A equipe multidisciplinar na

Terapia Nutricional
Dr. Adilson de Oliveira Silva

Especialista em Nutrição Clínica, metabolismo prática e terapia

nutricional
 O Que é a terapia nutricional?
Terapia Nutricional (TN): Conjunto de procedimentos terapêuticos
para manutenção ou recuperação do estado nutricional do usuário
por meio da Nutrição Parenteral e/ou Enteral.
 Terapia de Nutrição Parenteral (TNP):
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do usuário por meio de Nutrição
Parenteral.
 Nutrição Enteral (NE)
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentação oral em usuário desnutridos ou não, conforme suas
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos
ou sistemas.
Sistema aberto Sistema fechado
 Nutrição Oral Especializada
(NOE) é a utilização de dietas alimentares acrescidas de suplementos
e/ou a utilização de suplementos de dietas enterais por via oral
associada a alimentação diária.
Vias para administração do alimento
 Instituição da terapia nutricional

1) Avaliação do estado nutricional do paciente

2) Definição das necessidades energético-protéicas do paciente
3) Escolher a via de administração dos nutrientes
4) Avaliar e eficácia e monitorar complicações da terapia
nutricional
 Nutrição enteral

Toda forma de terapia nutricional que se utiliza de

alimentos indicados para fins terapêuticos,
utilizando o trato gastrointestinal
(suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos,
nasoenterais ou percutâneos)

ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)

 Indicações
Distúrbios de deglutição
Alterações do nível de consciência
Ingestão oral insuficiente
Intolerância da dieta por via oral
Aumento das necessidades energético-protéicas
Indicações

Necessidade do trato
Gastrointestinal
funcionante

Presença de movimentos
peristálticos
ruídos hidroaéreos
 Objetivos

Melhorar qualidade de vida

 Infecção e melhorar cicatrização
 Atrofia da mucosa do TGI
 Tempo de internação e mortalidade em
algumas situações

Martin, 2004 (CMAJ)

Posicionamento da sonda

Nasogástrica Nasoenteral (pós-pilórica)

 Nasogástrica
Mais fisiológica
Maior tolerância de dietas hiperosmolares

Fácil posicionamento da sonda

Progressão + rápida da dieta
Maior risco de aspiração
 Nasoenteral (pós-pilórica)
Requer dietas normo ou hipoosmolares
Maior dificuldade no posicionamento da sonda

Menor risco de aspiração

Raio X é o Padrão ouro  posicionamento da sonda
 Tempo de uso da sonda
4 semanas  providenciar acesso definitivo

Gastrostomia

Jejunostomia
Fórmulas enterais
Caseiras

Liquidificadas
Deficiência de micronutrientes

Industrializadas

Sistemas fechados ou abertos

Dieta em pó ou líquida
Classificação das fórmulas

Polimérica
Oligomérica (semi-elementar)
Monomérica (elementar)
Especializadas
Módulos
 Principais complicações

Sonda de alimentação Gastrointestinais

Infecciosas Metabólicas
 Cuidados nutrição enteral
Raio x após passagem da sonda
Utilizar sondas flexíveis
Utilizar sonda por 4 semanas
Lavar sonda com 20 a 30 ml H2O
Elevação cabeceira da cama 30º
Administração por infusão contínua
Cuidados com hiperglicemia e realimentação
 Nutrição parenteral

Administração de nutrientes na corrente

sangüínea através de acesso venoso central ou
periférico, de forma que o trato gastrointestinal
seja totalmente excluído do processo

Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral - ANVISA

Nutrição parenteral
Utilizada desde 1960

Terapia nutricional utilizada em pacientes com

trato gastrointestinal não funcionante
Dudrick, 1968 (Surgery)
Indicações
Alterações de motilidade e obstruções TGI
Fístulas de alto débito
Sd intestino curto
Sangramento pelo TGI
Exacerbações de D. inflamatória intestinal
Isquemia mesentérica
Não progressão dieta enteral
Vias de Acesso
Parenteral periférica

Curta duração (5-7dias)

Hiperosmolaridade
Acrescentar H2O
↑ Lipídeos
Utilizar glicose 10%
Composição da parenteral
Macronutrientes
(proteínas, carboidratos e lipídeos)

Micronutrientes
(eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)
 Proteínas
Solução utilizada atualmente
“synthetic amino acids and dextrose” (SAAD)

Não permite o crescimento bacteriano como as

soluções antigas de hidrolizados protéicos

Driscoll, 2003 (JPEN)

Proteínas
Solução de aminoácidos a 10%
(10 a 20%)
1g = 4 kcal
Aminoácidos de cadeia ramificada

Uso limitado na parenteral tanto em pacientes

sépticos quanto em encefalopatia hepática

Kuhl, 1990 (Surgery)

Carboidratos
Principal fonte de energia da parenteral (40-70%)
Glicose 50% (via central)
1g = 4 kcal – glicose anidra
1g = 3,4 kcal – glicose monohidratada

Cerra, 1997 (Chest)

 Carboidratos
Controle glicêmico é fundamental nos pacientes críticos

Descontar do cálculo da parenteral a quantidade de glicose

absorvida na diálise peritoneal e soros de manutenção
Lipídeos
Responsáveis 15-30% energia parenteral

São isotônicos (glicerol)

Precursores do ácido aracdônico

Lipídeos
Contém fósforo orgânico, vitamina E e
vitamina K1

Utilização de filtros com 1,2 m

 Micronutrientes
Vitaminas e oligoelementos

Recomendado pela DRIs

 Necessidades de zinco e potencial efeito anti-oxidante

do selênio (críticos)
Cuidado com cálcio e fósforo
 Complicações
Incompatibilidades
Relacionadas ao cateter
Barro biliar
Hiperglicemia
Síndrome da hiperalimentação
Síndrome da realimentação
Inserção do Cateter
Complicações do Cateter

Utilização de
cloroexcedina alcoólica e
de assepsia adequada
para inserção do cateter
Barro Biliar

A lama biliar, também conhecida como barro biliar ou areia na vesícula, surge
quando a vesícula biliar não consegue esvaziar completamente a bile para o
intestino e, por isso, o colesterol e os sais de cálcio vão se acumulando e
deixando a bile mais espessa.
Complicações metabólicas

Hiperglicemia
Síndrome da hiperalimentação
Síndrome da realimentação
Monitoração
HGT 4/4hs ou 6/6hs
Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias
Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias
Lípides séricos e albumina semanalmente
Cuidados nutrição parenteral
Cuidado na passagem do cateter
Cuidado na realização dos cálculos
Necessidade de equipe multiprofissional
Cuidado com síndrome de realimentação e
superalimentação
 Necessidade de equipe
multidisciplinar

Médico / nutricionista / enfermeiro / farmacêutico

Equipe multiprofissional de
terapia nutricional
É um grupo formal e obrigatoriamente
constituído de, pelo menos, um
profissional médico, farmacêutico,
enfermeiro e nutricionista, habilitados e
com treinamento específico para a prática
da Terapia Nutricional
Atribuições gerais da EMTN
• Triagem e vigilância nutricional
• Avaliação nutricional
• Indicação, desenvolvimento, preparação,
acompanhamento e modificação da terapia
nutricional
• Desenvolvimento técnico e científico Educação
continuada
 Atribuições do médico
Indicar e prescrever a TN
Estabelecer os acessos, endovenoso e ao TGI, para
administração da TN
Orientar paciente e família sobre os riscos e benefícios do
procedimento
Desenvolvimento técnico e científico
Registros de evolução e de procedimentos médicos
 Atribuições do enfermeiro
Preparar o paciente e o material para obtenção do acesso
para a TN;
Prescrever os cuidados de enfermagem com a TN;
Avaliar e assegurar a instalação da TN;
Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão;
Detectar, registrar e comunicar à EMTN as intercorrências
com a TN
Atribuições do nutricionista
Avaliação do estado nutricional;
Avaliar as necessidades nutricionais;
Formular a NE estabelecendo a sua composição
qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo
horários e formas de apresentação;
Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes
Garantir o registro de informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente
 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
• NUTRIÇÃO ENTERAL
Interação drogas X dieta
Sorbitol: diarréia
Ciclosporina, saquinavir : biodisponibilidade quando ingeridos com suco de
grapefruit (toranja)
Omeprazol:  absorção vitamina B12, crescimento bacteriano, obstrução
Cardizem ® , Prozac ® : capsulas inteiras seguidas flush de água
 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
NUTRIÇÃO ENTERAL

Interação drogas X dieta

• Fenitoína: interação com caseinato:  absorção.
Fenitoína enteral – 2 horas antes e depois sem NE
 ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
NUTRIÇÃO PARENTERAL
• Realizar todas as operações inerentes ao
desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica,
manipulação, controle de qualidade, conservação e
transporte) da nutrição parenteral

• Avaliar a interação droga-nutriente na nutrição enteral e

parenteral
 Preparo e desenvolvimento
• Viabilidade técnica e envase
• Verificar divergências entre volume prescrito x volume final
• Verificar compatibilidades: eletrólitos, macronutrientes, principalmente
lipídeos e oligoelementos
• Estabilidade
• Verificar osmolaridade de solução e vias de administração
Acompanhamento
Prazos de validade
Rotulagem
Controle de qualidade
Armazenamento
 Envase
Soluções (sem lipídeos) / Emulsão (com lipídeos)

Soluções 2:1  carboidratos, aminoácidos e micronutrientes

Soluções 3:1  carboidratos, aminoácidos, lipídeos e
micronutrientes
 Envase
Necessidade de ambiente e técnica asséptica
Na área de preparo deve ter menos que 3520 partículas ( 0,5
microns) por m3
 Envase
Preparo em capela de fluxo laminar
(parenteral deve ser estéril e apirogênica)
Preparo manual x automático

Necessidade de pelo menos 8 a 10 parenterais por dia

para fabricação local
Sinais de instabilidade da parenteral
Sinais de instabilidade da parenteral
Sinais de instabilidade da
parenteral
 Após o preparo
Inspeção visual  ausência de partículas, precipitações,
separação de fases e alterações de cor

Verificar a clareza e exatidão das informações do rótulo

Coleta de amostras para avaliação microbiológica

laboratorial e contra-prova
Prazo de validade
Até 48 horas do horário de
manipulação contido no
rótulo

Conservar a temperatura de 2 a
8ºC
 Caso Clínico

A.M.S., sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E = 1,80 m, com diagnóstico de

pancreatite aguda necrohemorrágica, com piora do quadro clínico e
laboratorial com a administração de nutrição enteral e já com 8 dias de
jejum. Qual o tipo de terapia nutricional você indica? Prescreva.