doença observados no

quadro do paciente. Esta informação pode ditar o tipo de estudo realizado.

Também é importante revisar o quadro do paciente para determinar se ele

realizou uma sigmoidoscopia recente ou uma colonoscopia antes de submeter-

se ao enema baritado. Se uma biópsia do colo foi realizada durante esses

procedimentos, a seção da parede do colo envolvida pode estar enfraquecida.

Isto pode levar à perfuração durante o enema baritado. O radiologista deve ser

informado desta situação antes de iniciar o procedimento. Em geral, o enema

baritado não é realizado nos casos de apendicite aguda devido ao risco de

perfuração. Quando os indícios clínicos não estão claros, um ultrassom de alta

resolução com compressão graduada e uma TC são as modalidades de escolha

para o diagnóstico de apendicite aguda, já as indicações clínicas para enema

opaco (baritado)

Dentre os testes de rastreamento de câncer colorretal, a colonoscopia é

atualmente considerada a técnica de maior sensibilidade e especificidade.

Entretanto, a colonografia por tomografia computadorizada (CTC), a

ressonância nuclear magnética (RNM) e a ultrassonografia transrretal têm

 42

ganhado espaço significativo na prática clínica de análise pré-tratamento,

rastreio e, mais recentemente, no pós-tratamento e na avaliação cirúrgica

COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CTC)

A CTC (também conhecida como “colonoscopia virtual”) foi introduzida em

1994 como método menos invasivo de análise do cólon usando CT helicoidal.

Nas últimas décadas, a colonografia por tomografia computadorizada (CTC) ou

colonoscopia virtual tem despontado como alternativa à colonoscopia óptica no

rastreamento do carcinoma colorretal, sendo adotada, recentemente, por

diversas sociedades médicas. A CTC é um exame tomográfico baseado em

múltiplos cortes axiais finos e reformatados em duas e três dimensões,

incluindo perspectivas endoluminais do cólon, semelhantes às obtidas na

colonoscopia. É um procedimento rápido e eficiente (dura geralmente menos

de dez minutos), reprodutível, com elevada acurácia, e bem tolerado pelo

paciente, pois dispensa o uso de medicamentos durante a sua realização, além

de ser minimamente invasivo, utilizando-se apenas a sondagem retal e

insuflação com ar ambiente. O paciente não é submetido a nenhum tipo de

sedação e pode retomar às suas atividades imediatamente após o término do

exame. Na última década, a CTC tem sido introduzida no nosso meio e

progressivamente adotada para o rastreamento do carcinoma colorretal e nos

pacientes com colonoscopia incompleta, com resultados promissores, mas

ainda pouco divulgados. Considerando que a sensibilidade da CTC para

pólipos maiores que 6 mm é semelhante à da colonoscopia e que a taxa de

complicações inerentes ao método é menor, um importante fator de adesão à

CTC seria a sua aceitação pelo paciente se for considerada mais bem tolerada

que outros métodos diagnósticos, como a colonoscopia. Assim, a CTC poderia

 43

ser plenamente incorporada entre as ferramentas diagnósticas para o

rastreamento do carcinoma colorretal. A tolerância à dor e ao desconforto está

intrinsecamente ligada a fatores socioculturais e econômicos, não sendo

pertinente adotar completamente conclusões baseadas em estudos realizados

em outros contextos. Na literatura nacional não encontramos dados que

estabeleçam o grau de tolerância de pacientes submetidos à CTC no nosso

meio, uma maior confiança para o radiologista e a navegabilidade pelo

programa de colonoscopia virtual.

Um ensaio realizado em 307 indivíduos assintomáticos utilizando CTC com

um tomógrafo computadorizado de 64 detectores demonstrou sensibilidade e

especificidade de 91-93%, respectivamente, para pólipos maiores que 6 mm e

92-98%, respectivamente, para pólipos maiores ou iguais à 10 mm.

FIGURA-9

Figura 9 - Reconstrução coronal mostrando excelente distensão de toda

moldura cólica . (Livro BONTRAGER, Keneth. Bontrager.)

 44

Assim, a CTC poderia ser plenamente incorporada entre as ferramentas

diagnósticas para o rastreamento do carcinoma colorretal. A tolerância à dor e

ao desconforto está intrinsecamente ligada a fatores socioculturais e

econômicos, não sendo pertinente adotar completamente conclusões baseadas

em estudos realizados em outros contextos. (Radiologia Brasileira [online].

2012, v. 45, n. 1 [Acessado 6 abril 2022], pp. 24-28.)

COLONOGRAFIA por (CTC)

Inicialmente a TC foi o primeiro exame de imagem utilizado para o

estadiamento pré-operatório e estudos iniciais demonstraram acurácia de 85-

95% do exame. Entretanto, estudos controlados mostraram acurácia de 50-70%

dependendo do estágio da neoplasia. A TC ainda é recomendada na avaliação

inicial de todos os pacientes agendados para o CCR devido à sua habilidade de

obter avaliação global rápida e baixo número de complicações.

Existe uma variação de acurácia dependente da localização das lesões, sendo

que as em T2 e T3 são melhores acessadas que lesões em T4. Outro fator

relevante é a dificuldade de determinar a penetração do tecido da parede

(estágio “T”) pela TC. O achado de espículas periretais pode ser fator de

confusão com inflamação desmoplástica tumoral3,16. A especificidade para

determinação de linfonodos pode chegar a 45%. A detecção de metástases à

distância possui boa sensibilidade e especificidade, a qual varia de 85-97%1.

A CTC provou ser um instrumento válido tanto na identificação primária

quanto em metástase extracolônica. Ela é benéfica para situações de

colonoscopia incompleta, possuindo acurácia de 81 %, sensibilidade de 93 % e

 45

especificidade de 97 % para a detecção de pólipos maiores que 1 cm, sendo a

sensibilidade e especificidade de 86% para os pólipos menores que 1 cm.

Um estudo transversal sobre a preferência do paciente no rastreamento do CCR

comparando a CTC com a colonoscopia, publicado na Revista Brasileira de

Radiologia demonstrou que 86% relataram preferir a CTC.

Sendo assim, CTC pode ser considerada alternativa à colonoscopia diagnóstica,

com vantagens relacionadas à sua comodidade e aceitação dos pacientes.

- Métodos de estadiamento

Para o estadiamento do CCR é necessário segmentarem-se os tempos de

avaliação em: pré, intra e pós-operatório.

- Estadiamento pré-operatório

O objetivo principal é identificar a extensão local e regional da lesão primária;

entretanto, é necessário pesquisar a sua extensão à distância. A dosagem do

antígeno carcinoembriônico (CEA) tem importância relevante no

prognóstico9,23.

A investigação de metástases intra-abdominais e pélvicas deve ser realizada

por meio de exame ultrassonográfico ou por TC. As investigações de

metástases pulmonares podem ser investigadas a partir do parâmetro clínico

com radiografia de tórax ou TC.

O estadiamento inicial do CCR tem sido extensamente realizado a partir da

clínica e a realização de exames de imagem: TC, RNM e ultrassom transretal.

Essa metodologia representa o estadiamento clínico, o qual é necessário para a

 46

avaliação terapêutica, definição de margens cirúrgicas para intenção de cura e

localizações precisas para o estadiamento cirúrgico.

Métodos de medicina nuclear também representam uma alternativa ao

estadiamento pré-operatório.

COLONOGRAFIA por (RNM)

A colonografia por RNM é método diagnóstico alternativo à TC, recomendado

pela American Society Gastrointestinal Endoscopy. Estudos mostraram ela

possui acurácia de 58% para a detecção e estadiamento local do câncer retal,

com mesma precisão da TC, não obstante sem as complicações relacionadas à

radiação.

Pólipos e adenomas menores que 6 mm têm menos relevância clínica, o que

aumenta a importância de se estudar a RNM como método de ratreamento para

câncer de cólon, já que a sensibilidade para pólipos grandes maiores que 10

mm é de 84%.

A maioria das pesquisas, até o momento, foram feitas com RNM de 1,5 Tesla.

A hipótese atual é que o exame com 3 Tesla aumentaria a qualidade da imagem

de forma substancial. Hüneburg et al.18 fizeram comparação entre RNM com

3T vs. colonoscopia. Os resultados mostrados corroboram com a idéia que a

RNM tem baixa acurácia para identificar pequenos pólipos. Entretanto, em

relação às metástases linfáticas foi semelhante à TC com sensibilidade de 85%.

A RNM foi ligeiramente superior para a detecção de metástases

hepáticas3,6,16,18. Não obstante, o uso de bobinas endorretais mostrou

resultados com melhora para determinação de penetração do tecido da parede.

Mas não existe consenso sobre o uso rotineiro de bobinas endorretais na prática
 47

clínica. As principais limitações do aparato são: determinação de tumores

suprarretais, pélvicos laterais e linfonodos mesentéricos; limitação de imagem

em pacientes obesos.

A RNM com imagem ponderada em difusão mostrou melhor sensibilidade e

acurácia quando comparada ao exame tradicional contrastado com gadolíneo.

Ela não usa contraste, é mais sensível do que a TC na detecção de metástases e

possui maior potencial para a avaliação do estadiamento TNM pré-operatório e

no seguimento pós-operatório do CCR.

- Ultrassonografia Transrretal

É citada pela ACR como exame padrão para estadiamento pré operatório do

CCR devido à sua capacidade de detectar o nível de penetração e a distinção

entre as camadas da parede intestinal. A acurácia para determinar o estágio T

pode chegar a 84,6%. No entanto, a superestimação do estágio pode ser um

problema, principalmente em lesões no nível de T2 e T3. A detecção do

acometimento linfonodal é difícil, ainda que maior que a TC; sua sensibilidade

é baixa (50-57%). Sendo assim, linfonodos acometidos por micrometástases

nos estágios iniciais do CCR podem ser um dos grandes fatores de recorrência,

principalmente em área pélvica.

- Estadiamento por imagem

O estadiamento é o grande componente do preditor cirúrgico. Método baseia-se

no sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Figura 1) e

substitui os sistemas anteriores de Duke e de Astler-Collier.

FIGURA-10
 48

Sistema TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC)14. (SCIELO)

O estadiamento do CCR depende da profundidade da invasão da parede e a sua

acurácia é fundamental para definir o tratamento e o prognóstico dos pacientes.

A diferença entre a terapêutica do câncer de cólon com os de reto indicam

avaliação diferente dos métodos de imagem.

- Estadiamento do câncer de cólon

O método de imagem mais indicado é a TC com contraste, anteriormente

utilizada apenas para detecção de metástases. Existe a predileção por imagens

após a distensão do cólon com contraste iodado, água ou ar, para melhor

visualização da lesão.
 49

A boa visualização é realizada pela análise de imagens na fase de contrastação

hepática portal e equilíbrio, o que permite identificação das lesões primárias e

metástases hepáticas. A fase de contrastação arterial, apesar de ser suprimida

em alguns serviços, pode ser útil para a delimitação do tumor primário. A

interpretação deve fornecer a localização da lesão, relações com estruturas

adjacentes, possibilidade de invasão de outro órgão e relação com a fáscia

retroperitoneal.

Ao analisar o estágio T, sabe-se que a TC não é capaz de diferenciar facilmente

a transição entre mucosa e submucosa; sendo assim, não se pode diferenciar

tumores do estágio T1 com T2. No entanto, a acurácia a diferenciação entre

T1/T2, T3 e T4 é de 80%.

Tumores T1/T2 apresentam-se como lesões vegetantes ou espessamentos

focais assimétricos de parede colônica, de contornos externos lisos e sem

intensificação do tecido adiposo mesocólico.

Os tumores T3 tendem a apresentar protrusão ou abaulamento dos contornos da

superfície externa da parede intestinal, irregularidades em seu contorno ou

sinais francos de extensão direta tumoral com infiltração de gordura pericólica.

Tumores de classificação T4 infiltram o peritônio visceral de órgãos adjacentes

e mantêm relação íntima com outros órgãos.

Os critérios tomográficos utilizados para indicar a quimioterapia pré-operatória

são: tumores T3 com extensão extramural superior a 5 mm e tumores T4 que

penetram o peritônio visceral ou que acomete órgãos adjacentes3.

A identificação de linfonodos acometidos é realizada pela análise das

dimensões patológicas (diâmetro maior que 1 cm em mesentério,

 50

retroperitônio, cadeias hilares internas e inguinais e maior que 0,5 cm no

mesorreto), linfonodos agrupados ou irregulares. O método é limitado quanto a

identificações de micrometástases.

A pesquisa de metástases ocorre principalmente no fígado. Lesões hepáticas

frequentemente se apresentam como focalizadas e hipovascularizadas, mais

evidentes na fase de contrastação portal.

- Estadiamento do câncer de reto

A RNM é a modalidade de escolha para o estadiamento do câncer de reto.

Utilizando-se desse exame de imagem é possível demonstrar a relação do

tumor com as estruturas adjacentes e a parede do intestino (Figuras 2A e B). As

camadas musculares da mucosa, submucosa, e muscular própria conseguem ser

identificadas, assim como a gordura perirretal e a fáscia mesorretal (Figura

2C).

Os tumores não mucinosos apresentam-se como áreas de sinal intermediário

nas sequências de T2 e com restrição à difusão. Os mucinosos se apresentam

com alta intensidade (semelhante a líquido). Podem ter variados aspectos:

polipoide, ulcerativo, semicircunferencial ou circunferencial.

Atualmente a RNM de alta resolução tem apresentado bons resultados para a

classificação TNM da AJCC.

O estágio T é caracterizado pela invasão do tumor primário através da parede

retal e sua relação com submucosa e muscular própria (Figura 2C).

Tumores no estágio T1 são representados na RNM como áreas de intensidade

de sinal intermediário anormal substituindo o hipersinal da submucosa.

 51

Os classificados como T2 atingem a muscular da mucosa, mas sem extensão

para o tecido adiposo mesorretal.

FIGURA - 11

Sequências coronal (A) e axial (B) ponderadas em T2 demonstrando lesão

vegetante no retossigmoide comprometendo todas as camadas da sua parede (A

e B - ❶ e seta), e com pequeno linfonodo satélite (B - ❷ e seta). Sequências

ponderadas em T2 sagital (C) e T2FSE axial (D) caracterizando a extensão da

lesão por infiltração para gordura pararretal posterior (C - ❸ e setas) e na

gordura pararretal anterior margeando a lesão tumoral percebida como

hiperssinal (D - ❺ e seta). Presença de linfonodo satélite parassacral (C - ❹ e

seta). (SCIELO)

Tumores em estágio T3 ultrapassam a muscular própria e atingem o tecido

adiposo mesorretal, caracterizada por áreas de intensidade de sinal

intermediário anormal nodular presentes na gordura do mesorreto (Figuras 3B

e 3C).
 52

Tumores em estágio T4 caracterizam-se pela invasão de órgãos e estruturas

adjacentes ou por perfurarem a deflexão peritoneal.

FIGURA - 12

Sequências sagital T2 (A), reconstruções coronais T2 (B), FAT pós-contraste

sagital (C) e axial T2 (D) demonstrando lesão vegetante que reduz sua luz (A,

B e C - ❻ e setas) comprometendo todas as camadas da sua parede. Infiltração

da gordura pararretal por contiguidade (B e C - ❼ e setas). Linfonodomegalias

nas cadeias inguinais profundas (B e D - ❽ e setas).FONTE-SCIELO.

Linfonodos com sinal homogêneo e uniforme, não são considerados suspeitos.

Já linfonodos com bordas irregulares, sinais de intensidade diferente e

aumentados em tamanho são considerados linfonodos suspeitos (Figuras 3B e

D). De um a três linfonodos afetados, a classificação é N1; se quatro ou mais

N2.

Os exames de imagem são essenciais para o estadiamento e diagnóstico do

CCR. TC e RNM devem ser amplamente utilizadas, representando assim

menor complicação e desconforto em relação à colonoscopia. A TC está

 53

consolidada para estadiamento das neoplasias colorretais; todavia, a RNM

representa um ganho por não haver exposição à radiação. Embora haja algumas

limitações em relação à detecção de pequenos pólipos, estes exames de

imagem devem ser utilizados para rastreamento do CCR, por identificar de

forma não invasiva lesões potencialmente neoplásicas.

Os métodos mais utilizados na detecção de pólipos e do carcinoma colorretal

são a pesquisa de sangue oculto nas fezes, a sigmoidoscopia, o enema baritado

e a colonoscopia. Para um exame completo do cólon, tanto o enema baritado

como a colonoscopia podem ser realizados. A colonoscopia é mais eficaz que o

enema baritado na detecção de pólipos e, além disso, oferece a possibilidade da

realização de biópsia e remoção das lesões. Entretanto, a colonoscopia é

invasiva e tem algumas importantes desvantagens, como a dor e o desconforto

referidos pelos pacientes, frequentemente sendo necessárias sedação e

analgesia. Além disso, a colonoscopia está associada com risco de perfuração,

embora pequeno, de até 0,9%(4), podendo também ocorrer dificuldade na

progressão do aparelho, com consequente falha na visualização de todo o cólon

em 5% a 15% dos pacientes (denominada de colonoscopia incompleta)

(SOUZA, Gleim Dias de et al. PRE- AND POSTOPERATIVE IMAGING

METHODS IN COLORECTAL CANCER. ABCD. Arquivos Brasileiros de

Cirurgia Digestiva (São Paulo) [online]. 2018, v. 31, n. 02 [Acessado 6 Abril

2022] , e1371.)

A maioria dos pacientes portadores desse subgrupo de neoplasias é submetida

a procedimentos cirúrgicos com o objetivo de cura ou alívio, exceto aqueles

que possuem contraindicação clínica. A colonografia por tomografia

computadorizada não é a técnica de maior utilização para rastreamento; no

 54

entanto, ela é amplamente utilizada para o planejamento de tratamento,

avaliação do abdome quanto à complicações locais ou presença de metástase e

avaliação pós-cirúrgica. A colonografia por RNM é método diagnóstico

alternativo à CT recomendado pela American Society Gastrointestinal

Endoscopy. Embora ainda não haja grandes estudos sobre o uso da RNM para

rastreamento, atualmente o exame de alta resolução tem apresentado bons

resultados para a classificação TNM da American Joint Committee on Cancer.

(ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 31, n. 2, 2

jul. 2018.)

A RNM e a TC representam os melhores meios para rastreamento de

neoplasias colorretais. O uso destes métodos torna-se benéfico para diminuir as

complicações e desconfortos relacionados à colonoscopia.

5. TRATAMENTO

Para o câncer de colorretal existe tratamento e grande possibilidade de ser

curado. A fase inicial do tratamento é realizar uma cirurgia onde é retirado a

parte do intestino afetada e também gânglios linfáticos (estruturas de tamanho

pequeno que fazem parte do sistema de defesa do corpo). Apesar de ser

retirado a parte do órgão afetado, também é necessária outra etapa de

tratamento como a radioterapia incluindo ou não a quimioterapia para diminuir

a possibilidade da volta do tumor.

A cirurgia pode ser paliativa ou curativa, e o tipo que será realizado depende

das observações das características do tumor. Existem alguns casos, quando a

retirada da parte do órgão não pode ser seguida de reconstituição, é realizado a

colostomia, procedimento realizado para desviar as fezes por uma pequena

 55

abertura no abdome, chamada ostoma e pode ser temporário ou permanente.

Possibilita a drenagem ou evacuação do conteúdo colônico para fora do corpo.

Cirurgia curativa é considerada quando acontece a retirada completa do tumor

primário, órgãos, e estruturas totalmente comprometidas. Cirurgia paliativa é

considerada quando o objetivo é somente aliviar e reduzir os sintomas em

pacientes sem condições de cura pela retirada da parte afetada.

Segundo Priscila (2007, p. 13, apud BONASSA, 2005a), “A quimioterapia

consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com

o objetivo de tratar de neoplasias. São drogas que atuam em nível celular,

interferindo no seu processo de crescimento e divisão”.

A quimioterapia é considerada um tratamento adjuvante com pequeno efeito,

mas que reduz o risco do retorno do tumor.

De acordo com Márcio (2016, p.138), conforme citado por (CHAVES E

GORINI, 2011) “O tratamento dos pacientes é feito à base de 5-fluorouracil e

ácido folínico durante seis meses, sendo administrado durante cinco dias

consecutivos, com intervalos de 21 dias, totalizando seis ciclos do tratamento.

E como todo tratamento de quimioterapia existe efeitos adversos, e as mais

comuns são alterações gastrointestinais e hematológicas.

A radioterapia é realizada através de raios-x de alta energia que destroem as

células cancerígenas. Pode ser feita antes da cirurgia para redução da massa

tumoral e facilitar a retirada do tumor ou após a cirurgia para destruir células

cancerígenas que tenha permanecido na região tratada.

Para ser decidido como será realizado todo esse procedimento é necessário ser

analisado principalmente o tamanho, localização e a extensão do tumor.

 56

Quando se observa que a doença já se encontra espalhada em outros órgãos

com metástases, as chances de cura ficam reduzidas. Após o término do

tratamento ainda é necessário manter o acompanhamento médico para

monitoramento de possíveis retornos ou novos tumores.

O estado nutricional do paciente influencia diretamente a recuperação pós-

operatória em cirurgias colorretais eletivas. Em contrapartida o procedimento

cirúrgico influencia a degradação energético-proteica, pois a lesão causada pela

cirurgia em pacientes afetados com câncer provoca depleção no

armazenamento de gordura corporal e massa magra. Quanto maior a cirurgia e

o tipo de trauma, mais graves são as alterações dos mecanismos de defesa que

tornam os pacientes altamente suscetíveis à sepse e complicações

inflamatórias, o que justifica maior atenção nutricional ao paciente no pré-

operatório.

A desnutrição é um preditor independente de pior desfecho pós-operatório.

Quanto maior for o déficit nutricional, maiores são as complicações, o tempo

de internação, a taxa de readmissão e consequentemente ocasiona aumento dos

custos hospitalares.

Quando o paciente apresenta perda de massa muscular e/ou tem reservas

nutricionais limitadas, há um aumento do risco de complicações

cardiorrespiratórias, aumento da resposta inflamatória e diminuição do

processo de cicatrização com o consequente risco de deiscência e infecção no

pós-operatório.
 57

Nos últimos anos, diversos estudos vêm sendo desenvolvidos com pacientes

submetidos a cirurgias colorretais, com o objetivo de estruturar um programa

de reabilitação precoce. Esses estudos abordam desde o cuidado pré-operatório,

a exposição a anestésicos, técnicas analgésicas, cirurgia minimamente invasiva

e a revisão dos princípios fundamentais do cuidado pós-operatório, como o uso

de tubos, drenos, cateteres, mobilização e o retorno precoce da dieta.

Novos protocolos foram publicados nos últimos anos nos Estados Unidos, no

Canadá e na Europa, visando ao avanço nos conceitos até hoje preconizados

nessas cirurgias, sendo os mais importantes realizados pelo grupo europeu

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) e pelo estadunidense American

Society of Anaesthesiologists (ASA).

O projeto europeu multicêntrico ERAS aponta para novas perspectivas pré e

pós-operatórias. Baseado em um vasto número de estudos randomizados de

uma medicina baseada em evidências, o Guideline demonstra que é possível

proporcionar diminuição da resposta orgânica ao trauma, redução às

complicações cirúrgicas, retorno precoce da função intestinal e melhorar as

funções fisiológicas dos doentes, reduzindo, assim, o tempo de internação

hospitalar, a morbidade operatória, além de acelerar a recuperação do paciente.

No Brasil foi descrito um protocolo com o mesmo objetivo, denominado

ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória). Sua

implantação, a princípio em um hospital universitário, foi uma experiência

pioneira no país. Inicialmente aplicado em pacientes submetidos a cirurgias

abdominais, rapidamente se estendeu às demais especialidades. Esse protocolo,

assim como os internacionais, define algumas condutas para prescrição pré-

 58

operatória, como terapia nutricional, diminuição do período de jejum pré-

operatório, realimentação precoce, entre outros.

Os resultados encontrados no Brasil assemelham-se aos obtidos com a

implantação do Protocolo ERAS nos demais países, proporcionando melhora

dos resultados cirúrgicos.

TERAPIA NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA

A terapia nutricional pré-operatória é indicada com o principal objetivo de

prevenir a desnutrição e/ou minimizar seus efeitos, além de restaurar níveis de

normalidade bioquímica e imunológica, visto que mesmo os pacientes eletivos

com adequado estado nutricional têm alto risco de desnutrição no pós-

operatório. Isso ocorre principalmente pelo aumento do gasto energético

gerado pelo procedimento, longo período de jejum e efeitos colaterais do

tratamento.

A suplementação nutricional, quando utilizada apenas no pós-operatório,

mostrou melhorar o estado nutricional e reduzir a morbidade e a mortalidade,

porém foi incapaz de reverter a resposta catabólica à agressividade, sugerindo

assim que seu efeito é otimizado se iniciado no período pré-operatório.

Neste contexto, é preconizado, com nível de evidência “forte” pelas principais

diretrizes, que pacientes com ou sem risco nutricional devem receber

suplementação nutricional com ou sem imunonutrientes (arginina, ômega 3 e

nucleotídeos) por 5 a 7 dias antes da cirurgia, exceto aqueles em condições

clínicas especiais.
 59

Essa suplementação tem por objetivo melhorar a resposta imunológica,

diminuir as reações inflamatórias, recuperar o estado nutricional, melhorar o

balanço nitrogenado e manter o balanço hidroeletrolítico equilibrado. Os ácidos

graxos poli-insaturados (EPA e DHA) influenciam a produção de

prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos e prostaciclinas, resultando na

redução de mediadores pró-inflamatórios.

Uma das complicações mais frequentes nos pacientes desnutridos com câncer é

o atraso na cicatrização da ferida pós-operatória, e a imunonutrição precoce,

por meio do aumento na síntese de colágeno e atuação da arginina, parece ser

responsável por uma regeneração tecidual mais efetiva.

 60

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS.

Considerando o adenocarcinoma colorretal sendo um tipo de neoplasia que

predomina em pacientes adultos homens, mulheres sendo incomum em

crianças, O estágio tardio ao diagnóstico e a extensão tumoral em órgãos

adjacentes são os principais fatores que influenciam na baixa sobrevida dos

pacientes. É de suma importância a avaliação dos pacientes,

independentemente da idade, que apresentem sinais e sintomas de obstrução

intestinal, dor abdominal refratária, alterações do hábito intestinal e

sangramento gastrointestinal, por meio de exame clínico completo, exames de

imagem e colonoscopia, com biopsia e estudo anatomopatológico em fases

precoces. Sabendo que o tamanho = 1cm dos adenomas, assim como a

presença do componente viloso nos pólipos adenomatosos, foram considerados

fatores de risco independentes para displasia de alto grau, sendo assim,

determinar fatores que podem prever a existência de displasia de alto grau pode

ajudar a identificar lesões clinicamente significativas que requerem maior

atenção e tratamento imediato. A abordagem da doença em estágios iniciais

aumenta consideravelmente a sobrevida dos pacientes.

Analisando esses fatores em conjunto, percebemos também que um padrão

comportamental claramente associado ao aumento do risco de câncer

colorretal, com dieta desbalanceada e sedentarismo levando ao sobrepeso e à

obesidade. Estratégias de prevenção primária devem ser direcionadas, portanto,

a ações sobre esse conjunto de fatores, e não a um ou outro fator isoladamente.

Recomendações devem ser apontadas conjuntamente para o consumo

moderado de carne vermelha; evitar consumo de carnes processadas; aumentar

a ingestão de fibras, frutas e verduras; fazer atividade física regularmente,

 61

evitando o ganho de peso; não fumar e beber com moderação. Se as estratégias

de prevenção primária são complexas por ser o câncer colorretal uma doença

multifatorial, a prevenção secundária vem mostrando resultados mais

promissores, onde programas de rastreamento são mais bem consolidados. O

rastreamento populacional, que visa à detecção precoce de casos novos em fase

inicial ou pré-maligna, se justifica pela alta incidência de câncer colorretal,

pelas altas taxas de cura associadas ao tratamento em estádios iniciais e pela

disponibilidade de exames capazes de detectar a doença na fase pré-maligna ou

inicial. Além disso, o câncer colorretal, no seu processo de carcinogênese,

apresenta lesões intermediárias, que são os pólipos adenomatosos. O tempo de

carcinogênese, desde a mucosa normal, passando por pólipos em graus

crescentes de displasia, até um carcinoma invasivo, é estimado entre cinco e

dez anos, o que permite a detecção e remoção desses pólipos em exames

periódicos. O exame considerado padrão-ouro para esse fim é a colonoscopia.

O exame, além de ter altíssima acurácia na detecção de casos de câncer,

também tem a vantagem da detecção e remoção de pólipos, que são as lesões

pré-malignas.
 62

7. REFERÊNCIAS.

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