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• Hipertensão arterial refratária e de

difícil controle

• Caso clínico: hipertensão arterial refratária

• Hipertensão arterial não-controlada


Causas e condutas

• Diabetes & Hipertensão (refratária)


Fatores de risco prevalentes em
complicações cardiovasculares

• A hipertensão refratária e o
fenômeno do avental branco

• Terapêutica na hipertensão resistente

• Hipertensão arterial refratária

■ VOLUME 8 REVISTA DA
o
■ N 2 ■ 2005 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO
http://www.sbh.org.br
EDITORIAL
EDITORIAL

Hipertensão Arterial Refratária


um problema em busca de solução

Como está bem estabelecido em trabalhos inseridos na presente


edição, a Hipertensão Arterial Refratária é conceituada como a
hipertensão resistente (considerando-se o uso do termo resistente com o
mesmo significado de refratária) que evolui com valores pressóricos acima
de 140/90 mmHg em pacientes utilizando regularmente doses plenas ou
máximas de pelo menos três ou mais agentes de classes terapêuticas anti-
hipertensivas distintas, incluindo-se entre eles diuréticos em doses
igualmente adequadas.

Entre as causas mais freqüentemente citadas, incluem-se desde a


tomada da PA de forma inadequada até a presença de certas comorbidades
(obesidade e resistência à insulina, por exemplo) até situações mais
específicas, como hipervolemia e formas secundárias de hipertensão.

Os dados sobre a prevalência do problema não são definitivos, mas os


resultados do estudo ALLHAT – “Antihypertensive and Lipid Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack” (Am J Hypertens, 1998, 11: 17A),
mostraram que entre 14.722 pacientes, com mais de 55 anos,
47% permaneciam resistentes ao tratamento, cerca de um ano após a
randomização. Trata-se certamente de uma informação restrita a uma faixa
da população em idade mais avançada, mas que revela a grandeza do
desafio, sobretudo por se referir a um subgrupo de indivíduos que quase
sempre evolui com comorbidades que acentuam o risco de complicações
cardiovasculares. O diabetes, entre outros, constitui um fator de risco de
extrema importância, uma vez que sua concomitância com quadros
hipertensivos multiplica o risco de eventos cárdio e cerebrovasculares,
aumentando significativamente as taxas de morbimortalidade.

Controlar a hipertensão arterial resistente ou refratária constitui,


portanto, uma tarefa a ser bem executada, a despeito dos fatores adversos
e das dificuldades que possam ser encontradas. Daí a importância maior
das diversas matérias que compõem o número atual de nossa revista
HIPERTENSÃO.

Dra Maria Helena Catelli de Carvalho


Editora

Volume 8 / Número 2 / 2005 43



ÍNDICE


ÍNDICE








Hipertensão arterial refratária e



de difícil controle ...................................................................................... 46





Caso clínico:

Hipertensão arterial refratária .................................................................. 52





Hipertensão arterial não-controlada



Causas e condutas ..................................................................................... 56



Diabetes & Hipertensão (refratária):


Fatores de risco prevalentes em
complicações cardiovasculares ................................................................. 59

A hipertensão refratária e o
fenômeno do avental branco ...................................................................... 62

HIPERTENSÃO
Terapêutica na hipertensão resistente ........................................................ 67 Revista da Sociedade
Brasileira de Hipertensão

EDITORA
Hipertensão arterial refratária .................................................................... 72 DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO

EDITORES SETORIAIS

Referência Internacional MÓDULOS TEMÁTICOS


em resumo ................................................................................................. 78 DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER
DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO

CASO CLÍNICO
Agenda 2005 ............................................................................................. 82 DR. DANTE MARCELO A. GIORGI

EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLÍNICA
DR. FLÁVIO D. FUCHS
DR. PAULO CÉSAR B. VEIGA JARDIM

FATORES DE RISCO
DR. ARMÊNIO C. GUIMARÃES

AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL


DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN
EXPEDIENTE DR. FERNANDO NOBRE
DR. WILLE OIGMAN
Produção Gráfica e Editorial - BestPoint Editora
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Assessoria Editorial: Marco Barbato.
BIOLOGIA MOLECULAR
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DR. JOSÉ EDUARDO KRIEGER
DR. AGOSTINHO TAVARES
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As matérias e os conceitos aqui apresentados não expressam necessariamente
a opinião da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda. PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
CARMELINA DE FACIO

44 HIPERTENSÃO
SBH
Sociedade
Brasileira de
Hipertensão

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Sociedade Brasileira de Hipertensão
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Dr. Dante Marcelo A. Giorgi
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Dr. Eduardo Moacyr Krieger
Dr. Elisardo C. Vasquez
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Dra. Maria Claudia Irigoyen
Dra. Maria Helena C. Carvalho
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Dr. Robson A. S. Santos
Dr. Wille Oigman

Volume 8 / Número 2 / 2005 45



MÓDULO TEMÁTICO


Hipertensão arterial refratária





e de difícil controle



Bases fisiopatológicas da terapêutica










Resumo

Autores:


Pelas Diretrizes do VII JNC – 2002 (EUA), a hipertensão


Heitor Moreno Júnior*


arterial refratária (HAR) ou resistente é definida quando os

Cardiologista e Farmacologista, Professor Adjunto da


níveis pressóricos permanecem acima de 140 mmHg (PAS) e


Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, SP, 90 mmHg (PAD), mesmo sob uso de três ou mais classes de
Coordenador do Ambulatório de Hipertensão anti-hipertensivos em doses plenas, sendo um diurético, a des-
Refratária – HC-UNICAMP peito de boa adesão ao tratamento. Devem ser descartadas
ainda “hipertensão do avental branco”, não-adesão ao trata-
Juan Carlos Yugar Toledo mento, influência do uso concomitante de fármacos ou dro-
Cardiologista do Setor de Farmacologia gas, condições associadas, além de pseudo-hipertensão e
Cardiovascular e Hipertensão do HC – pseudo-refratariedade. As bases farmacológicas para o trata-
FCM-UNICAMP mento da HAR devem ser assentadas nos conhecimentos fi-
siopatológicos da síndrome e de cinética e dinâmica dos anti-
Samira Ubaid Giriogi hipertensivos. Mesmo em face das frustrações impostas pelo
diagnóstico, devemos considerar que, sem êxito total no con-
Cardiologista do Setor de Farmacologia
trole da PA, pressupõe-se que a ocorrência de eventos cardio-
Cardiovascular e Hipertensão do HC –
vasculares, sobrevida e mortalidade seja favoravelmente al-
FCM-UNICAMP terada. “O impossível, fizemos ontem. Podemos repetir hoje”.

Leoní Adriana de Souza Barbosa


Farmacêutica do Setor de Farmacologia
Cardiovascular e Hipertensão do HC –
FMC-UNICAMP

Introdução
O controle adequado da pressão arterial é imprescindível
à manutenção da pressão de perfusão tecidual nos diversos
órgãos e sistemas em mamíferos, colaborando para a home-
ostase cardiovascular. No entanto, a refratariedade ao trata-
mento da hipertensão permanece como grande desafio na prá-
tica médica. Apesar da otimização terapêutica com medidas
não-farmacológicas, adesão rigorosa, exclusão de possíveis
*Endereço para correspondência: causas associadas e causas secundárias de hipertensão arte-
Farmacologia Cardiovascular e Hipertensão rial, cerca de 3 - 10% (assistências primária e secundária) e
Departamento de Farmacologia – HC/FCM-UNICAMP até 30% (assistência terciária) dos hipertensos são considera-
Cidade Universitária “Zeferino Vaz” dos refratários ou resistentes. Embora seja possível que esses
Distrito de Barão Geraldo, Campinas, SP números, pela difícil uniformidade de definição, superestimem
13081-550 – Campinas – SP a prevalência dessa síndrome, pacientes com pressão arterial
Tels.: (19) 3788-9538/40/50 (Lab. de Farmacologia Cardiovascular), elevada de difícil controle ou refratária ao tratamento freqüen-
(19) 3788-7283 (HC/FCM-UNICAMP) temente buscam assistência do especialista. Para padroniza-
E-mail: hmoreno@uol.com.br ção e com fim didático, nesta revisão consideraremos ambas
Site: http://www.farmacocv.com as condições hipertensão arterial refratária (HAR).

46 HIPERTENSÃO
Definição
TABELA 1
De acordo com as diretrizes do “VII Joint National
Committee” (JNC-VII, EUA), a hipertensão arterial refratária CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(HAR) ou resistente é definida quando os níveis pressóricos
permanecem acima de 140 mmHg para pressão arterial sistó- l Não-redução da PA
lica (PAS) e 90 mmHg para pressão arterial diastólica (PAD), (sistólica < 140 e/ou diastólica < 90)*
mesmo sob uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos l Pacientes aderentes ao tratamento
em doses plenas, sendo um diurético, a despeito de boa ade-
são ao tratamento não-farmacológico e farmacológico1. l Uso de dois ou mais anti-hipertensivos de classes
diferentes e um diurético em doses adequadas
Fisiopatologia * VII Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Pressure e IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
As alterações fisiopatológicas da HAR estão relaciona-
das especialmente aos seguintes mecanismos, que, entre ou-
tros, regulam a pressão arterial: Nos últimos dez anos, também a disfunção endotelial tem
sido vista como importante fator fisiopatológico nessa sín-
n tono do músculo liso vascular e volemia aumentados; drome. Sabe-se que indivíduos com predisposição genética
ao desenvolvimento de HA apresentam disfunção endotelial e
n exacerbação da atividade do sistema simpático; menor biodisponibilidade vascular de óxido nítrico (NO) como
provável gênese do processo hipertensivo. Padrão semelhante
n hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. de disfunção endotelial é encontrado em hipertensos de difícil
A sensibilidade aumentada ao sódio pode ser a pedra angu- controle3. Assim, ao lado de outros mecanismos já discutidos
lar na compreensão da fisiopatologia dessa síndrome não anteriormente, a disfunção endotelial contribui para o dese-
só por integrar os mecanismos anteriores, mas também por quilíbrio do tono nos territórios de resistência vascular (arte-
justificar, em parte, a variabilidade da resposta terapêutica ríolas e meta-arteríolas) induz hipertrofia e hiperplasia da mus-
em pacientes com HA refratária ou de difícil controle2. culatura lisa vascular e aumento da matriz extracelular com
conseqüente redução da complacência vascular, perpetuando
O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é pri- e agravando o quadro hipertensivo. Simultaneamente, a bio-
mordial para o sistema regulatório de controle do sódio corpo- disponibilidade miocárdica reduzida de NO é responsável pela
ral total, bem como os fatores peptídeo atrial natriurético e re- exacerbação dos mesmos fenômenos proliferativos que cau-
ceptores atriais e renais de pressão. A retenção de sódio e sam aumento de volume dos cardiomiócitos, resultando em
água pode levar a refratariedade a fármacos anti-hipertensivos. remodelamento cardiovascular.

FIGURA 1
FISIOPATOLOGIA DA HA REFRATÁRIA OU DE DIFÍCIL CONTROLE

Volume 8 / Número 2 / 2005 47






Poe outro lado, o vasto conhecimento científico adquiri- n dosagem de renina e aldosterona para hiperaldosteronis-

do nas últimas duas décadas criou a expectativa de que varia- mo primário;


ções genéticas (polimorfismos) possam afetar as respostas a


n dosagem de matanefrinas urinárias para feocromocitoma;


fármacos. Assim, a expressão de determinados polimorfismos


genéticos relacionados a sistemas enzimáticos ou a receptores


de superfície celular poderia explicar a dificuldade individual n dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, “clearance” de

no controle da pressão arterial. Desta forma, sabe-se que poli- creatinina e proteinúria de 24 horas para doenças paren-

morfismos de enzimas do citocromo P450 mudam a resposta quimatosas renais;



da pressão arterial (farmacodinâmica) por modificarem a


cinética dos anti-hipertensivos. Em particular, polimorfismos n Doppler de artérias renais, cintilografia renal com capto-

pril e arteriografia renal para hipertensão renovascular.


da CYP 2C9 afetam as respostas aos antagonistas de recepto-


res do tipo I da angiotensina II; polimorfismos da CYP 2D6 e Quando descartadas a não-adesão e as causas conhecidas

de resistência ao tratamento com persistência dos níveis


da CYP 3A4, a metabolização de betabloqueadores e dos blo-


queadores de canais de cálcio respectivamente. elevados da pressão arterial (PA > 140/90 mmHg), diag-

nostica-se hipertensão arterial refratária.




Diagnóstico Diagnóstico diferencial



Recomenda-se o encaminhamento de pacientes com alto


Pseudo-hipertensão e
grau de suspeição de hipertensão refratária a serviços terciários
somente após a realização de investigação diagnóstica básica.
hipertensão do avental branco
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) pro-
porciona importantes dados diagnósticos e terapêuticos sobre Pseudo-hipertensão é a condição clínica em que ocorre
o comportamento da pressão arterial em hipertensos resisten- discrepância entre os valores pressóricos obtidos na avaliação
com manguito braquial (os quais de encontram elevados) e os
tes e permite:
registrados de forma invasiva, através de cateterismo intra-
n descartar a hipertensão do avental branco; arterial (invariavelmente menores). As causas mais comuns
associadas a essa situação são ateromatose arterial difusa e/ou
n avaliar a eficácia da terapia; hiperplasia da camada média das artérias.
A hipertensão do avental branco é identificada quando a
pressão arterial medida no consultório é maior que a obtida
n identificar indivíduos potencialmente pseudo-resistentes;
fora do ambiente médico-hospitalar e deve ser suspeitada na
n identificar causas secundárias, como a apnéia do sono; ausência de lesões em órgãos-alvo. Esse efeito pode levar o
médico a aumentar o número de anti-hipertensivos ou sua do-
n identificar e estratificar os pacientes quanto ao risco car- sagem, podendo ocasionar aumento dos efeitos colaterais e
diovascular. Com relação a esse último aspecto, pacientes dos custos. Recomenda-se para a confirmação diagnóstica a
MAPA e as medidas domiciliares5.
com pressão arterial diastólica (medida pela MAPA) com
níveis > 97 mmHg apresentam maior progressão de dano
em órgãos-alvo quando comparados a outros com níveis
diastólicos mais baixos. As principais limitações para seu
uso são arritmias cardíacas, hipercinesia, braços que não TABELA 2
permitam o perfeito ajuste do manguito e hiato auscultató-
rio. Além da importância diagnóstica, a MAPA também é DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
útil para detectar ausência de queda de pressão arterial no
período noturno em pacientes com hipertensão refratária, l Pseudo-hipertensão
achado que implica maior risco cardiovascular e reavaliação • Hipertensão do avental branco
posológica dos anti-hipertensivos em uso4. • MAPA
• Medidas domiciliares
Descartadas a hipertensão do avental branco e a pseudo- • Idosos com aterosclerose
resistência deve-se investigar hipertensão secundária por l Não-adesão ao tratamento
meio de:
l Uso concomitante de fármaco e drogas
n avaliação da função tireoidiana; l Patologia e condições associadas
n dosagem de insulina plasmática para síndrome metabólica; l Hipertensão arterial secundária
l Urgências e emergências hipertensivas
n testes funcionais para síndrome de Cushing;

48 HIPERTENSÃO
Não-adesão ao tratamento responsáveis pela vasoconstrição sistêmica e do aumento da
contratilidade miocárdica, com conseqüente aumento do vo-
É uma das maiores dificuldades no controle da hiperten- lume sistólico e do fluxo nos músculos esqueléticos. A nicoti-
são arterial e as razões alegadas por pacientes são “normaliza- na também é responsável por disfunção endotelial, pela dimi-
ção da pressão arterial”, efeitos colaterais, uso irregular e/ou nuição da disponibilidade de óxido nítrico em artérias e vei-
alto custo do medicamento, receio de uso concomitante de as7. Níveis elevados de tromboxano são observados em hiper-
álcool, ignorância da necessidade da continuidade do trata- tensos leves tabagistas comparados com fumantes normoten-
mento, terapias alternativas, receio de intoxicação ou hipoten- sos e não-tabagistas8. Outros componentes gasosos da fumaça
são e de associação com outras drogas ou fármacos. Algumas do cigarro causam efeitos vasculares semelhantes por meca-
medidas simples podem ser utilizadas na avaliação da adesão, nismos pró-oxidantes. O tabagismo passivo, a terapia de repo-
como a contagem de comprimidos auto-relatos. É necessário sição de nicotina e o uso da bupropiona (coadjuvantes na ces-
otimizar a adesão ao tratamento utilizando-se anti-hipertensi- sação do hábito) devem ser consideradas como possíveis cau-
vos com o menor efeito colateral possível, terapia combinada sas de pseudo-refratariedade, embora o uso de nicotina trans-
de baixa dose, diminuindo o número de tomadas diárias, con- dérmica (NT, 21 mg) em hipertensos leves fumantes seja se-
trolando precocemente a pressão arterial, evitando a guro9. Efeitos de doses maiores do fármaco, e em hipertensos
polifarmácia, diminuindo o custo do tratamento e educando o classificados em outros graus da doença, não foram totalmen-
paciente a respeito de sua doença e seu tratamento5. te investigados.
Assim, apesar do uso seguro da terapia de reposição de
Uso concomitante de outros fármacos nicotina, os efeitos do fármaco sobre a pressão arterial podem
levar a falsos diagnósticos de HA e de HA refratária.
O uso concomitante de anti-hipertensivos com outros fár-
macos pode contribuir para elevar os níveis pressóricos. Como, n Obesidade, resistência insulínica e apnéia do sono
por exemplo, aqueles metabolizados pela mesma isoforma 3A4
do citocromo CYP 450, podem sofrer diminuição da meia vida A obesidade é quase sempre acompanhada de resistência
plasmática e redução do efeito anti-hipertensivo, como ocorre à insulina, principalmente a obesidade centrípeta. A
com uso de anticonvulsivantes e rifampicina, que são indutoras hiperinsulinemia aumenta a atividade do sistema nervoso sim-
da atividade enzimática hepática. A hipertensão arterial é duas pático, promovendo vasoconstrição, elevação da pressão arte-
a três vezes mais freqüente em mulheres que tomam contra- rial, da freqüência cardíaca e por estímulo direto dos recepto-
ceptivos orais, especialmente em obesas e tabagistas. A sus- res α-adrenérgicos do aparelho justaglomerular aumentam a
pensão do uso desses medicamentos normaliza a pressão arte- secreção de renina e aldosterona. Tanto o aumento da concen-
rial em alguns meses. O uso das aminas simpatomiméticas tração de insulina, a hiperatividade adrenérgica e a elevação
(fenilpropanolamina) e outras drogas vasoativas (efedrina e dos níveis de renina e aldosterona promovem reabsorção re-
anfetamina) aumentam a resistência vascular periférica por nal de sódio e elevação da pressão arterial10.
aumento da excitação direta de receptores adrenérgicos e li- A apnéia obstrutiva do sono está presente em cerca de
beração de noradrenalina, elevando a pressão arterial. O uso 40% dos pacientes hipertensos refratários e freqüentemente
de antiinflamatórios não-esteroidais e esteroidais dificultam não-diagnosticada. Por esse motivo, é importante a realização
o controle da pressão sangüínea por promoverem retenção de de anamnese dirigida na presença de sintomas de sonolência e
água e sódio5. A cocaína pode elevar a pressão arterial por sua cansaço excessivo durante o dia. A solicitação do exame
ação no sistema nervoso simpático por inibir a resposta baror- polissonográfico confirma o diagnóstico, assim como deter-
reflexa vagal e induzir vasoconstrição coronariana6. mina o grau de severidade. Vários mecanismos foram propos-
tos para explicar a relação entre apnéia do sono e hipertensão
Condições clínicas associadas refratária: aumento do tono simpático com elevação das
catecolaminas séricas, aumento da angiotensina II e aldoste-
rona plasmáticas devido a hipoxia e hipercapnia, elevação da
n Etilismo e tabagismo
pressão negativa intratorácica durante o esforço inspiratório
O consumo de álcool é considerado uma causa de au- contra vias aéreas fechadas, interrupções constantes do sono,
mento da pressão arterial, quando consumido em doses supe- diminuição reversível da responsividade vascular à bradicini-
riores a 30 mL de etanol/dia. Os efeitos diretos do álcool so- na e diminuição da sensibilidade barorreceptora5, 11, 12. Asso-
bre a pressão arterial são mediados por alterações vasculares ciada à terapia medicamentosa anti-hipertensiva, a “Nasal
funcionais reversíveis com a participação do sistema nervoso Continuous Positive Airway Pressure” (CPAP) tem mostrado
simpático e substâncias vasoativas, bem como pelo transporte bons resultados na diminuição dos níveis pressóricos13.
celular de eletrólitos5.
O aumento dos níveis pressóricos e da freqüência cardí- Hipertensão arterial secundária
aca que acompanham o tabagismo é proporcional aos índices
de nicotina consumidos por dia, mesmo na vigência de trata- Causas secundárias de hipertensão incluem hiperaldos-
mento anti-hipertensivo adequado e em condições ideais. Esse teronismo primário, hipertensão renovascular, feocromocito-
aumento está relacionado com a liberação de catecolaminas ma, doenças da tireóide e doença parenquimatosa renal5.

Volume 8 / Número 2 / 2005 49






orientação utilizada para a hipertensão de outros graus, não


TABELA 3

havendo bases científicas para seu emprego preferencial


na HA de difícil controle ou refratária.



INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO

n A abordagem racional é efetuada considerando o perfil he-


modinâmico e os níveis de atividade da renina plasmática,



que permite dividir esse grupo de pacientes em volume-de-


pendente e renina-dependente, podendo-se assim, direcionar



melhor a escolha dos anti-hipertensivos para cada subgrupo.


Ressalte-se que a idade é um indicador de diminuição da ativi-



dade da renina a ser considerado durante a escolha de fármacos


anti-hipertensivos. Predomínio de hiperatividade simpática en-



contrada em hipertensos jovens e elevação dos níveis de ativi-


dade da renina orientam para a utilização preferencial de be-



tabloqueadores em associação com tiazídicos15, 16.



Se disponível, a quantificação de renina plasmática pode



direcionar o tratamento medicamentoso. Caso o paciente apre-


sente atividade plasmática de renina elevada (> 0,65 ng/mL/h),
inicia-se o tratamento com medicamentos que inibem o siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona como os inibidores da en-
zima conversora (IECA), os bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II e os betabloqueadores. Se a atividade plas-
mática de renina for baixa (< 0,65 ng/mL/h), o paciente é clas-
sificado como volume-dependente e deverá ser tratado prefe-
rencialmente com diuréticos e bloqueadores dos canais de cál-
cio. Entretanto, durante o curso terapêutico, a associação de
várias classes de anti-hipertensivos é necessária5. Assim, po-
dem ser associados alfabloqueadores, como a prazosina e a
Abordagem terapêutica doxazosina; drogas de ação central, como a alfametildopa e a
clonidina; vasodilatadores diretos, como a hidralazina e o mi-
Uma boa relação médico–paciente–equipe multidisciplinar noxidil. Em pacientes com índices plasmáticos elevados de al-
deve ser a base não-farmacológica da terapêutica, pois tem refle- dosterona, o uso associado de antagonista desse mineralocorti-
xos evidentes na melhora da qualidade de vida do paciente e ade- cóide (em especial, a espironolactona) pode ser eficaz na redu-
são ao tratamento proposto. Além da conscientização sobre a ção da pressão arterial, além de retardar as alterações estrutu-
doença e a importância do tratamento farmacológico, a valoriza- rais que caracterizam o remodelamento cardiovascular17. Os
ção da auto-estima é fundamental na abordagem desses pacien- efeitos adversos desses fármacos sugeridos como alternativos
tes. Algumas medidas não-farmacológicas devem ser adotadas: limitam o seu uso18. Em nosso serviço, a subdivisão dos hiper-
reeducação alimentar com dieta hipossódica, redução do peso, tensos refratários em renina-dependente (87%) e volume-de-
cessação do tabagismo, limitação de bebidas alcoólicas e pres- pendente (13%), associada à individualização do tratamento
crição de atividades físicas por profissional habilitado, além por especialista em hipertensão, determinaram os seguintes
de apoio psicoterápico, freqüentemente necessário14. É impor- percentuais de prescrição de anti-hipertensivos: diuréticos tia-
tante salientar que a não-adoção rigorosa dessas medidas pode zídicos (89%); inibidores da ECA (34%); bloqueadores de re-
implicar diagnóstico de pseudo-refratariedade. ceptores AT1 (50%); betabloqueadores (54%); bloqueadores dos
O esquema terapêutico deve ser otimizado com as dife- canais de cálcio (73%); antagonistas de aldosterona (9%); blo-
rentes classes dos anti-hipertensivos que forem necessários, queadores centrais (18%); e vasodilatadores diretos (5%). Es-
incluindo um diurético, todos em doses plenas e não-tóxicas. ses procedimentos reduziram, após oito meses, a pressão arte-
Duas estratégias diferentes podem ser utilizadas na tentativa rial nesse grupo (n = 87) de forma significativa (PAS 172,5 ±
de encontrar o esquema terapêutico mais apropriado para cada 24 e PAD 106,4 ± 16 mmHg vs. PAS 159,2 ± 21 e PAD 99,5 ±
paciente, além de se basear nos conhecimentos fisiopatológi- 10 mmHg; p < 0,001), com normalização da função endotelial
cos expostos anteriormente: avaliada através do estudo da reatividade vascular da artéria
braquial com ultra-som de alta resolução.
n A abordagem empírica baseada na rotatividade sistemáti- Estudo realizado na Clínica Mayo (EUA) com 104 pa-
ca de fármacos anti-hipertensivos com a utilização de as- cientes hipertensos refratários demonstrou haver melhor con-
sociações de dois, três ou quatro classes farmacológicas trole da pressão arterial e redução da resistência vascular quan-
diferentes juntamente com diuréticos tiazídicos em dose do o tratamento farmacológico foi baseado em medidas he-
plena. A utilização de diuréticos de alça segue a mesma modinâmicas não-invasivas (bioimpedância torácica; tabela 2).

50 HIPERTENSÃO
quando comparado com a escolha
empírica de classes de anti-hiperten- TABELA 4
sivos e ajustes de doses a critério do
especialista em hipertensão arterial19. PERFIL HEMODINÂMICO EM HA RESISTENTE E RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
Em nosso ambulatório, adotamos a es-
colha de fármacos a critério médico, MEDIDAS HEMODINÂMICAS E HUMORAIS RECOMENDAÇÕES
porém baseada na fisiopatologia e no ↑ Débito cardíaco Betabloqueadores
perfil hemodinâmico do paciente com Antagonista de Ca++ (não-diidropiridínicos)
diagnóstico clínico de hipertensão ar-
↑ Resistência periférica Inibidores da ECA, ARAII
terial de difícil controle ou refratária. Antagonista de Ca++ (diidropiridínicos)
Minoxidil
Considerações finais Hidralazina
↑ Volume plasmático Diuréticos
Exames complementares de alto Restrição rígida de sódio
custo, às vezes indisponíveis em servi- ↑ Catecolaminas plasmáticas Clonidina
ços de assistência médica primária e se- α-bloqueadores
cundária, justificam o encaminhamen-
↑ Renina plasmática ativa Inibidores da ECA, ARA II
to de hipertensos de difícil controle ou β-bloqueadores
refratários a centros especializados. No
entanto, isso deve ocorrer apenas após ↑ Aldosterona urinária/plasmática Espironolactona
Amilorida
a identificação diagnóstica “de certeza”.
Parece-nos razoável considerar
que, mesmo sem êxito na obtenção de
níveis adequados e desejáveis de pressão arterial, a ocorrência de ciente como passível de controle, “o impossível, fizemos on-
eventos cardiovasculares, a sobrevida e a mortalidade sejam fa- tem. Podemos repetir hoje”.
voravelmente alteradas a médio e longo prazos. Agradecimentos: Alunos e funcionários (Farmacologia
Finalmente, a nosso ver, a melhor postura profissional Cardiovascular e Hipertensão – HC-FCM, UNICAMP);
em face da hipertensão refratária deve ser considerar todo pa- FAPESP, CNPq, CAPES e FAEP-UNICAMP.

Referências bibliográficas
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Volume 8 / Número 2 / 2005 51


Hipertensão arterial

C



ASO


refratária




LÍNICO


Relato de caso











Comentários: Identificação Exame físico


• Paciente em REG, corada, hidratada,
M.J.B.S., feminino, branca, 53 anos, acianótica, anictérica, afebril e
Leoní Adriana de Souza eupnéica.
casada, natural de Leme e procedente de
Barbosa, Pirassununga, SP. • Peso: 78 kg; Altura: 1,60m; IMC:
30,4; Cintura: 112 cm; Quadril: 118
Samira Ubaid-Girioli, História da moléstia atual: pacien- cm; C/Q: 0,95; Prega cutânea: 12 cm;
te refere hipertensão arterial iniciada Circ. Braquial: 32 cm.
Juan Carlos Yugar-Toledo, após gestação, há 31 anos, sem controle, • Cabeça e pescoço: Simétrico, ausên-
tendo apresentado freqüentes episódios cia de ptose palpebral, tireóide pal-
Heitor Moreno Jr. de crises hipertensivas, acompanhadas de pável sem aumento de volume e con-
tontura, dispnéia paroxística noturna e sistência elástica.
dispnéia aos grandes esforços. Relata já • Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco
Farmacologia Cardiovascular e
ter feito uso de várias associações de anti- regular em 2 tempos com A2 hiper-
Hipertensão HC/FCM - fonética e B4 presente. FC: 80 bpm.
UNICAMP hipertensivos, sem sucesso. Foi encami-
nhada em 2003 ao Ambulatório de Far- PA: MSD: 180/120 mmHg e 190/120
macologia Cardiovascular e Hipertensão mmHg; MSE: 180/120 mmHg e 180/
do HC/FCM-UNICAMP por apresentar 110 mmHg.
níveis pressóricos elevados e dificulda- • Ap. respiratório: Murmúrio vesicular
de no controle da pressão arterial, após preservado sem ruídos adventícios.
ter sido acompanhada durante 29 anos • Abdome: Ausência de visceromega-
em centros primários e secundários. lias, massas sólidas ou pulsáteis e
sopros.
Antecedentes familiares: pai era • SNC: Paciente consciente, contac-
hipertenso, falecido por AVE. Mãe, um tuante e eutímica. Sem déficits mo-
irmão e uma irmã hipertensos. tores.
• FO: Artérias com reflexo luminoso
Antecedentes pessoais: nega dia- aumentado (retinopatia hipertensiva
*Endereço para correspondência: betes, dislipidemia, tabagismo e etilis- leve).
Farmacologia Cardiovascular e mo. Sedentária. • Membros inferiores: Pulsos periféri-
Hipertensão, HC/FCM-UNICAMP. cos presentes e simétricos. Edema +/
Departamento de Farmacologia Avaliação no Ambulatório HAR – 4+ bilateral, mole e indolor.
Cidade Universitária “Zeferino Vaz” HC/FCM-UNICAMP
Distrito de Barão Geraldo A paciente deu entrada em nosso Exames complementares
13081-550 – Campinas – SP ambulatório referindo mal-estar geral, ce-
Tels.: (19) 3788 9538 / 40 / 50 faléia constante, insônia, náuseas, tensão Laboratoriais
(Lab. de Farmacologia Cardiovascular), nervosa, dor precordial atípica e visão tur- • Glicose: 95 mg/dL;
(19) 3788 7283 (HC/FCM-UNICAMP) va, em uso de: hidroclorotiazida 50 mg/ • HbGlic: 4,8%;
E-mail: hmoreno@uol.com.br dia, captopril 25 mg 8/8 h, propranolol 40 • Hb: 15,5g%;
Site: http://www.farmacocv.com mg 8/8 h e nifedipina 20 mg 12/12h. • Ht: 46,7%;

52 HIPERTENSÃO
FIGURA 1 TABELA 1
INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

l Pseudo-hipertensão
• Hipertensão do avental branco
• MAPA
• Medidas domiciliares
• Idosos com aterosclerose
l Não-adesão ao tratamento
l Uso concomitante de fármaco e drogas
l Patologia e condições associadas
l Hipertensão arterial secundária
l Urgências e emergências hipertensivas

• Relação Aldosterona/APR: 13;


• VMA: 10,8 mg/24h;
• Insulina: 7,3 µUI/mL;
• ECO: AE: 51 mm; AO: 37 mm; SIV:
16 mm; PP: 16 mm; FE(T): 63%;
HVE concêntrica importante.
• Doppler de artérias renais: dentro da
• Colesterol total: 189 mg/dL; LDL: iniciou-se o acompanhamento da pacien-
normalidade, baixa probabilidade de
110 mg/dL; HDL: 53 mg/dL; VLDL: te. Outras condições foram abordadas
hipertensão renovascular.
26 mg/dL; Triglicérides: 86 mg/dL; para o diagnóstico diferencial (tabela 1).
• Cintilografia Miocárdica: negativa
• Sódio: 142 mEq/L; Potássio: 4,1 para isquemia.
mEq/L; Primeiro retorno • Pesquisa da função endotelial (Vaso-
• Ácido úrico: 4,3 mg/dL; dilatação Mediada pelo Fluxo –
• Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 0,77 • PA consultório: MSD: 220/120 VMF; vasodilatação independente do
mg/dL; mmHg e 218/118 mmHg; MSE: 220/ endotélio/nitroglicerina - NTG):
• Urina I: Normal 122 mmHg e 216/120 mmHg. VMF – 11,0%; NTG – 13,0%.
• Eletrocardiograma: Rítmo sinusal, • MRPA: 180/120 mmHg. • Espessura Íntima-Média (EIM) das
freqüência 76 bpm, alterações na • MAPA: PAS-24h: 181; PAD-24h: carótidas: CIE 0,7 ± 0,1 mm; CID
repolarização ventricular. 116; PAS-durno: 182; PAD-diurno: 0,68 ± 0,09mm.
• Raio X tórax: aorta alongada, tortu- 119; PASn: 179; PAD-noturno:109;
osa, com calcificações. Traquéia e PPulso-24h: 65; PPulso-diurno: 63; Terminada a fase de triagem primá-
mediastino centrados. Seios costo- PPulso-noturno: 70; PAM-24h: 141; ria, iniciou-se protocolo de adesão não
frênicos livres. PAM-diurno:142; PAM-noturno: farmacológica e farmacológica.
137.
Seguimento Evolução após seis meses
Exames complementares
O processo de triagem para exclu- especializados (HA Refratária) A paciente apresentou melhora dos
são de causas secundárias, correção de sintomas iniciais, exceto a turvação vi-
co-morbidades, ajuste inicial da terapia • Sódio urinário: 223 mEq/24h; Potás- sual.
não farmacológica e medicamentosa foi sio urinário: 71 mEq/24h;
realizado no período de seis meses (fi- • Cortisol: 16,7 µg/dL; • PA consultório: MSD: 160/100
gura 1). • TSH: 1,34 µUI/mL; T4: 1,46 ng/dL; mmHg e 158/98 mmHg; MSE: 150/
Descartadas a pseudo-resistência, a • Atividade plasmática de renina 1,2 90 mmHg e 152/88 mmHg.
síndrome do avental branco, a hiperten- ng/ml/h; • MRPA: 171/100 mmHg.
são secundária e as causas associadas, • Aldosterona plasmática: 15,2 ng/ml; • MAPA: PAS-24h: 180; PAD-24h:

Volume 8 / Número 2 / 2005 53


122; PAS diurna: 181; PAD diurna: n descartar a síndrome do avental bran- se a qualidade de vida, a ingestão de só-
123; PAS noturna: 181; PAD notur- co; dio e a adesão ao tratamento sob orien-
na:121; PP 24h: 66; PP diurna: 58; tação farmacêutica. Cessação do tabagis-
n avaliar a eficácia da terapia;
PP noturna: 60; PAM 24h: 145; mo, limitação de bebidas alcoólicas e
PAM diurna: 145; PAM noturna: n identificar indivíduos potencialmente prescrição de atividades físicas por pro-
147. pseudo-resistentes; f issional habilitado, além de apoio
psicoterápico, freqüentemente são ne-
n identificar e estratificar os pacientes
Balanço da ingestão de sódio e cessários. É importante salientar que a
quanto ao risco cardiovascular;
potássio não-adoção rigorosa dessas medidas
n identificar causas secundárias, me- pode implicar diagnóstico de pseudo-
• Sódio: 141 mEq/L; potássio: 4,1 diante: refratariedade. Por outro lado, o diag-
mEq/L; nóstico de HA refratária exige o acom-
• avaliação da função tiroidiana;
• Sódio urinário: 115 mEq/24h; potás- panhamento por período mínimo de
sio urinário: 69 mEq/24h. • dosagem plasmática de insulina seis meses.
• Ajuste terapêutico: hidroclorotiazida para síndrome metabólica; Os níveis pressóricos são avaliados
25 mg/dia, atenolol 50 mg 12/12h, por enfermeira especializada, durante as
• dosagem plasmática de cortisol
olmesartana 20 mg/dia, amlodipina consultas médicas, registro domiciliar
para síndrome de Cushing;
10 mg 12/12h, AAS 100 mg/dia, diário da PA com esfigmomanômetro
oxazepan 2 mg/dia. • dosagem plasmáticas de renina aneróide e avaliação ambulatorial da PA
e aldosterona para hiperaldoste- (MAPA) semestral. A abordagem do pa-
Adesão farmacológica ronismo primário; ciente deve ser multidisciplinar, porém
mantendo-se empatia médico–paciente–
• dosagem de metanefrinas uriná-
• A paciente obteve um índice de ade- equipe para o estabelecimento do diag-
rias para feocromocitoma e áci-
são de retornos de 100%, e 89,5% nóstico definitivo de HA refratária (ta-
do vanilmandélico;
de adesão ao tratamento farmaco- bela 2).
lógico. • dosagem de eletrólitos, uréia,
creatinina, “clearance” de crea-
tinina e proteinúria de 24 horas
Tratamento farmacológico
Discussão para doenças parenquimatosas
O esquema terapêutico deve ser
renais;
O quadro clínico dessa paciente, otimizado com as diferentes classes de
o diagnóstico e a evolução refletem as • Doppler de artérias renais, cin- anti-hipertensivos, incluindo um diuré-
complicações tardias de lesão em ór- tilografia renal com captopril e tico, todos em doses plenas e não-tóxi-
gãos-alvo observadas em pacientes arteriografia renal para hiper- cas. Duas estratégias, teoricamente dife-
com hipertensão arterial, refratária ou tensão renovascular (Yugar-To- rentes, podem ser utilizadas no esquema
não. No entanto, chamamos a atenção ledo, 2003). terapêutico mais apropriado para cada
para a necessidade do rigor no diag- paciente:
nóstico preciso (inclusive diferencial) Os pacientes triados como possíveis
dessa síndrome. A necessidade da ca- hipertensos refratários são, então, sub- n A abordagem empírica baseada
racterização da síndrome de HA refra- metidos ao protocolo de adesão não-far- na rotatividade sistemática de
tária é fundamental, pois a freqüente macológica e farmacológica, avaliando- fármacos anti-hipertensivos,
não-adesão às medidas não-farmacoló-
gicas e farmacológicas constituem obs-
táculos para a complexa e dispendiosa
investigação de hipertensão secundá- TABELA 2
ria, pseudo-refratariedade e condições
de hiperreatividade pressórica. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
O conceito da síndrome de hiper-
tensão arterial refratária adotado por nos-
l Não-redução da PA
so grupo difere da definição preconiza-
(sistólica < 140 e/ou diastólica < 90)*
da por diretrizes e consensos (IV Dire-
trizes SBH; VII JCN Report, 2003), à l Pacientes aderentes ao tratamento
medida que, além das cifras pressóricas
l Uso de dois ou mais anti-hipertensivos de classes
estipuladas, utilizamos critérios mais rí-
diferentes e um diurético em doses adequadas
gidos para afastar pseudo-hipertensão
arterial refratária e falta de adesão. O * VII Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Pressure e IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.
processo de triagem visa a:

54 HIPERTENSÃO
com a utilização de associações ficado como volume-dependen- lactona) pode ser eficaz na re-
de duas, três ou quatro classes te devendo ser tratado, preferen- dução da pressão arterial, além
farmacológicas diferentes, jun- cialmente, com diuréticos e blo- de retardar as alterações estru-
tamente com diuréticos tiazídi- queadores de canais de cálcio. turais que caracterizam o remo-
cos em dose plena. A utilização Ressalte-se que a idade é um delamento cardiovascular.
de diuréticos de alça segue a indicador de diminuição da ati-
mesma orientação utilizada para vidade da renina a ser conside- Recentemente, demonstramos que
a hipertensão de outros graus, rado durante a escolha de fárma- a disfunção endotelial presente em pa-
não havendo bases científicas cos anti-hipertensivos. Predomí- cientes caracterizados como refratários
para seu emprego preferencial nio de hiperatividade simpática pode ser revertida pela otimização do tra-
na HA de difícil controle ou re- encontrada em hipertensos jo- tamento farmacológico, não necessaria-
fratária. vens e elevação dos níveis de ati- mente pelo acréscimo de classes de anti-
vidade da renina orientam para hipertensivos. A disfunção endotelial,
n A abordagem racional conside- utilização preferencial de beta- avaliada pelo estudo da reatividade vas-
rando o perfil hemodinâmico e bloqueadores em associação a cular (ultra-som de alta resolução da
os níveis de atividade da renina tiazídicos. artéria braquial) pode ser normalizada
plasmática que permite dividir após seis meses com a proposta tera-
este grupo de pacientes em vo- Entretanto, como exposto acima, a pêutica supracitada (Yugar-Toledo e
lume-dependente e renina-de- associação de várias classes de anti-hi- col., 2004). Outros marcadores bioquí-
pendente, podendo assim, dire- pertensivos é freqüentemente necessária. micos de disfunção endotelial também
cionar melhor a escolha dos Assim, podem ser associados: podem ser normalizados por combina-
anti-hipertensivos para cada ções de anti-hipertensivos mesmo sem
subgrupo (Taller S, 2002). Se n alfa-bloqueadores, como a pra- que se atinja valores ideais de PA
disponível, a quantificação de zosina e a doxazosina; (Cittadino, 2003)
renina plasmática pode direcio- A hipertensão refratária, por de-
nar o tratamento medicamento- n drogas de ação central, como a finição, não é passível de controle, e
so. Caso o paciente apresente alfa-metildopa e a clonidina; embora sem sustentação científica ade-
atividade plasmática de renina quada ainda, certamente a hipótese de
elevada (> 0,65 ng/mL/h), ini- n vasodilatadores diretos, como a que reduzir os níveis pressóricos mes-
cia-se o tratamento com medi- hidralazina e o minoxidil. Fre- mo não os normalizando, é razoável
camentos que inibam o sistema qüentemente, efeitos colaterais supor que a diminuição dos eventos
renina-angiotensina-aldosterona e desenvolvimento de tolerância cardiovasculares, a sobrevida e a mor-
como os inibidores da enzima a estas classes de fármacos li- talidade sejam positivamente alteradas.
conversora (IECA), os bloquea- mitam o seu uso no tratamento Interferir ainda na evolução da disfun-
dores dos receptores AT1 da an- crônico. Em pacientes com ín- ção endotelial que acompanha a síndro-
giotensina II e os beta-bloquea- dices plasmáticos elevados de me com fármacos ou outras medidas
dores. Se a atividade plasmáti- aldosterona, o uso associado de (Sousa e col., 2005) também parecer
ca de renina for baixa (< 0,65 antagonista desse mineralocor- ser uma vertente factível. “O impos-
ng//mL/h), o paciente é classi- ticóide (em especial, a espirono- sível fizemos ontem”.

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Volume 8 / Número 2 / 2005 55



EPIDEMIOLOGIA


Hipertensão arterial



não-controlada



Causas e condutas









Autores: nitude deste benefício é proporcional à intensidade de eleva-


ção da pressão arterial e ao risco basal dos indivíduos6.



Apesar dessas considerações, a prevalência de HAS não-


Sandro Cadaval Gonçalves, controlada, definida como a manutenção da PA em níveis su-



periores a 140/90 mmHg em vigência de tratamento, é muito


Erlon Oliveira de Abreu Silva, elevada. Em estudos observacionais nos quais foram verifica-
dos registros de atendimentos ambulatoriais8-12 ou em ensaios
Carolina Bertoluci, clínicos randomizados13-15, a prevalência de HAS não-contro-
lada situou-se em torno de 40%. No estudo ALLHAT13 dentre
Waldomiro Manfroi,
14.722 participantes acima de 55 anos randomizados para di-
ferentes esquemas terapêuticos escalonados, visando um ade-
Flávio Danni Fuchs*
quado controle pressórico, 47% deles ainda apresentavam HAS
Unidade de Hipertensão Arterial, Serviço de não-controlada ao final de um ano em acompanhamento.
Dentre os casos de HAS não controlada, define-se como
Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
HAS resistente aqueles em que não se atinge níveis pressóri-
cos inferiores a 140/90 em vigência de três ou mais fármacos
anti-hipertensivos em doses plenas, incluindo-se um diuréti-
co1. Estima-se uma prevalência de HAS resistente em torno
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) está na raiz das de 15 a 20% dos casos de HAS não-controlada16 .
doenças cardiovasculares. Quando definida por valores iguais
ou superiores a 140/90 mmHg explica 25% das mortes por
doença arterial coronariana (DAC) e 40% daquelas decorren- Motivos para o mau controle pressórico
tes de doença cerebrovascular1. O risco cardiovascular dupli-
ca para cada aumento em 20 mmHg na PA sistólica (acima de Inércia
115 mmHg) e 10 mmHg na diastólica (a partir de 75 mmHg)2. Berlowitz et al.8 avaliaram o atendimento a 800 homens
Pressão arterial acima de 115/75 mmHg explica 49% dos even- hipertensos durante dois anos nos ambulatórios de atendimento
tos coronarianos e 65% dos cérebro-vasculares. a veteranos americanos. Verificou que 40% apresentavam PA
A prevalência de HAS chega a 25% a 30% dos indiví- superior a 160/90 mmHg a despeito de terem feito em média
duos adultos, e esta é uma das causas mais freqüentes de con- seis visitas médicas para o manejo da HAS e que em apenas
sultas ambulatoriais3-5. Estima-se que existam cerca de um sete por cento das visitas houve alteração na conduta médica
bilhão de hipertensos no mundo1. adotada. Oliveria S et al.17 avaliaram em Detroit, nos Estados
A redução da pressão arterial é certamente o principal Unidos, registros de 270 visitas médicas de hipertensos com
mecanismo pelo qual se promove a prevenção da doença car- PA superior a 140/90 mmHg há pelo menos seis meses. Em
diovascular6. O tratamento pode reduzir a incidência de infar- apenas 38% dessas consultas houve recomendação médica de
to do miocárdio, acidentes vasculares encefálicos e insuficiên- alteração no tratamento. Foram enviados questionários aos
cia cardíaca em, respectivamente, 25%, 40% e 50%7. A mag- médicos responsáveis e, dos 86% que responderam, 46% in-
formaram estar satisfeitos com aqueles valores pressóricos.
Estes estudos sugerem que um importante fator na alta
prevalência de HAS não controlada deva-se à inércia dos mé-
*Endereço para correspondência: dicos, que por diferentes razões, não alteram o tratamento dos
Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre pacientes nessa situação.
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90035-903 – Porto Alegre-RS Má adesão
Telefax: (51) 2101-8420 Uma das causas mais citadas de hipertensão não-contro-
E-mail: ffuchs@hcpa.ufrgs.br lada é a má-adesão do paciente ao tratamento3,8,12. Trata-se de

56 HIPERTENSÃO
uma situação que se apresenta com várias causas, como a má- ser diagnosticada pela MAPA (monitorização ambulatorial da
relação médico-paciente, a complexidade do esquema terapêuti- PA em 24 horas) ou por aferições de PA pelo próprio paciente
co prescrito, o aparecimento de efeitos adversos do tratamento, em seu domicílio. A proporção de pacientes com o diagnósti-
limitações financeiras ou de acesso aos serviços de saúde18,19. co de HAS em consultório e com MAPA com valores normais
O grande problema da má adesão ao tratamento consiste varia em torno de 30% até 40%28-31, indicando que esta situa-
na sua identificação, pois costuma ser facilmente confundida ção deva ser considerada no manejo da HAS não controlada,
por resistência ao tratamento. Um estudo avaliou 41 pacientes porém, apenas nos pacientes sem lesão em órgão-alvo1.
com HAS resistente, com PA em média de 156/106 mmHg, O consumo exagerado de sal é o desencadeante ambiental
durante dois meses20. Foram mantidas as mesmas medicações mais importante na HAS. Embora vários pequenos estudos
em uso, porém, passaram a ser administradas em dispositivos sobre o efeito da restrição salina sobre a PA tenham produzin-
eletrônicos que registravam a abertura do frasco. Apenas com do resultado apenas discreto6,32. A ingestão de bebidas alcoóli-
essa medida isolada, um terço dos pacientes passou a apresen- cas pode ser outro fator importante na ocorrência de HA não-
tar níveis satisfatórios de PA, enquanto a má adesão ficou do- controlada. A partir do consumo diário médio de 30 g de etanol
cumentada (pelos registros do dispositivo eletrônico) em ou- há claro e exponencial aumento da PA33. O controle da obesi-
tros 20%. Em uma análise de 945 hipertensos da coorte ambu- dade é uma orientação baseada em ensaios clínicos e estudos
latorial do Hospital de Clínicas,, identificou-se que 533 (56%) observacionais que demonstraram importante eficácia na per-
interromperam o tratamento. Os principais fatores associados da de peso sobre a redução da PA. Porém, o grande problema
à interrupção foram: tabagismo atual, escolaridade inferior a reside na efetividade desta medida, uma vez que a manutenção
cinco anos de estudo e diagnóstico de HAS há menos de cinco do peso em longo prazo apresenta dificuldades peculiares6,34.
anos. Os autores sugerem que medidas para o aumento da ade-
são sejam dirigidas principalmente a esses pacientes21. Alternativas para mudanças
Causas secundárias de HAS Este cenário de mau controle pressórico se mantém há al-
Várias diretrizes recomendam a investigação de causas gum tempo, apesar de diferentes estratégias já terem sido estuda-
“identificáveis” de HAS em determinadas situações como nos das na tentativa de manejar a hipertensão não-controlada.
casos de HAS não controlada. Conforme o JNC-71, as causas Bogden et al.35 e Denver et al.36 demonstraram a efetividade
identificáveis de HAS são: apnéia do sono, HAS induzida ou de uma equipe multidisciplinar no manejo de hipertensos não-con-
relacionada a fármacos, doença renal crônica, hiperaldostero- trolados. O primeiro formou uma equipe de médicos e farmacêuti-
nismo primário, doença renovascular, corticoterapia crônica e cos, enquanto que o segundo compôs um grupo de médicos e en-
síndrome de Cushing, feocromocitoma, coartação da aorta, fermeiros que trabalhou junto a pacientes hipertensos com diabe-
doença da tireóide ou paratireóide. Tais situações devem ser tes melito tipo-2. Ainda que em ambos os estudos os grupos com
apropriadamente avaliadas na presença de HAS não controla- manejo multidisciplinar tenham realizado mais consultas e recebi-
da. Duas destas situações tem merecido destaque recente, a do mais medicações anti-hipertensivas, não permitindo a avaliação
apnéia do sono e o hiperaldosteronismo primário. da eficácia isolada desta intervenção, ficou sugerida a possível efe-
Apnéia do sono é uma síndrome caracterizada pela inter- tividade desta abordagem para se atingir o controle pressórico.Tal-
rupção do fluxo aéreo devido ao colapso da via aérea supe- vez, em regime multidisciplinar, seja mais fácil identificar e com-
rior, gerando episódios repetidos de apnéia e hipopnéia du- bater a má adesão e a inércia no manejo da HAS.
rante o sono (síndrome da apnéia-hipopnéia do sono,
SAHOS)22. A associação entre SAHOS e HAS é bastante cla- Conclusões
ra23. Alguns estudos observacionais encontraram alta preva-
lência de SAHOS em pacientes com HAS resistente24. Além Muitos pacientes com hipertensão têm controle inade-
disso, estudos com o emprego de C-PAP para o tratamento da quado dos valores pressóricos, o que os coloca em um pata-
SAHOS produziram redução da PA, sugerindo que possa ha- mar de risco mais elevado. Um melhor tratamento da HAS
ver benefício na investigação e tratamento dessa síndrome25. exige uma melhora no entendimento e na avaliação do manejo
Recentemente tem-se atribuído um papel maior do hipe- desta situação.
raldosteronismo primário na origem da HAS e da HAS não A equipe assistencial deve:
controlada. Alguns estudos encontraram prevalência de até
32% deste diagnóstico em hipertensos26-27, indicando que esta n estar atenta ao diagnóstico de HAS não-controlada;
possa ser a mais freqüente das situações de HAS com causa n informar o paciente sobre a importância do tratamen-
identificável. to e os seus valores-alvo da PA;
n buscar a identificação dos casos de má adesão para
Situações associadas
melhor manejá-los;
Algumas situações podem dificultar o manejo da hiperten-
são, devendo ser ativamente investigadas, como a síndrome do n identificar casos de síndrome do avental branco ou ou-
avental branco e a má adesão a medidas não-farmacológicas. tras situações associadas ao mau controle pressórico;
A síndrome do avental-branco, caracterizada pela ocor- n identificar casos de HAS secundária para manejo es-
rência de HAS apenas quando aferida a PA por médico, pode pecífico.

Volume 8 / Número 2 / 2005 57






Além disso, deve-se evitar a “inércia” quando em frente Independentemente da terapia utilizada, é necessário en-

a um caso de HAS não controlada. Recomenda-se: tender que a individualização do tratamento é parte crucial no

manejo de níveis pressóricos não-controlados, já que os moti-


n não desperdiçar consultas sem ajuste no tratamento;


vos do mau controle variam em cada indivíduo.


n evitar o subtratamento;

n não atrasar o ajuste farmacológico aguardando por



várias visitas o resultado de intervenções não-farma-



cológicas.



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58 HIPERTENSÃO
FATORES DE RISCO
Diabetes & Hipertensão (refratária)
Fatores de risco prevalentes em complicações cardiovasculares

Autora: No decorrer da programação científica da 65a Sessão


Científica Anual da Associação Americana de Diabetes, reali-
zada em San Diego, Ca, EUA, em junho/2005, as implicações
Dra. Maria Helena Catelli de Carvalho associadas de diabetes e hipertensão como fatores de risco de
complicações cardiovasculares foram amplamente valorizadas
Departamento de Farmacologia, Laboratório de
por muitos estudos clínicos (Temas Livres) apresentados no
Hipertensão Arterial – Instituto de Ciências
evento. Eles reúnem, em conjunto, uma série de informações
Biomédicas, Universidade de São Paulo que podem justificar, pelo menos em parte, as dificuldades
encontradas no manejo de hipertensos que respondem mal ou
até não respondem às medidas anti-hipertensivas instituídas.

n HISTÓRIA DO IMPACTO DE HIPERTENSÃO


E DIABETES NO RISCO DE INCIDÊNCIA E
MORTALIDADE POR ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL

• Pekka Jousilathi, GaNG Hu, Markku et al.


Helsink, Finlândia

A hipertensão e o diabetes são comprovadamente fortes


preditores do risco de acidente vascular cerebral (AVC), mas
somente poucos estudos têm avaliado seu efeito associado
sobre o risco de AVC. O objetivo da presente pesquisa foi ava-
liar a presença de hipertensão e diabetes já na fase basal e sua
subseqüente repercussão tanto na incidência como na morta-
lidade por AVC.

A casuística considerada foi um grupo de 49.680 finlan-


deses, de ambos os sexos, entre 25 e 74 anos, sem história
prévia de AVC, doença arterial coronária e diabetes do tipo 1,
no período basal.
História de diabetes com o uso concomitante de agentes
anti-hipertensivos, hipertensão e outros parâmetros de inte-
resse foram determinados antes do início do estudo. Dados
adicionais sobre a ocorrência de diabetes e o uso de anti-hi-
pertensivos foram obtidos do registro nacional do país por meio
de recursos computadorizados.
Endereço para correspondência: Um evento vascular cerebral incidente foi definido como
Departamento de Farmacologia, Laboratório de Hipertensão o primeiro quadro de AVC ou de óbito, fundamentado em re-
Arterial – Instituto de Ciências Biomédicas gistro de alta hospitalar ou do registro de mortalidade.
Av. Prof. Dr. Lineu Prestes, 1.524 - 2o andar, sala 213 Durante o período médio de acompanhamento de 17,2 anos,
Cidade Universitária – Butantan foram documentados 2.564 eventos cerebrais incidentes, 812 fa-
05508-000 – São Paulo – SP tais. As relações ajustadas de risco para AVC em relação a sexo e
Telefax: (11) 3091-7433 fatores variados (idade, ano de estudo, índice de massa corporal,
E-mail: mhcarval@icb.usp.br nível de colesterolemia, atividade física e tabagismo) foi de 1,28

Volume 8 / Número 2 / 2005 59






(IC 95%, 1,13 – 1,44) em relação com hipertensão arterial I (PA 2,75 (IC 95%, 2,19 – 3,47), 277 (IC 95%, 1,02 – 7,55), 5,49

> 140/90 < 160/95 mmHg), 1,90 (IC 95%, 1,70 – 2,13) para indi- (IC 95%, 2,93 – 10,3) e 8,64 (IC 95%, 5,92 – 12,6), respecti-

víduos com hipertensão arterial II (> 160/95 mmHg, ou utilizan- vamente.



do anti-hipertensivos), de 2,52 (IC 95%, 1,55 – 4,09) com apenas


diabetes, de 3,30 (IC 95%, 2,22 – 4,91) para pacientes com hiper- Conclusões principais

tensão I e diabetes, e de 4,06 (IC 95%, 3,20 – 5,16) entre indiví-


Hipertensão arterial e diabetes aumentam o risco de AVC,


duos com hipertensão II e diabetes. de forma independente. Uma proporção significante de risco de

As relações de risco em relação à mortalidade por AVC


AVC diretamente relacionado à hipertensão é, na verdade, decor-


nos subgrupos assinalados, foram: 1,59 (IC 95%, 1,24 – 2,04), rente da presença concomitante de diabetes. (Resumo 985-P).






n RESISTÊNCIA À INSULINA E FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR



EMERGENTES SÃO MODIFICADOS PELA PRESENÇA DE DOENÇA RENAL




• Ana de Prado, Rosa Toll, M. Angels Ortiz et al.


Barcelona, Espanha

A doença cardiovascular (DCV) é sabidamente a causa O hiperinsulinismo e a resistência à insulina foram cons-
principal de morbidade e mortalidade em pacientes já na fase tados não somente em pacientes no estágio 5, mas também em
terminal da insuficiência renal. Assim, o objetivo do presente enfermos nos estágios 3 e 4.
trabalho de pesquisa foi avaliar o efeito da nefropatia em qua- Pacientes sob diálise peritoneal apresentaram sensibili-
tro fatores considerados de risco cardiovascular: dade mais baixa à insulina do que os nefropatas em hemodiá-
lise.
• hiperinsulinismo, O índice de sensibilidade insulínica foi também correla-
cionado com:
• resistência à insulina,
• função endotelial, • índice de massa corporal,
• fatores inflamatórios. • circunferência da cintura,
• tipo de diálise, mas não com os diferentes estágios da
Os pacientes não-diabéticos foram estratificados pela
nefropatia.
classificação K-DOQI:
Altos níveis plasmáticos de proteína C-reativa, PAI-1 e
• Estágio 5:55: pacientes em hemodiálise (n = 27) ou
de fibrinogênio foram observados em todos os estágios da in-
em diálise peritoneal (n = 28).
suficiência renal. Baixos níveis de TGF - beta1 foram regis-
• Estágio 4:66 trados somente entre pacientes em estágio 5.
A prevalência de doença cardiovascular foi relacionada a:
• Estágio 3:45.
• idade,
Foram também avaliados 57 casos controle.
Em termos laboratoriais, foram determinados: • tempo de diálise
• dislipidemia,
• resistência à insulina,
• níveis de albumina,
• secreção insulínica
(Métodos de HOMA e Cederholm), • circunferência da cintura,
• fatores inflamatórios, endoteliais e de coagulação (ní- • hipertensão.
veis plasmáticos de Proteína C-Reativa, Fibrinogênio,
PAI-1 e TGF-beta1). Foram igualmente analisados to- Altos níveis de proteína C-reativa, de PAI-1 e de fibrino-
dos os fatores de risco de natureza aterosclerótica. gênio constituíram fatores de risco cardiovascular relevantes
nos três grupos estudados da classificação K-DOQI, mas ní-
O tempo de seguimento foi de 29 meses e durante tal veis baixos de TGF-beta1 e resistência insulínica também re-
período foi também estudada a ocorrência de novos eventos presentaram fatores de risco para a saúde cardiovascular nos
cardiovasculares. pacientes em estágio 5 (sob diálise).

60 HIPERTENSÃO
No decorrer do estudo, somente os níveis basais de pro- Conclusões objetivas
teína C-reativa (em todos os grupos) e os de TGF-beta1(nos A resistência à insulina pode ser envolvida nos mecanis-
pacientes em estágio 5) foram significativamente relaciona- mos etiopatogênicos da doença cardiovascular. Entretanto, os
dos a novos eventos cardiovasculares como fatores de risco níveis plasmáticos basais de proteína C-reativa e de TGF-beta1
independentes. também se comportaram como fatores de risco independentes
para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares.
(Resumo 644-P).

n RELAÇÃO DO 5-HT PLAQUETÁRIO E A OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES CÁRDIO E


CEREBROVASCULARES EM PACIENTES COM DIABETES DO TIPO 2 E HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Shaoda Lin, Meiyn Guo, Chujia Lin e Xingcai Liu


Shantou, Guangdong, China

O nível plasmático de 5-hidroxitriptamina (5-HT) mos- Nos dois subgrupos, o nível de 5-HT revelou-se mais
tra-se em geral aumentado em pacientes com hipertensão ar- baixo nos pacientes com complicações cárdio-cerebrovascu-
terial e/ou doença arterial coronária. Isso ocorre porque a lares do que no subgrupo sem tais complicações.
plaqueta ativa libera 5-HT endógeno, o que leva a menor con- A liberação de 5-HT plaquetário promoveu elevação das
centração de 5-HT nas plaquetas e maior no plasma. cifras pressóricas e aumentou o risco de complicações cárdio-
Diante de tal constatação, procuramos estudar a relação cerebrovasculares em pacientes com diabetes + hipertensão.
de alterações metabólicas do 5-HT plaquetário com os fatores (Resumo 2254-PO).
de risco cardiovascular de pacientes com diabetes
do tipo 2 e hipertensão.
Foram considerados: QUADRO 1
• grupo controle: 35 indivíduos sadios, NÍVEIS DE 5-HT PLAQUETÁRIO E DE 5-HIS (MÉDIA ± DP)

• 59 pacientes com diabetes do tipo 2,


GRUPO n 5-HT(ng 10 –9) 5-HIS (ng/ml)

• 57 diabéticos com hipertensão arterial. Controles 35 618,36 ± 194,06 183,67 ± 41,33

DM2 59 514,86 ± 153,69* 168,01 ± 52,79


Todos os candidatos selecionados foram sub-
metidos a determinação do 5-HT plaquetário e da DM2 + hipertensão 57 323,09 ± 180,38** 177,36 ± 5,09
concentração plasmática de seu subproduto 5- Em comparação aos controles normais: *P < 0,05, **P < 0,01; em comparação com DM2:
hidroxindoles/5-HIS (envolvendo 5-HIAA e 5-HT), ***P < 0,001
por técnica de fluoroespectrofotometria – quadro 1.
Os números obtidos em relação à ocorrência de
complicações cárdio-cerebrovasculares ou não estão
registrados no quadro 2. QUADRO 2
Os níveis de 5-HT plaquetário em pacientes com
diabetes do tipo 2 ou com diabetes do tipo 2 + hiper- COMPARAÇÃO DE COMPLICAÇÕES
tensão arterial mostraram-se significativamente di- CÁRDIO-CEREBROVASCULARES (CC)
minuídos, parecendo se relacionar com a ativação
de plaquetas e a liberação endógena de 5-HT. GRUPO 5-HT(ng/10-9) 5-HIS (ng/mL)
As alterações plasmáticas de 5-HIS foram am-
bíguas, sugerindo que a ativação de plaquetas e a DM2 CC(n = 20) 545,87 ± 161,69 169,91 ± 49,03
liberação de 5-HT foram mais importantes do que a Não-CC (n = 39) 454,39 ± 118,30* 164,33 ± 60,66
ação do 5-HT no plasma.
Ao que parece, a redução dos níveis de 5-HT DM2 + Hipertensão CC (n = 29) 374,81 ± 169,71 161,00 ± 39,80
plaquetário foi mais significativa no subgrupo de pa- Não-CC (n = 28) 269,46 ± 178,33** 194,34 ± 62,18
cientes com DM2 + Hipertensão do que no subgru-
po de pacientes que apresentava apenas diabetes do Comparação entre os subgrupos CC e Não-CC em DM2: *< 0,05.
Comparação entre os subgruposCC e Não-CC em DM2 + hpertensão: **P < 0,05
tipo 2.

Volume 8 / Número 2 / 2005 61



AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL




A hipertensão refratária e o



fenômeno do avental branco















Autora: A hipertensão refratária:



conceito e prevalência


Angela Maria Geraldo Pierin A hipertensão arterial refratária, também denominada



hipertensão resistente, caracteriza-se pela obtenção de níveis


Professora Livre-Docente do Departamento de da pressão arterial não-controlados (> 140/90 mmHg) na vi-
Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de gência de tratamento medicamentoso com três ou mais agen-
Enfermagem da Universidade de São Paulo tes anti-hipertensivos de classes farmacológicas distintas, sen-
do um deles representado por diurético e todos em dose máxi-
ma ou submáxima1,2. Em termos práticos pode ser definida
como a condição de uso concomitante de três ou mais medi-
camentos anti-hipertensivos prescritos em doses farmacolo-
gicamente eficazes. Essa definição possui vantagens de não
excluir pacientes intolerantes aos diuréticos, não requerer o
emprego de doses máximas que podem acarretar efeitos inde-
sejáveis e permite a avaliação da prevalência em estudos re-
centes3.
Considerando a definição do uso concomitante de três ou
mais agentes anti-hipertensivos verifica-se que a hipertensão
refratária é bastante freqüente, afetando em torno de 20% a
30% dasa populações de diferentes estudos. No estudo
ALLHAT (“Antihypertensive and Lipid-LoweringTreatment to
Prevent Heart Attack Trial”) que envolveu mais de 33 mil hi-
pertensos, após cinco anos de seguimento 34% não tinham atin-
gido o controle da hipertensão, e do total 27% estavam sob
tratamento com três ou mais anti-hipertensivos4. No estudo
LIFE (“Losartan Intervention for Endpoint Reduction”) reali-
zado com hipertensos com hipertrofia de ventrículo esquerdo,
somente 46% a 49% dos participantes atingiram valores de
pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg após cinco anos de
tratamento intensivo5. Também confirmando que a hipertensão
refratária é freqüente, o estudo CONVINCE (“Controlled Onset
Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points Trial”)
mostrou que 33% dos participantes não atingiram o controle al-
mejado da pressão arterial e 17% a 18% receberam três ou mais
medicamentos anti-hipertensivos6. Desse modo verifica-se que a
hipertensão refratária é freqüente e merece atenção por parte dos
profissionais de saúde na identificação adequada desses hiper-
Endereço para correspondência: tensos a fim de que eles tenham assistência específica.
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Várias causas são apontadas para justificar a hipertensão
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 419 refratária e dentre elas destaca-se o fenômeno do avental bran-
05403-000 – São Paulo – SP co, que na realidade seria uma pseudo-refratariedade e não
Tel.: (11) 3066-7564 uma causa propriamente dita, e o presente artigo se propõe
E-mail: pierin@usp.br discutir esse aspecto.

62 HIPERTENSÃO
O fenômeno do avental branco: tensos e hipertensos em testes de reatividade ao estresse men-
tal e físico.
hipertensão do avental branco e Com o advento da monitorização ambulatorial da pres-
efeito do avental branco são arterial, a prevalência da hipertensão do avental branco
pode ser melhor estudada. Verdecchia et al.11 compararam
A medida indireta da pressão arterial está sujeita a possi- quatro diferentes limites adotados para caracterizar a hiper-
bilidades de erro ligadas a equipamento, paciente, procedi- tensão do avental branco: 136/87, 134/90, 146/91, 150/95
mento, ambiente e observador. O local, o consultório médico mmHg, e verificaram prevalências de 12,1%, 16,5%, 28,9%,
e o observador podem gerar elevação na pressão arterial, le- 53,2% respectivamente. Os achados na literatura12–15 de um
vando à situação descrita como hipertensão do avental branco modo geral indicam prevalência em torno de 20%, inclusive
e efeito do avental branco. Essa situação não é um fato novo para estudo realizado em nosso meio16.
dentre os profissionais da área da saúde. Em 1738 e 1756 Além da prevalência de efeito e hipertensão do avental
Christoph Hellwig e Théophile de Bordeu, respectivamente, branco, estudiosos do assunto também têm procurado eluci-
observaram alteração do pulso na presença do médico e na- dar melhor esse fenômeno, associando-o a diversas variáveis.
quela época já recomendavam para o médico sentar e conver- Com relação a sexo e idade, estudos têm apontado que a hi-
sar com o paciente antes de avaliar o pulso e realizar o proce- pertensão do avental branco é mais freqüente em mulheres do
dimento mais de uma vez. Riva Rocci, considerado o pai da que em homens e nas faixas etárias mais elevadas17–21. A his-
esfigmomanometria moderna, em seu artigo publicado em tória familiar para hipertensão arterial também apresenta re-
1896 dizia: “O estado mental do paciente tem um efeito tran- lação positiva para a hipertensão do avental branco22–24.
sitório, mas considerável, na pressão sangüínea. Falar com o A gravidade da hipertensão relacionada à hipertensão do
paciente, convidá-lo a ler ou olhar de repente para ele, assim avental branco também tem sido estudada. Verdecchia et al.25
como um barulho repentino, fazem a pressão subir”7. verificaram que a prevalência da hipertensão do avental bran-
A definição mais aceita para hipertensão do avental bran- co diminuiu acentuadamente à medida que os níveis de gravi-
co é quando há hipertensão na medida da pressão arterial pelo dade da doença aumentaram, enquanto o efeito do avental bran-
médico no consultório, com valor da pressão sistólica acima co aumentou com os níveis de gravidade da doença.
ou igual a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a A relação entre a hipertensão do avental branco e lesão
90 mmHg, e normotensão na média do período de vigília pela em órgãos-alvo também tem sido muito estudada. Alguns es-
monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou tudos mostraram que a hipertensão do avental branco estaria
medida domiciliar, com valores geralmente definidos por pres- associada a maiores índices de hipertrofia de ventrículo es-
são sistólica menor que 135 mmHg e pressão diastólica me- querdo e alterações lipídicas, enquanto outros não chegaram
nor que 85 mmHg. às mesmas conclusões. Gosse et al.12 verificaram correlação
O efeito do avental branco se caracteriza pela elevação significativa da massa de ventrículo esquerdo com elevações
dos níveis pressóricos quando a medida da pressão é realizada da pressão sistólica diurna em hipertensos, independentemente
pelo médico no consultório e os valores são comparados com do efeito do avental branco. Da mesma forma, Cavallini et
os registrados pela MAPA ou na medida domiciliar, indepen- al.13 verificaram índice de massa de ventrículo esquerdo mais
dentemente do diagnóstico de normotensão ou hipertensão. elevado em hipertensos, não havendo diferença entre os nor-
Desse modo, no efeito do avental branco não há mudança no motensos e os pacientes com hipertensão do avental branco.
diagnóstico do paciente. O critério mais presente na literatura Por outro lado, Kuwajima et al.26 verificaram que pacientes
para caracterizar o efeito do avental branco considera diferen- idosos com hipertensão do avental branco apresentam índice
ças entre a pressão de consultório e MAPA acima de 20 mmHg de massa de ventrículo esquerdo significativamente maior do
para a pressão sistólica e 10 mmHg para a pressão diastólica. que os normotensos e similar aos hipertensos propriamente
Os reais determinantes da hipertensão do avental branco ditos. Verdecchia et al.21 verificaram maior prevalência de hi-
não são conhecidos. Pickering8 levanta a hipótese de que a pertrofia ventricular esquerda em hipertensos do avental branco
hipertensão do avental branco ocorre devido a uma reação de do que em relação aos normotensos. Em relação à lesão renal,
alerta. Porém, a persistência do fenômeno em visitas subse- Hoegholm et al.27 identificaram que os pacientes com hiper-
qüentes não poderia ser explicada somente por este mecanis- tensão do avental branco tinham menor envolvimento renal
mo. A medida da pressão arterial não é simplesmente um ato do que os hipertenso, porém maior do que os normotensos.
mecânico, reveste-se de características especiais, dentre as Quanto ao metabolismo lipídico, Julius et al.28 mostra-
quais a presença do médico; e talvez outros aspectos relativos ram que tanto os hipertensos sustentados quanto os do avental
ao ambiente do consultório e às reações provocadas pelo pro- branco tinham elevação nos níveis de triglicérides, insulina
cedimento de medida estejam associados ao medo e à ansie- plasmática e índice de hipertrofia vascular. Esses achados es-
dade, gerando estímulos com resposta condicionada de eleva- tão na mesma linha dos de Weber et al.29 que mostraram que
ção tensional. Entretanto, é interessante enfatizar que Siegel os pacientes com hipertensão do avental branco apresentaram
et al.9 demonstraram que traços de personalidade não são de- mais alterações lipídicas do que os normotensos. Karter et al.30
terminantes da hipertensão do avental branco. Nessa mesma avaliaram extensamente lesão de órgãos- alvo, alterações me-
linha Cardillo et al.10 verificaram que hipertensos do avental tabólicas e hemodinâmicas em hipertensos do avental branco
branco não apresentaram comportamento distinto dos normo- comparados com grupos de normotensos e hipertensos e con-

Volume 8 / Número 2 / 2005 63






cluíram que os hipertensos se colocavam em uma condição medida pela MAPA ou medida residencial realizada com apa-

intermediária entre os outros dois grupos. Por outro lado, relho automático pelo paciente. A presença do médico deter-

Pierdomenico et al.31 não verificaram diferença no perfil lipí- mina maiores elevações do que o desfecho substituto, porém,

dico dos normotensos e dos hipertensos do avental branco, o não se verificaram diferenças significativas, entre os dois mé-

que também foi verificado por Del Rey et al.32, com exceção todos de avaliação do efeito com relação à presença de lesão

do colesterol total, que se apresentou mais elevado nesses úl- em órgãos-alvo ou outros fatores de risco cardiovascular38-39.

timos. Em um estudo de coorte que acompanhou hipertensos A monitorização ambulatorial da pressão arterial, por

do avental branco por dez anos, os pesquisadores concluíram possibilitar a medida intermitente da pressão arterial durante

que os achados indicaram condição de relativa benignidade 24 horas, é utilizada para detectar a hipertensão e o efeito do

para esses pacientes, quando comparados com os hiperten- avental branco porque permite avaliação da pressão arterial

sos33. Nessa mesma linha outra investigação que acompanhou na ausência do médico, enquanto o paciente realiza as suas

uma amostra de homens por duas décadas verificou que aos atividades rotineiras. Dentre as indicações da MAPA destaca-

70 anos tanto os hipertensos do avental branco quanto os hi- se ainda, a avaliação do tratamento em hipertensos resisten-

pertensos sustentados apresentaram aumento de resistência à tes. Nesse aspecto a MAPA tem grande utilidade, pois diante

insulina, elevação da glicemia e nível sérico de insulina em do desenvolvimento tecnológico e aplicabilidade da MAPA

comparação com os normotensos, mas a massa de ventrículo atuais não se deve avaliar a hipertensão refratária consideran-

esquerdo e a excreção de albumina urinária estavam aumenta- do-se somente a medida da pressão arterial em consultório.

das só nos hipertensos sustentados34. Outro ponto que merece consideração é que esse método pro-
Em nosso meio, um estudo sobre hipertensão e efeito do vê dados que apresentam correlação com lesão de órgãos-alvo
avental branco mostrou valor médio de espessura de parede mais consistentes do que a mensuração da pressão em consul-
posterior de ventrículo esquerdo, evidenciado pelo ecocardio- tório, além de evitar erros do observador, como a preferência
grama, significativamente maior (p < 0,05) nos pacientes que por dígitos terminais com o uso de técnica auscultatória de
apresentaram efeito do avental branco (10,4 ± 1,9 vs. 9,7 ± 1,7 medida da pressão arterial40.
mm). A análise multivariada mostrou que os melhores predi-
tores da existência do efeito do avental branco foram a pre-
sença da hipertensão arterial, média do período de vigília da
A hipertensão refratária e o
pressão sistólica na MAPA, pressão sistólica de consultório e efeito do avental branco
espessura de parede posterior do ventrículo esquerdo16.
Diante do exposto conclui-se que a hipertensão do aven- A avaliação da literatura sobre esse assunto resultou em
tal branco seria uma condição intermediária entre a situação poucos trabalhos, porém com resultados que merecem consi-
de normotensão e hipertensão propriamente dita e que esses deração por evidenciar a importância da avaliação da pressão
pacientes devem ser seguidos. Inclusive existe grande possi- arterial em pacientes com hipertensão refratária para distin-
bilidade de se tornarem hipertensos verdadeiros, pois estudo ção dos reais níveis tensionais e eliminação do efeito do aven-
mostrou que 37% de um grupo de hipertensos do avental branco tal branco.
tornaram-se hipertensos35. Outro aspecto que merece desta- Mezzetti et al.41 estudando um grupo de 250 hipertensos,
que é o fato de que pode ocorrer tratamento medicamentoso verificaram que 27 mantinham a pressão elevada apesar do
desnecessário nos hipertensos do avental branco e hipertrata- tratamento medicamentoso. Após avaliação da MAPA verifi-
mento na vigência do efeito do avental branco36. caram que apenas sete eram hipertensos refratários e os de-
mais apresentavam efeito do avental branco.
Avaliação do fenômeno do avental Muxfeld et al.42 usaram a MAPA para avaliar em 286 pa-
cientes com hipertensão refratária, o efeito do avental branco
branco: papel da monitorização e os resultados mostraram que 43,7% deles apresentaram efeito
ambulatorial da pressão arterial do avental branco. Nessa linha de estudo, Brown et al.43 além
de realizarem a MAPA nos pacientes, estabeleceram que a pres-
Parati et al.37 mostraram que o efeito do avental branco são arterial fosse avaliada também pela enfermeira. Os resul-
pode ser confirmado pelo método de fotopletismografia, mé- tados evidenciaram que o efeito do avental branco esteve pre-
todo indireto de medida da pressão arterial. Mostraram ainda sente em 28% dos hipertensos refratários e outro achado inte-
que o efeito medido com esse método tem magnitude muito ressante foi que, no grupo desses pacientes, a medida feita
maior do que aquele medido pela diferença entre a monitori- pela enfermeira ocasionou efeito do avental branco menos
zação ambulatorial da pressão arterial e a pressão de consul- acentuado em comparação com a medida do médico, com mag-
tório. Os autores concluem que a monitorização ambulatorial nitude para a pressão sistólica/distólica variando de 16 – 26/
da pressão arterial subestima a magnitude do efeito do avental 12 – 14 mmHg vs. 9 – 17/4 mmHg, p < 0,05.
branco; o valor do efeito do avental branco obtido consideran- Na tentativa de se identificarem características que pu-
do esse método foi 30% menor do que o realizado por fotople- dessem distinguir a refratariedade da hipertensão em relação
tismografia. Na prática clínica o que se usa para avaliar tanto ao efeito do avental branco, Veglio et al. realizaram estudo
o efeito quanto a hipertensão do avental é um desfecho substi- com 49 hipertensos que, apesar da terapêutica anti-hipertensi-
tuto ao se comparar a pressão arterial de consultório com a va com três drogas próxima à dose máxima havia pelo menos

64 HIPERTENSÃO
três meses, mantinham-se não-controlados. Desse grupo de branco é realizada pela MAPA pelo fato de o método possibi-
pacientes, 19 tinham efeito do avental branco e apresentavam litar avaliação da pressão arterial longe da influência do ob-
idade mais elevada (p < 0,05). Os reais hipertensos resistentes servador e do ambiente onde se realiza a medida da pressão
(n = 20) em relação aos que apresentaram efeito do avental arterial, a monitorização residencial da pressão arterial seria
branco mostraram significância estatística (p < 0,05) para as um recurso a ser usado com a mesma finalidade? A busca na
seguintes características: nível mais elevado de sódio, inges- literatura não identificou investigação que tenha utilizado a
tão de bebida alcoólica, atividade de renina plasmática, aldos- medida residencial em hipertensos refratários como método
terona, média da vigília e do período de sono da MAPA e da de avaliação tensional. Porém, em publicação de 1999
freqüência cardíaca. Os autores concluem que os dados en- Pickering45 já falava sobre a importância de avaliar a pressão
contrados permitem supor que o aumento da atividade simpá- arterial fora do consultório e aponta como alternativas, além
tica pode ser responsável pela situação de refratariedade da do uso da MAPA, a medida residencial. Diante de tais consi-
hipertensão e que a MAPA é uma forte aliada na identificação derações acredita-se que nesse contexto a medida residencial
dos hipertensos refratários. Em outra investigação, Hernandez poderá ser de grande utilidade para caracterizar hipertensos
DelRey44 et al. também avaliaram hipertensos resistentes por refratários e a resposta ao tratamento medicamentoso.
meio de MAPA, além da realização de ecocardiograma. Os
resultados mostraram que do total de 1.200 hipertensos, 60
apresentaram hipertensão resistente (pressão > 160/95 Conclusão
mmHg), e destes 32% tinham efeito do avental branco. A
hipertensão refratária se associou com múltiplos fatores de Apesar de o diagnóstico da hipertensão arterial basear-se
risco cardiovascular (diabetes, hipertensão, hipercolestero- quase exclusivamente na medida de consultório, não se pode
lemia, hipoalfalipoproteinemia) e hipertrofia ventricular es- ignorar o fenômeno do avental branco, que também é freqüente
querda e a proporção de pacientes com lesão de órgãos-alvo na condição da hipertensão refratária. A adoção de recursos
foi maior nos hipertensos refratários do que naqueles com efei- para avaliar a pressão arterial fora do ambiente do consultório
to do avental branco. como a MAPA e a medida residencial pode ser útil nesse sen-
Considerando que a caracterização do efeito do avental tido.

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66 HIPERTENSÃO
TERAPÊUTICA
Terapêutica na
Tratamento
hipertensão resistente

Autores: forma sinérgica, e de acordo com a condição clínica e fisio-


patológica subjacente. A otimização do uso de diuréticos é
particularmente indicada na HR, é prevalecente a sobrecarga
volumétrica mediada por diversos mecanismos, e em grupos
Eduardo Cantoni Rosa* selecionados de pacientes, como os obesos, diabéticos, ido-
Médico Assistente-Doutor da Disciplina de Nefrologia sos e portadores de disfunção renal. Embora não tão freqüen-
– UNIFESP/EPM tes, a hipertensão renovascular, a doença renal e o hiperal-
dosteronismo figuram como as causas mais prevalecentes de
Osvaldo Kohlmann Junior hipertensão secundária resistente.
Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia –
UNIFESP/EPM

Introdução
A hipertensão resistente, definida pela falha em se obter
um controle pressórico adequado mediante o uso de três ou
mais agentes anti-hipertensivos, incluindo um diurético, é um
Trabalho realizado junto ao Setor de Hipertensão e Dia-
problema clínico relativamente freqüente, chegando a acome-
betes da Disciplina de Nefrologia da UNIFESP- Hospi-
ter até 30% de populações selecionadas1.
tal do Rim e Hipertensão.
Estudos recentes, entre eles o NHANES, têm mostrado
que uma parcela significativa de hipertensos (50% – 80%)
não atingem adequadamente o controle pressórico, e parte
desses indivíduos serão classificados como portadores de hi-
Resumo pertensão resistente2.
Tal tendência parece refletir, em parte, a falha em se atin-
A hipertensão resistente (HR) é condição relativamente gir alvos pressóricos preconizados mais estreitos, potencial-
comum, na medida em que os alvos pressóricos almejados e mente mais favoráveis à redução de risco cardiovascular2. Isso
tidos como ideais para proteção cardiovascular têm sido mais é particularmente relevante nas populações de mais alto risco,
estreitos, em particular para com os pacientes de alto risco. A como diabéticos e nefropatas, nos quais a necessidade média
terapêutica da HR requer inicialmente a identificação dos de anti-hipertensivos, de acordo com dados recentes, ultra-
pacientes não-aderentes às medicações, assim como a exclu- passa três drogas3, 4.
são do efeito do avental branco, da pseudo-hipertensão e de A hipertensão resistente é na maioria das vezes multifa-
drogas que interfiram no controle pressórico. A partir daí, a torial e o seu manuseio adequado requer a habilidade clínica
estratégia de tratamento visa a otimizar o regime terapêutico do especialista, a fim de determinar a melhor estratégia tera-
habitual, empregando drogas de primeira e segunda linha, de pêutica no intuito de reduzir o risco cardiovascular inerente a
essa situação5.
Embora não existam estudos amplos acerca da prevalên-
cia de cada um dos fatores responsáveis pela manutenção do
quadro de hipertensão resistente, dados recentes apontam que,
*Endereço para correspondência: na maioria das vezes, o problema recai sobre a subotimização
Hospital do Rim e Hipertensão – Ambulatório de Hipertensão do regime terapêutico com as drogas administradas6. Nesse
Rua Borges Lagoa, 960 contexto, o conhecimento da fisiopatologia do quadro em ques-
04038-002 – São Paulo – SP tão, mediante eventuais condições clínicas associadas, assim
Telefax: (11) 5087-8039 como a escolha adequada e otimizada do regime de drogas,
E-mail: eduardocantoni@uol.com.br são fundamentais para o sucesso terapêutico.

Volume 8 / Número 2 / 2005 67






No entanto, antes que se proceda o “melhor ajuste tera- sem evidências de lesões de órgãos alvo e que em geral, não

pêutico“, é necessário que sejam identificadas prontamente se beneficiam da otimização do regime de drogas10. A avalia-

outras possíveis causas implicadas no descontrole pressórico, ção requer visitas sucessivas para avaliação dos níveis pressó-

como a não aderência ao esquema terapêutico, o efeito de aven- ricos, envolvendo outros profissionais de saúde, aliada à utili-

tal branco, a pseudohipertensão e o uso inapropriado de subs- zação de diagnóstico complementar com a MRPA e MAPA.

tâncias pró-hipertensoras7. A correta mensuração dos níveis pressóricos, através da



escolha de manguitos adequados à circunferência braquial ou


Identificação de não-aderência, uso de tabelas de correção, também evita erros de interpreta-



ção da resposta clínica ao tratamento anti-hipertensivo. A pos-


efeito do avental branco e sibilidade de pseudo-hipertensão também deve ser considera-



pseudo-hipertensão da, particularmente nos pacientes mais idosos, com hiperten-


são sistólica isolada e que não apresentem evidências de le-



Qualquer que seja o esquema terapêutico proposto, o sões de órgãos alvo. Eventuais sintomas de hipotensão na au-

mesmo não será válido caso as medicações não sejam toma- sência de redução da pressão mensurada também poderão es-

das adequadamente. Custos elevados de medicações, regimes tar presentes11.


terapêuticos complicados, baixo nível intelectual e socioeco-


nômico, déficits cognitivos, assim como a ocorrência de efei-


Identificação do uso de

tos colaterais subjetivos, são causas freqüentes de não aderên-


cia aos esquemas terapêuticos. Em estudo recente, a não-ade- substâncias hipertensoras
rência foi responsável por cerca de 16% dos casos de hiper-
tensão resistente e aparece com segunda principal causa desta Embora o uso de substâncias que possam interferir com
condição6. Portanto, a identificação destes pacientes através o controle pressórico não seja causa prevalente de hipertensão
de interrogatório apropriado na consulta, é fundamental, pois resistente6, a identificação e suspensão temporária das mes-
apresenta um valor preditivo positivo adequado8. mas, pode auxiliar no controle pressórico.
A identificação de pacientes com hipertensão de consul- A tabela 1, ilustra as principais medicações e substâncias
tório, ou portadores de efeito do avental branco, também é exógenas implicadas neste contexto. Os antiinflamatórios não
fundamental para que se prossigam as etapas subseqüentes no hormonais apresentam um impacto maior em relação às de-
tratamento da hipertensão resistente. Tal condição, também mais, dados o número prevalente das prescrições e seu poten-
apropriadamente chamada de “hipertensão resistente do avental cial em antagonizar o efeito dos demais anti-hipertensivos,
branco”9, tem sido relatada em 6% a 28% dos casos de hiper- com resultante aumento médio nos níveis pressóricos em tor-
tensão resistente6, 10, a depender das populações selecionadas. no de 5 mmHg7.
A suspeita recairá sobre pacientes com relatos de medidas “nor-
mais” a nível ambulatorial, indivíduos ansiosos, estressados, Além disso, é importante destacar o uso de álcool, como
causa importante e comum de quadros de hiperten-
são mantida, estando sua retirada associada à me-
TABELA 1 lhora dos níveis pressóricos12.

HIPERTENSÃO ARTERIAL INDUZIDA POR AGENTES EXTERNOS Otimização da


terapia farmacológica
FÁRMACOS DROGAS ALIMENTOS / METAIS
• Esteróides • Cocaína • Sal Avaliação do regime anti-hipertensivo
• Estrógenos • Anfetaminas • Alcaçuz
- Contraceptivos • Anabolizantes • Tiramina na alimentação A avaliação do regime anti-hipertensivo requer
- TRH • Erva de São João de usuários de IMAO
a revisão cuidadosa do número de anti-hipertensi-
• Antiinflamatórios não-hormonais • Retirada de narcóticos • Cobre
vos utilizados, da posologia administrada, do
• Antidepressivos • Álcool • Mercúrio
- Tricíclicos • Lítio
sinergismo entre as drogas em questão, da inclusão
- IMAO de diuréticos e dos efeitos colaterais relacionados.
• Venlafaxina De forma geral, observa-se que não é o núme-
• Descongestionantes nasais (PPA) ro de medicações, mas sim a escolha correta das
• Anoréticos – anfepramona mesmas, que oferecerá um controle adequado da
• Ciclosporina / Tacrolimus pressão arterial. Neste sentido, a participação médi-
• Eritropoetina ca é fundamental, pois a “inércia” em se alterar os
• Carbamazepina regimes terapêuticos é altamente responsável pela
• Bromocriptina refratariedade aos esquemas empregados13.
• Metoclopramida
Dados recentes, apontam que a otimização da
• Buspirona
terapia com três ou mais drogas no paciente com

68 HIPERTENSÃO
hipertensão resistente, têm mostrado seus benefícios em pro- subjacentes (ver a seguir) que corroboram com o desvio da
ver controle pressórico em mais de 50% dos pacientes6. As natriurese pressórica, e estabelecimento de um “set point” em
mudanças mais freqüentes (administração e posologia) foram níveis mais altos de pressão arterial20. Tal fato, implica no au-
com os diuréticos (> 70%), seguidos dos BRAII, IECA e ACC6. mento na sensibilidade ao sal, com conseqüente expansão do
O racional na hipertensão resistente, é que se sejam usa- intravascular e aumento do reatividade vascular.
das drogas de primeira e segunda linha em combinações sinér- Assim, medidas como a restrição de sal, monitorada atra-
gicas. No geral, estes pacientes terão vários mecanismos im- vés na excreção de sódio em urina de 24 horas, bem como a
plicados na gênese da sua hipertensão e assim, deve-se equa- otimização do emprego de diuréticos e antagonistas dos ca-
cionar a combinação de drogas que atuam simultaneamente nais de cálcio2, 21, são extremamente úteis para contrapor estes
bloqueando o SRAA (IECA; BRAII; BBloq), com aquelas en- mecanismos.
volvidas na regulação da sobrecarga hidrossalina e reatividade A avaliação complementar destes pacientes, através de
vascular subjacente, (diuréticos e ACC)14. Eventualmente medidas hemodinâmicas não invasivas (bioimpedância)19 ou
simpatolíticos de ação central e periférica, assim como vasodi- através da análise do perfil de renina e sódio urinário22, podem
latadores, serão necessários na complementação terapêutica. ser eventualmente úteis para a condução destes pacientes, mas
A otimização do uso de diuréticos em pacientes com hi- não necessariamente superiores ao bom senso clínico.
pertensão resistente, têm sido amplamente debatida e reco-
mendada5-7, visto que tais pacientes, na grande maioria das Avaliação das condições clínicas subjacentes
vezes, tem seus mecanismos de natriurese prejudicados, em
vista de uma série de condições que discutiremos a seguir. A avaliação das diversas condições subjacentes que pre-
Portanto, a não ser que haja uma contra-indicação formal ao dispõe à hipertensão resistente é de importância na individua-
uso dos mesmos (ex: gota; intolerância), é fundamental que lização do tratamento empregado.
num esquema de três drogas esteja presente um diurético, cuja
dosagem ou classe, será ajustada de acordo com a condição Obesidade e apnéia do sono
clínica do paciente. Além disso, é importante salientar que na
maioria das vezes os diuréticos são sinérgicos (IECA; BRAII)
A obesidade aparece como causa freqüente de hiperten-
ou necessários para aliviar a retenção hidrossalina causada por
são resistente , em particular a obesidade visceral, onde os
alguns anti-hipertensivos (vasodilatadores; simpatolíticos).
mecanismos hipertensores relacionados à ativação dos siste-
Partindo destes conceitos, teríamos de forma lógica, num
mas neurohormonais (simpático, SRAA), a hiperinsulinemia e
esquema tríplice de drogas, as seguintes opções preferenciais:
a conseqüente retenção hidrossalina, encontram-se exacerba-
diurético + IECA + ACC ; diurético + BRAII + ACC; diuréti-
dos20, 23. O entendimento destes mecanismos na obesidade pas-
co + BBloq + ACC.
sam assim, a ser importantes do ponto de vista preventivo e
É importante salientar que o uso de combinações fixas
terapêutico. A atuação no sentido de orientação na perda
no paciente que necessitará de três ou mais drogas para seu
ponderal, através da reeducação alimentar e programas de exer-
controle pressórico tem se mostrado superior em relação ao
cícios físicos, apresentam impacto direto sobre a redução dos
uso das drogas utilizadas de forma isolada15.
fatores de risco e controle pressórico24. A esta, devem somar-se
Eventualmente, determinadas situações clínicas permiti-
ações no sentido de controle dos distúrbios metabólicos, assim
rão a utilização de combinações não tradicionais, como é o
como o tratamento da hipertensão, que deve incluir preferencial-
caso do uso de IECA+ BRAII e dos diuréticos tiazídicos +
mente as drogas bloqueadoras do SRAA, diuréticos e ACC.
alça em pacientes com insuficiências renal e cardíaca16. A uti-
Além disso, evidências adicionais suportam que os me-
lização de ACC cardioseletivos + dihidropiridínicos também
canismos de apnéia do sono, prevalentes nesta população, pos-
têm sido relatada17.
sam estar altamente implicados na ocorrência da hipertensão
Além disso, a utilização da espironolactona, em doses
em obesos, incluindo os quadros de hipertensão resistente. A
baixas, adicionais ao uso de IECA, BRAII e diuréticos, tem se
ausência do descenso noturno à MAPA é indicador de alerta
mostrado útil no bloqueio do “escape de aldosterona” que ocor-
para a investigação de apnéia25 e confirmado o diagnóstico, o
reria com estas medicações, e portanto, eficaz no ajuste pres-
emprego de medidas corretivas, como CPAP nasal, assim como
sórico18.
a eventual associação de simpatolíticos ao esquema terapêuti-
co serão úteis no auxílio do controle pressórico.
Avaliação da sobrecarga volumétrica

Conforme já mencionado, a sobrecarga de volume é um Diabetes


mecanismo fisiopatológico importante, freqüente e geralmente
não aparente nos quadros de hipertensão resistente19, embora A hipertensão resistente é condição prevalente na popula-
não único. ção de diabéticos, dada a associação dos componentes fisiopa-
Na maioria das vezes, estarão sendo avaliados pacientes tológicos presentes na obesidade visceral20, 23 e da maior difi-
com hipertensão de mais longa duração, idosos, negros, obe- culdade em se atingir um controle pressórico mais estreito nes-
sos, diabéticos, com algum grau de disfunção renal ou usuári- ta população (<130/80 mmHg), controle este, potencialmente
os de simpatolíticos/ vasodilatadores, todas estas condições capaz de diminuir a ocorrência de eventos cardiovasculares3.

Volume 8 / Número 2 / 2005 69






No geral, todas as drogas de primeira linha podem ser renal e às repercussões negativas vinculadas à retenção hidros-

utilizadas nos diabéticos tipo I e II, não parecendo haver supe- salina26, 27, com conseqüente predisposição a quadros de hi-

rioridade de uma droga em relação à outra sobre os desfechos pertensão resistente.



cardiovasculares3. A maioria certamente necessitará em mé- Soma-se a isto, o fato de estudos recentes apontarem re-

dia de três ou mais drogas para ter a pressão sob controle. percussões favoráveis sobre nefroproteção quando instituída

Os IECA/ BRAII em vista dos seus efeitos favoráveis a terapia anti-hipertensiva almejando-se alvos pressóricos mais

sobre a hemodinâmica glomerular e proteção cardiovascular estreitos (PAS < 130 mmHg e PAD < 80 mmHg), tanto em

em indivíduos de alto risco, têm sido recomendados para indi- populações de hipertensos, quanto em populações de diabéti-

víduos com risco cardiovascular mais elevado, como os porta- cos4. Haverá portanto, necessidade freqüente de maior núme-

dores de nefropatia4 (ver a seguir). Os diuréticos poderão ser ro de drogas utilizadas e para tal, os IECA, os BRAII, os diu-

utilizados e a associação com os bloqueadores do SRAA é réticos tiazídicos e eventualmente os diuréticos de alça (clea-

sinérgica e recomendável. rence de creatinina < 30 ml/min), associados ou não aos tiazí-

O uso dos beta-bloqueadores, particularmente os agen- dicos, estarão recomendados21.


tes cardioseletivos terão sua indicação no paciente diabético



com doença coronariana. A piora na sensibilidade à insulina Hipertensão secundária


não é contra-indicação absoluta. Os ACC também têm demons-


trado diminuir os eventos cardiovasculares em populações dia-


A investigação de hipertensão secundária nos pacientes


béticas e podem fazer parte da terapia combinada, em vista da com hipertensão resistente deverá ser realizada quando exclu-
dificuldade em se atingir alvos pressóricos almejados nesta ídas as outras possíveis causas, a não ser que hajam evidênci-
população. as clínicas contundentes que levem à suspeita sobre determi-
nada etiologia (tabela 2).
Doença renal Embora a prevalência de casos de hipertensão secundá-
ria seja baixa nas séries de pacientes com hipertensão resis-
O declínio da função renal em hipertensos apresenta cor- tente6, os diagnósticos de doença renovascular e doença pa-
relação contínua com os níveis pressóricos e com o tempo de renquimatosa renal primária7 devem ser particularmente con-
hipertensão. Além disso, distúrbios metabólicos e neuro-hor- siderados, em especial a primeira condição, que muitas vezes
monais parecem predispor ao prejuízo dos mecanismos de fil- aparece em sobreposição à hipertensão essencial, em grupos
tração glomerular. Assim, populações de pacientes idosos, de indivíduos predispostos, como idosos, diabéticos e arterio-
negros, obesos e diabéticos estarão mais sujeitas à disfunção patas.

TABELA 2
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

SUSPEITA EXAMES DIAGNÓSTICO


Início HAS < 30 anos ou > 55 anos; sopro abdominal; Mapeamento renal; Doença renovascular
HAS acelerada; HAS resistente; edema pulmonar; USG doppler renal;
insuficiência renal; etiologia não determinada; Tomografia helicoidal;
insuficiência renal precipitada por IECA ou BRA II Angiorresonância;
Angiografia

Hipocalemia Relação aldosterona/renina; Aldosteronismo


Teste supressão com fludocortisona;
Tomografia; Ressonância supra renal

Elevação da creatinina; sedimento urinário alterado Clearance de creatinina Doença renal parenquimatosa

Obesidade de tronco; intolerância à glicose; estrias Cortisol (urina 24h); Síndrome de Cushing
Teste de supressão com dexametasona

Diminuição da pressão arterial em membros inferiores; Tomografia helicoidal; Angiorresonância Coarctação da aorta
ausência de pulsos femorais

HAS lábil; paroxismos de cefaléia, palpitações; palidez Catecolaminas/metanefrinas (urina 24h) Feocromocitoma
cutânea e perspiração Teste de glucagon;
Teste clonidina

70 HIPERTENSÃO
Afora isto, o diagnóstico de hiperaldosteronismo, tem sido do com base no achado de hipocalemia. O tratamento destes
relatado como mais prevalente em populações selecionadas pacientes com espironolactona em doses acima das conven-
de hipertensos mal controlados, com relatos chegando a até cionais têm mostrado êxito terapêutico.
20% dos casos28, quando o diagnóstico não é apenas presumi-

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Volume 8 / Número 2 / 2005 71



BIOLOGIA MOLECULAR


Hipertensão arterial refratária


















Definição e prevalência

Autores:


De acordo com as últimas diretrizes americanas de hi-


Luiz Aparecido Bortolotto* pertensão arterial (JNC VII) conceitua-se a hipertensão resis-

Médico Assistente da Unidade de Hipertensão do tente (o termo resistente é habitualmente utilizado com o mes-

Instituto do Coração do HC-FMUSP mo significado de refratária) como a presença de valores pres-


sóricos > 140/90 mmHg em pacientes utilizando regularmen-
Fernando Almeida te doses máximas de pelo menos três ou mais classes terapêu-
ticas de anti-hipertensivos, incluindo dose adequada de diuré-
Titular de Nefrologia da Faculdade de Medicina
ticos2, 4. Estudos mais antigos estimaram a prevalência de hi-
da PUC-Sorocada, SP
pertensão refratária em centros de referência terciária entre
5% e 18%5. Em um estudo de coorte com grande número de
indivíduos, Alderman6 encontrou uma prevalência de 2,9% de
hipertensão resistente ao tratamento, mas ensaios clínicos re-
Introdução centes têm mostrado que a hipertensão resistente é mais co-
mum7, 8. No estudo Syst-Eur (“Systolic Hypertension in Europe
O controle pressórico inadequado é possivelmente o fa- Study”)7, observou-se 43% de resistência, enquanto no estudo
tor de maior impacto sobre a alta prevalência de complicações ALLHAT8, entre 14.722 pacientes acima de 55 anos 47% per-
clínicas da hipertensão arterial, daí o grande interesse pelo maneciam resistentes ao tratamento um ano após a randomi-
assunto1. Os dados mais recentes nos Estados Unidos da Amé- zação. Cabe ressaltar que esses resultados podem estar supe-
rica (EUA) indicam que, embora tenha havido progressos con- restimando a prevalência de hipertensão resistente na popula-
sideráveis nas últimas décadas, o controle pressórico adequa- ção hipertensa geral, pois eles estão limitados a pacientes ido-
do só é alcançado por 34% dos indivíduos portadores de hi- sos e de risco mais elevado.
pertensão arterial2. Em recente avaliação realizada em pacien-
tes portadores de hipertensão arterial, atendidos no programa
de hipertensão das Unidades Básicas de Saúde (UBS), identi-
Causas de hipertensão resistente
ficamos que apenas 39% dos indivíduos tinham a pressão ar-
As causas mais comuns de refratariedade ao tratamento
terial controlada (PA < 140/90 mmHg) e que 33% dos pacien-
anti-hipertensivo são apresentadas no quadro 1. Yakovlevitch
tes, apesar de estarem em tratamento, tinham valores pressó-
e Black9 relataram que o regime subótimo de medicações foi a
ricos nos estágios 2 ou 3 (PA > 160/100 mmHg)3. Várias são
causa mais comum (43%), seguido por intolerância a medica-
as causas desta dificuldade de controle adequado da pressão
ção (22%), má aderência (10%), e hipertensão secundária
arterial, desde a má aderência ao tratamento até a existência
(11%). Embora sejam apresentadas em tópicos, o mais co-
das raras formas secundárias de hipertensão arterial. Neste
mum é que estejam associadas.
artigo abordaremos os aspectos principais da hipertensão re-
sistente ou refratária, destacando a sua prevalência, as princi-
pais causas e a melhor abordagem terapêutica para o controle Medida inadequada da pressão arterial
adequado.
A pressão arterial deve ser determinada com a técnica
correta, respeitando-se todos os passos descritos nas IV Dire-
trizes Brasileiras de Hipertensão Arterial10. Além disso, deve-
*Endereço para correspondência: se utilizar o tamanho do manguito adequado para a circunfe-
InCor – Unidade de Hipertensão rência do braço, principalmente em indivíduos mais obesos,
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 nos quais a dificuldade do controle pressórico é mais freqüen-
05403-000 – São Paulo – SP temente observada. Por fim, deve-se averiguar rotineiramente
E-mail: hipluiz@incor.usp.br se o esfigmomanômetro está calibrado.

72 HIPERTENSÃO
Causas relacionadas ao
tratamento anti-hipertensivo QUADRO 1
Uma das principais causas de hipertensão resistente é a CAUSAS MAIS COMUNS DE
utilização de regimes terapêuticos subótimos. Isso pode ser HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA
resultado do uso inadequado da medicação anti-hipertensiva
l Medida inadequada da pressão arterial
pelo paciente ou falta de manipulação adequada da medica-
ção pelo médico. Freqüentemente a medicação não é modifi- l Relacionadas ao tratamento antihipertensivo (Má adesão ao
cada ou associações não são feitas pelo médico, a despeito de tratamento, doses inadequadas não considerando a duração
falha em se atingir os níveis de pressão-alvo. Um estudo rea- de ação de cada medicamento, combinação de drogas
lizado em um serviço de atenção terciária identificou que o inapropriadas, uso inapropriado ou falta de uso de diuréticos)
uso inadequado dos agentes anti-hipertensivos, na seleção ou l Uso de medicamentos com efeito hipertensor
nas doses, era responsável por 43% dos casos de hipertensão (AINE, inibidores COX-2, pílula anticoncepcional, corticóides,
refratária9. É lógico que a não-aderência, intencional ou inad- anfetaminas → anorexígenos, antidepressivos, ciclosporina,
vertida, aumenta em proporção à complexidade e aos custos tacrolimus, eritropoetina, descongestionantes, cocaína)
do regime farmacológico11. Regimes que envolvem múltiplas l Obesidade e resistência insulínica
drogas deveriam incluir drogas de diferentes classes, e com l Ingestão excessiva de álcool
uma delas sendo sempre um diurético. Mais da metade dos
l Efeito do avental branco
pacientes “refratários” pode ser controlada por ajuste cuida-
doso do regime anti-hipertensivo ou pela adição de um diuré- l Pseudo-hipertensão
tico, se este não estiver sendo usado. Também deve ser questi- l Distúrbios do sono (apnéia obstrutiva e ronco)
onado se o paciente segue adequadamente uma dieta com res-
l Hipervolemia (ingestão excessiva de sódio ou retenção de
trição de sódio, pois a maior ingestão de sal dificulta a ação
volume pela insuficiência renal)
da maioria dos anti-hipertensivos, sobretudo dos diuréticos.
l Hipertensão arterial secundária
Uso de medicamentos com efeito hipertensor

Durante a anamnese, o uso concomitante de medicamen- Os autores especulam que tal diferença decorre de retenção
tos com efeito hipertensor, que contribui com freqüência para de sódio e água e conseqüente redução da atividade do
elevar a pressão arterial e promover resistência aos agentes SRAA13,14. O uso de pílula anticoncepcional pode também ser
anti-hipertensivos, deve ser questionado. As drogas que mais um fator determinante de refratariedade ao tratamento anti-
freqüentemente podem ter tal efeito estão listadas no quadro hipertensivo4. Outras medicações que podem ter como possí-
1, em ordem de importância. Os antiinflamatórios não- vel efeito adverso a elevação da pressão arterial são os corti-
esteróides (AINE) não-seletivos e os inibidores da cicloxige- costeróides, derivados de anfetaminas (anorexígenos), ciclos-
nase 2 (COX-2), pelo uso indiscriminado, sejam prescritos por porina, tacrolimus, eritropoetina, descongestionantes, antide-
médicos ou utilizados por iniciativa dos próprios pacientes ou pressivos e cocaína. Sempre que possível devem ser retirados
oferecidos em farmácias, constituem os medicamentos de do esquema terapêutico. Quando a interrupção não for possí-
maior risco para os pacientes portadores de hipertensão arte- vel, deve-se tentar reduzir a dose administrada para minimi-
rial, pois provocam retenção de sódio e água com evidentes zar o efeito hipertensor 4.
efeitos adversos para o sistema cardiovascular12. Mesmo o uso
intermitente dos antiinflamatórios, principalmente quando o Obesidade e resistência insulínica
paciente tem dor crônica, pode provocar a inibição da produ-
ção de prostaglandinas e a manifestação dos efeitos adver- A obesidade e a resistência insulínica são certamente fa-
sos12. Todos os AINEs, mesmo os seletivos (inibidores da COX- tores de grande importância na resistência ao tratamento me-
2), paralelamente à ação antiinflamatória e analgésica apre- dicamentoso. Um estudo muito elegante realizado recentemen-
sentam os mesmos efeitos adversos: retenção de sódio e água, te na Espanha observou que os pacientes com hipertensão ar-
elevação da pressão arterial, predominantemente sistólica, terial refratária “verdadeira” (excluídos os indivíduos com hi-
sobrecarga cardíaca (aumento da pré-carga e pós-carga), pertensão secundária e com efeito do avental branco) apre-
nefrotoxicidade, hiperpotassemia e inúmeras outras alterações sentam maiores valores de insulina plasmática e índices mais
digestivas12. Estudos recentes sugerem que os indivíduos que elevados de resistência insulínica15. Na figura 1 apresentamos
estão usando agentes anti-hipertensivos que bloqueiam o o exemplo de uma paciente de 55 anos com hipertensão grave
SRAA (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da e refratária que vinha recebendo três agentes anti-hipertensi-
angiotensina – BRA e betabloqueadores) são os que apresen- vos de forma regular e em doses adequadas. Identificou-se
tam maiores elevações da pressão arterial durante o uso de que a provável causa da resistência ao tratamento deve ser a
AINEs13,14. Já os pacientes que utilizam bloqueadores dos ca- obesidade (IMC = 36,5 kg/m2). A orientação adequada (dieta
nais de cálcio (BCCa) ou diuréticos apresentam elevações pres- hipossódica, hipocalórica e exercícios físicos regulares) e a
sóricas de menor intensidade quando utilizam os AINEs13,14. motivação da paciente fizeram com que apresentasse redução

Volume 8 / Número 2 / 2005 73






liares significativamente mais baixos que os valores medidos


FIGURA 1

no consultório. Como essa entidade é relativamente comum,


todos os pacientes com hipertensão devem ser encorajados a



EFEITO DA PERDA DE PESO EM UMA PACIENTE COM medir a sua pressão em casa ou fora do ambiente hospitalar.

HIPERTENSÃO REFRATÁRIA E OBESIDADE IMPORTANTE Nessa situação, a monitorização ambulatorial de pressão arte-

rial (MAPA) de 24 horas e a residencial são úteis em estabele-



cer o diagnóstico. Embora as diferentes diretrizes de tratamento


não tenham definido a conduta mais adequada para esses pa-



cientes, um seguimento cuidadoso associado a modificações


do estilo de vida é recomendado. Em casos particulares, prin-



cipalmente na presença de lesão de órgãos-alvo, o tratamento


farmacológico é recomendado.


Pseudo-hipertensão


É uma pressão arterial falsamente elevada obtida por me-



dida indireta pelo esfigmomanômetro, secundária a perda de


complacência arterial, necessitando uma maior pressão de


insuflação do manguito para comprimir a artéria18. Essa perda
IECA = inibidores da enzima conversora; BCCa = bloqueadores de canais de cálcio. da complacência arterial é geralmente secundária a ateroscle-
rose e encontrada em pacientes idosos. O estudo SHEP deter-
de aproximadamente 14 kg de peso ao final de nove meses de minou que 7% dos idosos selecionados para o estudo tinham
acompanhamento. Isto foi suficiente para se alcançar o ade- pseudo-hipertensão19. Diagnosticar hipertensão resistente,
quado controle pressórico, mantendo-se a mesma medicação quando o paciente tem na verdade pseudo-hipertensão, pode
que utilizava anteriormente. No estudo em que avaliamos uma levar a uma supermedicação desnecessária e eventualmente
amostra de 232 indivíduos com hipertensão arterial atendidos prejudicial ao paciente. A pseudo-hipertensão deve ser suspei-
nas UBS observamos que 81,5% deles têm índice de massa tada em pacientes mais idosos cujos níveis de pressão arterial
corporal superior a 25 kg/m2 e, na maior parte, a pressão arte- permanecem elevados a despeito da terapia adequada, e que
rial não está controlada3. apresentam pouca ou nenhuma evidência de lesão de órgãos-
alvo, ou que manifestam sintomas de supermedicação. No en-
Ingestão excessiva de álcool tanto, o diagnóstico dessa situação é problemático. A manobra
de rastreamento mais utilizada, a manobra de Osler, que con-
A ingestão excessiva de álcool (mais de duas doses diá- siste na palpação da artéria radial ou braquial quando o manguito
rias) pode dificultar o controle pressórico e deve ser desenco- está insuflado acima da pressão sistólica auscultada, tem um
rajada4. valor diagnóstico discutível20. O diagnóstico definitivo de
pseudo-hipertensão requer medida direta da pressão intra-ar-
Efeito do avental branco terial, mas como é um procedimento muito invasivo, pode-se
medir alternativamente a pressão arterial no dedo com um equi-
O efeito do avental branco ocorre quando os valores de pamento pletismográfico como o Finapres, que tem mostrado
pressão arterial medidos pelo profissional de saúde no con- uma correlação significativa com a pressão intra-arterial21.
sultório ou no hospital são significativamente elevados com-
parados com os valores obtidos em outros locais fora do am- Distúrbios do sono (apnéia obstrutiva e ronco)
biente médico hospitalar (por exemplo, por MAPA ou medida
domiciliar)16. Esse efeito tem sido relatado em 21% a 39% A pressão arterial (PA) em pacientes com distúrbios de sono
dos pacientes com hipertensão não-tratada16. Estudos prospec- está elevada durante o dia e à noite. Porém, a maior variabilidade
tivos não tem definido a história natural ou morbi-mortalida- noturna da PA e da freqüência cardíaca podem representar um
de associadas com hipertensão do avental branco não-tratada, indício de apnéia obstrutiva do sono22. Os distúrbios do sono, em
mas estudos seccionais cruzados17 sugerem que, quando com- particular a apnéia obstrutiva e o ronco, têm sido responsabilizados
parados com indivíduos normotensos, os pacientes com hi- por um grande número de casos de hipertensão refratária, como
pertensão do avental branco têm maior hipertrofia ventricu- revisto por Silverberg e cols.23. Do ponto de vista clínico, a anam-
lar, índices mais altos de LDL-colesterol e maior rigidez arte- nese detalhada com o paciente e seus familiares sobre a qualida-
rial, podendo ser considerados potencialmente de maior risco de do sono, a presença de cansaço excessivo no decorrer do dia e
cardiovascular. A hipertensão do avental branco deve ser sus- a ocorrência freqüente de sonolência ou cochilos em situações
peitada em pacientes que permanecem resistentes ao tratamen- passivas do cotidiano (lendo, assistindo televisão, em espetácu-
to na ausência de lesões de órgãos-alvo, que manifestam sin- los, conversando, no carro ou em lugares públicos) são fortes
tomas de supermedicação (sintomas ortostáticos, fadiga per- indicativos de distúrbios do sono e, quando presentes, o estudo
sistente) e/ou que relatam valores de pressão arterial domici- do sono deve ser realizado23.

74 HIPERTENSÃO
Hipervolemia (ingestão excessiva de sódio ou com hipertensão resistente poderia incluir ultra-som de rins,
retenção de volume pela insuficiência renal) doppler de artérias renais ou cintilografia renal com DTPA-
Tc, dosagem de atividade de renina plasmática, aldosterona
A hipervolemia é um importante componente da resis- plasmática e metanefrinas urinárias.
tência aos agentes anti-hipertensivos, particularmente os que
têm em seu mecanismo de ação o bloqueio do sistema renina Abordagem do paciente
angiotensina aldosterona (SRAA) pois, na presença de hiper-
volemia, a atividade do SRAA está reduzida4, 24. A hipervole- e esquemas terapêuticos
mia é observada com freqüência em pacientes que ingerem
quantidades excessivas de sal ou que têm déficit de função A “verdadeira hipertensão resistente” deveria ser diag-
renal e, por conseqüência, apresentam dificuldade em excre- nosticada apenas após a eliminação dos fatores contribuintes
tar mesmo uma ingesta normal de sódio. Nem sempre a hiper- mencionados acima. Deveria ser lembrado que múltiplos fa-
volemia é expressa clinicamente pela presença de edema, por tores exógenos podem coexistir com uma causa secundária. O
isso, o médico deve estar atento às pequenas variações de peso tratamento da hipertensão resistente inclui eliminação dos fa-
que podem indicar o acúmulo de volume extra-celular. Nestes tores exógenos e o uso de máximas doses toleradas de múlti-
casos a restrição de sódio ou o uso de doses apropriadas de plos agentes incluindo um diurético de longa ação, além de
diuréticos tiazídicos ou de alça (quando houver déficit de fun- realizar todas as medidas necessárias para melhorar a aderên-
ção renal) é a abordagem adequada. Lembrar que em idosos a cia do paciente ao tratamento. A terapia mais efetiva prescrita
função renal está reduzida mesmo com valores normais de pelos médicos mais cuidadosos irão controlar a pressão arte-
creatinina plasmática (fórmula a seguir), pois a massa muscu- rial apenas se o paciente estiver motivado para tomar as medica-
lar, matéria prima para a produção da creatinina, está reduzi- ções prescritas e para realizar e manter um estilo de vida mais
da. Avaliação da função renal, através da creatinina plasmáti- saudável. A empatia é um importante motivador e a motivação
ca, e de possível lesão estrutural renal (urina tipo I) é indis- melhora quando os pacientes têm experiências positivas e confi-
pensável. Com o valor da creatinina plasmática é muito útil am em seus médicos. Os médicos , por sua vez devem levar em
podermos determinar o clearance de creatinina calculado por conta as diferenças culturais, crenças e prévias experiências com
uma série de fórmulas, sendo mais utilizada a de Crockroft- o sistema de saúde para estabelecer uma boa relação médico-
Gault, que leva em consideração a idade, sexo e peso, apre- paciente e atingir a melhor aderência, e consequentemente o
sentada abaixo25. Em mulheres o resultado deve ser multipli- melhor controle da pressão arterial. A figura 2 apresenta um
cado por 0,85 que corrige para a menor massa muscular no fluxograma para a avaliação do paciente com hipertensão re-
sexo feminino. sistente baseado nas possíveis causas já discutidas acima.
Após identificar e corrigir as eventuais causas da resis-
Clearance de creatinina = (140 – idade) X tência ao tratamento anti-hipertensivo, e mesmo enquanto as
causas estão sendo identificadas, o tratamento farmacológico
Peso (Kg) / creatinina plasmática (mg/dL) X 72
mais adequado deve ser instituído. A figura 3a sugere uma
abordagem terapêutica inicial para o uso de uma combinação
Hipertensão arterial secundária lógica para atingir os níveis de pressão arterial alvo. Como
tem sido descrito, o controle ótimo de pressão arterial pode
Formas secundárias de hipertensão, incluindo hiperten- requerer o uso de múltiplas drogas, principalmente em popu-
são renovascular, nefropatia primária, aldosteronismo primá- lações especiais como diabéticos hipertensos com insuficiên-
rio e feocromocitoma, tem sido apontadas como causas im- cia renal. Neste esquema o paciente inicia com uma das qua-
portantes de refratariedade ao tratamento antihipertensivo2,15. tro principais classes de drogas. Quando há intolerância aos
Em estudo espanhol citado anteriormente, onde os indivíduos inibidores da enzima conversora, os bloqueadores de recepto-
com hipopotassemia ou com sinais clínicos ou exames com- res da angiotensina podem ser usados. Quando uma segunda
plementares sugestivos de hipertensão renovascular tinham droga é necessária, o que ocorre na maioria dos pacientes com
sido previamente excluídos, observou-se a presença de hipe- hipertensão resistente, as combinações mais úteis devem ser
raldosteronismo com valores de potássio normais em 14% dos utilizadas (conectadas por linhas sólidas – figura 3). Se com
pacientes e de feocromocitoma em 4%15. Em outro estudo, este esquema da Etapa inicial, o controle não for atingido,
envolvendo 91 pacientes com hipertensão resistente, os auto- sugere-se o esquema apresentado na figura 3b, com a combi-
res detectaram hipertensão renovascular em 6% e aldostero- nação de bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos
nismo primário em 4% dos pacientes. Os principais indícios (amlodipina) com não dihidropiridinicos (verapamil, diltia-
de hipertensão secundária além da hipertensão resistente são: zem), ou o uso de alfa beta bloqueadores (labetalol, carvedi-
início de hipertensão antes dos 30 anos e após os 50 anos, lol), ou associação de antagonistas centrais (clonidina), ou
tríade de feocromocitoma (palpitações, sudorese e cefaléia em mesmo a espironolactona, especialmente útil em pacientes com
crises), fácies ou biotipo de doenças endócrinas, presença de níveis de aldosterona plasmática elevada. Um recente estu-
sopros ou massas abdominais, assimetria de pulsos femorais, do26 mostrou que espironolactona adicionado a terapia tripla
aumento de creatinina sérica, hipopotassemia espontânea, exa- ou quádrupla em pacientes com hipertensão resistente, foi
me de urina anormal. Um rastreamento básico para paciente segura e efetiva, havendo redução significativa do número

Volume 8 / Número 2 / 2005 75






de drogas utilizadas. No entanto estes


FIGURA 2

achados necessitam ser confirmados em


estudos com maior numero de indivíduos.



FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO E CONDUTA EM Em casos muito resistentes a estas abor-


HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE dagens, vasodilatadores periféricos, in-


cluindo o potente vasodilatador direto mi-



noxidil (5 a 20 mg/dia) podem ser adici-


onados. Em um artigo recentemente pu-



blicado24 os autores sugerem um trata-


mento de hipertensão resistente baseado



em valores hemodinâmicos obtidos atra-


vés da bioimpedância (tabela 1). Assim,



os ajustes da medicação e o uso de dife-


rentes classes são baseados nas medidas de



débito cardíaco, resistência vascular sistê-


mica e na bioimpedância corpórea total.


Apoiados nesta abordagem hemodinâmica,



os autores conseguiram um controle muito


melhor dos pacientes com hipertensão re-
sistente do que aqueles sob os cuidados de
tratamento apenas especializado.

TABELA 1
ALGORITMO DE TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RESISTENTE
BASEADO EM VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS E DE BIOIMPEDÂNCIA
INDICE ÍNDICE DE RESISTÊNCIA ESCOLHAS DE MEDICAÇÃO
CARDÍACO VASCULAR SISTÊMICA
Baixo Alto 1. Adicionar ou aumentar bloqueador de canais de cálcio dihidropiridínicos
2. Reduzir beta-bloqueadores
3. Avaliar variação TBI: se reduzido, intensificar ou adicionar doses de diuréticos
Alto Baixo 1. Adicionar beta-bloqueador ou agonista central
2. Reduzir vasodilatadores
3. Avaliar variação TBI: se reduzido, intensificar ou adicionar doses de diuréticos
Normal Normal 1. Avaliar variação TBI: se reduzido, intensificar ou adicionar doses de diuréticos

TBI = impedência fluído torácico Adaptado ref. 11.

FIGURA 3
ESQUEMA DE TRATAMENTO SUGERIDO PARA CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE

Etapa 1 (a) e Etapa 2 (b). BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina II; Tiaz = tiazídicos;
IECA = inibidores da enzima conversora da angiotensina; BCC = bloqueadores de canais de cálcio; SNC = sistema nervoso central

76 HIPERTENSÃO
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