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\~~ Cultura MédicaOO

 Nutrição em
-Obstetrícia e Pediatria

ELIZABETH ACCIOLY
• Nutricionista
• Professora Adjunta do Setor de Nutrição Materno-Infantil do Instituto de Nutrição da
Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Doutora em Ciências pela Universidàde Federal de São Paulo, EPM, SP
• Docente Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutri-
ção da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Coordenadora de Pós-Graduação do IN/UFRJ, Rj
• Assessora Técnica da Helen Keller lnternational

CLÁUDIA SAUNDERS
• Nutricionista
• Professora Assistente do Setor de Nutrição Materno-Infantil do Instituto de Nutri-
ção da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, Rj
• Doutoranda em Ciências - Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ, Rj
• Docente Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutri-
ção da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/ UFRJ, RJ
• Assessora Técnica da Helen Keller lnternational

ELISA MARIA DE AQUINO LACERDA

• Nutricionista
• Professora Assistente do Setor de Nutrição Materno-Infantil do Instituto de Nutri-
ção da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Doutoranda em Ciências - Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ, Rj
• Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ,
RJ

~ Cultura Médica®
Coordenaçllo Editorial: Cultura Médico®
Produção Gráfica: Ezequiel Feldman
Revisão: Aroldo Carvalho Júnior
Índice: Rosana Maria Rodrigues Siqueira
Programação Visual: Cláudia Valéria Paula Camanho
Figuras: Márcio Alexandre Paranhos de Oliveira
Design de Capa: Baldissara
Impressão e Acabamento: SERMOGRAF Artes Gráficas e Editora ltda.

ISBN 85-7006-281-8

© Copyright 2002, by Cultura Médica~

Esta obra está protegida pela Lei n° 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sancionada
pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de
1998.

Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de
inteira responsabilidade dÔ(s) autor(es).

Qualquer informação, contatar a Cultura Mtdica®

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Site: www.culturamedica.com.br
E-mail: cultmed@terra.com.br
 Colaboradores

ANA LÚCIA PIRES AUGUSTO

• Nutricionista
• Professora Assistente do Departamento de Nutrição da Universidade Federal Flu-
minense, UFF, RJ
• Mestre em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de janeiro, UFRJ, RJ

CLAUDIA TERESA BENTO

• Nutricionista
• Professora Assistente do Instituto de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto de Pós-graduação Carlos Chagas, Rj
• Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ

ELISABETE QUEIRÓZ CALDEIRA NEVES

• Nutricionista
• Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ
• Coordenadora de Pós-Graduação-de Nutrição do Centro São Camilo de Desenvolvi-
mento em Administração de Saúde- CEDAS/Rio- União Social Camiliana, RJ
• Professora da Universidade Santa Úrsula, RJ
• Nutricionista do Hospital Estadual Santa Maria, RJ

GILBERTO KAC
• Nutricionista
• Professor Assistente do Departamento de Nutrição Social e Aplicada do Instituto
de Nutrição da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Doutorando em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo, USP. SP
HALINE DALSGAARD
• Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Univer-
sidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ, RJ

ÍRIA GARCIA FARIA

• Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Univer-
sidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ, RJ
• Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal Fluminense, UFF, ~

JORGE LUIZ LUESCHER

• Médico do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade
Federal do Rio de janeiro, UFRJ, RJ
• Especialista em Endocrinologia Pediátrica
• Mestrando em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ-
Área de Concentração Nutrologia, RJ

JOYCE DO VALLE
• Nutricionista
• Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal Flumi-
nense, UFF, RJ
• Professora Adjunta do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de
janeiro, UERJ, RJ
• Doutora em Ciências pela UNJFESP/EPM, SP

LÚCIA RODRIGUES
• Nutricionista
• Professora Assistente do Departamento de Nutrição em Saúde Pública, UNI RIO, RJ
• Mestre em Saúde da Criança pelo IFF/FIOCRUZ

LUCILÉIA GRANHEN TAVARES COLARES

• Nutricionista
• Doutoranda em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ, RJ
• Professora Assistente do Instituto Nacional da Universidade Federal do Rio de ja-
neiro, IN/UFRJ, RJ
MANUELA DOLINSKY
• Nutricionista
• Doutoranda em Ciências da Escola Paulista de Medicina!UNIFESP, EPM, SP
• Professora Assistente de Bioquímica- Faculdades Integradas Bennett, Rj
• Professora Assistente de Nutrição Básica- Universidade Estácio de Sá, UES, Rj
• Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A-Instituto de NutriçãoiUFRj, RJ

MARIA DAS GRAÇAS TAVARES DO CARMO

• Nutricionista
• Doutora em Ciências da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, EPM, SP
• Professora Adjunta do Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de
janeiro, IN/UFRJ, Rj
• Coordenadora da Linha de Pesquisa Bioquímica e Fisiologia da Lactação e Álcool do
Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ

MARIA LÚCIA POLÔNIO

• Nutricionista
• Professora Assistente da Escola de Nutrição da UNIRIO, Rj
• Especialista em Saúde Pública
• Mestranda em Ciência Ambiental da Universidade Federal Fluminense, UFF, RJ

MARIA THEREZA FURTADO CURY

• Nutricionista
• Professora do Curso de Nutrição da Universidade Estácio de Sá, UES, RJ
• Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ. RJ

MARLENE MERINO ALVAREZ

• Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Managão Gesteira da Univer-
sidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ, RJ
• Especialista em Educação em Saúde pelo Núcleo de Tecnologia em Educação para a
Saúde da Universidade Federal do Rio de janeiro, NUTES/UFRJ, RJ
MIRIAN RIBEIRO BAIÃO
• Nutricionista
• Professora Assistente do Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de
janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Mestre em Nutrição Humana pelo Instituto de Nutrição da Universidade Federal do
Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Assessora Técnica da Helen Keller lnternational
• Docente-Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutri-
ção da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ

REJANE ANDRÉA RAMALHO

• Nutricionista
• Doutora em Ciências pela Escola Nacional de Saúde PúblicaiFIOCRUZ, RJ
• Professora Adjunta do Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de
janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Assessora Técnica do UNICEF
• Consultora da Helen Keller lnternational e do Ministério da Saúde
• Membro do Conselho Diretor do lnternational Life Sciences lnstitute
• Coordenadora do Grupo de Pesquisa em Vitamina A do Instituto de Nutrição da
Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, Rj
• Diretora do Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de janeiro,
IN/UFRJ, RJ

ROSANASALLESDACOSTA
• Nutricionista
• Professora Assistente do Departamento de Nutrição Social e Aplicada do Instituto
de Nutrição da Universidade Federal do Rio de janeiro, IN/UFRJ, RJ
• Doutoranda em Saúde Coletiva, Departamento de Epidemiologia do Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de janeiro, UERJ, RJ

ROSELI DE SOUZA SANTOS DA COSTA

• Nutricionista do Departamento de Alimentação e Nutrição do Instituto Fernandes
Figueira/ FIOCRUZ, RJ
• Mestre em Nutrição pelo Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de
janeiro, IN/UFRJ, RJ
SANDRA HELENA PEREIRA FffiMINO DA SILVA
• Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Univer-
sidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ, ~

TEREZA CRISTINA CAMPOS D'AMBROSIO BESSA

• Nutricionista da Universidade Federal do Rio de janeiro, UFRJ, RJ
• Especialista em Educação em Saúde pela Universidade Federal do Rio de janeiro,
UFRJ, RJ
• Assessora Técnica do Departamento de Políticas de Alimentação e Nutrição, Minis-
tério da Saúde
• Ex-Assessora Técnica da Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição,
Ministério da Saúde
 Apresentação

O livro "Nutrição em Obstetrícia e Pediatria" é o fruto maduro de um processo mui-

to cuidadoso, conduzido por autoras que reúnem sólida formação acadêmica e grande
experiência em atividades tanto de formação profissional em nutrição quanto de aten-
dimento nutricional ao grupo materno-infantil. Essas autoras, como artesãs capricho-
sas, teceram com competência, sensibilidade e a colaboração de outros profissionais,
esta obra que agora nos é oferecida.
Nela encontramos informação atualizada sobre temas clássicos da nutrição da
mulher e da criança (como ajustes fisiológicos na gestação, aleitamento materno, reco-
mendações nutricionais) bem como o aprofundamento de questões cada vez mais pre-
sentes na prática de nutrição (infecção por HIV na gestação e na infância, gravidez na
adolescência, aditivos alimentares e saúde infantil). Deparamo-nos, também, com uma
abordagem que contextualiza a atenção à saúde num cenário epidemiológico e de políti-
cas públicas, mesclando de maneira equilibrada promoção da saúde e manejo nutricio-
nal de situações de risco e agravos mais comuns na agenda da saúde coletiva e de pato-
logias com importante interface com a nutrição.
É leitura obrigatória para alunos e profissionais que pretendem conhecer um pano-
rama amplo de temas de nutrição materno-infantil por meio de um enfoque que combi-
na fundamentação científica com forte componente instrumental para a prática cotidi-
ana (parâmetros, roteiros, critérios para diagnóstico).
Por tudo isso, é uma obra muito bem-vinda, que contribui para o amadurecimento da
área de nutrição em nosso país, uma vez que reúne e aborda de forma detalhada e objeti-
va um elenco de temas imprescindíveis ao cuidado nutricional da mulher e da criança.

Diretora do Instituto de Nutrição Annes Dias

 Sumário

SEÇÃO I- SAÚDE E NUTRIÇÃO NO GRUPO MATERNO-INFANTIL

Capítulo 1
Saúde Materno-Infantil 3
Cláudia Saunders
Elizabeth Accioly
Elisa Maria de Aquino Lacerda

Capítulo 2
Carências Nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Rejane Andréia Ramalho
Manuela Dolinsky
Mirian Ribeiro Baião
Elisa Maria de Aquino Lacerda

Capítulo 3
Infeccão pelo HIV na Gestação e na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Cláudia Saunders de Paiva Coelho

SEÇÃO II- NUTRIÇÃO EM OBSTETRÍCIA

Capítulo 4
Ajustes Fisológicos da Gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Cláudia Saunders

Capítulo 5
AAssistência Nutricional Pré-Natal . . . . . . . . . . . . .' . . . . . . . . . . 119
Cláudia Saunders
Tereza Cristina D'Ambrosio Bessa
Capítulo 6
Recomendações Nutricionais na Gestação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Cláudia Saunders
Elisabete Queiroz Caldeira Neves
Elizabeth Accioly

Capítulo 7
Gestante Adolescente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Cláudia Saunders
Elizabeth Accioly
Roseli de Souza Santos da Costa
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Capítulo 8
Síndromes Hipertensivas da Gravidez - SHG . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Cláudia Saunders

Capítulo 9
Diabetes na Gestação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Cláudia Saunders
Capítulo 10
Nutrição na Lactação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Maria das Graças Tavares do Carmo
Luciléia Granhen Tavares Colares
Cláudia Saunders

SEÇÃO Ill- NUTRIÇÃO EM PEDIATRIA

Capítulo 11
Atendimento Nutricional Ambulatorial em Pediatria . . . . . . . . . . . . . 249
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Elizabeth Accioly

Capítulo 12
Avaliação Antropométrica do Estado Nutricional de Crianças. . . . . . . . . 257
Rosana Saltes da Costa
Gilberto Kac
Capítulo 13
. ~

.I munizaçao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Elizabeth Accioly
Capítulo 14 \j.J \
Planejamento Dietético em Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Elizabeth Accioly
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Capítulo 15
Aleitamento Materno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Maria Thereza Furtado Cury

Capítulo 16
Alimentação do Lactente com Fórmulas Lácteas . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Elizabeth Accioly
Capítulo 17
Alimentação Complementar do Lactente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Elizabeth Accioly
Capítulo 18
Recém-Nato de Baixo Peso e Prematuridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Ana Lúcia Pires Augusto

Capítulo 19
Alimentação do Pré-Escolar e Escolar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Elizabeth Accioly

Capítulo 20
Nutrição nas Infecções Respiratórias Agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Elizabeth Accioly
Claudia Teresa Bento

Capítulo 21
Nutrição nas Diarréias Agudas da Infância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Elizabeth Accioly

Capítulo 22
Aspectos Nutricionais nas Doenças Hematológicas. . . . . . . . . . . . . . . 405
Claudia Teresa Bento
Sandra Helena Pereira Firmino da Silva
Capítulo 23
Alergia Alimentar. . ·. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Ana Lúcia Pires Augusto
Joyce do Valle

Capítulo 24
Refluxo Gastroesofagiano na Infância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
J oyce do Valle
Elizabeth Accioly

Capítulo 25
Desnutrição Energético-Protéica na Infância ... · . . . . . . . . . . . . . . . 435
Elisa Maria de Aquino Lacerda
Íria Garcia Faria

Capítulo 26
Obesidade Infantil . . . . . . 449
Lúcia Rodrigues

Capítulo 27
Constipação Intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Maria Thereza Furtado Cury
Capítulo 28
Diabetes Mellitus na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Marlene Merino Alvarez
Haline Dalgaard
Jorge Luiz Luescher

Capítulo 29
Aditivos Alimentares e Saúde Infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Maria Lúcia Polônia

Índice Alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Seção I

~/Wndat-/'k tJ 7~r. ~ tiuenkJ /i do lamard:u

de um~ de nwJ~ dVdJ a eJie nwnle.·
- Jai ~·e ~nça-le atJ ma,.

it'aJJint acunkceni. ./Yada

uuJ Jem ~JJtud

(Evangelho segundo Lucas. 17:6)

Saúde e Nutrição no
Grupo Materno-Infantil
4 O Nutrição em Obstetrícia e Pediatria

CONCEITOS APLICÁVEIS AO GRUPO MATERNO-INFANTIL

As terminologias aplicáveis ao grupo materno-infantil, descritas no Quadro 1, são
extensivamente utilizadas nesta publicação e sua compreensão é fundamental para o
adequado entendimento das situações apresentadas neste e nos demais capítulos.

QUADRO 1
Terminologia empregada em saúde materno-infantil (CLAP/ 1988)8 •
Terminologia Conceito
Período pré-natal Período compreendido entre a concepção e o momento do parto
Período fetal precoce Período compreendido entre a concepção e as 22 primeiras semanas com-
pletas de gestação
Período fetal tardio Período compreendido a partir das 22 semanas completas de gestação até o
termo
Período pós-natal Refere-se ao período após o nascimento
Período neonatal Período referente aos 28 primeiros dias após o nascimento
Período neonatal precoce Período referente aos 7 primeiros dias após o nascimento
Período neonatal tardio Período compreendido após o 7º até o 28º dia após o nascimento
Período pós-neonatal Período após os 28 primeiros dias de vida pós-natal e antes de completar
1(um) ano de vida
Período perinatal Período compreendido entre o período fetal tardio e o período neonatal
Mortalidade materna Óbito da mulher durante a gravidez até completar 42 dias de puerpério, por
causas relacionadas ou agravadas pela gestação ou seu tratamento ou relaci-
onadas ao parto, excluindo-se as causas acidentais ou incidentais
Peso ao nascer (PN) Primeiro peso obtido após o nascimento
RN baixo peso (RNBP) Recém-nascido com peso ao nascer inferior a 2500g
Macrossomia fetal Recém-nascido com peso ao nascer maior ou igual a 4000g
Idade gestacional (IG) Duração da gestação a partir do primeiro dia do último período .menstrual
Retardo crescimento Peso do feto/concepto abaixo do percentil 1Odo peso esperado para a idade
intra-uterino (RCIU) gestacional
Gestação pré-termo Gestação com menos de 37 semanas completas
Gestação a termo Gestação compreendida entre a 37ª semana até 41 semanas e 6 dias
Gestação pós-termo Corresponde a 42 semanas completas ou mais
Abortamento Morte ovular ocorrida antes da 22ª semana
Nascido vivo Produto da concepção que, após a separação materna, respire ou apresente
sinais de vida
Óbito fetal Morte do produto da concepção, antes da expulsão completa do corpo da
mãe, a partir de 22 semanas de gestação
Nascido morto Nascimento de feto com peso superior a SOOg, sem evidências de vida ao
(natimorto) nascer
 Saúde Matemo-Infantil O 5

Nas Figuras 1 e 2 estão sumarizados graficamente os conceitos relativos a períodos e

mortalidade pré e pós-natais:

PERÍODO PÓS-NATAL
Período Pós-
Período Neonatal
neonatal

Tardia
Precoce
(abortamento)

•
22sem 40sem 7dias 28 dias 364 dias
I
nascimento
Fig. 1 -Terminologias aplicadas ao período gcstacional e primeiro ano de vida (CLAP/
19888 .)
MORTALIDADE INFANTIL

Pós-neonatal

Precoce Tardia

(abortos)

22sem 40sem 7dias 28 dias 364 dias

I
nascimento
Fig. 2- Conceituação de mortalidade aplicada ao período gestacional e primeiro ano de
vida. (CLAP/ 19888)

PANORAMA DA SAÚDE DE GESTANTES

A mortalidade materna constitui um importante indicador de saúde e exibe cifras
alarmantes no mundo em desenvolvimento, sendo os óbitos mais comuns na faixa etária
de 15 a 45 anos9 • No entanto, cerca de 98% das mortes maternas são evitáveis mediante a
adoção de medidas relativamente simples obtidas pela melhoria na qualidade da assis-
tência e garantia de acesso aos serviços de saúde. O Encontro Mundial de Cúpula pela Cri-
ança, em 1990, reconheceu a importância da saúde materna para a criança quando esta-
beleceu a meta de redução em 50% das mortes maternas até o ano 2000. Mesmo assim, as
taxas de mortaliélade materna ainda permanecem altas. Em média uma mulher que vive
no mundo em desenvolvimento tem uma probabilidade 40 vezes maior de morrer devido
a complicações na gravidez e no parto do que uma mulher que vive no mundo industriali-
zado10.
6 O Nutrição em Obstetrícia e Pediatria

O cuidado da mulher inclui 11 :

• cuidados durante a gestação e lactação com garantia de alimentação adequada, redu-
ção da carga de trabalho, apoio familiar, garantia de cuidados pré-natais e parto
seguro e repouso no pós-parto;
• saúde reprodutiva: orientação para gestação em idade apropriada, proteção à ges-
tante adolescente e orientação para espaçamento entre gestações;
• saúde jisica e estado nutricional: quase metade das mulheres nos países em desenvol-
vimento é anêmica. Estima-se que a anemia seja responsável por 20% de todos os
óbitos maternos 12 • A baixa estatura afeta quase metade de todas as mulheres com
mais de 15 anos de idade nesses países e está associada a uma maior mortalidade e
morbidade maternas no parto e maior prevalência de bebês nascidos com baixo
peso 13 •14 • A prevenção do abuso fisico e emocional de que é vítima a mulher pode
reduzir as taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo;
• saúde mental: redução do estresse, aumento da autoconfiança e auto-estima e pro-
teção contra abusos emocionais;
• autonomia e/ou respeito na famt1ia: conquista de poder decisório e acesso à renda e
aos bens;
• carga de trabalho compartilhada;
• educação: igualdade de acesso para ambos os sexos e garantia de acesso da mulher
à informação.
No Brasil. o Ministério da Saúde tem se preocupado em normatizar a Assistência
Pré-Natal conforme o grau de necessidade dos cuidados em Assistência Pré-Natal de Bai-
xo Risco 15 e de Alto Risco 16 , visando melhorar o resultado obstétrico, em relação ao peso,
ao nascimento, à idade gestacional ao nascer, à incidência de complicações maternas e
dos recém-nascidos. Na década de 1990, 47,5% das gestantes receberam 7 consultas de
pré-natal, sendo que 66% dessas procuraram o Serviço de Saúde antes do 4° mês de gravi-
dez17.
Na assistência pré-natal podem ser detectados precocemente os fatores de risco
relacionados ao resultado obstétrico indesejável. No Quadro 2 são apresentados os prin-
cipais fatores que representam risco gestacional. Outras situações como o uso excessivo
de edulcorantes artificiais e cafeína, os erros alimentares e as doenças carenciais específi-
cas, tais como anemia, hipovitaminose A, deficiência de iodo e de outros nutrientes
essenciais, também podem comprometer o desenvolvimento fetaJt8.t9,20.2t,
A gravidez precoce está associada a repercussões psicossociais negativas na vida da
jovem e de sua prole. No Brasil, o aumento do número de gestantes adolescentes é outro
fator preocupante, pois se observa um declínio da taxa de fecundidade total, com redu-
ção em todas as faixas etárias, exceto entre 15 e 19 anos 22·23 . A baixa idade materna asso-
ciada à imaturidade fisiológica e condições sócio-econômicas desfavoráveis maximizam
o risco de baixo peso ao nascer, prematuridade, complicações neurológicas no concepto,
síndrome hipertensiva da gravidez, anemia, disfunção uterina e anomalias congênitas,
concorrendo para o aumento da mortalidade materna e perinatal 18·24·25 •
52 O Nutrição em Obstetrícia e Pediatria
da gestação, especialmente no terceiro trimestre, geralmente reflete a esperada e neces-
sária expansão do volume plasmático materno e usualmente não está associada com ris-
co de parto prematuro 17,65. 66. 67. 6s. 69. 10.

Concentrações elevadas de hemoglobina, hematócrito elevado e altos níveis de ferri-

tina sérica no final da gestação têm sido associados com parto prematuro. Este risco
aumentado pode refletir, em parte, a expansão de volume sangüíneo materno inadequa-
do, diminuindo a adequada perfusão placentária. Elevadas concentrações de hemoglobi-
na acarretam maior viscosidade do sangue, resultando em comprometimento do forneci-
mento de oxigênio aos tecidos e complicações cerebrovasculares67•71 • Embora estudos
controlados de suplementação de ferro tenham· consistentemente demonstrado efeitos
positivos no estado de ferro materno no momento do parto, não demonstraram redução
dos riscos associados, ou seja, parto p~ematuro e baixo peso ao nascer67 •

O efeito da deficiência de ferro no feto ainda é controverso. Numerosas medidas, inclu-

indo a avaliação da ferritina eritrocitária, favorecem a hipótese de que o nível das reservas
de ferro do recém-nascido está relacionado com o estado de ferro da mãe e que a unidade
materno-fetal é dependente do ferro exógeno, que é necessário para prevenir anemia tanto
em mães quanto em lactentes. Recém-nascidos de mães deficientes em ferro têm reservas
de ferro reduzidas e podem desenvolver anemia no primeiro ano de vida 1s. Milman e cola-
boradores72 encontraram valores significativamente mais elevados de hemoglobina, satu-
ração da transferrina, ferritina sérica e mais baixos de eritropoietina em gestantes suple-
mentadas com ferro comparadas com gestantes não suplementadas. As gestantes suple-
mentadas inclusive apresentaram .prevalências inferiores de exaustão das reservas de ferro
(ferritina), deficiência de ferro (ferritina e saturação transferrina) e nenhum caso de anemia
por deficiência de ferro, comparado com o grupo não suplementado.

Estudo realizado najordânia encontrou maior prevalência de anemia em lactentes nas-

cidos de mães anêmicas, não explicada por diferenças nos fatores de risco ambientais73 •
Preziosi et aF4 estudando o efeito da suplementação de ferro no estado de ferro de mães
e no estado de ferro, clínico e antropométrico dos recém-nascidos encontraram (1) redu-
ção na prevalência de anemia no terceiro trimestre de gestação, (2) nenhuma diferença
nos níveis de ferro do sangue do cordão dos recém-nascidos, (3) concentração mais eleva-
da de ferritina sé rica aos 3 meses de vida das crianças filhas das mães suplementadas e (4)
maior comprimento e índice de Apgar em recém-nascidos filhos de mães suplementadas.
Nemet et aF5 encontraram peso médio e níveis de ferritina séricos mais baixos em
recém-nascidos filhos de mães deficientes em ferro comparado com ~- em bom esta-
do de ferro. Colomer et aF6 em estudo prospectivo com neonatos enco raram associa-
ção entre anemia materna e ocorrência de deficiência de ferro no pri eiro ano de vida.
Entretanto, Hokama et aF 7 não encontraram diferenças nos valores de hemoglobina, fer-
ro sérico e capacidade de saturação da transferrina em recém-nascidos filhos de mães
com anemia, mães com deficiência de ferro sem anemia e mães sem anemia e ferritina
sérica normal, entretanto o valor mais baixo de ferritina sérica foi encontrado em crian-
ças filhas de mães com anemia ferropriva.
54 O Nutrição em Obstetrícia e Pediatria

obteve cerca de 11% de absorção do ferro, correspondendo a uma dieta de média biodis-
ponibilidade de ferro. Verifica-se que carne e feijão representam grande parte do consu-
mo de ferro na dieta apresentada, e exatamente estes alimentos têm sofrioo decréscimo
em seu consumo nas dietas brasileiras habituais nas últimas décadasss. Levando-se em
consideração que há aumento da absorção de ferro na gestação, os valores ora apresen-
tados estão sendo subestimados, pois o cálculo realizado para avaliar a biodisponibilida-
de de ferro não leva em consideração a fase gestacional.

QUADROS
Orientação dietética para prevenção e tratamento da anemia ferropriva
na gestação ·
Estimular consumo Evitar consumo
o Carnes em 2 refeições ao dia o Leite e derivados junto às grandes refeições
o Frutas ricas em vitamina C durante a refeição (almoço e jantar).
(caju, manga, limão, laranja, abacaxi, maracujá, o Aveia e cereais integrais junto às grandes refei·
goiaba,) ções.
o Feijão e outras leguminosas o Refrigerantes, mate, chá e café junto às grandes
o Folhosos verde-escuros refeições.
o Alimentos fortificados com ferro

Tratamento

O tratamento da anemia visa à correção do déficit, que pode ser obtido por meio da
orientação alimentar e suplementação de ferro 62 • Os problemas mais freqüentes referen-
tes ao tratamento da anemia ferropriva são os efeitos secundários gastrintestinais causa-
dos quando a dose de ferro elementar supera 120 mg/dia.

Os compostos de ferro disponíveis no mercado são o sulfato ferroso, fumarato ferroso

e gluconato ferroso, com conteúdo de ferro de cerca de 20%,33% e 12%, respectivamente.
Outro composto que apresenta boa absorção é o ferro quelato86.87 • A forma mais barata e
amplamente utilizada de administração oral de ferro é o sulfato ferroso. Uma dose de 300
mg de sulfato ferroso corresponde a 60 mg de ferro elementar, que deverá ser administra-
do entre as refeições62 • A resposta ao tratamento deve ser evidente no prazo de 1 mês, ao
fim do qual deverá ser corrigido 'lJ3 do déficit de hemoglobina. A administração do ferro
deverá manter-se durante outros 2 a 3 meses. Se no período superior a 1 mês não for
observada uma melhora do quadro da anemia, apesar da medicação corretamente utiliza-
da, deve-se suspeitar de outros diagnósticos, como por exemplo uma perda crônica de san-
gue. A administração continuada de ferro em uma anemia não responsiva ao medicamento
mascara sua causa real além do risco de provocar um acúmulo excessivo do metal 14 • (

O Ministério da Saúde, no Manual de Assistência Pré-Natal88 , recomenda a suplemk

tação de 60 mg de ferro (300 mg de sulfato ferroso- 1 drágea) para todas as gestantes a
partir da 20ª semana de gestação e prescrição de doses de tratamento específicas caso o
valor de hemoglobina seja inferior a 11 g/dL (Quadro 7).
 Carências Nutricionais O 55

QUADR06
Conteúdo de energia, ferro e ferro biodisponível de um cardápio de 2300 KcaVdia
Alimentos Energia Ferro Ferro biodisponível

Desjejum 0.1184
Leite de vaca (200 mL) 122 0.20
Mamão (170 g) 61 0.68
Mantei~ 37 0.00
Pão fra cês (50g) 135 0.00

Colação 0.1264
Laranja (300g) 170 1.50

Almoço 0.7984
Alface (30g) 6 0.39
Arroz cozido(100g) 164 0.80
Feijão preto cozido (140g) 97 2.10
Carne bovina ensopada (95g) 177 3.0
Abóbora refogada (90g) 105 0.99
Abacaxi (75g) 44 0.38

Lanche 0.0365
Leite com achocolatado (200mL) 180 0.20
Biscoito cream cracker (25g) 107 0.00
Manteiga (4g) 29 0.00

jantar 0.6576
Arroz cozido (100g) 140 1.01
Feijão preto cozido (140g) 55 1.20
Frango assado ( 140g) 159 2.00
Brócolis refogado (50g) 41 0.57
Tangerina (135g) 55 0.54

Ceia 0.0064
Leite de vaca (200 ml) 164 0.00
Biscoito doce sem recheio (40g) 122 0.20

Total 2340 15.76 1.7437

Nota: Cálculo realizado através da Metodologia de Monsen utilizando-se o prqgrama para computa-
86

dor SISNUT- Sistema de Nutrição8 7 •

 Avaliação Antropométrica do Estado Nutricional de Crianças O 259

palmente na avaliação da composição corporal de crianças durante as últimas décadas 6 •

Entretanto, na avaliação populacional, as técnicas laboratoriais apresentam a limitação
do custo elevado, bem como sofisticação de seus procedimentos. Além disto, quando
comparamos a correlação entre a antropometria e a densitometria, observamos uma
associação significativa dos valores obtidos através das medidas antropométricas, o que
permite a sua utilização na determinação do estado nutricional 3 •
A interpretação das medidas antropométricas parte do pressuposto de que existe
uma relação quantitativamente estável entre os compartimentos corpÓrais, independen-
te do nível de organização da composição corporal, que permanece relativamente cons-
tante durante um período de tempo específico, sofrendo influências de variações, a curto
prazo, durante o processo de crescimento e desenvolvimento infantil. Isto permite infor-
mações sobre a composição corporal através de medidas antropométricas específicas, de
acordo com o nível que se pretende avaliar, para que seja possível estimar o estado nutri-
cional de crianças, de acordo com o período de crescimento e desenvolvimento em que
ela se encontra.
As medidas antropométricas utilizadas na avaliação do estado nutricional de crian-
ças e os procedimentos técnicos de análise serão descritos mais adiante.

Composição Corporal Infantil

A composição corporal é um sistema que engloba uma variedade de tecidos, que se
modificam de acordo com os estágios de desenvolvimento e maturação do corpo huma-
no. Estes compartimentos sofrem influências da idade, gênero e etnia. Analisando os
principais componentes da composição corporal- massa magra, massa adiposa, percen-
tual de massa adiposa, componentes ósseo-mineral e fluidos corporais -vamos resumir
como as modificações na composição corporal se processam do nascimento até a infàn-
cia.
De modo geral, o recém-nascido apresenta proporcionalmente muito menos massa
muscular do que o adulto, aproximadamente 25% versus 40% do peso corporal. Ao nasci-
mento, cerca de 11% do peso do recém-nato é constituído de gordura e 89% de massa
magra, sendo este percentual composto de 1 t% de proteína, 75% de água, 2,5% de outros
minerais, carboidratos e compostos não-protéicos7 (Quadro 1). Alguns autores observa-
ram que, ao nascer, meninos e meninas não diferem na composição corporal de água,
gordura, proteína, componentes ósseo-minerais e fluidos corporais s.
J Durante os primeiros meses de vida o peso e comprimento aumentam progressiva-
t
,
mente quando, ao final do primeiro ano de vida, o lactente apresenta seu peso triplicado
J e com aumento de t ,5 vez no seu comprimento9. De acordo com Guo et aJlo, a taxa de
ganho de peso é maior nos primeiros dois meses de vida, sendo em média de 33 gramas
por dia para meninos e de 28 gramas por dia para as meninas. De forma similar, o aumen-
to no comprimento de recém-nascidos é, em média, de 1 mm por dia para os meninos e
meninas, durante os dois primeiros meses, reduzindo para 0,4 mm por dia até um ano de
idade. Mudanças correspondentes na composição corporal incluem um aumento de 8 a
9% de massa gordurosa a cerca de 22 a 24% até um ano de idade, e o dobro de aumento na
J massa magra. Dos componentes da massa magra, a água (Quadro 2) é o componente que